El aloinjerto limbar corneal (KLAL) es un tipo de trasplante de células madre de la superficie ocular (OSST) para tratar la deficiencia de células madre limbares (LSCD). Implica trasplantar tejido limbar alogénico adherido a un portador corneoescleral de un donante fallecido para restaurar la homeostasis del epitelio corneal.
En la LSCD, las células madre del epitelio corneal se dañan y el epitelio corneal es reemplazado por epitelio conjuntival 1). Esta conjuntivalización conduce a la pérdida de transparencia corneal, resultando en disminución de la visión, cicatrización y neovascularización 1). El trasplante de córnea solo es ineficaz para tratar la LSCD, y la ruptura superficial repetida y la falla en la curación epitelial llevan al fracaso del injerto 2).
KLAL está indicado en los siguientes casos: LSCD bilateral sin donante vivo; LSCD unilateral donde el ojo sano no es adecuado como donante; y LSCD con mínima afectación conjuntival, como aniridia o LSCD relacionada con lentes de contacto.
Históricamente, Thoft reportó el trasplante de epitelio corneal en 1984. En 1990, Turgeon y Thoft reportaron una técnica modificada que incluía tejido limbar, que es el primer KLAL registrado.
Los autoinjertos (CLAu, SLET) obtienen tejido limbar del ojo sano para LSCD unilateral, con la ventaja de no requerir inmunosupresión. En contraste, KLAL utiliza tejido alogénico de un donante fallecido, requiriendo inmunosupresión sistémica, pero puede realizarse en LSCD bilateral o casos donde el ojo sano no es adecuado como donante. Una revisión sistemática reportó tasas de éxito anatómico del 81% para CLAu autólogo y 78% para SLET 2).
Los pacientes con LSCD se quejan principalmente de disminución de la agudeza visual. Esto se debe a la pérdida de transparencia corneal causada por la conjuntivalización y cicatrización de la córnea. Si se producen defectos epiteliales corneales persistentes, puede haber dolor ocular. También se observan fotofobia y lagrimeo.
El cuadro clínico de LSCD varía según la gravedad 1).
| Gravedad de LSCD | Hallazgos clínicos |
|---|---|
| Leve | Epiteliopatía en espiral |
| Moderada | Neovascularización superficial y pannus |
| Grave | Conjuntivalización total |
En LSCD leve, la tinción con fluoresceína revela epiteliopatía en espiral 1). En casos moderados, aparecen neovascularización corneal superficial y pannus periférico 1). En casos graves, la conjuntivalización total reemplaza toda la córnea con epitelio conjuntival 1).
En la clasificación de gravedad de LSCD, basada en la gradación clínica, se clasifica como leve (2–4 puntos), moderada (5–7 puntos) y grave (8–10 puntos) 1). La densidad de células epiteliales basales es de 9,252 células/mm² en ojos de control, mientras que disminuye a 2,821 células/mm² en ojos con LSCD grave 1).
La LSCD ocurre cuando las células madre del limbo se dañan. La causa más común es la aniridia (30.9%), seguida de quemaduras químicas (20.6%), uso de lentes de contacto (16.8%) y SJS (10.4%) 1). En casos unilaterales, las quemaduras químicas son la causa más frecuente 1).
| Categoría de causa | Enfermedades representativas |
|---|---|
| Traumática | Quemaduras químicas, uso de LC |
| Inmunitaria | SJS, penfigoide de mucosas, GVHD |
| Hereditaria | Aniridia |
La cirugía de glaucoma es un factor de riesgo para LSCD 1). El traumatismo mecánico directo de la trabeculectomía o la cirugía de derivación del humor acuoso daña las células madre del limbo 1). El uso concomitante de antimetabolitos (mitomicina C, 5-FU) también afecta el microambiente del limbo 1). Se ha informado que el 35% de los pacientes con LSCD presentan glaucoma o hipertensión ocular 1).
En las quemaduras químicas, se dañan las células madre del epitelio corneal ubicadas en la unión corneoescleral del limbo. La desaparición de las empalizadas de Vogt refleja el grado de daño de las células madre del epitelio corneal.
El diagnóstico de LSCD se basa en la combinación de hallazgos clínicos y pruebas de imagen 1).
Pruebas clínicas
Microscopía con lámpara de hendidura: Observación directa de la pérdida de las palizadas de Vogt 1). La tinción con fluoresceína evalúa la extensión de la queratopatía en espiral o la conjuntivalización 1).
Citología por impresión: Recolección del epitelio de la superficie ocular con un filtro de acetato de celulosa 1). La presencia de células caliciformes indica conjuntivalización 1). Se considera un criterio diagnóstico para LSCD, pero la calidad de la muestra varía 1).
Pruebas de imagen
Microscopía confocal in vivo: Permite observar diferencias morfológicas entre el epitelio corneal y conjuntival 1). El epitelio corneal consiste en células grandes poligonales aplanadas, mientras que el epitelio conjuntival tiene células cuboidales con citoplasma altamente reflectante 1).
OCT de segmento anterior (AS-OCT): Permite una evaluación rápida sin contacto 1). Puede evaluar la extensión de la conjuntivalización y los cambios en el grosor epitelial.
Se realiza bajo anestesia general o retrobulbar. Se realiza una peritomía limbal de 360°, y se eliminan el pannus fibrovascular y el epitelio anormal de la superficie corneal. Se reseca la córnea central de dos limbos corneoesclerales donantes para crear cuatro injertos limbares en forma de media luna. La mitad posterior de cada media luna se elimina mediante disección lamelar, y generalmente se colocan tres medias lunas alrededor de la córnea receptora. Se fijan con suturas de nailon 10-0 y adhesivo tisular.
Los criterios de selección de tejido donante incluyen donantes jóvenes menores de 60 años, minimización del tiempo desde la muerte hasta la preservación y trasplante dentro de los 5 días posteriores a la muerte.
La inmunosupresión sistémica es esencial para la supervivencia a largo plazo del injerto después de KLAL. El protocolo Cincinnati OSSTP inicia tacrolimus oral 4 mg dos veces al día y MMF 1 g dos veces al día 1-2 semanas antes de la cirugía. Después de la cirugía, se añade prednisona oral 1 mg/kg/día y se reduce gradualmente en 1-3 meses. En pacientes con superficie ocular estable, el tacrolimus se reduce gradualmente a partir de los 12-18 meses después de la cirugía, y el MMF a partir de los 3 años.
Resultados de KLAL
Superficie ocular estable: Se logra en el 73-77% de los pacientes bajo inmunosupresión triple adecuada. Reportado con un seguimiento promedio de 4.5-4.7 años.
Clasificación del fracaso del injerto: fracaso primario (falta de epitelización dentro de la primera semana postoperatoria), fracaso parcial (conjuntivalización mezclada con epitelio sano), fracaso total (recurrencia de LSCD total) y fracaso tardío (debido a rechazo crónico).
Factores de riesgo de fracaso: queratinización, ojo seco, simbléfaron, inflamación crónica y antecedentes de rechazo.
Comparación de técnicas de LSCT autóloga
CLAu (autoinjerto limbar conjuntival): tasa de éxito anatómico 81%, tasa de éxito funcional 74.4%2). Reportado por primera vez por Kenyon y Tseng en 19892).
SLET (trasplante simple de epitelio limbar): tasa de éxito anatómico 78%, tasa de éxito funcional 68.6%2). Resultados comparables a CLAu2).
CLET (trasplante de epitelio limbar cultivado): tasa de éxito anatómico 61.4%, tasa de éxito funcional 53%, inferior a CLAu y SLET2).
La inmunosupresión sistémica generalmente se reduce gradualmente: tacrolimus a partir de los 12-18 meses postoperatorios y MMF a partir de los 3 años postoperatorios. Si la superficie ocular es estable y no hay antecedentes de rechazo, eventualmente se puede suspender. Sin embargo, si hay antecedentes de rechazo, se debe continuar con inmunosupresión en dosis bajas de forma indefinida. Se recomienda la colaboración con especialistas en trasplante de órganos.
El objetivo principal del KLAL es establecer una superficie ocular estable, no la mejora visual directa. Sin embargo, después de que la superficie corneal se estabiliza, se puede esperar la recuperación de la visión mediante un trasplante de córnea óptico adicional (PKP o DALK). En un caso reportado de KLAL seguido de DMAK + allo-SLET, la agudeza visual corregida mejoró de 20/200 a 20/403).
Las células madre limbares residen en las palizadas de Vogt en la capa basal del limbo1). Estas células madre migran centrípetamente, primero diferenciándose en células epiteliales basales, luego proliferando y migrando hacia la superficie antes de desprenderse1). El limbo también funciona como una barrera contra la invasión conjuntival sobre la córnea1).
En LSCD, el daño a las células madre limbares conduce al reemplazo del epitelio corneal por epitelio conjuntival, resultando en pérdida de transparencia corneal. Si solo queda el 7% de las células madre limbares, las técnicas quirúrgicas modernas pueden regenerar el epitelio corneal. 1)
En enfermedades oculares de larga duración, la acción combinada de citoquinas inflamatorias y penfigoide de las mucosas altera el microambiente de las células madre limbares 1). En la LSCD asociada a queratopatía bullosa, la epitelización tarda aproximadamente 6 días en ojos sin neovascularización corneal, mientras que en ojos con neovascularización tarda aproximadamente 29 días 1).
El epitelio corneal y el epitelio conjuntival son morfológicamente diferentes 1). El epitelio corneal normal está compuesto por células planas poligonales grandes, con una capa basal que tiene citoplasma de baja reflectividad y bordes distintos 1). El epitelio conjuntival es cúbico con citoplasma más reflectante y contiene células caliciformes 1). La citoqueratina 3 es específica del epitelio corneal, y la citoqueratina 19 es específica del epitelio conjuntival 1).
Como rescate tras el fracaso de KLAL, se ha informado la combinación de queratoplastia anterior con membrana de Descemet descelularizada (DMAK) y trasplante alogénico simple de epitelio limbar (allo-SLET) 3). La membrana de Descemet es más resistente a la degradación en comparación con la membrana amniótica humana (HAM); soporta la inmersión en colagenasa de alta concentración durante más de 24 horas, mientras que la HAM se degrada en 30 minutos 3).
Se ha informado que las células madre limbares cultivadas sobre membrana de Descemet muestran una mejor expresión de marcadores de células madre (ABCG2, p63) en comparación con las cultivadas sobre HAM 3). En un caso de LSCD asociado a síndrome poliglandular autoinmune, tras el rechazo de KLAL seguido de DMAK + allo-SLET, la agudeza visual corregida mejoró de 20/200 a 20/40, y no se observó recurrencia del defecto epitelial durante 1.5 años 3).
La membrana de Descemet tiene ventajas en transparencia, durabilidad y como sustrato para el cultivo de células madre limbares, y es prometedora como método de rescate tras el fracaso de KLAL. Sin embargo, se necesita más investigación sobre la eficacia a largo plazo y la respuesta inmune. 3)
También se han logrado avances en el diagnóstico de LSCD 1). Con la mejora en la precisión de la microscopía confocal in vivo y la OCT de segmento anterior, la evaluación objetiva de la gravedad de la LSCD y el monitoreo de los efectos del tratamiento están mejorando 1). En la aniridia, los avances en el análisis genético pueden contribuir a la predicción del pronóstico y al manejo 1).
