การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อลิมบัสจากผู้บริจาค (KLAL) เป็นการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดผิวตา (OSST) ชนิดหนึ่งเพื่อรักษาภาวะขาดเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส (LSCD) โดยปลูกถ่ายเนื้อเยื่อลิมบัสจากผู้บริจาคที่ติดอยู่กับตัวรองรับกระจกตา-ตาขาวจากผู้บริจาคที่เสียชีวิต เพื่อฟื้นฟูสมดุลของเยื่อบุกระจกตา
ใน LSCD เซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตาถูกทำลาย และเยื่อบุกระจกตาถูกแทนที่ด้วยเยื่อบุตา 1) การกลายเป็นเยื่อบุตานี้ทำให้กระจกตาสูญเสียความใส ส่งผลให้การมองเห็นลดลง เกิดแผลเป็น และเส้นเลือดใหม่ 1) การปลูกถ่ายกระจกตาเพียงอย่างเดียวไม่ได้ผลสำหรับ LSCD และการแตกของผิวตาซ้ำๆ และความผิดปกติของการหายของเยื่อบุทำให้กราฟต์ล้มเหลว 2)
KLAL มีข้อบ่งชี้ในกรณีต่อไปนี้: LSCD สองตาที่ไม่มีผู้บริจาคมีชีวิต; LSCD ข้างเดียวเมื่อตาข้างดีไม่เหมาะสมเป็นผู้บริจาค; LSCD ที่มีการเกี่ยวข้องกับเยื่อบุตาเล็กน้อย เช่น ภาวะไม่มีม่านตาหรือ LSCD ที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์
ในอดีต Thoft รายงานการปลูกถ่ายเยื่อบุกระจกตาในปี 1984 ในปี 1990 Turgeon และ Thoft รายงานเทคนิคที่ปรับปรุงรวมถึงเนื้อเยื่อลิมบัส ซึ่งเป็น KLAL ครั้งแรกที่บันทึกไว้
การปลูกถ่ายอัตโนมัติ (CLAu, SLET) นำเนื้อเยื่อลิมบัสจากตาข้างดีสำหรับ LSCD ข้างเดียว โดยมีข้อดีคือไม่ต้องกดภูมิคุ้มกัน ในขณะที่ KLAL ใช้เนื้อเยื่อจากผู้บริจาคที่เสียชีวิต จึงต้องกดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย แต่สามารถทำได้ใน LSCD สองตาหรือเมื่อตาข้างดีไม่เหมาะสมเป็นผู้บริจาค ในการทบทวนอย่างเป็นระบบ อัตราความสำเร็จทางกายวิภาคของ CLAu แบบอัตโนมัติคือ 81% และ SLET 78% 2)
ผู้ป่วย LSCD มีอาการหลักคือการมองเห็นลดลง สาเหตุมาจากการสูญเสียความใสของกระจกตาเนื่องจากการกลายเป็นเยื่อบุตาและแผลเป็น หากมีข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาอย่างต่อเนื่อง จะมีอาการปวดตา นอกจากนี้ยังพบอาการกลัวแสงและน้ำตาไหล
ภาพทางคลินิกของ LSCD แตกต่างกันไปตามความรุนแรง1).
| ความรุนแรงของ LSCD | อาการแสดงทางคลินิก |
|---|---|
| เล็กน้อย | โรคเยื่อบุผิวแบบเกลียว |
| ปานกลาง | เส้นเลือดใหม่ที่ผิวและพานนัส |
| รุนแรง | การกลายเป็นเยื่อบุตารอบด้านทั้งหมด |
ใน LSCD เล็กน้อย การย้อมฟลูออเรสซีนแสดงโรคเยื่อบุผิวแบบเกลียว (whorl-like)1) ในระดับปานกลาง จะมีเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตาผิวและพานนัสบริเวณรอบนอก1) ในระดับรุนแรง การกลายเป็นเยื่อบุตารอบด้านทั้งหมดจะแทนที่กระจกตาทั้งหมดด้วยเยื่อบุตา1).
ในการจำแนกความรุนแรงของ LSCD ตามการให้คะแนนทางคลินิก แบ่งเป็น เล็กน้อย (2-4 คะแนน) ปานกลาง (5-7 คะแนน) และรุนแรง (8-10 คะแนน)1) ความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุฐานคือ 9,252 เซลล์/ตร.มม. ในตากลุ่มควบคุม ในขณะที่ตา LSCD รุนแรงลดลงเหลือ 2,821 เซลล์/ตร.มม.1).
LSCD เกิดจากความเสียหายต่อเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะไม่มีม่านตา (30.9%) รองลงมาคือแผลไหม้จากสารเคมี (20.6%) คอนแทคเลนส์ (16.8%) และ SJS (10.4%) 1) ในกรณีที่เป็นข้างเดียว แผลไหม้จากสารเคมีพบได้บ่อยที่สุด 1).
| ประเภทสาเหตุ | โรคที่เป็นตัวแทน |
|---|---|
| บาดเจ็บ | แผลไหม้จากสารเคมี การใช้คอนแทคเลนส์ |
| ภูมิคุ้มกัน | SJS, เพมฟิกอยด์เยื่อเมือก, GVHD |
| พันธุกรรม | ภาวะไม่มีม่านตา |
การผ่าตัดต้อหินเป็นปัจจัยเสี่ยงของ LSCD 1) การบาดเจ็บทางกลโดยตรงจากการตัดเนื้อเยื่อโพรงลูกตาหรือการผ่าตัดแบ่งน้ำอารมณ์สามารถทำลายเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส 1) การใช้ยาต้านเมตาบอไลต์ (ไมโตมัยซิน C, 5-FU) ก็ส่งผลต่อสภาพแวดล้อมจุลภาคของลิมบัส 1) มีรายงานว่าผู้ป่วย LSCD 35% มีต้อหินหรือความดันลูกตาสูง 1).
ในแผลไหม้จากสารเคมี เซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตาที่อยู่ในลิมบัสกระจกตา-เยื่อบุตาจะถูกทำลาย การหายไปของรั้ว Vogt สะท้อนถึงระดับความเสียหายของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา
การวินิจฉัย LSCD ขึ้นอยู่กับการรวมกันของอาการทางคลินิกและการตรวจภาพ 1).
การตรวจทางคลินิก
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp): สามารถสังเกตการหายไปของ Vogt’s palisade ได้โดยตรง1) การย้อมด้วยฟลูออเรสซีนใช้ประเมินขอบเขตของ epitheliopathy แบบเกลียวหรือการเปลี่ยนเป็นเยื่อบุตา (conjunctivalization)1)
การตรวจเซลล์วิทยาแบบประทับ (Impression cytology): เก็บเยื่อบุผิวผิวตาด้วยแผ่นกรองเซลลูโลสอะซิเตต1) การมีเซลล์กุณโฑ (goblet cells) บ่งชี้ถึงการเปลี่ยนเป็นเยื่อบุตา1) ถือเป็นเกณฑ์หนึ่งในการวินิจฉัย LSCD แต่คุณภาพของตัวอย่างมีความแปรปรวน1)
การตรวจทางภาพ
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในสิ่งมีชีวิต (In vivo confocal microscopy): สามารถสังเกตความแตกต่างทางสัณฐานวิทยาระหว่างเยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตา1) เยื่อบุผิวกระจกตาประกอบด้วยเซลล์แบนรูปหลายเหลี่ยมขนาดใหญ่ ในขณะที่เยื่อบุผิวตาเป็นรูปทรงลูกบาศก์มีไซโทพลาซึมสะท้อนแสงสูง1)
OCT ส่วนหน้าตา (AS-OCT): ช่วยให้ประเมินได้รวดเร็วโดยไม่ต้องสัมผัส1) สามารถประเมินขอบเขตการเปลี่ยนเป็นเยื่อบุตาของกระจกตาและการเปลี่ยนแปลงความหนาของเยื่อบุผิว
ทำภายใต้การดมยาสลบหรือการฉีดยาชา retrobulbar ทำการผ่าเยื่อบุตาบริเวณลิมบัส 360 องศา และนำเยื่อ fibrovascular pannus และเยื่อบุผิวผิดปกติออกจากผิวกระจกตา ตัดกระจกตาส่วนกลางจากขอบกระจกตา-ตาขาวของผู้บริจาคสองชิ้น และเตรียมเนื้อเยื่อลิมบัสรูปพระจันทร์เสี้ยวสี่ชิ้น ครึ่งหลังของแต่ละชิ้นถูกเอาออกโดยการผ่า lamellar และโดยปกติจะวางสามชิ้นรอบกระจกตาของผู้รับ ยึดด้วยไหมไนลอน 10-0 และกาวเนื้อเยื่อ
เกณฑ์การเลือกเนื้อเยื่อผู้บริจาครวมถึง: ผู้บริจาคอายุน้อยต่ำกว่า 60 ปี ลดเวลาจากการเสียชีวิตถึงการเก็บรักษาให้สั้นที่สุด และการปลูกถ่ายภายใน 5 วันหลังเสียชีวิต
การกดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการอยู่รอดของ graft ในระยะยาวหลัง KLAL ในโปรโตคอล Cincinnati OSSTP ให้ tacrolimus ชนิดรับประทาน 4 มก. วันละสองครั้ง และ MMF 1 กรัม วันละสองครั้ง เริ่ม 1-2 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด หลังผ่าตัดเพิ่ม prednisone ชนิดรับประทาน 1 มก./กก./วัน และลดขนาดลงใน 1-3 เดือน ในผู้ป่วยที่มีผิวตาคงที่ ให้ลด tacrolimus อย่างค่อยเป็นค่อยไปหลังผ่าตัด 12-18 เดือน และ MMF หลัง 3 ปี
ผลลัพธ์ของ KLAL
ผิวตาที่คงที่: บรรลุได้ใน 73-77% ของกรณีภายใต้การกดภูมิคุ้มกันสามชนิดที่เหมาะสม รายงานในการติดตามผลเฉลี่ย 4.5-4.7 ปี
การจำแนกความล้มเหลวของกราฟต์: ความล้มเหลวปฐมภูมิ (เยื่อบุผิวไม่สมบูรณ์ภายใน 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด), ความล้มเหลวบางส่วน (เยื่อบุตาหรือเนื้อเยื่อเกี่ยวพันปนกับเยื่อบุผิวปกติ), ความล้มเหลวทั้งหมด (LSCD กลับเป็นซ้ำรอบด้าน), ความล้มเหลวระยะหลัง (เนื่องจากการปฏิเสธเรื้อรัง)
ปัจจัยเสี่ยงต่อความล้มเหลว: การกลายเป็นเคราติน, ตาแห้ง, หนังตาติดลูกตา, การอักเสบเรื้อรัง, ประวัติการปฏิเสธก่อนหน้านี้
เปรียบเทียบเทคนิค LSCT แบบใช้เซลล์ตนเอง
CLAu (การปลูกถ่ายลิมบัสและเยื่อบุตาตนเอง): อัตราความสำเร็จทางกายวิภาค 81%, ทางการทำงาน 74.4%2) รายงานครั้งแรกโดย Kenyon และ Tseng ในปี 19892)
SLET (การปลูกถ่ายเยื่อบุลิมบัสแบบง่าย): อัตราความสำเร็จทางกายวิภาค 78%, ทางการทำงาน 68.6%2) ผลลัพธ์เทียบเท่ากับ CLAu2)
CLET (การปลูกถ่ายเยื่อบุลิมบัสที่เพาะเลี้ยง): อัตราความสำเร็จทางกายวิภาค 61.4%, ทางการทำงาน 53% ซึ่งด้อยกว่า CLAu และ SLET2)
โดยทั่วไปการกดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายจะลดลงทีละน้อย: ทาโครลิมัสหลังจาก 12-18 เดือนหลังผ่าตัด, MMF หลังจาก 3 ปี หากผิวตาคงที่และไม่มีประวัติการปฏิเสธ อาจหยุดยาได้ในที่สุด อย่างไรก็ตาม หากมีประวัติการปฏิเสธ ต้องให้การกดภูมิคุ้มกันขนาดต่ำต่อไปอย่างไม่มีกำหนด แนะนำให้ประสานงานกับผู้เชี่ยวชาญด้านการปลูกถ่ายอวัยวะ
เป้าหมายหลักของ KLAL คือการสร้างผิวตาที่คงที่ ไม่ใช่การปรับปรุงการมองเห็นโดยตรง อย่างไรก็ตาม หลังจากผิวกระจกตาคงที่แล้ว สามารถเพิ่มการปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการมองเห็น (PKP หรือ DALK) เพื่อปรับปรุงการมองเห็น ในกรณีที่ทำ KLAL ตามด้วย DMAK + allo-SLET มีรายงานการปรับปรุงค่าสายตาที่แก้ไขแล้วจาก 20/200 เป็น 20/403)
เซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสอยู่ใน Palisades of Vogt ที่ชั้นเบซอลของลิมบัส1) เซลล์ต้นกำเนิดเหล่านี้เคลื่อนที่เข้าสู่ศูนย์กลาง ก่อนอื่นจะแยกตัวเป็นเซลล์เยื่อบุผิวเบซอล จากนั้นเพิ่มจำนวนและเคลื่อนที่ไปยังผิวและหลุดลอก1) ลิมบัสยังทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันการบุกรุกของเยื่อบุตาเข้าสู่กระจกตา1)
ใน LSCD ความเสียหายต่อเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสทำให้เยื่อบุกระจกตาถูกแทนที่ด้วยเยื่อบุตา ทำให้กระจกตาสูญเสียความใส หากเหลือเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสเพียง 7% ก็สามารถสร้างเยื่อบุกระจกตาขึ้นใหม่ได้ด้วยเทคนิคการผ่าตัดสมัยใหม่1)
ในโรคตาที่เรื้อรัง การทำงานร่วมกันของไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบและเพมฟิกอยด์ของเยื่อเมือกจะเปลี่ยนแปลงสภาพแวดล้อมจุลภาคของเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส 1) ใน LSCD ที่เกิดร่วมกับโรคกระจกตาพุพอง ในตาที่ไม่มีเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตา การสร้างเยื่อบุผิวใช้เวลาประมาณ 6 วัน ในขณะที่ตาที่มีเส้นเลือดใหม่ต้องใช้เวลาประมาณ 29 วัน 1)
เยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาต่างกันทางสัณฐานวิทยา 1) เยื่อบุกระจกตาปกติประกอบด้วยเซลล์แบนรูปหลายเหลี่ยมขนาดใหญ่ ชั้นฐานมีไซโทพลาสซึมสะท้อนแสงต่ำและขอบเขตชัดเจน 1) เยื่อบุตารูปทรงลูกบาศก์ มีไซโทพลาสซึมสะท้อนแสงสูงกว่าและมีเซลล์กุณโฑ 1) ไซโตเคราติน 3 จำเพาะต่อเยื่อบุกระจกตา ในขณะที่ไซโตเคราติน 19 จำเพาะต่อเยื่อบุตา 1)
เพื่อเป็นการกู้ชีพหลังจาก KLAL ล้มเหลว มีรายงานการใช้การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าด้วยเยื่อเดสเซเมตที่กำจัดเซลล์ออก (DMAK) ร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อบุลิมบัสแบบอัลโลจีนิกอย่างง่าย (allo-SLET) 3) เยื่อเดสเซเมตทนทานต่อการย่อยสลายได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับเยื่อหุ้มน้ำคร่ำของมนุษย์ (HAM) โดยสามารถทนต่อการแช่ในคอลลาจีเนสความเข้มข้นสูงนานกว่า 24 ชั่วโมง ในขณะที่ HAM ถูกย่อยสลายภายใน 30 นาที 3)
เซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสที่เพาะเลี้ยงบนเยื่อเดสเซเมตแสดงการแสดงออกของเครื่องหมายเซลล์ต้นกำเนิด (ABCG2, p63) ได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับที่เพาะเลี้ยงบน HAM 3) ในกรณี LSCD ที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการต่อมไร้ท่อหลายต่อมชนิดภูมิต้านตนเองซึ่งเกิดการปฏิเสธ KLAL หลังจากทำ DMAK + allo-SLET การมองเห็นที่แก้ไขแล้วดีขึ้นจาก 20/200 เป็น 20/40 และไม่มีการกลับเป็นซ้ำของข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวนาน 1.5 ปี 3)
เยื่อเดสเซเมตมีข้อดีในด้านความโปร่งใส ความทนทาน และการเป็นวัสดุรองรับการเพาะเลี้ยงเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส จึงมีแนวโน้มเป็นวิธีการกู้ชีพหลังจาก KLAL ล้มเหลว อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพในระยะยาวและการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันยังต้องศึกษาเพิ่มเติม 3)
มีความก้าวหน้าในการวินิจฉัย LSCD เช่นกัน 1) ด้วยความแม่นยำที่เพิ่มขึ้นของกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกายและ AS-OCT การประเมินความรุนแรงของ LSCD อย่างเป็นกลางและการติดตามผลการรักษากำลังดีขึ้น 1) ในภาวะไม่มีม่านตา ความก้าวหน้าในการวิเคราะห์ทางพันธุกรรมอาจมีส่วนช่วยในการพยากรณ์โรคและการจัดการ 1)
