Keratolimbal allograft (KLAL) adalah salah satu jenis transplantasi sel punca permukaan okular (OSST) untuk mengobati defisiensi sel punca limbal (LSCD). Jaringan limbal alogenik yang melekat pada karier korneoskleral dari donor kadaver ditransplantasikan untuk memulihkan homeostasis epitel kornea.
Pada LSCD, sel punca epitel kornea rusak, dan epitel kornea digantikan oleh epitel konjungtiva 1). Konjungtivalisasi ini menyebabkan hilangnya transparansi kornea, mengakibatkan penurunan penglihatan, jaringan parut, dan neovaskularisasi 1). Transplantasi kornea saja tidak efektif untuk LSCD, dan kegagalan permukaan yang berulang serta gangguan penyembuhan epitel menyebabkan kegagalan graft 2).
KLAL diindikasikan untuk kasus berikut: LSCD bilateral tanpa donor hidup; LSCD unilateral ketika mata sehat tidak cocok sebagai donor; LSCD dengan sedikit keterlibatan konjungtiva seperti aniridia atau LSCD terkait lensa kontak.
Secara historis, Thoft melaporkan transplantasi epitel kornea pada tahun 1984. Pada tahun 1990, Turgeon dan Thoft melaporkan teknik yang dimodifikasi termasuk jaringan limbal, yang merupakan KLAL pertama yang tercatat.
Transplantasi autologus (CLAu, SLET) mengambil jaringan limbal dari mata sehat untuk LSCD unilateral, dengan keuntungan tidak memerlukan imunosupresi. Sementara KLAL menggunakan jaringan alogenik dari donor kadaver, sehingga memerlukan imunosupresi sistemik, tetapi dapat dilakukan pada LSCD bilateral atau ketika mata sehat tidak cocok sebagai donor. Dalam tinjauan sistematis, tingkat keberhasilan anatomis CLAu autologus adalah 81% dan SLET 78% 2).
Pasien LSCD mengeluhkan penurunan ketajaman penglihatan. Penyebabnya adalah hilangnya transparansi kornea akibat konjungtivalisasi dan jaringan parut. Jika terdapat defek epitel kornea persisten, akan disertai nyeri mata. Fotofobia dan lakrimasi juga diamati.
Gambaran klinis LSCD bervariasi tergantung tingkat keparahannya1).
| Tingkat Keparahan LSCD | Temuan Klinis |
|---|---|
| Ringan | Epiteliopati seperti pusaran |
| Sedang | Neovaskularisasi superfisial dan pannus |
| Berat | Konjungtivalisasi sirkumferensial total |
Pada LSCD ringan, pewarnaan fluoresein menunjukkan epiteliopati seperti pusaran (whorl-like)1). Pada derajat sedang, muncul neovaskularisasi kornea superfisial dan pannus perifer1). Pada derajat berat, konjungtivalisasi sirkumferensial total menggantikan seluruh kornea dengan epitel konjungtiva1).
Klasifikasi keparahan LSCD berdasarkan gradasi klinis dibagi menjadi ringan (2-4 poin), sedang (5-7 poin), dan berat (8-10 poin)1). Kepadatan sel epitel basal adalah 9.252 sel/mm² pada mata kontrol, sedangkan pada mata LSCD berat menurun menjadi 2.821 sel/mm²1).
LSCD terjadi karena kerusakan sel punca limbal. Penyebab paling umum adalah aniridia (30,9%), diikuti luka bakar kimia (20,6%), lensa kontak (16,8%), dan SJS (10,4%) 1). Pada kasus unilateral, luka bakar kimia adalah yang paling sering 1).
| Kategori Penyebab | Penyakit Representatif |
|---|---|
| Traumatik | Luka bakar kimia, penggunaan lensa kontak |
| Imunologis | SJS, pemfigoid membran mukosa, GVHD |
| Genetik | Aniridia |
Operasi glaukoma merupakan faktor risiko LSCD 1). Trauma mekanik langsung dari trabekulektomi atau operasi shunt akuos dapat merusak sel punca limbal 1). Penggunaan obat antimetabolit (mitomisin C, 5-FU) juga memengaruhi mikro lingkungan limbal 1). Dilaporkan bahwa 35% pasien LSCD menderita glaukoma atau hipertensi okular 1).
Pada luka bakar kimia, sel punca epitel kornea yang berada di limbus korneokonjungtiva rusak. Hilangnya palisades Vogt mencerminkan tingkat kerusakan sel punca epitel kornea.
Diagnosis LSCD didasarkan pada kombinasi temuan klinis dan pemeriksaan pencitraan 1).
Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan slit-lamp: Hilangnya palisade Vogt dapat diamati secara langsung1). Pewarnaan fluorescein digunakan untuk mengevaluasi luasnya epiteliopati spiral atau konjungtivalisasi1).
Sitologi impresi: Epitel permukaan mata dikumpulkan menggunakan filter selulosa asetat1). Keberadaan sel goblet menunjukkan konjungtivalisasi1). Ini dianggap sebagai salah satu kriteria diagnosis LSCD, namun kualitas sampel bervariasi1).
Pemeriksaan Pencitraan
Mikroskop konfokal in vivo: Perbedaan morfologi antara epitel kornea dan konjungtiva dapat diamati1). Epitel kornea terdiri dari sel gepeng poligonal besar, sedangkan epitel konjungtiva berbentuk kuboid dengan sitoplasma yang sangat reflektif1).
OCT segmen anterior (AS-OCT): Memungkinkan evaluasi cepat tanpa kontak1). Dapat mengevaluasi luasnya konjungtivalisasi kornea dan perubahan ketebalan epitel.
Dilakukan dengan anestesi umum atau retrobulbar. Dilakukan peritomi limbal 360°, dan jaringan fibrovaskular serta epitel abnormal diangkat dari permukaan kornea. Kornea sentral dieksisi dari dua limbus korneoskleral donor, dan dibuat empat potongan jaringan limbal berbentuk bulan sabit. Setengah bagian posterior setiap bulan sabit diangkat dengan diseksi lamellar, dan biasanya tiga bulan sabit ditempatkan di sekitar kornea resipien. Difiksasi dengan jahitan nilon 10-0 dan perekat jaringan.
Kriteria pemilihan jaringan donor meliputi: donor muda di bawah 60 tahun, meminimalkan waktu dari kematian hingga preservasi, dan transplantasi dalam 5 hari setelah kematian.
Imunosupresi sistemik sangat penting untuk kelangsungan hidup graft jangka panjang setelah KLAL. Dalam protokol Cincinnati OSSTP, takrolimus oral 4 mg dua kali sehari dan MMF 1 g dua kali sehari dimulai 1-2 minggu sebelum operasi. Setelah operasi, ditambahkan prednison oral 1 mg/kg/hari, dan diturunkan dalam 1-3 bulan. Pada pasien dengan permukaan mata yang stabil, takrolimus diturunkan secara bertahap setelah 12-18 bulan pasca operasi, dan MMF setelah 3 tahun.
Hasil KLAL
Permukaan mata stabil: Tercapai pada 73-77% kasus dengan imunosupresi tiga obat yang tepat. Dilaporkan dalam follow-up rata-rata 4,5-4,7 tahun.
Klasifikasi kegagalan graft: kegagalan primer (epitelialisasi tidak sempurna dalam 1 minggu pasca operasi), kegagalan parsial (konjungtivalisasi bercampur dengan epitel sehat), kegagalan total (kekambuhan LSCD sirkumferensial), kegagalan lanjut (akibat penolakan kronis).
Faktor risiko kegagalan: keratinisasi, mata kering, sinekia palpebra, inflamasi kronis, riwayat penolakan sebelumnya.
Perbandingan Teknik LSCT Autologus
CLAu (Cangkok Limbus Konjungtiva Autologus): Tingkat keberhasilan anatomis 81%, fungsional 74,4%2). Pertama kali dilaporkan oleh Kenyon dan Tseng pada tahun 19892).
SLET (Transplantasi Epitel Limbus Sederhana): Tingkat keberhasilan anatomis 78%, fungsional 68,6%2). Hasilnya setara dengan CLAu2).
CLET (Transplantasi Epitel Limbus Kultur): Tingkat keberhasilan anatomis 61,4%, fungsional 53%, lebih rendah dari CLAu dan SLET2).
Imunosupresi sistemik biasanya dikurangi secara bertahap: takrolimus setelah 12-18 bulan pasca operasi, MMF setelah 3 tahun. Jika permukaan mata stabil dan tidak ada riwayat penolakan, dapat dihentikan pada akhirnya. Namun, jika ada riwayat penolakan, imunosupresi dosis rendah harus dilanjutkan tanpa batas waktu. Koordinasi dengan spesialis transplantasi organ dianjurkan.
Tujuan utama KLAL adalah membangun permukaan mata yang stabil, bukan perbaikan penglihatan langsung. Namun, setelah permukaan kornea stabil, transplantasi kornea optik (PKP atau DALK) dapat ditambahkan untuk meningkatkan penglihatan. Pada kasus KLAL yang diikuti DMAK + allo-SLET, dilaporkan perbaikan ketajaman penglihatan terkoreksi dari 20/200 menjadi 20/403).
Sel punca limbus terletak di palisade Vogt pada lapisan basal limbus1). Sel punca ini bermigrasi secara sentripetal, pertama berdiferensiasi menjadi sel epitel basal, kemudian berproliferasi dan bergerak ke permukaan serta terlepas1). Limbus juga berfungsi sebagai penghalang terhadap invasi konjungtiva ke kornea1).
Pada LSCD, kerusakan sel punca limbus menyebabkan epitel kornea digantikan oleh epitel konjungtiva, sehingga kornea kehilangan transparansi. Jika hanya 7% sel punca limbus yang tersisa, epitel kornea dapat diregenerasi dengan teknik bedah modern.1)
Pada penyakit mata kronis, aksi gabungan sitokin inflamasi dan pemfigoid membran mukosa mengubah lingkungan mikro sel punca limbal 1). Pada LSCD yang terkait dengan keratopati bulosa, pada mata tanpa neovaskularisasi kornea, epitelisasi memakan waktu sekitar 6 hari, sedangkan pada mata dengan neovaskularisasi, diperlukan sekitar 29 hari 1).
Epitel kornea dan epitel konjungtiva berbeda secara morfologis 1). Epitel kornea normal terdiri dari sel gepeng poligonal besar, dengan lapisan basal memiliki sitoplasma hiporeflektif dan batas yang jelas 1). Epitel konjungtiva berbentuk kuboid dengan sitoplasma lebih hiperreflektif dan mengandung sel goblet 1). Sitokeratin 3 spesifik untuk epitel kornea, sedangkan sitokeratin 19 spesifik untuk epitel konjungtiva 1).
Sebagai penyelamatan setelah kegagalan KLAL, kombinasi transplantasi kornea lapisan anterior menggunakan membran Descemet yang didekellularisasi (DMAK) dan transplantasi limbal epitel alogenik sederhana (allo-SLET) telah dilaporkan 3). Membran Descemet lebih tahan terhadap degradasi dibandingkan membran amnion manusia (HAM), mampu bertahan lebih dari 24 jam dalam perendaman kolagenase konsentrasi tinggi, sedangkan HAM terdegradasi dalam 30 menit 3).
Sel punca limbal yang dikultur pada membran Descemet dilaporkan menunjukkan ekspresi penanda sel punca (ABCG2, p63) yang lebih baik dibandingkan dengan yang dikultur pada HAM 3). Pada kasus LSCD terkait sindrom poliglandular autoimun yang mengalami penolakan KLAL, setelah menjalani DMAK + allo-SLET, ketajaman visual terkoreksi membaik dari 20/200 menjadi 20/40, dan tidak ada kekambuhan defek epitel selama 1,5 tahun 3).
Membran Descemet memiliki keunggulan dalam transparansi, daya tahan, dan sebagai substrat kultur sel punca limbal, sehingga menjanjikan sebagai tindakan penyelamatan setelah kegagalan KLAL. Namun, efektivitas jangka panjang dan respons imun masih memerlukan penelitian lebih lanjut. 3)
Kemajuan juga terlihat dalam diagnosis LSCD 1). Dengan peningkatan akurasi mikroskop konfokal in vivo dan AS-OCT, penilaian objektif keparahan LSCD dan pemantauan efek pengobatan semakin membaik 1). Pada aniridia, kemajuan dalam analisis genetik berpotensi berkontribusi pada prediksi prognosis dan manajemen 1).
