پیوند آلوگرافت لیمبوس قرنیه (KLAL) نوعی پیوند سلولهای بنیادی سطح چشم (OSST) برای درمان نارسایی سلولهای بنیادی لیمبوس (LSCD) است. بافت لیمبوس آلوگرافت متصل به حامل قرنیه-صلبیه از دهنده جسد پیوند زده میشود تا هموستاز اپیتلیوم قرنیه را بازگرداند.
در LSCD، سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه آسیب دیده و اپیتلیوم قرنیه با اپیتلیوم ملتحمه جایگزین میشود1). این ملتحمهای شدن باعث از دست رفتن شفافیت قرنیه، کاهش بینایی، زخم و عروق جدید میشود1). پیوند قرنیه به تنهایی برای درمان LSCD مؤثر نیست و به دلیل شکست مکرر سطح و اختلال در ترمیم اپیتلیوم، منجر به نارسایی پیوند میشود2).
KLAL در موارد زیر اندیکاسیون دارد: LSCD دوطرفه بدون دهنده زنده؛ LSCD یکطرفه که چشم سالم برای دهندگی مناسب نیست؛ LSCD با درگیری کم ملتحمه مانند آنیریدیا یا LSCD مرتبط با لنز تماسی.
از نظر تاریخی، در سال ۱۹۸۴ Thoft پیوند اپیتلیوم قرنیه را گزارش کرد. در سال ۱۹۹۰، Turgeon و Thoft یک روش اصلاح شده شامل بافت لیمبوس را گزارش کردند که اولین KLAL ثبت شده است.
پیوند اتولوگ (CLAu، SLET) برای LSCD یکطرفه از چشم سالم بافت لیمبوس برداشت میکند و نیازی به سرکوب ایمنی ندارد. در مقابل، KLAL از بافت آلوگرافت دهنده جسد استفاده میکند و نیاز به سرکوب ایمنی سیستمیک دارد، اما در LSCD دوطرفه یا مواردی که چشم سالم برای دهندگی مناسب نیست قابل انجام است. در مرور سیستماتیک، موفقیت آناتومیک CLAu اتولوگ ۸۱٪ و SLET ۷۸٪ گزارش شده است2).
بیماران مبتلا به LSCD عمدتاً از کاهش بینایی شکایت دارند. این به دلیل از دست دادن شفافیت قرنیه به دلیل ملتحمهای شدن و زخم شدن آن است. در صورت وجود نقص پایدار اپیتلیال قرنیه، درد چشم نیز رخ میدهد. همچنین فتوفوبی و اشکریزی مشاهده میشود.
تصویر بالینی LSCD بسته به شدت متفاوت است1).
| شدت LSCD | یافتههای بالینی |
|---|---|
| خفیف | اپیتلیوپاتی مارپیچی |
| متوسط | عروق جدید سطحی و پانوس |
| شدید | ملتحمهای شدن محیطی |
در LSCD خفیف، رنگآمیزی فلورسین اپیتلیوپاتی مارپیچی (whorl-like) را نشان میدهد1). در موارد متوسط، عروق جدید سطحی قرنیه و پانوس محیطی ظاهر میشود1). در موارد شدید، ملتحمهای شدن محیطی منجر به جایگزینی کل قرنیه با اپیتلیوم ملتحمه میشود1).
در طبقهبندی شدت LSCD، بر اساس درجهبندی بالینی، موارد به خفیف (۲-۴ امتیاز)، متوسط (۵-۷ امتیاز) و شدید (۸-۱۰ امتیاز) تقسیم میشوند1). تراکم سلولهای اپیتلیال پایه در چشمهای کنترل ۹۲۵۲ سلول در میلیمتر مربع است، در حالی که در چشمهای LSCD شدید به ۲۸۲۱ سلول در میلیمتر مربع کاهش مییابد1).
LSCD زمانی رخ میدهد که سلولهای بنیادی لیمبوس آسیب ببینند. شایعترین علت آنیریدیا (30.9%) است و پس از آن سوختگی شیمیایی (20.6%)، لنز تماسی (16.8%) و سندرم استیونز-جانسون (10.4%) قرار دارند1). در موارد یکطرفه، سوختگی شیمیایی شایعترین علت است1).
| دستهبندی علت | بیماریهای نماینده |
|---|---|
| تروماتیک | سوختگی شیمیایی، استفاده از لنز تماسی |
| ایمنی | سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید مخاطی، بیماری پیوند علیه میزبان |
| ارثی | آنیریدیا |
جراحی گلوکوم یک عامل خطر برای LSCD است1). ترابکولکتومی یا جراحی شنت زلالیه با ایجاد ضربه مکانیکی مستقیم به سلولهای بنیادی لیمبوس آسیب میزند1). استفاده همزمان از داروهای ضد متابولیت (میتومایسین C، 5-فلوئورواوراسیل) نیز بر ریزمحیط لیمبوس تأثیر میگذارد1). گزارش شده است که 35% از بیماران LSCD به گلوکوم یا فشار بالای چشم مبتلا هستند1).
در سوختگی شیمیایی، سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه که در لیمبوس قرنیه-ملتحمه قرار دارند، آسیب میبینند. ناپدید شدن پالیسیدهای فوگت نشاندهنده میزان آسیب به سلولهای بنیادی اپیتلیوم قرنیه است.
تشخیص LSCD بر اساس ترکیبی از یافتههای بالینی و تصویربرداری است1).
آزمایشهای بالینی
معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ): ناپدید شدن حصار فوگت را میتوان مستقیماً مشاهده کرد1). با رنگآمیزی فلورسئین، وسعت اپیتلیوپاتی مارپیچی و ملتحمهای شدن ارزیابی میشود1).
سیتولوژی چاپی (ایمپرینت سیتولوژی): با استفاده از فیلتر استات سلولز، اپیتلیوم سطح چشم نمونهبرداری میشود1). وجود سلولهای جامی نشاندهنده ملتحمهای شدن است1). این روش به عنوان یکی از معیارهای تشخیص LSCD در نظر گرفته میشود، اما کیفیت نمونهها متغیر است1).
تصویربرداری تشخیصی
میکروسکوپ کانفوکال زنده: تفاوتهای مورفولوژیکی بین اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه قابل مشاهده است1). اپیتلیوم قرنیه از سلولهای سنگفرشی بزرگ و چندضلعی تشکیل شده است، در حالی که اپیتلیوم ملتحمه سلولهای مکعبی با سیتوپلاسم با انعکاس بالا دارد1).
OCT بخش قدامی (AS-OCT): ارزیابی سریع و غیرتماسی امکانپذیر است1). وسعت ملتحمهای شدن قرنیه و تغییرات ضخامت اپیتلیوم قابل ارزیابی است.
تحت بیهوشی عمومی یا بیهوشی رتروبولبار انجام میشود. یک برش ۳۶۰ درجه لیمبال ملتحمه (پریتومی) ایجاد میشود و پانوس فیبروواسکولار و اپیتلیوم غیرطبیعی از سطح قرنیه برداشته میشود. از دو لیمبوس قرنیه-صلبیه اهداکننده، قرنیه مرکزی برداشته شده و چهار قطعه لیمبال هلالی شکل ساخته میشود. نیمه خلفی هر هلال با تشریح لایهای برداشته میشود و معمولاً سه هلال در اطراف قرنیه گیرنده قرار میگیرد. با نخ نایلون ۱۰-۰ و چسب بافتی تثبیت میشود.
معیارهای انتخاب بافت اهداکننده شامل اهداکنندگان جوان زیر ۶۰ سال، به حداقل رساندن زمان بین مرگ و نگهداری، و پیوند در عرض ۵ روز پس از مرگ توصیه میشود.
برای بقای طولانیمدت گرافت پس از KLAL، سرکوب سیستمیک ایمنی ضروری است. در پروتکل Cincinnati OSSTP، تاکرولیموس خوراکی ۴ میلیگرم دو بار در روز و مایکوفنولات موفتیل (MMF) ۱ گرم دو بار در روز از ۱ تا ۲ هفته قبل از جراحی شروع میشود. پس از جراحی، پردنیزون خوراکی ۱ میلیگرم/کیلوگرم/روز اضافه میشود و طی ۱ تا ۳ ماه کاهش مییابد. در بیماران با سطح چشم پایدار، تاکرولیموس از ۱۲ تا ۱۸ ماه پس از جراحی و MMF از ۳ سال پس از جراحی به تدریج کاهش مییابد.
نتایج KLAL
سطح چشم پایدار: با سرکوب ایمنی سهگانه مناسب در ۷۳ تا ۷۷٪ موارد حاصل میشود. این نتایج با میانگین پیگیری ۴.۵ تا ۴.۷ سال گزارش شده است.
طبقهبندی نارسایی پیوند: نارسایی اولیه (عدم اپیتلیالسازی در عرض یک هفته پس از جراحی)، نارسایی نسبی (ترکیبی از ملتحمهای شدن و اپیتلیوم سالم)، نارسایی کامل (عود LSCD در تمام محیط)، و نارسایی دیررس (ناشی از رد مزمن).
عوامل خطر نارسایی: کراتینه شدن، خشکی چشم، چسبندگی پلک به کره چشم، التهاب مزمن و سابقه رد پیوند.
مقایسه روشهای LSCT اتولوگ
CLAu (پیوند اتولوگ لیمبوس همراه با ملتحمه): میزان موفقیت آناتومیک ۸۱٪، میزان موفقیت عملکردی ۷۴.۴٪2). اولین بار توسط Kenyon و Tseng در سال ۱۹۸۹ گزارش شد2).
SLET (پیوند ساده اپیتلیوم لیمبال): میزان موفقیت آناتومیک ۷۸٪، میزان موفقیت عملکردی ۶۸.۶٪2). نتایج مشابه با CLAu داشت2).
CLET (پیوند اپیتلیوم لیمبال کشتشده): میزان موفقیت آناتومیک ۶۱.۴٪، میزان موفقیت عملکردی ۵۳٪ که از CLAu و SLET پایینتر بود2).
سرکوب ایمنی سیستمیک معمولاً با کاهش تدریجی تاکرولیموس از ۱۲ تا ۱۸ ماه پس از جراحی و MMF از ۳ سال پس از جراحی انجام میشود. اگر سطح چشم پایدار باشد و سابقه رد وجود نداشته باشد، ممکن است در نهایت قطع شود. اما در صورت سابقه رد، ادامه سرکوب ایمنی با دوز پایین به طور نامحدود ضروری است. همکاری با متخصص پیوند اعضا توصیه میشود.
سلولهای بنیادی لیمبال در پایه لیمبوس در پالیزادهای Vogt قرار دارند1). این سلولهای بنیادی به صورت گریز از مرکز مهاجرت کرده، ابتدا به سلولهای اپیتلیال پایه تمایز مییابند، سپس تکثیر شده و به سمت سطح حرکت کرده و در نهایت ریزش میکنند1). لیمبوس همچنین به عنوان سدی در برابر تهاجم ملتحمه به قرنیه عمل میکند1).
در LSCD، به دلیل آسیب سلولهای بنیادی لیمبال، اپیتلیوم قرنیه با اپیتلیوم ملتحمه جایگزین شده و شفافیت قرنیه از بین میرود. اگر تنها ۷٪ از سلولهای بنیادی لیمبال باقی بمانند، با تکنیکهای جراحی مدرن میتوان اپیتلیوم قرنیه را بازسازی کرد. 1)
در بیماریهای طولانی مدت چشم، ترکیب سیتوکینهای التهابی و پمفیگوئید مخاطی باعث تغییر در ریزمحیط سلولهای بنیادی لیمبوس میشود 1). در LSCD همراه با کراتوپاتی تاولی، در چشمهای بدون عروق جدید قرنیه، اپیتلیالیزاسیون حدود 6 روز طول میکشد، در حالی که در چشمهای دارای عروق جدید، حدود 29 روز نیاز است 1).
اپیتلیوم قرنیه و اپیتلیوم ملتحمه از نظر مورفولوژیکی متفاوت هستند 1). اپیتلیوم طبیعی قرنیه از سلولهای سنگفرشی بزرگ چندضلعی تشکیل شده است و لایه بازال دارای سیتوپلاسم با انعکاس کم و مرزهای واضح است 1). اپیتلیوم ملتحمه مکعبی شکل با سیتوپلاسم بازتابندهتر است و حاوی سلولهای جامی میباشد 1). کراتین 3 مختص اپیتلیوم قرنیه و کراتین 19 مختص اپیتلیوم ملتحمه در نظر گرفته میشود 1).
به عنوان نجات پس از نارسایی KLAL، ترکیب پیوند لایه قدامی قرنیه با غشای دسمه سلولزدایی شده (DMAK) و پیوند ساده آلوژنیک سلولهای بنیادی لیمبوس (allo-SLET) گزارش شده است 3). غشای دسمه در مقایسه با غشای آمنیوتیک انسانی (HAM) مقاومت بیشتری در برابر تخریب دارد و در غوطهوری با کلاژناز غلیظ بیش از 24 ساعت دوام میآورد، در حالی که HAM در 30 دقیقه تخریب میشود 3).
گزارش شده است که سلولهای بنیادی لیمبوس کشت داده شده روی غشای دسمه، بیان بهتری از نشانگرهای سلول بنیادی (ABCG2، p63) را در مقایسه با HAM نشان میدهند 3). در یک مورد LSCD همراه با سندرم پلیغدد خودایمنی که پس از رد KLAL تحت DMAK + allo-SLET قرار گرفت، حدت بینایی اصلاح شده از 20/200 به 20/40 بهبود یافت و به مدت 1.5 سال عود نقص اپیتلیال مشاهده نشد 3).
غشای دسمه از شفافیت، دوام و برتری به عنوان بستر کشت سلولهای بنیادی لیمبوس برخوردار است و به عنوان یک روش نجات پس از نارسایی KLAL امیدوارکننده است. با این حال، اثربخشی طولانی مدت و پاسخ ایمنی نیاز به بررسی بیشتر دارد. 3)
در تشخیص LSCD نیز پیشرفتهایی حاصل شده است 1). با بهبود دقت میکروسکوپ کانفوکال زنده و OCT بخش قدامی، ارزیابی عینی شدت LSCD و پایش اثر درمان در حال بهبود است 1). در آنیریدیا، پیشرفتهای آنالیز ژنتیکی ممکن است به پیشبینی پیشآگهی و مدیریت کمک کند 1).
