پیوند عمقی لایهای قرنیه (DALK) روشی است که در آن تقریباً تمام استرومای قرنیه گیرنده برداشته شده و فقط استرومای اهداکننده پیوند زده میشود. غشای دسمه و اندوتلیوم خود گیرنده حفظ میشوند6).
مفهوم پیوند انتخابی استرومای قرنیه با حفظ اندوتلیوم به بیش از 150 سال پیش بازمیگردد. در سال 1959، هالرمن برای اولین بار جداسازی عمیق استروما تا نزدیک غشای دسمه را انجام داد. در سال 1974، انور گزارش کرد که برداشتن غشای دسمه و اندوتلیوم اهداکننده باعث صافتر شدن سطح تماس و بهبود نتایج بینایی میشود. در سال 1984، آرچیلا روش تزریق هوا را معرفی کرد که پایهگذار روش حباب بزرگ امروزی شد.
مزایای DALK
بدون رد اندوتلیوم: از آنجایی که اندوتلیوم اهداکننده پیوند زده نمیشود، رد اندوتلیومی رخ نمیدهد6)
بقای بهتر پیوند: بهویژه در بیماران جوان، بقای طولانیمدت نسبت به PK برتر است
جراحی در سیستم بسته: خطر خونریزی دفعکننده و باز شدن زخم تروماتیک در حین عمل کمتر است
کاهش نیازهای دهنده: قرنیههای اهدایی با تعداد سلولهای اندوتلیال کم نیز قابل استفاده هستند6)
کاهش بار استروئید: مدت زمان استفاده از قطرههای استروئیدی پس از جراحی کاهش مییابد
معایب DALK
دشواری تکنیک: این روش نسبت به PK دشوارتر است و منحنی یادگیری دارد6)
خطر سوراخ شدن غشای دسمه: سوراخ شدن غشای دسمه در حین عمل ممکن است نیاز به تبدیل به PK داشته باشد
کدورت در سطح مشترک: باقیماندن بافت ممکن است عامل محدودکننده بینایی باشد
واکنش رد پیوند استروما: اگرچه رد اندوتلیال رخ نمیدهد، اما رد استروما در ۲ تا ۱۲٪ موارد رخ میدهد6)
نرخ کلی رد پیوند در DALK ۱.۹٪ در مقابل PK ۷.۸٪ گزارش شده است. متاآنالیز نشان میدهد که نرخ رد در DALK به طور معنیداری کمتر از PK است (OR 0.28، 95%CI 0.15–0.50، P<0.001)6).
| مدت زمان | کل DALK | کل PK | DALK پرخطر | PK پرخطر |
|---|---|---|---|---|
| ۱ سال | ۹۵.۸٪ | ۹۴.۴٪ | ۸۴.۶٪ | ۹۰.۳٪ |
| 5 سال | 93.9% | 80.4% | 82.1% | 59% |
| 10 سال | 93.9% | 72.1% | 82.1% | 48.7% |
در چشمهای پرخطر (با نئوواسکولاریزاسیون عمیق، بیماری سطح چشم، یا گلوکوم همزمان)، میزان بقای پیوند در DALK به طور قابل توجهی بیشتر از PK است.
شرط اولیه DALK این است که عملکرد اندوتلیال طبیعی باشد6).
اکتازی قرنیه: قوز قرنیه شایعترین مورد کاربرد است. بیمارانی که به لنز تماسی تحمل ندارند یا با استفاده از لنز تماسی نیز عملکرد بینایی کافی ندارند، کاندید هستند6). همچنین برای دژنراسیون حاشیهای شفاف قرنیه و اکتازی پس از جراحی انکساری نیز کاربرد دارد.
اسکار قرنیه: اسکارهای استرومایی که به غشای دسمه نمیرسند، اندیکاسیون دارند. این شامل اسکارهای پس از کراتیت هرپسی، تروما و عفونت میشود.
دیستروفیهای استرومایی قرنیه: دیستروفیهای مشبک، دانهای و آولینو اندیکاسیونهای خوبی هستند. دیستروفی ماکولار قرنیه به دلیل خطر کاهش سلولهای اندوتلیال پس از عمل مناسب نیست.
اهداف ساختاری (tectonic): برای قوز قرنیه دسمه یا سوراخ شدن قرنیه، با هدف حفظ ساختار کره چشم و بهبود بینایی انجام میشود4). DALK ساختاری پس از سوختگی شیمیایی در کودکان نیز گزارش شده است4). در کراتیت اولسراتیو محیطی شدید، ترکیب DALK با پیوند لایهای محیطی نیز گزارش شده است5).
موارد منع مطلق: نارسایی اندوتلیال قرنیه، دیستروفیهای اندوتلیال قرنیه
موارد منع نسبی: سابقه پارگی غشای دسمه همراه با ادم حاد، اسکارهای عمیق تا غشای دسمه، عروقی شدن عمقی قرنیه، نازک شدن شدید قرنیه6)
در دیستروفی ماکولار قرنیه، DALK توصیه نمیشود. زیرا تجمع گلیکوزآمینوگلیکانها به اندوتلیوم قرنیه نیز گسترش مییابد و ممکن است پس از DALK کاهش پیشرونده سلولهای اندوتلیال رخ دهد. برای دیستروفی ماکولار معمولاً پیوند تمام ضخامت قرنیه (PK) انتخاب میشود.
این رایجترین روش مورد استفاده است6).
موفقیت روش حباب بزرگ در نمایانسازی غشای دسمه 47 تا 82% گزارش شده است و به تجربهی جراح بستگی دارد6). میزان سوراخشدگی غشای دسمه به طور متوسط 11.7% و میزان تبدیل به PK به طور متوسط 2.4% است1).
در این روش، حباب هوا به داخل اتاق قدامی تزریق میشود و با استفاده از تصویر آینهای اسپاتول جداسازی، عمق جداسازی استروما تعیین میگردد6). استروما به صورت لایهای جدا میشود.
در مواردی که اسکار عمیق قرنیه یا اسکار غشای دسمه وجود دارد، جداسازی دستی توصیه میشود6). با استفاده از چاقوی هلالی، استروما به تدریج برداشته میشود. بستر استرومایی نامنظم ایجاد میشود که میتواند باعث کدورت سطح مشترک و آستیگماتیسم شود.
لیزر فمتوثانیه برای ایجاد تونلهای داخل استرومایی و برشهای جانبی دقیق استفاده میشود6). الگوی قفلشونده باعث بهبود ترمیم زخم میشود.
iOCT برای تجسم عمق جداسازی استروما مفید است1). ابزارهای فلزی باعث ایجاد آرتیفکت سایه در OCT میشوند، بنابراین روشی گزارش شده است که در آن نخ نایلون 8-0 از داخل تونل استرومایی عبور داده میشود تا به عنوان نشانگر عمق عمل کند1). موفقیت حباب بزرگ با راهنمای Pentacam 84%، با راهنمای ضخامتسنج اولتراسوند 81.8% و با راهنمای AS-OCT 70% گزارش شده است1).
در DALK برای قرنیههای پس از PK (مانند هماتوکورنه)، به دلیل چسبندگی ضعیف بین لایههای پیوند PK، روش لایهبرداری استرومایی قابل استفاده است3). این روش نیاز به تزریق هوا ندارد و از سطح جدایش طبیعی در امتداد لایهی پیشدسمه استفاده میکند3).
حباب Type 1 بین استرومای خلفی و لایه پیشدسمه تشکیل میشود و حبابی بزرگ با قطر ۸ میلیمتر یا بیشتر است. حباب Type 2 بین غشای دسمه و لایه پیشدسمه تشکیل میشود، قطر کوچکتری دارد (حدود ۶ میلیمتر) و دیواره نازکی دارد. حباب Type 2 خطر سوراخ شدن غشای دسمه را افزایش میدهد. گاهی هر دو نوع با هم دیده میشوند؛ در صورت مشاهده Type 2، ابتدا استرومای داخل Type 1 برداشته میشود و برای جلوگیری از سوراخ شدن غشای دسمه با احتیاط عمل میشود 2).
سوراخ شدن غشای دسمه: شایعترین عارضه حین عمل در DALK است. در حدود ۱۰ تا ۳۰٪ موارد رخ میدهد. سوراخهای کوچک قابل ادامه عمل هستند، اما سوراخهای بزرگ نیاز به تبدیل به PK دارند 1). میزان سوراخ شدن با تجربه جراح کاهش مییابد 6).
اتاق قدامی دوگانه (double anterior chamber): شایعترین عارضه زودرس پس از عمل است 2). مایع زلالیه بین غشای دسمه و استرومای دهنده جمع میشود. در مواردی که سوراخ شدن غشای دسمه حین عمل رخ داده باشد، شایعتر است، اما حتی بدون سوراخ نیز ممکن است از حباب Type 2 ناشناخته ایجاد شود 2). معمولاً با تزریق هوا به اتاق قدامی (descemetopexy) درمان میشود، اما مواردی از بهبود خودبهخودی نیز گزارش شده است 2)5). تامپوناد هوایی برای جداشدگی غشای دسمه میتواند باعث کاهش بیش از ۲۰٪ سلولهای اندوتلیال شود 2)، بنابراین پیگیری خودبهخودی نیز یک گزینه است.
رد استرومایی: میزان بروز ۲ تا ۱۲٪ گزارش شده است 6). معمولاً با قطره استروئید قابل درمان است 6). رد اندوتلیال رخ نمیدهد.
کاهش سلولهای اندوتلیال: کاهش سلولهای اندوتلیال پس از DALK دو فازی است: کاهش حاد ناشی از دستکاری حین عمل (بهویژه هنگام سوراخ شدن غشای دسمه) و کاهش مزمن آهسته حدود ۳.۹٪ در سال. در DALK بدون سوراخ شدن غشای دسمه، کاهش سلولهای اندوتلیال به طور معنیداری کمتر از PK است.
سایر موارد: کدورت سطح مشترک (به دلیل استرومای باقیمانده)، عوارض مرتبط با بخیه، عفونت، سندرم Urrets-Zavalia (بیشتر در قوز قرنیه)، بلوک مردمکی ناشی از هوا/گاز، و جدا شدن پیوند.
| عارضه | ویژگی |
|---|---|
| سوراخ شدن DM | ۱۰-۳۰٪ حین عمل. سوراخ بزرگ نیاز به تبدیل به PK |
| اتاق قدامی مضاعف | اوایل پس از جراحی. تزریق هوا یا بهبود خودبهخود |
| رد پارانشیم | ۲-۱۲٪. قابل برگشت با استروئید |
| کدورت سطح مشترک | ضخامت باقیمانده پارانشیم ≥۸۰ میکرومتر باعث کاهش بینایی |
همیشه نیاز به درمان نیست. تزریق هوا به داخل اتاق قدامی (descemetopexy) درمان استاندارد است، اما ممکن است باعث از دست دادن بیش از ۲۰٪ سلولهای اندوتلیال شود2). در موارد تجمع مایع کم که بر بینایی تأثیر نمیگذارد، گزارشهایی از بهبود خودبهخود پس از حدود ۳ ماه پیگیری وجود دارد2). در موارد جداشدگی غیر سوراخشونده غشای دسمه ناشی از حباب نوع ۲ تشخیصدادهنشده (بدون سوراخ غشای دسمه)، پیگیری میتواند گزینه منطقی باشد.
قرنیه از شش لایه تشکیل شده است: از جلو به عقب، لایه اپیتلیال، غشای بومن، لایه پارانشیم، لایه پیشدسمه (لایه دوآ)، غشای دسمه و لایه اندوتلیال. در DALK، تقریباً تمام ضخامت لایه پارانشیم برداشته میشود و سطح لایه پیشدسمه یا غشای دسمه نمایان میگردد.
لایه پیشدسمه یک لایه کلاژنی بدون سلول به ضخامت حدود ۱۰ میکرومتر است که در عمیقترین بخش پارانشیم قرار دارد3). در قرنیههای پس از PK، یک سطح جدایش طبیعی در امتداد این لایه وجود دارد که مبنای آناتومیک روش استرومال پیلینگ است3).
ضخامت باقیمانده استروما بزرگترین عامل تعیینکننده بینایی پس از DALK است 6). هنگامی که غشای دسمه به طور کامل نمایان شود، بینایی قابل مقایسه با PK به دست میآید. هرچه استرومای باقیمانده ضخیمتر باشد، پراکندگی در سطح مشترک دهنده-میزبان افزایش یافته و حساسیت کنتراست کاهش مییابد.
هدف اصلی واکنش رد قرنیه، سلولهای اندوتلیال هستند. از آنجایی که در DALK اندوتلیوم دهنده پیوند زده نمیشود، رد اندوتلیال رخ نمیدهد 6). این امر بار استروئیدی پس از عمل را کاهش میدهد و خطر گلوکوم استروئیدی و آب مروارید را نیز کاهش میدهد.
استفاده از OCT حین عمل: iOCT عمق جداسازی استروما را به صورت بلادرنگ تجسم میکند و به بهبود میزان موفقیت روش حباب بزرگ کمک میکند 1). روشهایی مانند استفاده از نخ نایلون به عنوان نشانگر عمق برای جلوگیری از آرتیفکت ابزارهای فلزی توسعه یافته است 1). در DALK تکتونیک نیز iOCT برای تأیید سطح مشترک دهنده-میزبان مفید است 4).
روش لایهبرداری استرومایی: هنگام انتخاب DALK برای پیوند مجدد پس از PK، لایهبرداری استرومایی به عنوان یک روش جداسازی ایمن که نیاز به تزریق گاز یا مواد ویسکوالاستیک ندارد، مورد توجه قرار گرفته است 3).
گسترش اندیکاسیونها: اندیکاسیونهای DALK در حال گسترش است. مواردی مانند DALK تکتونیک برای سوختگیهای شیمیایی شدید در کودکان 4)، و ترکیب DALK با پیوند لایهای محیطی برای کراتیت اولسراتیو محیطی خودایمنی 5)، که قبلاً PK انتخاب میشد، گزارش شده است.
در چشمهای پرخطر (نئوواسکولاریزاسیون عمیق، بیماری سطح چشم، گلوکوم همراه)، بقای پیوند DALK به طور قابل توجهی بیشتر از PK است و انتخاب مناسب بیمار و بهینهسازی تکنیک جراحی در آینده اهمیت بیشتری خواهد یافت.
