سیمبلبارون (symblepharon) وضعیتی است که در آن ملتحمه کره چشم و ملتحمه پلک به طور غیرطبیعی به هم میچسبند. اولین بار در سال 1892 توسط فوکس توصیف شد1). بیشتر موارد اکتسابی هستند، اما موارد مادرزادی همراه با کریپتوفتالموس (cryptophthalmos) نیز گزارش شده است.
علل متعددی وجود دارد. نقص اپیتلیال پایدار در ملتحمه کره چشم و پلک همراه با واکنش التهابی منجر به چسبندگی میشود. بیماریهای علّی شایع در زیر آورده شده است.
| طبقهبندی | بیماری علّی |
|---|---|
| برونزا | ترومای شیمیایی، سوختگی، ترومای جراحی |
| ایمنی-میانجی | سندرم استیونز-جانسون/نکروز اپیدرمی سمی، پمفیگوئید چشمی، بیماری پیوند علیه میزبان |
| عفونی | تراخم، کراتوکونژونکتیویت اپیدمیک |
ترومای شیمیایی یکی از شایعترین علل است و تا ۱۸٪ از سوختگیهای شدید سطح چشم منجر به سمبلبارون میشود 3). عوارض شدید چشمی پس از سندرم استیونز-جانسون/نکروز اپیدرمی سمی در ۴ تا ۱۱.۱٪ از موارد رخ میدهد و سمبلبارون به عنوان یک عارضه مزمن ایجاد میشود 1). در پمفیگوئید چشمی، ملتحمه مزمن به دلیل مکانیسم خودایمنی ادامه مییابد و سمبلبارون به تدریج پیشرفت میکند. در مرحلهبندی این بیماری، مرحله III معادل سمبلبارون است.
آنکیلوبلفارون وضعیتی است که در آن پلکهای بالا و پایین در امتداد لبه پلک به یکدیگر چسبیدهاند و انواع مادرزادی (ankyloblepharon filiforme adnatum) و اکتسابی ناشی از تروما یا التهاب وجود دارد. در مقابل، سمبلبارون چسبندگی بین ملتحمه بولبار و ملتحمه پالپبرال است و این دو از نظر آناتومیک شرایط متفاوتی هستند. با این حال، سمبلبارون شدید میتواند ثانویه منجر به آنکیلوبلفارون شود.
برای شدت سیمبلفارون گاهی از طبقهبندی خیرخواه استفاده میشود4). از درجه I (چسبندگی خطی بین ملتحمه پلکی و کره چشم) تا درجه IV (از بین رفتن کامل فورنیکس) طبقهبندی میشود. در موارد شدید پس از SJS ممکن است به درجه IVc3+ برسد1).
سیمبلفارون به دنبال شرایطی که باعث آسیب گسترده به اپیتلیوم ملتحمه میشود، ایجاد میگردد.
سن پایین، ابتلا به بیماریهای خودایمنی، و سابقه جراحی چشم از عوامل خطر عود هستند3).
شستشوی کامل و کاهش التهاب در مرحله حاد اساسی است. استفاده مکرر از پماد آنتیبیوتیک چشمی (۴ بار در روز) برای حفظ روانسازی بین سطوح ملتحمه، و استفاده از قطرهها و قرصهای استروئیدی برای مهار التهاب. در صورت وجود نقص گسترده اپیتلیال ملتحمه، پیوند زودهنگام غشای آمنیوتیک انجام میشود و استفاده از لنزهای تماسی درمانی یا کانفورمر از ایجاد چسبندگی جلوگیری میکند.
معاینه چشمپزشکی
معاینه با لامپ شکاف: در نگاه مستقیم به راحتی نادیده گرفته میشود؛ مشاهده با بزرگنمایی کم در نگاه به بالا و پایین نکته تشخیصی است. کوتاه شدن یا از بین رفتن فورنیکس، زخم ملتحمه، و پیشرفت چسبندگی به قرنیه ارزیابی میشود.
بررسی حرکات چشم: میزان محدودیت مکانیکی ناشی از چسبندگی ارزیابی میشود. با هس کوردیمتر (تست قرمز-سبز هس) حرکات چشم به صورت کمی اندازهگیری میشود.
بررسیهای سیستمیک
تشخیص افتراقی علت: سندرم استیونز-جانسون/نکرولیز اپیدرمال سمی و آسیب شیمیایی از سابقه بیمار مشخص میشود. در زنان میانسال یا مسن بدون سابقه تروما یا جراحی که ورم ملتحمه مزمن دوطرفه و سیمبلبارون دارند، ابتدا پمفیگوئید چشمی در نظر گرفته میشود.
بررسی خودایمنی: در صورت مشکوک بودن به پمفیگوئید چشمی، بیوپسی ملتحمه برای آزمایش ایمونوهیستوشیمی در نظر گرفته میشود.
چسبندگی پلک به کره چشم یک یافته معاینهای است و تشخیص افتراقی بیماری زمینهای آن اهمیت دارد. ناخنک کاذب در نتیجه ترمیم ضایعات قرنیه یا زخم قرنیه محیطی ایجاد میشود که بافت ملتحمه وارد قرنیه میشود، اما پاتوفیزیولوژی آن با چسبندگی پلک به کره چشم متفاوت است. افتراق پمفیگوئید چشمی از پمفیگوئید کاذب چشمی بر اساس وجود علائم سیستمیک و سابقه طولانی استفاده از قطرههای ضد گلوکوم انجام میشود.
برای پیشگیری از چسبندگی پلک به کره چشم در مرحله حاد، پماد آنتیبیوتیک چشمی ۴ بار در روز برای حفظ لغزندگی بین سطوح ملتحمه استفاده میشود. برای کاهش التهاب، قطره استروئیدی (فلوئورومتولون ۰.۱٪ یا بتامتازون ۰.۱٪) نیز تجویز میشود. در موارد نقص گسترده اپیتلیوم ملتحمه، از لنز تماسی نرم درمانی یا کانفورمر استفاده میشود. با استفاده مکرر از اشک مصنوعی، علائم خشکی چشم مدیریت میشود.
در پمفیگوئید چشمی، کنترل بیماری زمینهای با داروهای سرکوبکننده ایمنی خوراکی (سیکلوسپورین، سیکلوفسفامید) یا استروئید خوراکی ضروری است. انجام جراحی بدون کاهش التهاب میتواند باعث پیشرفت سریع چسبندگی و کراتینه شدن پس از عمل شود.
در صورت ایجاد تغییر شکل شکاف پلک، محدودیت حرکات چشم یا کاهش بینایی ناشی از چسبندگی، اندیکاسیون جراحی مطرح میشود. اساس جراحی، جداسازی و برداشتن بافت چسبنده و پیوند بافت به سطح صلبیه در معرض است.
پیوند غشای آمنیوتیک
اندیکاسیون: چسبندگی خفیف تا متوسط پلک به کره چشم. در بازسازی فورنیکس، مهاجرت، چسبندگی و تمایز سلولهای اپیتلیال را تسهیل کرده و دارای اثرات ضدالتهابی و ضد فیبروز است2).
محدودیتها: در موارد شدید، سلولهای اپیتلیال ملتحمه باقیمانده کافی نیست و میزان عود ۶ تا ۴۰٪ بالا است4). در مورد ۲، پس از پیوند غشای آمنیوتیک طی ۸ سال ۷ بار عود مشاهده شد3).
پیوند مخاط دهان
اندیکاسیون: چسبندگی شدید پلک به کره چشم. برداشت آسان و حجم بافت کافی قابل تأمین است. به دلیل داشتن سلولهای جامی، ترشح موسین و بهبود لایه اشکی را به همراه دارد4).
نتایج: در ۷ چشم، پیوند اتولوگ مخاط دهان به صلبیه دوخته شد و به مدت ۳ سال عود نداشت4). در مورد ۱ قبل از KPro، پس از OMAU نیز به مدت ۲ سال عود مشاهده نشد3).
Martinez-Osorio و همکاران (۲۰۲۱) در ۷ چشم با چسبندگی شدید پلک به کره چشم، روش پیوند اتولوگ مخاط دهان (OMAU) را با دوختن به صلبیه انجام دادند. در همه موارد، پیوند کامل OMAU و بهبود آناتومیک فورنیکس حاصل شد و در پیگیری ۳ ساله عودی مشاهده نشد4).
Kate و همکاران (۲۰۲۲) در مدیریت چسبندگی پلک به کره چشم قبل از KPro، در مورد ۱ که از OMAU استفاده شد، به مدت ۲ سال عود نداشت، در حالی که در مورد ۲ که از پیوند غشای آمنیوتیک استفاده شد، طی ۸ سال ۷ بار عود مشاهده شد. حتی در موارد دوطرفه، مخاط دهان مزیت عدم وابستگی به ملتحمه چشم مقابل را دارد3).
سایر روشهای جراحی شامل زد-پلاستی و بازسازی فورنیکس با پیوند ملتحمه از چشم مقابل است. با این حال، اگر غده اشکی و ملتحمه به شدت آسیب دیده باشند و ترشح اشک وجود نداشته باشد، پیوند مخاط اغلب بیاثر است.
لام و همکاران (2023) در یک مرد 35 ساله پس از آسیب قلیایی، از آمنیون بخیه خارجی بزرگ (5×10 سانتیمتر) و حلقه سفارشی جلوگیری از چسبندگی پلک به کره چشم (ساخته شده از لوله انفوزیون وریدی) استفاده کردند. چهار ماه پس از عمل، نقص اپیتلیال قرنیه برطرف شد و بینایی به 20/25 بهبود یافت 2).
ونوگوپال و همکاران (2022) برای چسبندگی پلک به کره چشم ناشی از ترومای شیمیایی درجه 4، روشی را گزارش کردند که شامل رهاسازی چسبندگی، پیوند آمنیون و قرار دادن ورق گورتکس در فورنیکس است. گورتکس به عنوان یک مانع فیزیکی از عود چسبندگی جلوگیری میکند 5).
پیوند آمنیون یک بستر عالی برای مهاجرت سلولهای اپیتلیال است، اما در موارد شدید به دلیل کمبود سلولهای اپیتلیال ملتحمه باقیمانده، اپیتلیالیزاسیون کامل نمیشود و عود شایع است. پیوند مخاط دهان مستقیماً لایه اپیتلیال را پیوند میزند، بنابراین میتواند صلبیه در معرض را با اپیتلیوم مشابه ملتحمه بپوشاند. همچنین به دلیل داشتن سلولهای جامی، به ترشح موسین کمک میکند. علاوه بر این، حتی در بیماری دوطرفه نیز میتوان مقدار کافی از لب پایین برداشت 3)4).
چسبندگی پلک به کره چشم نتیجه ترمیم غیرطبیعی زخم پس از آسیب گسترده به اپیتلیوم ملتحمه است. هنگامی که سلولهای اپیتلیال از هر دو سطح ملتحمه کروی و پلکی از دست میروند، بافت همبند در معرض با یکدیگر تماس پیدا کرده و چسبندگی فیبروزی تشکیل میشود. واکنش التهابی در این فرآیند ضروری است و نفوذ سلولهای التهابی و فعال شدن فیبروبلاستها بلوغ چسبندگی را تسریع میکند.
در بافت چسبندگی، افزایش تنظیم سیگنال TGF-β مشاهده میشود که واکنش فیبروبلاستی زیر ملتحمه را تقویت میکند 3). میوفیبروبلاستها در ناحیه چسبندگی وجود دارند و در انقباض بافت اسکار نقش دارند 4). بنابراین، حتی اگر چسبندگی با جراحی رها شود، به دلیل تمایل باقیمانده به فیبروز، عود به راحتی رخ میدهد.
برای جلوگیری از عود پس از جراحی، برداشتن کافی بافت اسکار و تونون کپسول برای نمایان شدن صلبیه و پوشش کامل با پیوند مخاط دهان یا ملتحمه مهم است 4). کنترل التهاب با تجویز استروئید به مدت سه ماه قبل و بعد از جراحی نیز پیشآگهی را بهبود میبخشد 4).
اگر پس از آزادسازی چسبندگی، سطح صلبیه (صلبیه) در معرض به اندازه کافی اپیتلیزه نشود، بافت همبند ملتحمه کره چشم و پلک دوباره تماس یافته و چسبندگی مجدد شکل میگیرد. افزایش پاسخ فیبروبلاستی ناشی از تنظیم بالای سیگنال TGF-β و انقباض اسکار توسط میوفیبروبلاستها عود را تسریع میکند3)4). در موارد شدید، سلولهای بنیادی اپیتلیوم ملتحمه نیز کاهش یافته و بازسازی خودبهخودی اپیتلیوم دشوار میشود.
در درمان جراحی چسبندگی پلک به کره چشم، انتخاب بافت پیوندی و راهکارهای پیشگیری از عود، محور تحقیقات هستند.
Martinez-Osorio و همکاران (2021) با روش دوخت مستقیم پیوند خودی مخاط دهان به صلبیه، در هر 7 چشم موفقیت آناتومیک کسب کردند و در پیگیری 36 تا 44 ماهه عودی مشاهده نشد4). OMAU یک روش قدیمی است که قبلاً برای ناخنک عودکننده استفاده میشد، اما اخیراً کارایی آن دوباره ارزیابی شده است.
Kate و همکاران (2022) یک رویکرد مرحلهای قبل از KPro گزارش کردند و نشان دادند OMAU نتایج بلندمدت بهتری نسبت به پیوند آمنیون دارد3). در موارد شدید همراه با نارسایی لیمبوس قرنیه، استراتژی مرحلهای شامل آزادسازی چسبندگی، تثبیت سطح چشم و سپس KPro یا پیوند لیمبوس قرنیه توصیه میشود.
Venugopal و همکاران (2022) روش جدیدی با قرار دادن ورقه Gore-tex در فورنیکس گزارش کردند5). Gore-tex به عنوان یک مانع فیزیکی از چسبندگی مجدد ملتحمه پس از جراحی جلوگیری میکند و سابقه استفاده در پیشگیری از عود ناخنک دارد.
روشهای پزشکی بازساختی مانند پیوند سلولهای بنیادی لیمبوس قرنیه کشتشده و پیوند ورقه اپیتلیال مخاط دهان کشتشده نیز برای موارد شدید امیدوارکننده هستند.
