انتروپیون پلک

نکات کلیدی در یک نگاه

انتروپیون پلک وضعیتی است که در آن لبه پلک به سمت کره چشم می‌چرخد و مژه‌ها با قرنیه و ملتحمه تماس پیدا می‌کنند. این بیماری به پنج نوع مادرزادی (epiblepharon)، مرتبط با افزایش سن (دژنراتیو)، اسکار، اسپاستیک و مکانیکی تقسیم می‌شود.
نوع مادرزادی (epiblepharon) در شرق آسیایی‌ها شایع است و در نوزادان و کودکان خردسال بیشتر در سمت بینی پلک پایین رخ می‌دهد. برخی موارد با رشد کودک خودبه‌خود بهبود می‌یابند، اما در صورت خطر تنبلی چشم، جراحی اندیکاسیون دارد.
نوع مرتبط با افزایش سن عمدتاً ناشی از شل شدن آپونوروز عضله کشنده پلک پایین است. روش هوتز به تنهایی با پاتوفیزیولوژی مطابقت ندارد و نامناسب است؛ روش‌های کوتاه‌کننده بافت حمایت‌کننده مانند تغییر یافته جونز و lateral tarsal strip انتخاب می‌شوند.
نوع اسکار ناشی از انقباض اسکار لایه خلفی به دنبال تراخم، سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی و غیره است و می‌تواند در پلک فوقانی نیز رخ دهد.
تشخیص با معاینه چشمی آسان است. اندیکاسیون جراحی بر اساس علائم ذهنی، بینایی، آستیگماتیسم ناشی از آن و درجه آسیب اپیتلیال قرنیه به طور جامع تعیین می‌شود.
در کودکان، در سنین مدرسه با حدت بینایی اصلاح‌شده کمتر از 1.0، جراحی به طور فعال توصیه می‌شود.
پس از جراحی تورم وجود دارد و در نوع مادرزادی میزان عود نسبتاً بالاست. جراحی مجدد برای عود ناشی از اصلاح ناقص چندان دشوار نیست، اما توضیح احتمال عود از قبل مهم است.

1. انتروپیون پلک چیست؟

انتروپیون (entropion) وضعیتی است که در آن لبه پلک به سمت کره چشم می‌چرخد و مژه‌ها و غیره با کره چشم تماس پیدا کرده و باعث آسیب به اپیتلیوم قرنیه می‌شوند. علائم ذهنی مانند احساس جسم خارجی، اشک‌ریزش و ترشحات چشمی ایجاد می‌شود.

انتروپیون به دو دسته اصلی مادرزادی و اکتسابی تقسیم می‌شود. اکتسابی نیز به زیرگروه‌های مرتبط با افزایش سن (دژنراتیو)، اسکار، اسپاستیک و مکانیکی تقسیم می‌گردد. از آنجایی که پاتوفیزیولوژی، محل شایع و روش درمان در هر نوع بسیار متفاوت است، شناسایی دقیق نوع بیماری پیش‌نیاز انتخاب درمان است.

اپیدمیولوژی

نوع مادرزادی (epiblepharon) در آسیایی‌های شرقی شایع است و در اروپایی‌ها نادر است. بیشتر موارد انتروپیون در نوزادان و کودکان خردسال از نوع پوستی یا مژه‌ای نامیده می‌شود. تمایل دارد که به طور خاص در سمت بینی پلک پایین شدیدتر باشد.

انتروپیون مرتبط با افزایش سن بیشتر در پلک پایین افراد مسن رخ می‌دهد. در مرور Lin و همکاران، شیوع آن حدود 2.1٪ در جمعیت مسن گزارش شده است و در آسیایی‌های شرقی فراوانی بیشتری دارد [1].

در مورد اهمیت مداخله جراحی برای نوع مادرزادی (epiblepharon)، در موارد علامت‌دار یا همراه با آسیب قرنیه، درمان جراحی استاندارد است و گزارش‌های زیادی وجود دارد که مداخله جراحی فعالانه نسبت به انتظار برای بهبود خودبه‌خودی ترجیح داده می‌شود [4].

نوع اسکار عمدتاً در سطح جهانی ناشی از تراخم است و همچنین توسط سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی و ضایعات شیمیایی ایجاد می‌شود. این نوع از سایر انواع متفاوت است زیرا می‌تواند در پلک بالا نیز رخ دهد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105–135. Figure 1. PMCID: PMC3316859. License: CC BY 3.0.

عکس شش پانلی از یافته‌های بالینی تراخم: (A) التهاب فعال، (B) اسکار ملتحمه، (C) انتروپیون مژه و کدورت قرنیه، (D) فتیزیس بولبی، (E,F) جهت غیرطبیعی مژه‌ها. این مربوط به آسیب ثانویه قرنیه در انتروپیون اسکار است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

علائم ذهنی

علائم ذهنی انتروپیون به دلیل تماس مژه‌ها و پوست چرخیده پلک با سطح چشم ایجاد می‌شود.

احساس جسم خارجی: احساس مداوم وجود شن در چشم
درد چشم: درد ناشی از آسیب اپیتلیوم قرنیه
اشک‌ریزش: اشک‌ریزش رفلکسی ناشی از تحریک سطح چشم
ترشحات چشمی: افزایش ترشحات ناشی از التهاب و آسیب اپیتلیال
فوتوفوبی (نورگریزی): حساسیت به نور ناشی از آسیب اپیتلیال قرنیه
کاهش بینایی: در نتیجه کدورت قرنیه یا آستیگماتیسم نامنظم پیشرونده ایجاد می‌شود

شدت علائم متفاوت است. در حالی که برخی موارد با رشد کودک خودبه‌خود بهبود می‌یابند، در مواردی که علائم پایدار شده و باعث اختلال در رشد بینایی یا تأثیر منفی بر وضعیت عاطفی می‌شوند، جراحی اندیکاسیون دارد.

یافته‌های بالینی

چرخش لبه پلک به داخل: انحراف به سمت کره چشم که در معاینه قابل مشاهده است
تماس مژه‌ها با قرنیه و ملتحمه: با رنگ‌آمیزی فلورسئین می‌توان محل تماس را تأیید کرد
آسیب اپیتلیال قرنیه: کراتوپاتی نقطه‌ای سطحی، فرسایش و کدورت ایجاد می‌شود
پرخونی و التهاب ملتحمه: تغییرات واکنشی ناشی از تحریک مزمن

یافته‌های مشخصه بر اساس نوع

در نوع مادرزادی (epiblepharon)، انحراف به داخل در سمت بینی پلک پایین شدیدتر است و ممکن است وضعیت سر با چانه به جلو (حالت جبرانی بیرون‌زدگی فک پایین) دیده شود. در نوع مرتبط با افزایش سن، کل پلک پایین به داخل چرخیده و تمام پوست پلک شامل مژه‌ها با قرنیه و ملتحمه تماس پیدا می‌کند. در نوع اسکار، اسکار و کوتاه شدن ملتحمه مشاهده می‌شود و ممکن است پلک بالا نیز درگیر شود. در نوع اسپاستیک، اسپاسم شدید عضله orbicularis oculi همراه با انحراف به داخل است.

Q آیا انتروپیون (چرخش پلک به داخل) می‌تواند خودبه‌خود بهبود یابد؟

در نوع مادرزادی (epiblepharon)، با رشد کودک و تکامل اسکلت صورت و افزایش حجم حدقه، اضافه‌relative لایه قدامی کاهش یافته و ممکن است خودبه‌خود بهبود یابد. با این حال، در کودکان در سن مدرسه با حدت بینایی اصلاح‌شده کمتر از 1.0، خطر آمبلیوپی وجود دارد، بنابراین جراحی باید بدون انتظار برای بهبود خودبه‌خودی در نظر گرفته شود. در نوع مرتبط با افزایش سن و نوع اسکار، بهبود خودبه‌خودی انتظار نمی‌رود.

3. طبقه‌بندی و انواع بیماری

انتروپیون بر اساس تفاوت‌های پاتوفیزیولوژیک به 5 نوع طبقه‌بندی می‌شود. از آنجایی که رویکرد درمانی برای هر نوع اساساً متفاوت است، شناسایی دقیق نوع در اولین ویزیت اهمیت دارد.

نوع	وضعیت پاتولوژیک	محل شایع	سن شایع	ویژگی‌های اصلی
مادرزادی (اپی‌بلفارون)	اضافه لایه قدامی (پوست و عضله چشمی بیش از حد)	سمت بینی پلک پایین	نوزادان و کودکان	شایع در آسیای شرقی. موارد بهبود خودبه‌خودی وجود دارد
مرتبط با سن (اینولوشنال)	شل شدن بافت‌های حمایت‌کننده پلک پایین (مانند آپونوروز عضله کشنده)	پلک پایین	سالمندان	شایع‌ترین نوع. روش Hotz به تنهایی نامناسب است
سیکاتریسیال (اسکاردهنده)	انقباض اسکار لایه خلفی (پلک و ملتحمه)	پلک فوقانی و تحتانی	تمام سنین	ناشی از تراخم، سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی و غیره
اسپاستیک (اسپاسمی)	اسپاسم عضله چشمی (اوررایدینگ)	پلک تحتانی	سالمندان	مستعد به دنبال جراحی و التهاب سطح چشم
مکانیکال (مکانیکی)	کاهش حجم کره چشم	پلک تحتانی	تمام سنین	آنوفتالموس، فتیزیس بولبی، آتروفی چربی حدقه

شرح هر نوع

مادرزادی (اپی‌بلفارون)

ماهیت اصلی بیماری این است که لایه قدامی پلک (پوست + عضله چشمی چشم) در مقایسه با لایه خلفی (صفحه تارسال) به طور مادرزادی اضافی است. در آسیای شرقی، وجود اپیکانتوس (چین پوستی گوشه داخلی چشم) باعث تشدید اضافی بودن لایه قدامی می‌شود و رشد ناکافی صفحه تارسال در سمت بینی نیز یکی از عوامل است. با رشد اسکلت صورت و افزایش حجم کاسه چشم در طول رشد، اضافی بودن لایه قدامی به طور نسبی برطرف می‌شود و بهبود خودبه‌خودی ممکن است رخ دهد.

مرتبط با افزایش سن (دژنراتیو)

شل شدن آپونوروز عضله retractor پلک پایین (lower eyelid retractor) ماهیت اصلی بیماری است. با شل شدن آپونوروز، لبه پایینی صفحه تارسال به سمت جلو و بالا حرکت می‌کند و لبه پلک به سمت داخل (پایین) حرکت کرده و انتروپیون ایجاد می‌شود. شل شدن عضله چشمی چشم و تغییر جهت عمل آن نیز از عوامل ایجاد انتروپیون است. آتروفی چربی کاسه چشم و عقب‌رفتگی کره چشم (enophthalmos) مرتبط با افزایش سن نیز ممکن است نقش داشته باشند. از آنجایی که شل شدن بافت‌های حمایت کننده ماهیت بیماری است، روش Hotz که فقط اضافی بودن لایه قدامی را اصلاح می‌کند، برای این بیماری مناسب نیست.

اسکاری

بافت اسکار پس از تروما یا التهاب باعث انقباض لایه خلفی (صفحه تارسال و ملتحمه) می‌شود. با کوتاه شدن لایه خلفی، لبه پلک به سمت داخل چرخیده می‌شود. بیماری‌های علت شامل تراخم (ملتحمه مزمن ناشی از کلامیدیا تراکوماتیس → اسکار)، سندرم استیونز-جانسون (اسکار گسترده ملتحمه همراه با بثورات شدید دارویی)، پمفیگوئید چشمی (اسکار پیشرونده ملتحمه خودایمنی)، و پس از سوختگی شیمیایی یا حرارتی است. ویژگی آن این است که می‌تواند در پلک فوقانی نیز رخ دهد.

اسپاسمیک

انقباض شدید عضله چشمی چشم باعث چرخش لبه پلک به سمت داخل می‌شود. انقباض رفلکسی عضله چشمی چشم پس از جراحی یا به دلیل التهاب سطح چشم اغلب عامل محرک است.

مکانیکی

ناشی از کاهش حجم کره چشم مانند آنوفتالموس، فتیز بولبی، یا آتروفی چربی کاسه چشم. با عقب‌رفتگی کره چشم (enophthalmos)، پلک نمی‌تواند از کره چشم حمایت کند و انتروپیون ایجاد می‌شود. استفاده از پروتز مناسب ممکن است بهبود بخشد.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

معاینه بالینی و شرح حال

تشخیص وضعیتی که مژه‌ها سطح چشم را لمس می‌کنند آسان است. محدوده و شدت چرخش پلک و محل تماس مژه‌ها بررسی می‌شود.

در شرح حال، مادرزادی یا اکتسابی بودن مشخص می‌شود. اگر انتروپیون پلک که قبلاً وجود نداشته در سنین جوانی یا میانسالی رخ دهد، باید عواملی مانند تروما یا التهاب در نظر گرفته شوند. سابقه تروما، جراحی، یا بیماری‌های التهابی چشم (مانند سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی) نیز بررسی می‌شود.

آزمایش

معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ): ارزیابی وضعیت لبه پلک و مژه‌ها، وجود اسکار ملتحمه و آسیب اپیتلیوم قرنیه
رنگ‌آمیزی با فلورسئین: تعیین وسعت و شدت آسیب اپیتلیوم قرنیه
تست بینایی و رفرکشن: ارزیابی آستیگماتیسم ناشی از آن. در کودکان، اندازه‌گیری حدت بینایی اصلاح‌شده مستقیماً در تصمیم‌گیری برای جراحی مؤثر است.

تعیین اندیکاسیون جراحی

اندیکاسیون جراحی بر اساس علائم ذهنی، حدت بینایی، آستیگماتیسم ناشی از آن، و شدت آسیب اپیتلیوم و کدورت قرنیه تعیین می‌شود. اگرچه انتروپیون مژه‌ها ممکن است با افزایش سن تا حدودی بهبود یابد، در کودکان زیر سن مدرسه با حدت بینایی اصلاح‌شده کمتر از 1.0، جراحی باید به طور فعال توصیه شود.

تشخیص افتراقی

تریشیازیس (مژه‌های نابجا): عدم انتروپیون کل پلک، بلکه انحراف تک‌تک مژه‌ها. موقعیت پلک طبیعی است.
شبه‌انتروپیون مژه: تماس ظاهری مژه به دلیل اپیکانتوس (چین پوستی گوشه داخلی چشم). لبه پلک خود دچار انتروپیون نیست.
گلوکوم مادرزادی: تماس مکانیکی مژه به دلیل بوفتالموس (بزرگ شدن کره چشم). همراه با افزایش فشار داخل چشم و افزایش قطر قرنیه.

Q تفاوت بین انتروپیون پلک و تریشیازیس (مژه‌های نابجا) چیست؟

انتروپیون پلک وضعیتی است که در آن کل لبه پلک به سمت کره چشم می‌چرخد و ناهنجاری موقعیت پلک علت اصلی است. در مقابل، در تریشیازیس موقعیت لبه پلک طبیعی است و تک‌تک مژه‌ها به سمت عقب (به سمت کره چشم) تغییر جهت داده‌اند. درمان نیز متفاوت است: انتروپیون نیاز به جراحی برای اصلاح موقعیت پلک دارد، در حالی که تریشیازیس عمدتاً با برداشتن مژه، الکترولیز یا کرایوتراپی درمان می‌شود.

5. روش‌های درمانی استاندارد

5-1. درمان محافظه‌کارانه

کودکان (تا حدود 2 سالگی)

از آنجایی که مژه‌ها نازک و انعطاف‌پذیر هستند، آسیب به قرنیه نسبتاً خفیف است. می‌توان با استفاده از قطره چشمی هیالورونات سدیم از قرنیه محافظت کرده و به صورت محافظه‌کارانه بیمار را تحت نظر داشت. این رویکرد در دوره‌ای که انتظار بهبود خودبه‌خودی با رشد وجود دارد، منطقی است.

انتروپیون اسپاستیک پلک

تزریق سم بوتولینوم باعث کاهش اسپاسم عضله orbicularis oculi شده و در برخی موارد انتروپیون پلک را بهبود می‌بخشد. اثر آن موقتی است، بنابراین رفع علت زمینه‌ای (التهاب پس از جراحی یا بیماری سطح چشم) اهمیت اساسی دارد.

انتروپیون مکانیکی پلک

با استفاده از پروتز چشمی مناسب، سعی در بهبود انتروپیون می‌شود. تطبیق شکل و اندازه پروتز با حجم حفره چشم، حمایت از پلک را بهبود می‌بخشد.

5-2. جراحی انتروپیون مادرزادی (کودکان) مژه

اندیکاسیون جراحی

در صورت وجود هر یک از موارد زیر، جراحی در نظر گرفته می‌شود:

موارد طولانی‌مدت که انتظار بهبود خودبه‌خودی وجود ندارد
موارد با خطر آمبلیوپی (کودکان در سن مدرسه یا کمتر با حدت بینایی اصلاح‌شده کمتر از 1.0)
مواردی که تأثیر منفی بر وضعیت عاطفی مشاهده می‌شود

روش برش (روش Hotz)

روش Hotz ترکیبی از برداشتن پوست اضافی و اصلاح اورژن لبه پلک با بخیه‌های عبوری است.

برداشتن پوست اضافی باید حداقل باشد، حدود 1 تا 2 میلی‌متر کافی است
محدوده برداشت در جهت افقی باید از نقطه اشکی اجتناب کرده و حدود دو سوم بینی پلک را شامل شود
عضله orbicularis oculi تا حدی که باقی بماند، درمان می‌شود
با نخ نایلون 6-0 بخیه زده می‌شود
ترتیب بخیه: پوست پایین → نیم‌لایه تارس → پوست نزدیک لبه پلک

روش بخیه (روش دفن نخ)

این روش برش پوست را به حداقل رسانده و تنها با بخیه، لبه پلک را به سمت بیرون می‌چرخاند.

از نخ نایلون 7-0 و سوزن زاویه‌دار 0 استفاده می‌شود
در پلک بالا 3 نقطه و در پلک پایین 2 تا 3 نقطه بخیه زده می‌شود
شدت گره به اندازه‌ای است که گره به دلیل کشش نخ در زیر پوست فرو رود

5-3. جراحی انتروپیون پلک پایین وابسته به سن (دژنراتیو)

برای انتروپیون پلک پایین وابسته به سن، اصل اساسی انتخاب روشی است که شل شدن بافت حمایتی تارس را اصلاح کند. Lin و همکاران عوامل اصلی انتروپیون پلک پایین وابسته به سن را به سه عنصر «شل شدن عمودی پلک پایین، شل شدن افقی، و هم‌پوشانی عضله orbicularis preseptal بر روی عضله pretarsal» دسته‌بندی کرده و گزارش کرده‌اند که با ترکیب روش‌هایی که مستقیماً این عوامل را اصلاح می‌کنند، نرخ عود کاهش می‌یابد [1]. این روش‌ها به طور کلی به سه دسته تقسیم می‌شوند.

1. کوتاه کردن آپونوروز عضله کشنده پلک پایین

با کوتاه کردن و تثبیت مجدد آپونوروز شل شده عضله کشنده، تارس به موقعیت طبیعی بازگردانده می‌شود و شل شدن عمودی اصلاح می‌گردد.

روش اصلاح Jones
روش کاکی‌زاکی

2. کوتاه‌سازی بافت نگهدارنده افقی پلک

بافت نگهدارنده پلک که در جهت افقی شل شده است، کوتاه می‌شود تا کشش کلی پلک بازیابی گردد.

جراحی ترکیبی Wheeler اصلاح‌شده و روش Hisatomi
روش Lateral tarsal strip

3. ترکیب موارد فوق

برای شلی ترکیبی عمودی و افقی، روشی که هر دو را ترکیب می‌کند انتخاب می‌شود. در موارد شلی ترکیبی، این رویکرد برای جلوگیری از عود مؤثر است. در کارآزمایی تصادفی‌سازی شده Nakos و همکاران، گروه everting sutures (روش نخ‌کشی) (نرخ موفقیت 57.1% در 12 ماه پس از جراحی) در مقایسه با گروه lateral tarsal strip (88.5%) عملکرد به‌طور معنی‌داری بهتری داشت [2]. در گزارش نتایج بلندمدت Jang و همکاران، با Quickert به تنهایی در 49.3% موارد در عرض 2 سال عود مشاهده شد و در مردان و موارد همراه با شلی افقی پلک تحتانی باید استفاده از روش‌های دیگر در نظر گرفته شود [3].

5-4. درمان انتروپیون اسکار (سیکاتریسیال)

ارزیابی و مدیریت فعالیت بیماری زمینه‌ای (تراخم، سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی و غیره) پیش‌نیاز است. اصلاح جراحی برای انقباض اسکار لایه خلفی انجام می‌شود، اما در بیماری‌های اسکار پیشرونده (پمفیگوئید چشمی، پس از SJS شدید) اسکار پس از جراحی ادامه می‌یابد و موارد مقاوم به درمان زیاد است و ممکن است به چندین جراحی نیاز باشد. Ross و همکاران گزارش کردند که برای انتروپیون اسکار پلک فوقانی، روش‌های مبتنی بر anterior lamellar repositioning و terminal tarsal rotation که «بافت را بدون برداشتن جابجا و عقب می‌برند» مفید است و به ویژه در بیماری‌های ایمنی پیشرونده باید از برداشتن بافت خودداری کرد [5]. انتروپیون/تریشیازیس اسکار ناشی از تراخم یکی از علل اصلی نابینایی در جهان است و به عنوان جراحی (S) در استراتژی SAFE سازمان بهداشت جهانی، چرخش دو لایه پلک (bilamellar tarsal rotation) روش استاندارد است [6].

5-5. نکات پس از جراحی

پس از جراحی همیشه تورم (ادم) وجود دارد. در انتروپیون مادرزادی مژه، میزان عود بیشتر است. جراحی مجدد برای عود ناشی از اصلاح ناقص چندان دشوار نیست. توضیح کامل احتمال عود به بیمار و والدین از قبل مهم است.

Q آیا می‌توان انتروپیون پلک مرتبط با افزایش سن را فقط با روش Hotz درمان کرد؟

این کار نامناسب است. پاتوفیزیولوژی انتروپیون پلک تحتانی مرتبط با افزایش سن، شلی آپونوروز عضله کشنده پلک تحتانی است و تنها روش Hotz که بافت اضافی لایه قدامی را اصلاح می‌کند، به ماهیت بیماری نمی‌پردازد و نرخ عود بالایی دارد. اصول اولیه انتخاب روش‌های کوتاه‌سازی آپونوروز عضله کشنده مانند روش Jones اصلاح‌شده یا روش Kakizaki، یا کوتاه‌سازی بافت نگهدارنده افقی مانند روش lateral tarsal strip، یا ترکیبی از آنهاست.

Q چه زمانی باید انتروپیون مژه در کودکان جراحی شود؟

تا حدود ۲ سالگی، مژه‌ها نازک و نرم هستند و آسیب قرنیه خفیف است، بنابراین می‌توان با محافظت با قطره چشمی هیالورونات سدیم و پیگیری، بیمار را تحت نظر داشت. با این حال، در کودکانی که در سن مدرسه یا پایین‌تر هستند و حدت بینایی اصلاح‌شده کمتر از ۱.۰ دارند، برای جلوگیری از پیشرفت تنبلی چشم، جراحی فعالانه توصیه می‌شود. همچنین در مواردی که علائم طولانی شده و تأثیر منفی بر وضعیت عاطفی دارد، جراحی اندیکاسیون دارد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

آناتومی پایه پلک

پلک از دو لایه قدامی و خلفی تشکیل شده است.

لایه قدامی: پوست + عضله چشمی چشمی (تحت عصب‌دهی عصب هفتم مغزی)
لایه خلفی: تارسوس + ملتحمه، و در پلک فوقانی آپونوروز بالابرنده و عضله مولر، در پلک تحتانی آپونوروز رترکتور پلک تحتانی

تعادل بین لایه قدامی و خلفی موقعیت لبه پلک را تعیین می‌کند. بیش‌بود، کوتاهی یا شلی هر یک از لایه‌ها اساس پاتولوژی است.

مکانیسم مادرزادی (انتروپیون مژه‌ای / اپی‌بلفارون)

بیش‌بود ذاتی لایه قدامی (پوست + عضله چشمی چشمی) نسبت به لایه خلفی (تارسوس) اساس پاتولوژی است. بافت قدامی اضافی مژه‌ها را به سمت داخل فشار می‌دهد. در افراد آسیای شرقی، وجود اپیکانتوس (چین پوستی گوشه داخلی چشم) بیش‌بود لایه قدامی را تشدید می‌کند و رشد ناکافی تارسوس بینی نیز یکی از عوامل است. با رشد و تکامل اسکلت صورت و افزایش حجم کاسه چشم در طول رشد، بیش‌بود نسبی لایه قدامی کاهش یافته و لبه پلک به موقعیت طبیعی بازمی‌گردد و بهبود خودبه‌خودی رخ می‌دهد.

مکانیسم وابسته به سن (دژنراتیو)

شلی و نازک‌شدن آپونوروز رترکتور پلک تحتانی با افزایش سن نقطه شروع است. شلی آپونوروز باعث حرکت لبه تحتانی تارسوس به سمت بالا و جلو می‌شود و در نتیجه لبه پلک به سمت داخل و پایین حرکت کرده و انتروپیون ایجاد می‌شود. عضله چشمی چشمی نیز با افزایش سن شل می‌شود و تغییر جهت عملکرد آن انتروپیون را تشدید می‌کند. آتروفی چربی کاسه چشم و عقب‌رفتگی کره چشم (انوفتالموس) باعث جدا شدن پلک از کره چشم و تشدید انتروپیون به دلیل عدم حمایت می‌شود.

مکانیسم اسکار

بافت اسکار پس از تروما یا التهاب باعث انقباض لایه خلفی (تارسوس و ملتحمه) می‌شود. کوتاهی لایه خلفی باعث چرخش لبه پلک به سمت داخل می‌شود.

تراخم: التهاب مزمن ملتحمه ناشی از کلامیدیا تراکوماتیس که به طور مکرر رخ می‌دهد و باعث پیشرفت اسکار ملتحمه پلک فوقانی می‌شود.
سندرم استیونز-جانسون (SJS): پس از آسیب گسترده به اپیتلیوم ملتحمه و قرنیه ناشی از واکنش شدید دارویی، اسکار ایجاد می‌شود.
پمفیگوئید چشمی (ocular cicatricial pemphigoid): یک اسکار پیشرونده ملتحمه با مکانیسم خودایمنی است که در مرحله فعال، اسکار ادامه می‌یابد.

مکانیسم اسپاستیک

اسپاسم عضله orbicularis oculi باعث چرخش لبه پلک به سمت داخل می‌شود. تحریک پس از جراحی، التهاب سطح چشم، خشکی چشم و غیره اغلب باعث انقباض رفلکسی این عضله می‌شوند. درمان بیماری زمینه‌ای و تزریق سم بوتولینوم ممکن است مؤثر باشد.

7. پیش‌آگهی و سیر بیماری

مادرزادی (انتروپیون مژه‌ای)

برخی موارد با رشد کودک بهبود می‌یابند، اما موارد پایدار یا با خطر آمبلیوپی نیاز به جراحی دارند. مدیریت آمبلیوپی (آستیگماتیسم قرنیه → آنیزومتروپی) مهم است و ارزیابی منظم بینایی پس از جراحی ضروری است. روش‌های برش و بخیه هر دو میزان عود مشخصی دارند و جراحی مجدد نسبتاً آسان است.

مرتبط با سن

با انتخاب روش جراحی مناسب (کوتاه کردن آپونوروز عضله بالابرنده + کوتاه کردن بافت حمایتی افقی)، پیش‌آگهی پس از جراحی خوب است. عود ممکن است رخ دهد اما با جراحی مجدد قابل درمان است. اگر فقط از روش Hotz استفاده شود، میزان عود بالاست.

اسکاری

مدیریت بیماری زمینه‌ای تأثیر زیادی بر پیش‌آگهی دارد. در بیماری‌های اسکاری پیشرونده (پمفیگوئید چشمی، سندرم استیونز-جانسون شدید) درمان دشوار است و ممکن است نیاز به جراحی‌های متعدد باشد. تا زمانی که فعالیت بیماری زمینه‌ای ادامه دارد، اسکار پس از جراحی نیز ادامه می‌یابد، بنابراین همکاری با پزشکان داخلی، پوست و ایمنی‌شناسی ضروری است.

اسپاستیک

سم بوتولینوم بهبود موقتی ایجاد می‌کند، اما اثر آن پس از چند ماه از بین می‌رود. اساساً حذف عوامل محرک مانند التهاب سطح چشم و خشکی چشم مهم است.

8. منابع

Lin P, Kitaguchi Y, Mupas-Uy J, Sabundayo MS, Takahashi Y, Kakizaki H. Involutional lower eyelid entropion: causative factors and therapeutic management. Int Ophthalmol. 2019;39(8):1895-1907. PMID: 30315389. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30315389/
Nakos EA, Boboridis KG, Kakavouti-Doudou AA, Almaliotis DD, Sioulis CE, Karampatakis VE. Randomized Controlled Trial Comparing Everting Sutures with a Lateral Tarsal Strip for Involutional Lower Eyelid Entropion. Ophthalmol Ther. 2019;8(3):397-406. PMID: 31127533. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31127533/
Jang SY, Choi SR, Jang JW, Kim SJ, Choi HS. Long-term surgical outcomes of Quickert sutures for involutional lower eyelid entropion. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(8):1629-1631. PMID: 24962041. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24962041/
Woo KI, Kim YD. Management of epiblepharon: state of the art. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(5):433-438. PMID: 27213926. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27213926/
Ross AH, Cannon PS, Selva D, Malhotra R. Management of upper eyelid cicatricial entropion. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):526-536. PMID: 21819506. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21819506/
Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105-135. PMID: 22285842. PMCID: PMC3316859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22285842/