تراخم (trachoma) یک عفونت سطحی مکرر چشم ناشی از کلامیدیا تراکوماتیس (Chlamydia trachomatis) است. این بیماری شایعترین علت نابینایی عفونی در جهان و یکی از علل اصلی نابینایی قابل پیشگیری است1).
C. trachomatis یک باکتری گرممنفی اجباری داخل سلولی است1). این باکتری دارای چرخه رشد دو فازی است که بین اجسام ابتدایی عفونی (elementary body) و اجسام شبکهای غیرعفونی (reticulate body) متناوب میشود1). سروتیپهای چشمی A، B، Ba و C باعث تراخم میشوند. سروتیپهای تناسلی D تا K باعث ورم ملتحمه انکلوژن و ورم ملتحمه نوزادی میشوند اما معمولاً منجر به نابینایی نمیشوند.
بر اساس تفاوتهای بالینی، ورم ملتحمه ناشی از C. trachomatis به دو دسته تراخم و ورم ملتحمه انکلوژن تقسیم میشود. در ژاپن، تراخم در حال حاضر به ندرت دیده میشود. با این حال، در کشورهایی که شرایط بهداشتی ضعیفی دارند، این بیماری به صورت بومی باقی مانده و یکی از بیماریهای هدف برنامه Vision 2020 سازمان بهداشت جهانی است.
در سال ۱۹۵۶، پروفسور تانگ فیفان (Feifan Tang) و پروفسور ژانگ شیائولو (Xiaolou Zhang) برای اولین بار C. trachomatis را به عنوان عامل ایجاد تراخم شناسایی کردند.
بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، تراخم در بیش از ۳۸ کشور شایع است و بیشتر موارد نابینایی در آفریقا متمرکز شده است. تخمین زده میشود که ۲۱ میلیون نفر تراخم فعال دارند و ۱٫۹ میلیون نفر دچار اختلال بینایی یا نابینایی شدهاند. ۷٫۳ میلیون نفر به تریکیازیس مبتلا هستند و در معرض خطر نابینایی قرار دارند. تعداد افراد مبتلا به اختلال بینایی ناشی از تراخم از ۴٫۴ میلیون نفر در سال ۱۹۹۰ به ۲٫۵ میلیون نفر در سال ۲۰۱۹ کاهش چشمگیری یافته است.
تراخم فعال در کودکان خردسال شایعتر است. با افزایش سن، شیوع آن کاهش مییابد. اسکار و تریکیازیس در زنان شایعتر است که به دلیل زمان طولانیتر قرار گرفتن در معرض عفونت از طریق مراقبت از کودکان خردسال میباشد.
تراخم و ورم ملتحمه انکلوژن هر دو توسط C. trachomatis ایجاد میشوند، اما سروتایپهای درگیر متفاوت هستند. تراخم ناشی از عفونت مکرر با سروتایپهای چشمی A تا C است و میتواند منجر به اسکار ملتحمه و نابینایی شود. در مقابل، ورم ملتحمه انکلوژن توسط سروتایپهای تناسلی D تا K ایجاد میشود1)، به عنوان یک عفونت مقاربتی در بزرگسالان بروز میکند و معمولاً منجر به نابینایی نمیشود. تجزیه و تحلیل ژنوتیپ ompA میتواند این دو را از هم متمایز کند1). در ژاپن، تراخم تقریباً ریشهکن شده است، اما ورم ملتحمه انکلوژن (ورم ملتحمه کلامیدیایی) همچنان به عنوان یک عفونت مقاربتی مشکلساز است.
بسیاری از بیماران بدون علامت یا با علائم خفیف هستند.
یافتههای بالینی تراخم به دو دسته بیماری فعال و مرحله اسکار تقسیم میشود.
یافتههای بیماری فعال
یافتههای مرحله اسکار
| طبقهبندی | یافته |
|---|---|
| TF (التهاب فولیکولی) | پنج یا بیشتر فولیکول (بزرگتر از 0.5 میلیمتر) در ملتحمه پلک فوقانی |
| TI (التهاب شدید) | ضخیم شدن ملتحمه پلک، بیش از نیمی از عروق عمقی قابل مشاهده نیستند |
| TS (اسکار) | اسکار در ملتحمه پلکی مشاهده میشود |
| TT (تریشیازیس) | یک یا چند مژه با کره چشم تماس دارند |
| CO (کدورت قرنیه) | کدورت قرنیه در ناحیه مردمک مشاهده میشود |
طبقهبندی بالینی سنتی شامل چهار مرحله زیر است: (1) تراخم اولیه، (2) تراخم تثبیتشده (نوع فولیکولی یا پاپیلاری)، (3) تراخم اسکاری، (4) تراخم بهبودیافته با اسکار. تراخم پس از یک دوره نهفتگی حدود یک هفته به صورت حاد شروع میشود.
سروتیپهای چشمی A، B، Ba و C از کلامیدیا تراکوماتیس عامل تراخم هستند. بر اساس تنوع توالی نوکلئوتیدی ژن پروتئین غشای خارجی A (ompA)، میتوان سویهها را طبقهبندی کرد1). ژنوتیپهای ompA A تا C باعث تراخم میشوند، در حالی که D تا K باعث عفونت دستگاه ادراری-تناسلی میشوند1).
عفونت از طریق تماس مستقیم با ترشحات چشمی یا توسط ناقلین مگس منتقل میشود.
ژن ompA ژنی است که پروتئین اصلی غشای خارجی C. trachomatis را کد میکند و دارای تنوع گستردهای در توالی نوکلئوتیدی در چهار ناحیه متغیر (VS I تا IV) است1). بر اساس این تنوع، ژنوتیپبندی امکان تمایز سویهها را فراهم میکند. ژنوتیپهای A تا C مربوط به سویههای تراخم و D تا K مربوط به سویههای عفونت دستگاه تناسلی هستند1). گزارش شده است که در ورم ملتحمه کلامیدیایی کودکان، آنالیز ژنوتیپ ompA برای تمایز بین تراخم و سوءاستفاده جنسی مفید است1).
تشخیص بالینی
درجهبندی WHO: در مناطق بومی، مراحل بالینی به پنج مرحله TF تا CO طبقهبندی میشود. یافته معکوس شدن پلک فوقانی به ویژه مهم است.
طبقهبندی MacCallan: سیر بالینی در چهار مرحله اولیه، تثبیت، اسکار و بهبودی ارزیابی میشود.
یافتههای اختصاصی: حفره هربرت (فرورفتگی پس از جذب فولیکولهای لیمبال) مختص تراخم است. خط آرلت (اسکار خطی افقی ملتحمه پلک) نیز به تشخیص کمک میکند.
روشهای آزمایشگاهی
سیتولوژی: با رنگآمیزی گیمسا یا Diff-Quick از خراش ملتحمه، اجسام درون سلولی (اجسام پروازک) در سیتوپلاسم سلولهای اپیتلیال مشاهده میشود. گلبولهای سفید چند هستهای نسبت به مونوسیتها غالب هستند و سلولهای Leber و پلاسماسل نیز دیده میشوند.
تست تقویت اسید نوکلئیک (NAAT): حساسیت و ویژگی بالایی دارد. در مطالعات بالینی استفاده میشود، اما استفاده در برنامههای حذف ملی هنوز شواهد کافی ندارد.
آنالیز ژنوتیپ ompA: با روش PCR، ژنوتیپ ompA سویه C. trachomatis شناسایی شده و سویههای تراخم (A تا C) از سویههای دستگاه تناسلی (D تا K) تمایز داده میشوند1).
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| ملتحمه انکلوزیون | سروتیپهای D تا K، مرتبط با عفونتهای مقاربتی |
| ملتحمه آدنوویروسی | شروع حاد، همهگیری، تشخیص افتراقی اولیه دشوار |
| ملتحمه ناشی از دارو | سابقه مصرف طولانی مدت قطره چشمی، بهبود با قطع دارو |
سیستم درجهبندی WHO برای بررسیهای اپیدمیولوژیک در مناطق بومی و تصمیمگیری درمانی استفاده میشود. پلک فوقانی را برمیگردانیم و ملتحمه را مشاهده میکنیم. TF (5 یا بیشتر فولیکول، >0.5 میلیمتر) و TI (عدم مشاهده بیش از نیمی از عروق عمقی) نشاندهنده عفونت فعال و نیاز به درمان آنتیبیوتیکی است. TS (اسکار ملتحمه) نشاندهنده انتقال به مرحله اسکار است. TT (تریشیازیس) شاخصی برای تصمیمگیری در مورد جراحی است. CO (کدورت قرنیه در ناحیه مردمک) شدت اختلال بینایی را ارزیابی میکند. درجهها ممکن است همپوشانی داشته باشند.
درمان دارویی
آزیترومایسین خوراکی تکدوز: خط اول درمان تراخم فعال است. ساده و با پایبندی بالا به درمان. قطره چشمی آزیترومایسین (2 بار در روز به مدت 3 روز) نیز اثری مشابه دارد.
پمادهای چشمی تتراسایکلین: درمان موضعی سنتی که نیاز به مصرف طولانی مدت دارد.
درمان آنتیبیوتیکی جمعی: در مناطق آندمیک، درمان جمعی انجام میشود. نتایج قابل توجهی به دست آمده است، اما مقاومت آنتیبیوتیکی نیز در حال شناسایی است.
درمان جراحی
جراحی مژههای نابجا: روشی است که مژهها و لبه پلک را از قرنیه دور میکند. تکنیک شکستن صفحه تارسال (tarsal fracture technique) نمونه بارز آن است.
جراحی افزایش لایه خلفی: به عنوان مداخله جراحی اضافی برای موارد عودکننده در نظر گرفته میشود.
اپیلاسیون و الکترولیز: به عنوان جایگزینی برای جراحی تهاجمی، روشی ساده برای کاهش آسیب سطح چشم در بیماران خاص است.
حفظ بهداشت پلک و سطح چشم، استفاده فعال از اشک مصنوعی و تجویز آنتیبیوتیک برای عفونت ثانویه انجام میشود. در موارد کدورت شدید قرنیه، پیوند قرنیه اندیکاسیون دارد، اما دسترسی به آن در مناطق آندمیک محدود است.
استراتژی SAFE یک رویکرد جامع برای ریشهکنی تراخم است که توسط WHO در سال 1997 تدوین شد. S مخفف جراحی (Surgery) برای مژههای نابجا، A مخفف آنتیبیوتیک (Antibiotics) برای عفونت، F مخفف پاکیزگی صورت (Facial cleanliness) و E مخفف بهبود محیط (Environmental change) است. این استراتژی مداخلات درمانی (آنتیبیوتیک و جراحی) را با مداخلات پیشگیرانه (بهداشت و بهبود محیط) ترکیب میکند و به عنوان GET2020 (اکنون GET2030) در سطح جهانی ترویج میشود.
نابینایی ناشی از تراخم در نتیجه عفونتهای فعال مکرر طی ماهها تا سالها ایجاد میشود. عفونت اولیه محدود به اپیتلیوم ملتحمه است و با تحریک پاسخ ایمنی به صورت فولیکولهای ملتحمه ظاهر میشود. التهاب ناشی از عفونتهای مکرر منجر به تخریب بافت و فیبروز میشود. انقباض بافت فیبروز باعث انتروپیون سیکاتریسیال پلک میشود و مژهها با قرنیه تماس پیدا میکنند. فرسایش، زخم، اسکار و نئوواسکولاریزاسیون قرنیه پیشرفت کرده و در نهایت به کدورت قرنیه و نابینایی منجر میشود.
در مرحله التهاب فعال، نفوذ منتشر سلولهای التهابی مخلوط در ملتحمه و فولیکولهای لنفاوی در استروما مشاهده میشود. فولیکولهای لنفاوی ویژگی بافتشناسی تراخم هستند. تکثیر خفیف تا متوسط اپیتلیوم نیز دیده میشود.
در مرحله اسکار، نفوذ التهابی مزمن عمدتاً لنفوسیتی در لایه اختصاصی ملتحمه دیده میشود. اپیتلیوم ملتحمه متاپلازی سنگفرشی یا آتروفی نشان میدهد. استروما با بافت اسکار ضخیم، متراکم و بدون عروق جایگزین میشود.
تهاجم عروق از قسمت فوقانی قرنیه (پانوس) مشخصه است. پس از جذب فولیکولهای لیمبال، حفرههای هربرت تشکیل میشوند. تحریک مداوم قرنیه ناشی از تریشیاز اسکار باعث پیشرفت فرسایش، زخم و کدورت قرنیه میشود.
با استراتژی SAFE که توسط WHO ترویج میشود و تلاشهای هماهنگ بینالمللی، بسیاری از کشورها از جمله بنین، گامبیا، غنا، کامبوج، چین و ایران به حذف تراخم به عنوان یک مشکل بهداشت عمومی دست یافتهاند. تعداد افراد مبتلا به نابینایی ناشی از تراخم از 4.4 میلیون نفر در سال 1990 به 2.5 میلیون نفر در سال 2019 کاهش یافته است.
علاوه بر تجویز سالانه آزیترومایسین به صورت جمعی در مناطق آندمیک، تجویز دو بار در سال در مناطق پرخطر نیز بررسی میشود. نظارت بر مقاومت آنتیبیوتیکی نیز یک چالش است.
تایپ ژن ompA برای ردیابی اپیدمیولوژیک سویهها مفید است، اما در حال حاضر فقط برای اهداف تحقیقاتی استفاده میشود1). کاربرد آن در تشخیص تراخم در مهاجران از مناطق آندمیک و در تشخیص افتراقی علل ورم ملتحمه در کودکان گزارش شده است1).
- Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.
