Трахома — это рецидивирующая инфекция поверхности глаза, вызываемая Chlamydia trachomatis. Это самая распространенная инфекционная причина слепоты в мире и одна из основных причин предотвратимой слепоты1).
C. trachomatis — это облигатная внутриклеточная грамотрицательная бактерия1). Она имеет двухфазный цикл развития, чередующий инфекционные элементарные тельца и неинфекционные ретикулярные тельца1). Глазные серотипы A, B, Ba, C вызывают трахому. Генитальные серотипы D–K вызывают конъюнктивит с включениями и неонатальный конъюнктивит, но обычно не приводят к слепоте.
Из-за клинических различий конъюнктивит, вызванный C. trachomatis, делится на трахому и конъюнктивит с включениями. В Японии трахома сейчас почти не встречается. С другой стороны, в странах с плохими санитарными условиями она остается эндемическим заболеванием и входит в число целевых заболеваний программы ВОЗ Vision 2020.
По данным ВОЗ, трахома является эндемичной в более чем 38 странах, причем большинство случаев слепоты сосредоточено в Африке. По оценкам, 21 миллион человек страдают активной трахомой, а 1,9 миллиона имеют нарушения зрения или слепоту. 7,3 миллиона человек страдают трихиазом и подвержены риску слепоты. Число людей с нарушениями зрения из-за трахомы значительно сократилось с 4,4 миллиона в 1990 году до 2,5 миллиона в 2019 году.
Активная трахома чаще всего встречается у детей младшего возраста. С возрастом распространенность снижается. Рубцевание и трихиаз чаще встречаются у женщин, что связано с более длительным воздействием при уходе за детьми.
QВ чем разница между трахомой и конъюнктивитом с включениями?
A
Трахома и конъюнктивит с включениями вызываются C. trachomatis, но разными серотипами. Трахома возникает при повторных инфекциях глазными серотипами A–C, что приводит к рубцеванию конъюнктивы и слепоте. Конъюнктивит с включениями вызывается генитальными серотипами D–K 1), возникает у взрослых как инфекция, передающаяся половым путем, и обычно не приводит к слепоте. Генотипирование гена ompA позволяет их различить 1). В Японии трахома почти исчезла, но конъюнктивит с включениями (хламидийный конъюнктивит) остается проблемой как ИППП.
Традиционная клиническая классификация включает следующие четыре стадии: (1) начальная трахома, (2) установившаяся трахома (фолликулярный или папиллярный тип), (3) рубцовая трахома, (4) рубцово-зажившая трахома. Трахома начинается остро после инкубационного периода около одной недели.
Глазные серотипы A, B, Ba и C C. trachomatis вызывают трахому. Разнообразие нуклеотидных последовательностей гена белка A наружной мембраны (ompA) позволяет классифицировать штаммы1). Генотипы ompA от A до C вызывают трахому, а от D до K вызывают урогенитальные инфекции1).
Инфекция передается при прямом контакте с глазными выделениями или через мух.
Проживание в эндемичных регионах: Северная Африка, Ближний Восток, Северо-Западная Индия, Юго-Восточная Азия являются зонами высокого риска.
Нехватка воды и плохие санитарные условия: Недостаток воды для умывания лица не позволяет поддерживать чистоту лица.
Передача через мух: Выделения вокруг глаз привлекают мух, способствуя распространению инфекции.
Скученные условия проживания: Тесный контакт облегчает обмен выделениями.
QЧто такое генотип ompA?
A
Ген ompA кодирует основной белок наружной мембраны C. trachomatis и обладает обширным разнообразием нуклеотидных последовательностей в четырех вариабельных областях (VS I–IV)1). Это разнообразие позволяет дифференцировать штаммы с помощью генотипирования. Генотипы A–C соответствуют штаммам трахомы, а D–K – штаммам урогенитальных инфекций1). Сообщается, что анализ генотипа ompA при хламидийном конъюнктивите у детей полезен для различения происхождения, связанного с трахомой, и происхождения, связанного с сексуальным насилием1).
Классификация ВОЗ: В эндемичных районах клиническая стадия классифицируется по 5 уровням от TF до CO. Особенно важен осмотр вывернутого верхнего века.
Классификация МакКаллана: Клиническое течение оценивается по 4 стадиям: начальная, установленная, рубцовая и стадия заживления.
Специфические признаки: Ямки Герберта (углубления после рассасывания лимбальных фолликулов) специфичны для трахомы. Линия Арльта (горизонтальный линейный рубец конъюнктивы века) также является диагностическим признаком.
Методы обследования
Цитология: В соскобах конъюнктивы при окраске по Гимзе или Diff-Quick выявляют внутрицитоплазматические включения (тельца Провачека) в эпителиальных клетках. Полиморфноядерные лейкоциты преобладают над мононуклеарными клетками, также наблюдаются клетки Лебера и плазматические клетки.
Тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAAT): Обладают отличной чувствительностью и специфичностью. Используются в клинических исследованиях, но их применение в национальных программах ликвидации пока недостаточно обосновано.
Анализ генотипа ompA: С помощью ПЦР идентифицируют генотип ompA штаммов C. trachomatis и различают штаммы трахомы (A–C) и урогенитальные штаммы (D–K)1).
Длительное использование глазных капель, улучшение после отмены препарата
QКак использовать систему градации ВОЗ?
A
Система градации ВОЗ используется для эпидемиологических исследований и определения тактики лечения в эндемичных районах. Выворачивают верхнее веко и осматривают конъюнктиву. TF (≥5 фолликулов, >0,5 мм) и TI (более половины глубоких сосудов не видны) указывают на активную инфекцию и являются показанием для антибиотикотерапии. TS (рубцы конъюнктивы) указывает на переход в рубцовую стадию. TT (трихиаз) является показателем для решения вопроса об операции. CO (помутнение роговицы в зрачковой области) оценивает степень нарушения зрения. Степени могут перекрываться.
Азитромицин однократно перорально : препарат первой линии при активной трахоме. Простота и высокая приверженность лечению. Глазные капли азитромицина (2 раза в день в течение 3 дней) также показали аналогичную эффективность.
Массовая антибиотикотерапия: В эндемичных районах проводится массовое введение. Достигнуты большие успехи, но также отмечается устойчивость к антибиотикам.
Хирургическое лечение
Операция при трихиазе: Это процедура, направленная на отведение ресниц и края века от роговицы. Типичным является метод перелома тарзальной пластинки.
Увеличение заднего слоя: Рассматривается как дополнительное хирургическое вмешательство при рецидивах.
Эпиляция и электролиз: В качестве альтернативы инвазивной хирургии это простой метод уменьшения повреждения поверхности глаза у некоторых пациентов.
Поддержание чистоты век и поверхности глаза, активное использование искусственных слез, назначение антибиотиков при вторичной инфекции. При выраженном помутнении роговицы показана пересадка роговицы, но доступ к ней в эндемичных районах ограничен.
QЧто такое стратегия SAFE?
A
Стратегия SAFE — это комплексный подход к ликвидации трахомы, разработанный ВОЗ в 1997 году. S означает хирургию (Surgery) при трихиазе, A — антибиотики (Antibiotics) против инфекции, F — чистоту лица (Facial cleanliness), E — улучшение окружающей среды (Environmental change). Это стратегия, объединяющая терапевтические вмешательства (антибиотики и хирургия) и профилактические меры (гигиена и улучшение окружающей среды), продвигаемая во всем мире как GET2020 (ныне GET2030).
Слепота, вызванная трахомой, возникает в результате повторных активных инфекций в течение нескольких месяцев или лет. Первичная инфекция ограничена эпителием конъюнктивы, вызывает иммунный ответ и проявляется в виде конъюнктивальных фолликулов. Воспалительная реакция, связанная с повторными инфекциями, приводит к разрушению тканей и фиброзу. Сокращение фиброзной ткани вызывает рубцовый энтропион, и ресницы соприкасаются с роговицей. Прогрессируют эрозия, язва, рубцевание и неоваскуляризация роговицы, что в конечном итоге приводит к помутнению роговицы и слепоте.
В фазе активного воспаления наблюдается диффузная смешанная воспалительная инфильтрация конъюнктивы и лимфоидные фолликулы в строме. Лимфоидные фолликулы являются гистологическим признаком трахомы. Также отмечается легкая или умеренная гиперплазия эпителия.
В фазе рубцевания в собственной пластинке конъюнктивы наблюдается хроническая воспалительная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов. Эпителий конъюнктивы подвергается плоскоклеточной метаплазии или атрофии. Строма замещается толстой, плотной, бессосудистой рубцовой тканью.
Характерно врастание сосудов в роговицу сверху (паннус). После рассасывания лимбальных фолликулов образуются ямки Герберта. Постоянное раздражение роговицы из-за рубцового трихиаза приводит к прогрессированию эрозии, язвы и помутнения роговицы.
Благодаря стратегии SAFE, продвигаемой ВОЗ, и международным совместным усилиям многие страны, включая Бенин, Гамбию, Гану, Камбоджу, Китай и Иран, достигли ликвидации трахомы как проблемы общественного здравоохранения. Число людей с нарушением зрения из-за трахомы снизилось с 4,4 миллиона в 1990 году до 2,5 миллиона в 2019 году.
В дополнение к ежегодному массовому введению азитромицина в эндемичных районах рассматривается двукратное введение в год в районах высокого риска. Мониторинг устойчивости к антибиотикам также является проблемой.
Генотипирование гена ompA полезно для эпидемиологического отслеживания штаммов, но в настоящее время используется только в исследовательских целях 1). Сообщается о его применении для диагностики трахомы у мигрантов из эндемичных районов и для дифференциальной диагностики конъюнктивита у детей 1).
Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.
