Осложнения контактных линз (КЛ) — это общее название повреждений роговицы и конъюнктивы, вызванных или спровоцированных ношением контактных линз. Степень тяжести варьируется от бессимптомных легких изменений до тяжелых случаев с язвой роговицы.
Основные механизмы, с помощью которых КЛ вызывают повреждения глаз, делятся на следующие пять категорий.
При осмотре осложнений КЛ важно по данным роговицы предположить причину и устранить ее. Следует индивидуально объяснить причину, срок заживления, наличие последствий и необходимость смены КЛ, а также провести соответствующее лечение.
Основные субъективные симптомы осложнений КЛ следующие.
Если гиперемия, выделения из глаза и боль возникают одновременно, существует вероятность инфекции роговицы, что требует особого внимания.
Все КЛ снижают чувствительность роговицы (гипоэстезия). Из-за снижения чувствительности пользователи КЛ могут с трудом замечать ранние симптомы повреждения роговицы.
Классификация результатов окрашивания флуоресцеином по распространенности (точечное, поверхностное, линейное) и глубине (SPK, эрозия роговицы, язва роговицы) позволяет легче предположить причину.
Окрашивание на 3 и 9 часах (HCL)
Локализация: Ограничено областями на 3 и 9 часах лимба
Причина: При моргании HCL смещается примерно на 2 мм вверх-вниз, вызывая локальное высыхание при всасывании слезной жидкости с позиций 3 и 9 часов
Течение: Легкие случаи заживают за 3–5 дней. При прогрессировании до эрозии требуется около недели, возможно остаточное помутнение роговицы
Смайл-точечная кератопатия (SCL)
Локализация: Нижняя часть зрачковой зоны (соответствует форме улыбающегося рта)
Причина: Возникает у пациентов с исходно имеющимся синдромом сухого глаза из-за уменьшения слезной жидкости под линзой
Течение: Лечение глазными каплями от сухости глаз. Рекомендуется раннее снятие линзы во второй половине дня
Диффузная точечная кератопатия (HCL/SCL)
Локализация: Практически равномерно по всей роговице
Причина: Кислородная недостаточность из-за ношения контактных линз. Загрязнение линз вызывает механическое раздражение и усугубляет состояние
Течение: Заживление в течение 4–5 дней после прекращения ношения контактных линз и лечения глазными каплями
Другие паттерны точечных поражений следующие:
| Паттерн | Причина | Характеристика |
|---|---|---|
| Кольцевидная точечная кератопатия | Обнажение красителя цветных контактных линз / SiHy+PHMB | Меньше в центре, сконцентрировано по периферии |
| Точечная поверхностная кератопатия по типу «большого рта» | Недостаток кислорода в призматических балластных МКЛ | Локализация в нижних двух третях роговицы |
| Кольцевидное окрашивание | Несовместимость SiHy и средств по уходу | Резкое снижение после 2010 года |
Немедленно снимите МКЛ. При слабой боли без снижения зрения можно прекратить ношение до следующего дня и наблюдать. Однако при покраснении, выделениях или сильной боли возможен инфекционный кератит, поэтому следует немедленно обратиться к офтальмологу. Не выбрасывайте снятые МКЛ, а возьмите их с собой на прием для выяснения причины.
Ношение МКЛ является одним из крупнейших факторов риска микробного кератита. К возбудителям относятся синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и серрации. Сообщается, что 88% пациентов с акантамебным кератитом (АК) были пользователями МКЛ.
Однодневные линзы не требуют ухода, не имеют риска загрязнения контейнера и сводят к минимуму накопление белковых отложений, поэтому гигантский папиллярный конъюнктивит и осложнения, связанные со средствами ухода, возникают реже. Однако смайл-марк точечная поверхностная кератопатия, связанная с сухостью глаз, и осложнения от ночного ношения могут возникать и при использовании однодневных линз.
Для диагностики поражений роговицы, вызванных контактными линзами, необходима биомикроскопия с щелевой лампой. На глазах с ЖГПЛ важно оценить загрязнение и смачиваемость поверхности линзы до окрашивания флуоресцеином. При высыхании поверхности линзы загрязнения становятся заметными.
Полезно для определения характера дефектов эпителия. Причину можно предположить по локализации, форме и степени окрашивания.
Острый эпителиальный отек можно ошибочно принять за полный дефект эпителия. Даже при отсутствии дефекта эпителия плотные контакты могут быть ослаблены, что позволяет флуоресцеину проникать, и через 10 минут после окрашивания вся роговица может казаться окрашенной.
| Дифференциальный диагноз | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|
| Верхний лимбальный кератоконъюнктивит | Окрашивается также эпителий конъюнктивы |
| Инфекционная язва роговицы | Подтверждается посевом |
| Герпетический кератит | Дендритические язвы. Псевдодендритические связаны с КЛ |
При дифференциации SEALs и верхнего лимбального кератоконъюнктивита (SLK) различие заключается в том, что при SLK окрашивается также эпителий конъюнктивы. Псевдодендритический кератит возникает при фиксации ЖГПЛ на глазу и напоминает дендритическую язву герпетического кератита тем, что концы линейных поражений разветвляются на две или более ветвей.
Основой лечения является прекращение ношения КЛ и устранение причины. По данным роговицы предполагается причина, и индивидуально объясняются срок заживления, наличие последствий и необходимость смены КЛ.
После заживления проводится смена КЛ в зависимости от причины. При окрашивании на 3 и 9 часах эффективна смена на МКЛ, при SEALs — выбор безопасной МКЛ, при смайл-марк точечной поверхностной кератопатии — смена на силикон-гидрогелевые линзы с высокой влагоудерживающей способностью.
Лечение заключается в прекращении ношения КЛ и применении антибактериальных капель + низкоконцентрированных стероидных капель (0,1 % фторометолон). Поскольку инфильтраты могут оставить помутнение, желательно использовать стероиды, но при ожидаемой низкой комплаентности наблюдение проводится с НПВП каплями.
Угрозы зрению нет
Показания: Небольшая нецентральная язва с инфильтратом ≤2 мм и расстоянием ≥3 мм от зрительной оси
Лечение: Эмпирическая терапия глазными каплями фторхинолонов
Есть угроза зрению
Показания: Инфильтрат >2 мм, расстояние <3 мм от зрительной оси или ухудшение через 48 часов после начала лечения
Лечение: Проведение посева роговицы + окраски по Граму, начало применения ванкомицина + усиленных капель тобрамицина каждый час. Смена препарата в зависимости от результатов посева
Необходимо немедленное прекращение ношения КЛ. Частыми возбудителями являются синегнойная палочка и стафилококки. При акантамебном кератите проводится комбинированная терапия полигексаметиленбигуанидом, пропамидином изетионатом и другими препаратами.
Основой является прекращение ношения КЛ или переход на однодневные линзы. 0,1 % фторометолон применяется 4 раза в день в течение 1–2 недель. После улучшения симптомов возврат к исходной линзе часто приводит к рецидиву, поэтому желательна смена типа КЛ.
При использовании БКЛ для облегчения боли при микрокистозной и буллезной кератопатии безопасными считаются тонкие линзы с высоким содержанием воды и высоким Dk2). Для профилактики вторичной инфекции рекомендуется сопутствующее применение профилактических антибиотиков широкого спектра действия2). БКЛ не являются долгосрочным решением отека роговицы2).
Силикон-гидрогелевые линзы обеспечивают значительно более высокую кислородопроницаемость по сравнению с обычными HEMA-линзами, что привело к существенному снижению гипоксических осложнений. Однако из-за жесткости материала могут возникать SEALs, а при несовместимости с некоторыми средствами по уходу сообщалось о кольцевидной точечной поверхностной кератопатии. Для любых контактных линз важны правильный уход и регулярные осмотры.
КЛ ограничивают поступление кислорода к роговице из атмосферы. При линзах с низкой кислородопроницаемостью (Dk/t) анаэробный метаболизм эпителия роговицы усиливается, и повышение осмотического давления из-за накопления лактата приводит к эпителиальному отеку. В эпоху ПММА-линз ежедневно наблюдалось центральное круговое помутнение (central circular clouding) — отек эпителия, локализованный в центре роговицы.
При обычных HEMA-МКЛ, которые были основным типом до 1990-х годов, часто возникал острый эпителиальный отек из-за нехватки кислорода. Однако сейчас преобладают силикон-гидрогелевые линзы с высоким Dk, и гипоксические повреждения уменьшились.
Хроническая гипоксия индуцирует неоваскуляризацию роговицы. Неоваскуляризация у долгосрочных носителей может отражать скрытый дефицит лимбальных стволовых клеток.
Трение между КЛ и поверхностью глаза при моргании вызывает повреждение эпителия. При ЖКЛ линза перемещается вверх и вниз примерно на 2 мм при каждом моргании, втягивая слезную жидкость с направления на 3 и 9 часов. При этом слезная жидкость в этих участках истощается и возникает точечная поверхностная кератопатия. При добавлении механического раздражения краем линзы процесс может прогрессировать до эрозии роговицы или инфильтрата роговицы.
При МКЛ трение между верхним веком и поверхностью КЛ может привести к лид-вайпер-эпителиопатии (LWE) или SEALs. SEALs возникают в месте, где верхнее веко прижимает КЛ, и особенно вероятны при неровной роговичной поверхности линзы.
Хроническое механическое раздражение при ношении контактных линз и бактериальные эндотоксины вызывают иммунный ответ, приводящий к стерильным инфильтратам. Часто причиной являются недостаточно продезинфицированные мягкие контактные линзы или биопленки в контейнере для линз.
При гигантском папиллярном конъюнктивите задействована аллергическая реакция I типа на белки, откладывающиеся на поверхности контактных линз. Постоянный контакт и раздражение конъюнктивы верхнего века линзой приводят к воспалению и образованию гигантских сосочков.
Образование биопленки в контейнере для линз является важным фактором риска инфекционного кератита. Бактерии в биопленке обладают высокой устойчивостью к дезинфицирующим средствам, поэтому регулярная замена контейнера для линз имеет решающее значение для профилактики.
