Послеоперационный некротизирующий склерит (surgically induced necrotizing scleritis: SINS) — редкое осложнение, при котором после офтальмологической операции в ткани склеры, прилегающей к операционной ране, возникают воспаление и некроз. Чаще всего это происходит после нескольких офтальмологических операций. Другие названия этого заболевания включают послеоперационный некроз склеры (surgically-induced scleral necrosis) и послеоперационное расплавление склеры (postoperative scleral melting).
Частота встречаемости оценивается менее чем в 1 случай на 10 000, а некоторые сообщения указывают на менее чем 1 случай на 100 0002). Около 70% пациентов — женщины, средний возраст — 68,2 года3). Среднее время между операцией и развитием SINS составляет 9 месяцев, однако сообщалось о случаях от нескольких дней до 51 года.
Среди офтальмологических операций, ассоциированных с SINS, наиболее частой является удаление птеригиума, составляющее 63,4% всех случаев. Затем следуют операция по удалению катаракты (17,5%) и склеральное пломбирование (11,3%)3). Также сообщалось о случаях после операций по поводу косоглазия, трабекулэктомии и витрэктомии. Риск также повышен при операциях с использованием митомицина С.
Частота встречаемости составляет менее 1 случая на 10 000, а некоторые оценки предполагают менее 1 случая на 100 0002). Однако, поскольку начальные симптомы SINS слабо выражены, его можно пропустить, и фактическая частота может быть выше. Отмечается, что некроз склеры после удаления птеригиума не всегда правильно диагностируется как SINS4).
Nakagawa и др. сообщили о случае SINS, осложненного инфекцией Stenotrophomonas maltophilia после операции склерального пломбирования. После удаления пломбы прогрессировали истончение склеры и внутриглазное воспаление, корригированная острота зрения снизилась с 20/25 до 20/1000, но после начала приема пероральных стероидов восстановилась до 20/32 1).
Точный патогенез SINS неизвестен. Основным механизмом считается реакция гиперчувствительности замедленного типа (аллергическая реакция IV типа) на дегенерированные или обнаженные антигены склеральной ткани во время операции. Патологические исследования показывают отложения IgM и IgG, повышение экспрессии HLA-DR и участие Т-хелперов в биопсиях конъюнктивы.
Существует сильная связь между SINS и системными аутоиммунными заболеваниями. Часто при обследовании после развития SINS выявляется скрытое системное заболевание. Примерно половина случаев SINS после операции по удалению катаракты имеют в анамнезе системное заболевание, наиболее частым из которых был ревматоидный артрит 3).
Факторы, связанные с операцией
Многократные операции на глазах в анамнезе : Чем больше операций, тем выше риск.
Митомицин C и бета-облучение : 82% случаев SINS после операции птеригиума были связаны с их применением. Они вызывают локальную ишемию.
Чрезмерная коагуляция склеры : Избыточный гемостаз во время операции ослабляет склеру.
Метод обнаженной склеры : Операция птеригиума без конъюнктивального лоскута имеет высокий риск развития 3).
Системные факторы
Заболевания соединительной ткани : Ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др. вызывают коллагеназа-ассоциированный васкулит глубокого эписклерального венозного сплетения.
Аутоиммунные заболевания : Гранулематоз с полиангиитом (GPA), ANCA-ассоциированный васкулит и др.
Сахарный диабет : Способствует ишемической и воспалительной среде 2). У пациентов с диабетом также необходимо обращать внимание на оппортунистические инфекции, такие как туберкулез 3).
Женский пол : Около 70% составляют женщины 3).
Митомицин C (MMC) — антиметаболит, который подавляет пролиферацию фибробластов и замедляет заживление ран склеры. Его вспомогательное использование при операции птеригиума или трабекулэктомии вызывает локальную ишемию и ослабляет склеру. Сообщается, что 82% случаев SINS после операции птеригиума были связаны с применением митомицина C или бета-облучения. Однако, поскольку нормальная склера почти лишена сосудов, только ишемия не может объяснить весь процесс, и предполагается также участие иммунологических механизмов.
Клинический диагноз
Анамнез и осмотр : SINS — это клинический диагноз, основанный на наличии в анамнезе офтальмологической операции и некротизирующего склерита, прилегающего к операционной ране.
Исключение инфекции : Инфекционные причины исключаются с помощью бактериологического посева, ПЦР и биопсии склеры 2). Рекомендуется ПЦР-анализ конъюнктивальных мазков и водянистой влаги.
Системные обследования
Аутоиммунный скрининг : Оценка РФ, АНА, АНЦА (PR3-АНЦА, MPO-АНЦА), СРБ и HLA-B27 2).
Скрининг инфекций : Проведение туберкулиновой пробы, IGRA (тест высвобождения интерферона-гамма) и рентгенографии грудной клетки 3). Исключение туберкулеза особенно важно в эндемичных регионах.
| Дифференцируемое заболевание | Отличие от SINS |
|---|---|
| Инфекционный склерит | Наиболее часто Pseudomonas aeruginosa. Посев положительный. |
| Аутоиммунный некротизирующий склерит | Часто двусторонний. Наличие операций в анамнезе не обязательно |
При инфекционном склерите наиболее часто встречается синегнойная палочка, составляя до 85% случаев инфекционного склерита. Также выделяются золотистый стафилококк и пневмококк. Грибковый склерит является наиболее тяжелым и трудно поддается контролю из-за плохого проникновения противогрибковых препаратов.
Аутоиммунный некротизирующий склерит клинически сходен с SINS, но часто бывает двусторонним и не обязательно связан с офтальмологическими операциями в анамнезе. При наличии нескольких офтальмологических операций в анамнезе и развитии склерита в месте операции предпочтение отдается диагнозу SINS.
SINS и инфекция могут сочетаться. Сообщается, что в 97,2% случаев SINS после склерального пломбирования была вовлечена инфекция 3). Также в 71,4% случаев SINS после операции по удалению птеригиума инфекция была связана 3).
При инфекционном склерите возбудитель идентифицируется с помощью посева или ПЦР. SINS диагностируется после исключения инфекции на основании анамнеза операций и наличия некротизирующего склерита, прилегающего к операционной ране. Однако случаи сочетания часты, особенно после склерального пломбирования (97,2%) и операции по удалению птеригиума (71,4%), где сообщается о сосуществовании инфекции и SINS 3). Если состояние не улучшается на фоне антибиотикотерапии, следует заподозрить сопутствующую SINS и рассмотреть стероидную терапию 1).
Перед началом лечения SINS крайне важно исключить инфекционную причину.
Согласно сообщению Nakagawa и соавт., пероральное введение метилпреднизолона в дозе 30 мг/сут при SINS после операции склерального пломбирования привело к купированию внутриглазного воспаления и покрытию истонченной склеры конъюнктивальной тканью. Корригированная острота зрения улучшилась с 20/1000 до 20/32 и оставалась стабильной в течение 2 лет на низкой дозе (1 мг/сут) 1).
Если склеральное расплавление прогрессирует, несмотря на медикаментозное лечение, показано хирургическое вмешательство.
Время начала лечения существенно влияет на зрительный прогноз. Сообщается, что у пациентов, начавших высокодозную стероидную терапию в течение 1 месяца после появления симптомов, среднее снижение остроты зрения составило 1–3 строки по таблице Снеллена, тогда как у пациентов, начавших лечение через 3 месяца и позже, наблюдалось стойкое снижение зрения на 5 строк и более. Чтобы избежать структурного разрушения вследствие склеральной стафиломы или склерального расплавления, важно после исключения инфекции как можно скорее начать системную стероидную терапию.
Основным механизмом SINS считается реакция гиперчувствительности IV типа (замедленного типа) к тканевым антигенам, таким как коллаген склеры, обнаженный в результате операции. Хирургическая травма запускает отложение иммунных комплексов на стенках склеральных сосудов. Патологически подтверждены отложения IgM и IgG, повышение экспрессии HLA-DR и инфильтрация T-хелперами.
Считается, что SINS манифестирует ранее существовавшее субклиническое аутоиммунное заболевание. В случаях с латентным периодом в несколько лет между операцией и развитием SINS, вероятно, что системно индуцированный иммунный ответ позже распространился на глаз. При SINS после операции по удалению катаракты примерно в половине случаев обнаруживается системное аутоиммунное заболевание (особенно ревматоидный артрит) 3).
Митомицин C и бета-облучение вызывают локальное повреждение сосудов и ишемию. Однако нормальная склера изначально бедна сосудами, поэтому одна лишь ишемия не может объяснить весь процесс некроза. Ферментативное расщепление коллагена склеры, вызванное хирургическим вмешательством и разрушением эпителия, предлагается в качестве основного механизма. У пациентов с заболеваниями соединительной ткани добавляется коллагеназ-ассоциированный васкулит, поражающий сосуды глубокого эписклерального венозного сплетения.
Инфекция может интерпретироваться как прямая причина SINS, так и как вторичное осложнение. Послеоперационное повреждение сосудов, разрушение тканей и замедленное заживление ран создают почву для инфекции 3). После операции склерального пломбирования частота инфекционных осложнений особенно высока и составляет 97,2% 3). С другой стороны, высказывается предположение, что инфекция может усиливать иммунный ответ при SINS.
Matsuura и соавт. сообщили о случае SINS, развившемся через 18 месяцев после иссечения птеригиума (аутотрансплантация конъюнктивы в сочетании с митомицином C). В этом случае помимо диффузного переднего склерита наблюдался задний склерит, что является первым сообщением о заднем склерите после операции по удалению птеригиума. На поверхности радужки были обнаружены множественные гранулематозные отложения, но инфекция и злокачественная опухоль были исключены, и был сделан вывод о внутриглазном воспалении иммунологического происхождения 4).
