Skleritis nekrotikans pasca operasi (surgically induced necrotizing scleritis: SINS) adalah komplikasi langka di mana terjadi peradangan dan nekrosis pada jaringan sklera yang berdekatan dengan luka operasi setelah operasi mata. Paling sering terjadi setelah beberapa kali operasi mata. Istilah lain untuk penyakit ini termasuk nekrosis sklera akibat operasi (surgically-induced scleral necrosis) dan pelelehan sklera pasca operasi (postoperative scleral melting).
Angka kejadian diperkirakan kurang dari 1 per 10.000 kasus, dan beberapa laporan menyebutkan kurang dari 1 per 100.000 kasus2). Wanita mencakup sekitar 70% kasus, dengan usia rata-rata 68,2 tahun3). Rata-rata waktu dari operasi hingga onset SINS adalah 9 bulan, namun dilaporkan berkisar dari beberapa hari hingga 51 tahun setelah operasi.
Di antara operasi mata yang dilaporkan terkait dengan SINS, operasi pterigium adalah yang paling umum, mencakup 63,4% dari total. Diikuti oleh operasi katarak sebesar 17,5% dan buckling sklera sebesar 11,3%3). Selain itu, telah dilaporkan juga setelah operasi strabismus, trabekulektomi, dan vitrektomi. Risiko juga meningkat pada operasi yang menggunakan mitomycin C.
Angka kejadian kurang dari 1 per 10.000 kasus, dan beberapa perkiraan menyebutkan kurang dari 1 per 100.000 kasus2). Namun, karena gejala awal SINS ringan, mungkin terlewatkan, sehingga angka kejadian sebenarnya mungkin lebih tinggi. Juga disebutkan bahwa nekrosis sklera setelah operasi pterigium mungkin tidak terdiagnosis dengan benar sebagai SINS4).
Nakagawa dkk. melaporkan satu kasus skleritis nekrotikans infeksius dengan infeksi Stenotrophomonas maltophilia setelah operasi buckling sklera. Setelah pelepasan buckle, penipisan sklera dan inflamasi intraokular memburuk, dan ketajaman visual terkoreksi menurun dari 20/25 menjadi 20/1000, namun membaik menjadi 20/32 setelah memulai steroid oral 1).
Patofisiologi pasti SINS tidak diketahui. Mekanisme utama diduga adalah reaksi hipersensitivitas tipe lambat (reaksi alergi tipe IV) terhadap antigen jaringan sklera yang berubah atau terbuka akibat operasi. Studi patologis menunjukkan deposisi IgM dan IgG, peningkatan ekspresi HLA-DR, dan keterlibatan sel T helper pada biopsi konjungtiva.
Terdapat hubungan kuat antara SINS dan penyakit autoimun sistemik. Pemeriksaan setelah onset SINS sering menemukan penyakit sistemik yang mendasarinya. Sekitar setengah dari kasus SINS pasca operasi katarak memiliki riwayat penyakit sistemik, dengan rheumatoid arthritis yang paling umum 3).
Faktor Terkait Operasi
Riwayat operasi mata berulang: Semakin banyak operasi, semakin tinggi risiko.
Mitomisin C dan radiasi beta: 82% kasus SINS pasca operasi pterigium terkait dengan penggunaan ini. Menyebabkan iskemia lokal.
Kauterisasi sklera berlebihan: Tindakan hemostasis berlebihan saat operasi menyebabkan sklera menjadi rapuh.
Metode bare sclera: Operasi pterigium tanpa penutup konjungtiva memiliki risiko tinggi 3).
Faktor Sistemik
Penyakit jaringan ikat: Rheumatoid arthritis, lupus eritematosus sistemik, dll. menyebabkan vaskulitis terkait kolagenase pada pleksus vena episklera dalam.
Penyakit autoimun: Granulomatosis dengan poliangiitis (GPA), vaskulitis terkait ANCA, dll.
Diabetes melitus: Memperburuk lingkungan iskemik dan inflamasi 2). Pada kasus diabetes, perlu waspada terhadap infeksi oportunistik seperti tuberkulosis 3).
Perempuan: Sekitar 70% adalah perempuan 3).
Mitomycin C (MMC) adalah antimetabolit yang menghambat proliferasi fibroblas dan memperlambat penyembuhan luka sklera. Penggunaannya sebagai tambahan dalam operasi pterigium atau trabekulektomi menyebabkan iskemia lokal dan menyebabkan kelemahan sklera. Dilaporkan bahwa 82% kasus SINS pasca operasi pterigium terkait dengan penggunaan mitomycin C atau iradiasi beta. Namun, karena sklera normal hampir tidak memiliki pembuluh darah, iskemia saja tidak dapat menjelaskan seluruh proses, dan keterlibatan mekanisme imunologi juga diduga.
Diagnosis Klinis
Riwayat dan Pemeriksaan: SINS adalah diagnosis klinis berdasarkan riwayat operasi mata dan adanya skleritis nekrotikans yang berdekatan dengan lokasi operasi.
Eksklusi Infeksi: Penyebab infeksi dieksklusi melalui kultur bakteri, tes PCR, dan biopsi sklera 2). Analisis PCR pada kerokan konjungtiva dan humor akuos dianjurkan.
Pemeriksaan Sistemik
Skrining Autoimun: Evaluasi RF, ANA, ANCA (PR3-ANCA, MPO-ANCA), CRP, dan HLA-B27 2).
Skrining Penyakit Infeksi: Lakukan tes tuberkulin, IGRA (tes pelepasan interferon-gamma), dan rontgen dada 3). Eksklusi tuberkulosis penting terutama di daerah endemis tuberkulosis.
| Penyakit Banding | Perbedaan dengan SINS |
|---|---|
| Skleritis Infeksius | Pseudomonas aeruginosa paling sering. Kultur positif. |
| Skleritis nekrotikans autoimun | Sering bilateral. Riwayat operasi tidak diperlukan |
Pada skleritis infeksius, Pseudomonas aeruginosa adalah yang paling umum, mencakup hingga 85% kasus skleritis infeksius. Selain itu, Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumoniae juga diisolasi. Skleritis jamur adalah yang paling parah, dan sulit dikendalikan karena penetrasi obat antijamur yang buruk.
Skleritis nekrotikans autoimun secara klinis mirip dengan SINS, tetapi sering bilateral dan tidak selalu disertai riwayat operasi mata. Jika terdapat riwayat beberapa operasi mata dan skleritis terjadi di lokasi operasi, diagnosis SINS lebih diutamakan.
SINS dan infeksi dapat terjadi bersamaan. Pada SINS setelah operasi buckling sklera, 97,2% dilaporkan terkait dengan infeksi 3). Pada SINS setelah operasi pterigium, 71,4% terkait dengan infeksi 3).
Pada skleritis infeksius, patogen diidentifikasi melalui kultur atau PCR. SINS didiagnosis setelah menyingkirkan infeksi, berdasarkan riwayat operasi dan adanya skleritis nekrotikans yang berdekatan dengan luka operasi. Namun, kasus tumpang tindih sering terjadi, terutama setelah operasi buckling sklera (97,2%) atau operasi pterigium (71,4%), di mana infeksi dan SINS dilaporkan bersamaan 3). Jika tidak membaik dengan terapi antibiotik untuk infeksi, dicurigai adanya SINS dan terapi steroid dipertimbangkan 1).
Sangat penting untuk menyingkirkan penyebab infeksi sebelum memulai terapi SINS.
Dalam laporan Nakagawa dkk., untuk SINS setelah operasi buckling sklera, pemberian metilprednisolon 30 mg/hari secara oral menyebabkan peradangan intraokular mereda dan sklera yang menipis tertutup oleh jaringan konjungtiva. Ketajaman penglihatan terkoreksi membaik dari 20/1000 menjadi 20/32, dan stabil dengan dosis rendah (1 mg/hari) selama 2 tahun 1).
Jika skleromalasia berlanjut meskipun telah dilakukan terapi medis, intervensi bedah diindikasikan.
Waktu memulai pengobatan sangat mempengaruhi prognosis visual. Pasien yang memulai steroid dosis tinggi dalam 1 bulan sejak onset mengalami penurunan rata-rata 1-3 baris pada grafik Snellen, sedangkan pasien yang memulai pengobatan setelah 3 bulan atau lebih menunjukkan penurunan penglihatan permanen sebesar 5 baris atau lebih. Untuk menghindari kerusakan struktural akibat stafiloma sklera atau skleromalasia, penting untuk segera memulai terapi steroid sistemik setelah infeksi disingkirkan.
Mekanisme dasar SINS adalah reaksi hipersensitivitas tipe IV (reaksi hipersensitivitas tipe lambat) terhadap antigen jaringan seperti kolagen sklera yang terpapar akibat operasi. Trauma bedah memicu deposisi kompleks imun di dinding pembuluh darah sklera. Secara patologis, telah dikonfirmasi deposisi IgM dan IgG, peningkatan ekspresi HLA-DR, dan infiltrasi sel T helper.
SINS diyakini memanifestasikan penyakit autoimun subklinis yang sudah ada sebelumnya. Pada kasus dengan periode laten beberapa tahun atau lebih antara operasi dan onset SINS, kemungkinan besar respons imun yang dipicu secara sistemik kemudian menyebar ke mata. Pada SINS setelah operasi katarak, penyakit autoimun sistemik (terutama artritis reumatoid) ditemukan pada sekitar setengah kasus 3).
Mitomisin C dan radiasi beta menyebabkan kerusakan vaskular lokal dan iskemia. Namun, sklera normal pada dasarnya miskin pembuluh darah, sehingga iskemia saja tidak dapat menjelaskan seluruh proses nekrosis. Degradasi enzimatik kolagen sklera akibat operasi dan kerusakan epitel diusulkan sebagai mekanisme utama. Pada pasien dengan penyakit jaringan ikat, ditambahkan vaskulitis terkait kolagenase yang bekerja pada pembuluh pleksus vena sklera dalam.
Infeksi dapat diartikan sebagai penyebab langsung SINS atau sebagai komplikasi sekunder. Kerusakan vaskular pasca operasi, kerusakan jaringan, dan penyembuhan luka yang tertunda membentuk dasar infeksi 3). Setelah operasi buckling sklera, tingkat komplikasi infeksi sangat tinggi yaitu 97,2% 3). Di sisi lain, infeksi juga diduga dapat memperkuat respons imun SINS.
Matsuura dkk. melaporkan satu kasus SINS yang terjadi 18 bulan setelah pterygium excision (autograft konjungtiva dengan mitomisin C). Dalam kasus ini, terdapat skleritis anterior difus disertai skleritis posterior, yang merupakan laporan pertama skleritis posterior setelah operasi pterygium. Banyak deposit granulomatosa terlihat di permukaan iris, tetapi infeksi dan keganasan disingkirkan, dan disimpulkan sebagai peradangan intraokular akibat mekanisme imunologis 4).
