التهاب الصلبة الناخر بعد الجراحة (SINS) هو مضاعفة نادرة تحدث بعد جراحة العيون، حيث يحدث التهاب ونخر في أنسجة الصلبة المجاورة لموقع الجراحة. تحدث غالبًا بعد عدة عمليات جراحية للعين. تشمل المصطلحات الأخرى لهذا المرض نخر الصلبة الناجم عن الجراحة، وذوبان الصلبة بعد الجراحة.
يُقدر معدل الإصابة بأقل من حالة واحدة لكل 10,000 حالة، وتشير بعض التقارير إلى أقل من حالة واحدة لكل 100,000 حالة2). تشكل النساء حوالي 70% من الحالات، ومتوسط العمر 68.2 سنة3). متوسط الفترة من الجراحة إلى ظهور SINS هو 9 أشهر، ولكن تم الإبلاغ عن حالات تتراوح من بضعة أيام إلى 51 عامًا بعد الجراحة.
من بين جراحات العيون التي تم الإبلاغ عن ارتباطها بـ SINS، تأتي جراحة الظفرة في المرتبة الأولى بنسبة 63.4%، تليها جراحة الساد بنسبة 17.5%، وجراحة ربط الصلبة بنسبة 11.3%3). كما تم الإبلاغ عن حالات بعد جراحة الحول، واستئصال التربيق، واستئصال الزجاجية. كما يزداد الخطر في الجراحات التي تستخدم الميتوميسين سي.
معدل الإصابة أقل من حالة واحدة لكل 10,000 حالة، وتشير بعض التقديرات إلى أقل من حالة واحدة لكل 100,000 حالة2). ومع ذلك، نظرًا لأن الأعراض الأولية لـ SINS خفيفة، فقد يتم تجاهلها، وقد يكون معدل الإصابة الفعلي أعلى. كما يُشار إلى أن نخر الصلبة بعد جراحة الظفرة قد لا يتم تشخيصه بشكل صحيح على أنه SINS4).
أبلغ Nakagawa وآخرون عن حالة من التهاب الصلبة الناخر المعدي المصحوب بعدوى Stenotrophomonas maltophilia بعد جراحة ربط الصلبة. بعد إزالة الرباط، تقدم ترقق الصلبة والالتهاب داخل العين، وانخفضت حدة البصر المصححة من 20/25 إلى 20/1000، لكنها تحسنت إلى 20/32 بعد بدء العلاج بالستيرويدات الفموية 1).
الفيزيولوجيا المرضية الدقيقة لـ SINS غير معروفة. يُعتقد أن الآلية الرئيسية هي تفاعل فرط الحساسية المتأخر (تفاعل تحسسي من النوع الرابع) تجاه مستضدات أنسجة الصلبة المتغيرة أو المكشوفة أثناء الجراحة. أظهرت الدراسات المرضية ترسب IgM و IgG، وزيادة تعبير HLA-DR، ومشاركة الخلايا التائية المساعدة في خزعة الملتحمة.
هناك ارتباط قوي بين SINS وأمراض المناعة الذاتية الجهازية. غالبًا ما يتم اكتشاف أمراض جهازية كامنة أثناء الفحص بعد ظهور SINS. حوالي نصف حالات SINS بعد جراحة الساد لها تاريخ من الأمراض الجهازية، وكان التهاب المفاصل الروماتويدي الأكثر شيوعًا 3).
العوامل المرتبطة بالجراحة
تاريخ جراحات العيون المتعددة: كلما زاد عدد الجراحات، زاد الخطر.
الميتوميسين C والإشعاع ببيتا: ارتبط 82% من حالات SINS بعد جراحة الظفرة باستخدام هذه العوامل. تسبب نقص التروية الموضعي.
الكي المفرط للصلبة: يؤدي الإرقاء المفرط أثناء الجراحة إلى ضعف الصلبة.
طريقة الصلبة المكشوفة: جراحة الظفرة دون استخدام سديلة ملتحمة ترتبط بارتفاع خطر الإصابة 3).
العوامل الجهازية
أمراض النسيج الضام: التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية، وغيرها تسبب التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالكولاجيناز في الضفيرة الوريدية الصلبة العميقة.
أمراض المناعة الذاتية: الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (GPA)، التهاب الأوعية المرتبط بـ ANCA، وغيرها.
داء السكري: يعزز البيئة الإقفارية والالتهابية 2). في حالات السكري، يجب الانتباه إلى احتمالية الإصابة بالعدوى الانتهازية مثل السل 3).
الإناث: حوالي 70% من الحالات إناث 3).
الميتوميسين C (MMC) هو مضاد استقلاب يثبط تكاثر الخلايا الليفية ويؤخر التئام الجروح الصلبة. استخدامه المساعد في جراحة الظفرة أو استئصال التربيق يسبب نقص تروية موضعي ويؤدي إلى ضعف الصلبة. تم الإبلاغ عن أن 82% من حالات SINS بعد جراحة الظفرة كانت مرتبطة باستخدام الميتوميسين C أو التشعيع ببيتا. ومع ذلك، نظرًا لأن الصلبة الطبيعية تفتقر إلى الأوعية الدموية تقريبًا، فإن نقص التروية وحده لا يفسر العملية بأكملها، ويُفترض أيضًا تورط آليات مناعية.
التشخيص السريري
التاريخ الطبي والفحص: SINS هو تشخيص سريري يعتمد على تاريخ جراحة العيون ووجود التهاب الصلبة الناخر المجاور لموقع الجراحة.
استبعاد العدوى: يتم استبعاد الأسباب المعدية عن طريق الزرع البكتيري، اختبار PCR، وخزعة الصلبة 2). يُوصى بتحليل PCR لمسحات الملتحمة والخلط المائي.
الفحوصات الجهازية
فحص المناعة الذاتية: تقييم RF، ANA، ANCA (PR3-ANCA، MPO-ANCA)، CRP، وHLA-B27 2).
فحص الأمراض المعدية: إجراء اختبار التوبركولين، IGRA (اختبار إطلاق الإنترفيرون غاما)، والأشعة السينية للصدر 3). استبعاد السل مهم بشكل خاص في المناطق الموبوءة بالسل.
| المرض التفريقي | الاختلاف عن SINS |
|---|---|
| التهاب الصلبة المعدي | الزائفة الزنجارية هي الأكثر شيوعًا. الزرع إيجابي. |
| التهاب الصلبة الناخر المناعي الذاتي | غالبًا ما يكون ثنائي العينين. لا حاجة لتاريخ جراحي |
في التهاب الصلبة المعدي، تكون الزائفة الزنجارية الأكثر شيوعًا، حيث تمثل ما يصل إلى 85% من حالات التهاب الصلبة المعدي. كما يتم عزل المكورات العنقودية الذهبية والمكورات الرئوية. التهاب الصلبة الفطري هو الأكثر خطورة، ويصعب السيطرة عليه بسبب ضعف نفاذية الأدوية المضادة للفطريات.
التهاب الصلبة الناخر المناعي الذاتي يشبه سريريًا التهاب الصلبة الناخر بعد الجراحة (SINS)، لكنه غالبًا ما يكون ثنائي العينين ولا يرتبط بالضرورة بتاريخ جراحة العيون. إذا كان هناك تاريخ لجراحات عيون متعددة وحدث التهاب الصلبة في موقع الجراحة، فإن تشخيص SINS يكون له الأولوية.
قد يحدث SINS مع العدوى أيضًا. في SINS بعد جراحة ربط الصلبة، أفادت التقارير أن 97.2% من الحالات كانت مرتبطة بالعدوى 3). في SINS بعد جراحة الظفرة، ارتبطت العدوى بـ 71.4% من الحالات 3).
في التهاب الصلبة المعدي، يتم تحديد العامل الممرض عن طريق الزراعة أو PCR. يتم تشخيص SINS بعد استبعاد العدوى، بناءً على تاريخ الجراحة ووجود التهاب الصلبة الناخر المجاور للجرح الجراحي. ومع ذلك، فإن حالات التداخل بينهما كثيرة، خاصة بعد جراحة ربط الصلبة (97.2%) أو جراحة الظفرة (71.4%)، حيث تم الإبلاغ عن تزامن العدوى وSINS 3). إذا لم تتحسن الحالة بالعلاج بالمضادات الحيوية للعدوى، يُشتبه في وجود SINS ويتم النظر في العلاج بالستيرويدات 1).
قبل بدء علاج SINS، من المهم جدًا استبعاد الأسباب المعدية.
في تقرير ناكاغاوا وآخرين، بالنسبة لـ SINS بعد جراحة ربط الصلبة، أدى تناول 30 ملغ/يوم من ميثيل بريدنيزولون عن طريق الفم إلى تراجع الالتهاب داخل العين وتغطية الصلبة الرقيقة بنسيج الملتحمة. تحسنت حدة البصر المصححة من 20/1000 إلى 20/32، واستقرت الحالة بجرعة منخفضة (1 ملغ/يوم) لمدة عامين 1).
إذا استمر ذوبان الصلبة على الرغم من العلاج الطبي، فإن التدخل الجراحي يكون مناسبًا.
توقيت بدء العلاج يؤثر بشكل كبير على النتائج البصرية. المرضى الذين بدأوا العلاج بالستيرويدات عالية الجرعة في غضون شهر من ظهور الأعراض يعانون من انخفاض متوسط بمقدار 1-3 أسطر في مخطط سنيلين، بينما المرضى الذين بدأوا العلاج بعد 3 أشهر أو أكثر يظهرون انخفاضًا دائمًا في الرؤية بمقدار 5 أسطر أو أكثر. لتجنب التدمير الهيكلي الناتج عن الورم العنبي الصلبوي أو ذوبان الصلبة، من المهم بدء العلاج بالستيرويدات الجهازية فورًا بعد استبعاد العدوى.
الآلية الأساسية لـ SINS هي تفاعل فرط الحساسية من النوع الرابع (تفاعل فرط الحساسية المتأخر) ضد مستضدات الأنسجة مثل كولاجين الصلبة المكشوفة بعد الجراحة. تؤدي الصدمة الجراحية إلى ترسب المركبات المناعية في جدران الأوعية الصلبة. من الناحية المرضية، تم تأكيد ترسب IgM وIgG، وزيادة تعبير HLA-DR، وارتشاح الخلايا التائية المساعدة.
يُعتقد أن SINS يكشف عن أمراض المناعة الذاتية تحت السريرية الموجودة مسبقًا. في الحالات التي توجد فيها فترة كامنة لعدة سنوات أو أكثر بين الجراحة وظهور SINS، فمن المحتمل أن التفاعل المناعي الذي أثير في الجسم قد انتشر لاحقًا إلى العين. في حالات SINS بعد جراحة الساد، تم العثور على أمراض المناعة الذاتية الجهازية (خاصة التهاب المفاصل الروماتويدي) في حوالي نصف الحالات 3).
يسبب الميتوميسين C والإشعاع بيتا ضررًا وعائيًا موضعيًا ونقص تروية. ومع ذلك، فإن الصلبة الطبيعية فقيرة بالأوعية الدموية أصلاً، لذا لا يمكن تفسير عملية النخر الكاملة بنقص التروية وحده. يُقترح أن التحلل الإنزيمي لكولاجين الصلبة الناتج عن الجراحة وتدمير الظهارة هو الآلية الرئيسية. في مرضى أمراض النسيج الضام، يضاف التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالكولاجيناز الذي يؤثر على أوعية الضفيرة الوريدية الصلبة العميقة.
يمكن تفسير العدوى إما كسبب مباشر لـ SINS أو كمضاعفة ثانوية. يشكل الضرر الوعائي بعد الجراحة، وتدمير الأنسجة، وتأخر التئام الجروح أرضية خصبة للعدوى 3). بعد جراحة ربط الصلبة، يكون معدل المضاعفات المعدية مرتفعًا بشكل خاص بنسبة 97.2% 3). من ناحية أخرى، يُقترح أن العدوى قد تضخم الاستجابة المناعية لـ SINS.
أبلغ ماتسورا وزملاؤه عن حالة SINS تطورت بعد 18 شهرًا من استئصال الظفرة (زرع الملتحمة الذاتي مع الميتوميسين C). في هذه الحالة، كان هناك التهاب الصلبة الأمامي المنتشر بالإضافة إلى التهاب الصلبة الخلفي، وهي أول حالة التهاب صلبة خلفي بعد جراحة الظفرة. لوحظت رواسب حبيبية متعددة على سطح القزحية، ولكن تم استبعاد العدوى والأورام الخبيثة، وتم استنتاج أن الالتهاب داخل العين كان بسبب آلية مناعية 4).
