La sclerite necrotizzante postoperatoria (surgically induced necrotizing scleritis: SINS) è una rara complicanza in cui si verificano infiammazione e necrosi nel tessuto sclerale adiacente alla ferita chirurgica dopo un intervento oculistico. Si verifica più spesso dopo più interventi oculistici. Altri termini per indicare questa malattia includono necrosi sclerale postoperatoria (surgically-induced scleral necrosis) e fusione sclerale postoperatoria (postoperative scleral melting).
L’incidenza è stimata in meno di 1 caso su 10.000 e alcuni rapporti suggeriscono meno di 1 caso su 100.0002). Circa il 70% dei pazienti sono donne, con un’età media di 68,2 anni3). Il tempo medio tra l’intervento e l’insorgenza della SINS è di 9 mesi, ma sono stati riportati casi da pochi giorni a 51 anni.
Tra gli interventi oculistici associati alla SINS, la chirurgia dello pterigio è la più comune, rappresentando il 63,4% dei casi. Seguono la chirurgia della cataratta (17,5%) e il bendaggio sclerale (11,3%)3). Sono stati segnalati casi anche dopo chirurgia dello strabismo, trabeculectomia e vitrectomia. Anche gli interventi che utilizzano mitomicina C aumentano il rischio.
L’incidenza è inferiore a 1 caso su 10.000 e alcune stime suggeriscono meno di 1 caso su 100.0002). Tuttavia, poiché i sintomi iniziali della SINS sono lievi, potrebbe non essere riconosciuta e l’incidenza reale potrebbe essere più alta. È stato notato che la necrosi sclerale dopo chirurgia dello pterigio non viene sempre diagnosticata correttamente come SINS4).
Nakagawa et al. hanno riportato un caso di SINS complicato da infezione da Stenotrophomonas maltophilia dopo chirurgia di cerchiaggio sclerale. Dopo la rimozione del cerchiaggio, l’assottigliamento sclerale e l’infiammazione intraoculare sono progrediti, l’acuità visiva corretta è diminuita da 20/25 a 20/1000, ma è migliorata a 20/32 dopo l’inizio di steroidi orali 1).
La fisiopatologia esatta della SINS è sconosciuta. Si ritiene che il meccanismo principale sia una reazione di ipersensibilità ritardata (reazione allergica di tipo IV) agli antigeni del tessuto sclerale degenerato o esposto durante l’intervento chirurgico. Studi patologici mostrano depositi di IgM e IgG, aumento dell’espressione di HLA-DR e coinvolgimento dei linfociti T helper nelle biopsie congiuntivali.
Esiste una forte associazione tra SINS e malattie autoimmuni sistemiche. Spesso un esame approfondito dopo l’insorgenza della SINS rivela una malattia sistemica sottostante. Circa la metà dei casi di SINS dopo chirurgia della cataratta ha una storia di malattia sistemica, con l’artrite reumatoide come la più comune 3).
Fattori correlati all'intervento
Storia di multipli interventi oculari : Maggiore è il numero di interventi, maggiore è il rischio.
Mitomicina C e irradiazione beta : L’82% delle SINS dopo chirurgia dello pterigio era associato al loro uso. Causano ischemia locale.
Eccessiva cauterizzazione sclerale : Un’emostasi eccessiva durante l’intervento indebolisce la sclera.
Tecnica a sclera nuda : La chirurgia dello pterigio senza lembo congiuntivale presenta un alto rischio di sviluppo 3).
Fattori sistemici
Malattie del tessuto connettivo : Artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, ecc. provocano una vasculite associata a collagenasi del plesso venoso episclerale profondo.
Malattie autoimmuni : Granulomatosi con poliangioite (GPA), vasculite associata ad ANCA, ecc.
Diabete mellito : Favorisce un ambiente ischemico e infiammatorio 2). Nei pazienti diabetici è necessario prestare attenzione anche a infezioni opportunistiche come la tubercolosi 3).
Sesso femminile : Circa il 70% sono donne 3).
La mitomicina C (MMC) è un antimetabolita che inibisce la proliferazione dei fibroblasti e ritarda la guarigione della ferita sclerale. Il suo uso adiuvante nella chirurgia dello pterigio o nella trabeculectomia provoca ischemia locale e indebolisce la sclera. È stato riportato che l’82% dei casi di SINS dopo chirurgia dello pterigio era associato all’uso di mitomicina C o irradiazione beta. Tuttavia, poiché la sclera normale è quasi priva di vasi, l’ischemia da sola non può spiegare l’intero processo e si sospetta anche un meccanismo immunologico.
Diagnosi clinica
Anamnesi ed esame obiettivo : La SINS è una diagnosi clinica basata su una storia di chirurgia oculare e sulla presenza di sclerite necrotizzante adiacente alla ferita chirurgica.
Esclusione di infezione : Le cause infettive vengono escluse mediante coltura batterica, PCR e biopsia sclerale 2). Si raccomanda l’analisi PCR di tamponi congiuntivali e umor acqueo.
Esami sistemici
Screening autoimmune : Valutare FR, ANA, ANCA (PR3-ANCA, MPO-ANCA), PCR e HLA-B27 2).
Screening infettivo : Eseguire test tubercolinico, IGRA (test di rilascio dell’interferone gamma) e radiografia del torace 3). L’esclusione della tubercolosi è particolarmente importante nelle aree endemiche.
| Malattia differenziale | Differenza dalla SINS |
|---|---|
| Sclerite infettiva | Pseudomonas aeruginosa è il più comune. Coltura positiva. |
| Sclerite necrotizzante autoimmune | Spesso bilaterale. Anamnesi chirurgica non necessaria |
Nella sclerite infettiva, lo Pseudomonas aeruginosa è il più comune, rappresentando fino all’85% dei casi di sclerite infettiva. Vengono inoltre isolati Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. La sclerite fungina è la più grave e difficile da controllare a causa della scarsa penetrazione degli antimicotici.
La sclerite necrotizzante autoimmune è clinicamente simile alla SINS, ma è spesso bilaterale e non necessariamente associata a precedenti di chirurgia oculare. Se vi sono precedenti di multiple chirurgie oculari e la sclerite si sviluppa nel sito chirurgico, la diagnosi di SINS è prioritaria.
SINS e infezione possono coesistere. Dopo chirurgia di cerchiaggio sclerale, il 97,2% dei casi di SINS era associato a infezione 3). Anche dopo chirurgia dello pterigio, il 71,4% dei casi di SINS era correlato a infezione 3).
Nella sclerite infettiva, l’agente patogeno viene identificato tramite coltura o PCR. La SINS viene diagnosticata dopo aver escluso l’infezione, sulla base dell’anamnesi chirurgica e della presenza di sclerite necrotizzante adiacente alla ferita chirurgica. Tuttavia, i casi di coesistenza sono frequenti, in particolare dopo cerchiaggio sclerale (97,2%) e chirurgia dello pterigio (71,4%), dove è stata riportata la compresenza di infezione e SINS 3). Se la condizione non migliora con la terapia antibiotica, si deve sospettare una SINS associata e considerare la terapia steroidea 1).
Prima di iniziare il trattamento della SINS, è estremamente importante escludere una causa infettiva.
Secondo il rapporto di Nakagawa et al., la somministrazione orale di 30 mg/die di metilprednisolone per la SINS dopo chirurgia del cerchiaggio sclerale ha portato alla risoluzione dell’infiammazione intraoculare e alla copertura della sclera assottigliata con tessuto congiuntivale. L’acuità visiva corretta è migliorata da 20/1000 a 20/32 ed è rimasta stabile per 2 anni con una dose bassa (1 mg/die) 1).
Se la scleromalacia progredisce nonostante il trattamento medico, è indicato l’intervento chirurgico.
Il momento dell’inizio del trattamento influenza notevolmente la prognosi visiva. È stato riportato che i pazienti che hanno iniziato la terapia steroidea ad alte dosi entro 1 mese dall’esordio dei sintomi hanno mostrato una riduzione media di 1-3 linee sulla tabella di Snellen, mentre quelli che hanno iniziato il trattamento dopo 3 mesi hanno mostrato una riduzione permanente della vista di 5 linee o più. Per evitare la distruzione strutturale dovuta a stafiloma sclerale o scleromalacia, è importante iniziare tempestivamente la terapia steroidea sistemica dopo aver escluso un’infezione.
Il meccanismo fondamentale della SINS è considerato una reazione di ipersensibilità di tipo IV (ritardata) agli antigeni tissutali come il collagene sclerale esposto dalla chirurgia. Il trauma chirurgico scatena il deposito di immunocomplessi sulle pareti dei vasi sclerali. Patologicamente, sono stati confermati depositi di IgM e IgG, aumento dell’espressione di HLA-DR e infiltrazione di linfociti T helper.
Si ritiene che la SINS manifesti una malattia autoimmune subclinica preesistente. Nei casi con un periodo di latenza di diversi anni tra l’intervento chirurgico e l’insorgenza della SINS, è probabile che una risposta immunitaria scatenata a livello sistemico si sia successivamente diffusa all’occhio. Nella SINS dopo chirurgia della cataratta, in circa la metà dei casi si riscontra una malattia autoimmune sistemica (in particolare l’artrite reumatoide) 3).
La mitomicina C e l’irradiazione beta provocano danni vascolari locali e ischemia. Tuttavia, la sclera normale è già povera di vasi, quindi l’ischemia da sola non può spiegare l’intero processo di necrosi. La degradazione enzimatica del collagene sclerale dovuta alla manipolazione chirurgica e alla distruzione epiteliale è proposta come meccanismo principale. Nei pazienti con malattie del tessuto connettivo, si aggiunge una vasculite associata alla collagenasi che agisce sui vasi del plesso venoso episclerale profondo.
L’infezione può essere interpretata sia come causa diretta della SINS, sia come complicanza secondaria. Il danno vascolare post-operatorio, la distruzione tissutale e il ritardo nella guarigione delle ferite creano un terreno fertile per l’infezione 3). Dopo l’intervento di cerchiaggio sclerale, il tasso di complicanze infettive è particolarmente elevato, raggiungendo il 97,2% 3). D’altra parte, è stato suggerito che l’infezione potrebbe amplificare la risposta immunitaria della SINS.
Matsuura et al. hanno riportato un caso di SINS insorto 18 mesi dopo l’escissione di pterigio (autotrapianto congiuntivale associato a mitomicina C). In questo caso, oltre a una sclerite anteriore diffusa, era presente una sclerite posteriore, che costituisce la prima segnalazione di sclerite posteriore dopo chirurgia dello pterigio. Sulla superficie dell’iride sono stati osservati numerosi depositi granulomatosi, ma sono stati esclusi infezione e tumore maligno, ed è stata conclusa un’infiammazione intraoculare di origine immunologica 4).
