Un’ustione acida (acid burn) è una condizione in cui una sostanza chimica acida penetra nell’occhio danneggiando cornea e congiuntiva. Si tratta di un’emergenza oftalmologica che richiede un intervento immediato.
L’incidenza dei traumi chimici oculari è stimata tra 65 e 78 casi per 100.000 persone 1). L’età media è di 48 anni. I traumi alcalini sono più frequenti di quelli acidi, ma le ustioni acide si verificano anche come traumi professionali 1).
Le sostanze più comuni sono l’acido cloridrico (detergenti per WC, prodotti chimici industriali), l’acido solforico (liquido per batterie) e l’acido nitrico (prodotti chimici industriali). Si verificano da incidenti domestici (uso improprio di detergenti per WC) a esposizioni professionali in fabbriche e laboratori.
Gli agenti acidi hanno una bassa permeabilità tissutale e il danno rimane spesso superficiale. D’altra parte, gli alcali dissolvono le proteine e raggiungono gli strati profondi della cornea, causando danni profondi in breve tempo e portando a complicazioni come grave opacità stromale, danno endoteliale, cataratta, irite e glaucoma.
| Sostanza causale | Usi principali / situazioni di esposizione | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Acido cloridrico | Detergente per WC / Prodotto chimico industriale | Volatile |
| Acido solforico | Liquido per batterie / Prodotto chimico industriale | Acido forte / Rischio di gravità |
| Acido nitrico | Prodotto chimico industriale / Laboratorio di ricerca | Ossidante |
| Acido fluoridrico | Incisione del vetro / Semiconduttori | Alta penetrabilità / Particolarmente grave |
In generale, le ustioni da acidi tendono a rimanere più superficiali rispetto a quelle da alcali e la prognosi è spesso più favorevole. Questo perché l’acido coagula le proteine formando una membrana autoprotettiva che limita la penetrazione in profondità. Tuttavia, acidi forti come l’acido solforico o l’acido fluoridrico possono penetrare in profondità e causare danni gravi, simili agli alcali. La gravità dipende dal tipo di sostanza, dal pH, dalla concentrazione e dalla durata del contatto.
I reperti caratteristici delle ustioni da acido sono depositi bianchi dovuti a necrosi coagulativa e iperemia congiuntivale relativamente preservata. Nelle lesioni alcaline, la necrosi colliquativa causa ischemia, e si osserva spesso edema bianco senza iperemia.
Ustione da acido
Pattern di iperemia: a causa della necrosi coagulativa, l’iperemia congiuntivale tende a essere preservata.
Profondità della lesione: la coagulazione proteica forma una membrana autoprotettiva, limitando spesso il danno alla superficie.
Eccezioni per acidi forti: l’acido solforico e l’acido fluoridrico possono penetrare in profondità.
Lesione alcalina
Pattern di iperemia: reazione di saponificazione → necrosi colliquativa → ischemia → edema bianco senza iperemia.
Profondità della lesione: non forma barriera e penetra rapidamente nello stroma corneale profondo e nella camera anteriore.
Complicanze: frequenti irite, cataratta, glaucoma secondario.
La colorazione con fluoresceina consente di confermare il difetto epiteliale corneale. In caso di danno esteso dell’epitelio corneo-congiuntivale, l’intera area può colorarsi in modo uniforme e tenue, dando l’impressione che non vi sia un difetto epiteliale, pertanto è necessaria cautela.
Nelle ustioni acide gravi possono verificarsi anche irite, glaucoma secondario e simblefaron.
L’acido coagula le proteine tissutali (necrosi coagulativa), quindi l’ischemia da occlusione vascolare è relativamente rara e l’iperemia congiuntivale tende a mantenersi. Gli alcali, invece, saponificano e lisano i lipidi delle membrane cellulari, distruggendo ampiamente i tessuti inclusi i vasi, provocando un edema bianco senza iperemia dovuto all’ischemia. Tuttavia, gli acidi forti possono causare necrosi tissutale estesa e ischemia.
La gravità di un’ustione acida è determinata dai seguenti fattori:
L’acido fluoridrico ha una permeabilità particolarmente elevata e causa una distruzione estesa di cornea, sclera e segmento anteriore. È necessaria cautela in caso di esposizione industriale (incisione del vetro, produzione di semiconduttori).
L’esposizione professionale (fabbriche, laboratori di ricerca chimica) è la più comune, ma si verificano anche incidenti domestici (detergenti per WC a base di acido cloridrico, liquido per batterie).
Subito dopo la lesione, misurare il pH del film lacrimale con cartina al pH. In caso di ustione da acido, il pH è basso (acido). Risciacquare immediatamente fino a quando il pH non è neutro (pH 7-7,2).
Nelle ustioni da acido, il pH tende a normalizzarsi rapidamente dopo il risciacquo (più velocemente rispetto agli alcali). Tuttavia, l’acido residuo nei tessuti può essere rilasciato, quindi è importante ricontrollare il pH 20 minuti dopo il risciacquo.
La classificazione di Kinoshita valuta la gravità in base al grado di persistenza delle palizzate di Vogt (POV), sede delle cellule staminali epiteliali limbari, ed è utile per la prognosi.
| Classificazione di Kinoshita | Reperti | Prognosi |
|---|---|---|
| Grado 1 | Iperemia congiuntivale, nessun difetto epiteliale corneale | Buona |
| Grado 2 | Iperemia congiuntivale, difetto epiteliale corneale parziale | Buona |
| Grado 3a | Necrosi congiuntivale parziale, difetto epiteliale corneale totale, POV parzialmente conservato | Relativamente buono |
| Grado 3b | Necrosi congiuntivale parziale, difetto epiteliale corneale totale, POV completamente scomparso | Scarso |
| Grado 4 | Necrosi congiuntivale limbare per più di mezzo cerchio, difetto epiteliale corneale totale, POV completamente scomparso | Scarso |
La classificazione di Roper-Hall è una classificazione in 4 stadi basata sul grado di opacità corneale e sull’estensione dell’ischemia limbare. La classificazione di Dua suddivide ulteriormente il grado IV di Roper-Hall in 3 sottostadi in base alla percentuale di coinvolgimento limbare e congiuntivale, consentendo una valutazione prognostica più precisa 1).
Per la valutazione dell’ischemia limbare, l’AS-OCTA (angiografia con tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore) è utile, poiché la sola valutazione clinica tende a sottostimare l’estensione dell’ischemia limbare 2).
Il flusso dell’esame è il seguente:
La differenza principale è la velocità di variazione del pH. Nelle ustioni da acido, il pH tende a neutralizzarsi rapidamente dopo il lavaggio, quindi clinicamente la lesione può apparire lieve. Tuttavia, il rilascio di acido residuo nei tessuti può causare un nuovo abbassamento del pH, pertanto è obbligatorio ricontrollare il pH 20 minuti dopo il lavaggio. La classificazione di gravità e la procedura di esame sono le stesse delle lesioni da alcali.
Indipendentemente dal tipo di sostanza chimica, è fondamentale iniziare il lavaggio oculare il più rapidamente possibile. Il tempo trascorso prima del lavaggio e la quantità di liquido di lavaggio sono i fattori determinanti principali della prognosi. È consigliabile lavare per almeno 20 minuti e proseguire il più a lungo possibile.
Sul posto, iniziare immediatamente il lavaggio con acqua corrente del rubinetto. Alla visita oculistica, dopo anestesia con collirio, lavare abbondantemente il fornice congiuntivale con soluzione fisiologica (preferibilmente isotonica) e ricontrollare il pH 20 minuti dopo il lavaggio.
| Gravità | Strategia terapeutica |
|---|---|
| Grado 1–2 | Collirio antibiotico + collirio/pomata oftalmica steroidea. La maggior parte guarisce solo con terapia topica. |
| Grado 3a | Oltre a quanto sopra, steroidi sistemici (circa 1 settimana intensiva poi riduzione graduale), midriatici. |
| Grado 3b–4 | Steroidi sistemici + gestione dell’ipertensione oculare + trattamento chirurgico acuto (trapianto di membrana amniotica, tenonplastica) |
| Fase cicatriziale | Ricostruzione della superficie oculare (trapianto di limbo, trapianto di cornea, trapianto di membrana amniotica) |
Per lesioni lievi o moderate (Grado 1–2 secondo Kinoshita), si prescrivono colliri e pomate antibiotiche e steroidee per controllare infezione e infiammazione. Per lesioni più gravi, gli steroidi sistemici vengono somministrati intensivamente per circa una settimana e poi ridotti gradualmente.
In caso di Grado 3b o superiore o ischemia limbare grave, si aggiunge un trattamento chirurgico acuto.
La tenonplastica è una procedura in cui la capsula di Tenone viene avanzata fino al limbo per ripristinare l’apporto vascolare in caso di ischemia limbare e sclerale, ed è utile come chirurgia di salvataggio del bulbo oculare nei traumi chimici gravi2).
Nella fase cicatriziale, si esegue una ricostruzione della superficie oculare che combina trapianto di cellule staminali limbari (autologo o allogenico), trapianto di membrana amniotica e trapianto di cornea a tutto spessore. Nei casi bilaterali gravi, si applica il trapianto lamellare corneolimbare di grande diametro assistito da laser a femtosecondi, con riportato un buon miglioramento dell’acuità visiva3).
Le sostanze acide denaturano e coagulano le proteine tissutali (necrosi coagulativa), formando proteine insolubili. Queste proteine coagulate agiscono come una barriera (membrana di autoprotezione) limitando l’ulteriore penetrazione dell’acido. Pertanto, rispetto alle ustioni alcaline, il danno rimane spesso superficiale.
Tuttavia, le variazioni del pH sulla superficie oculare e l’acido residuo nei tessuti non devono essere trascurati. L’acido fluoridrico ha una permeabilità particolarmente elevata e provoca una distruzione estesa di cornea, sclera e segmento anteriore. Gli acidi forti (come l’acido solforico concentrato) possono causare danni profondi e penetrazione in camera anteriore.
Gli alcali saponificano i lipidi delle membrane cellulari tramite ioni idrossido, causando necrosi da liquefazione delle cellule. Liposolubili, attraversano facilmente lo strato epiteliale e penetrano in profondità nello stroma in breve tempo. Gli alcali penetrati in camera anteriore causano irite, cataratta e glaucoma.
D’altra parte, nella necrosi coagulativa da acidi, la struttura tissutale è relativamente preservata e l’iperemia acuta tende a mantenersi. Tuttavia, se le cellule staminali epiteliali limbari vengono danneggiate, la rigenerazione epiteliale diventa impossibile e l’epitelio congiuntivale invade la cornea (congiuntivalizzazione). L’ischemia limbare aumenta il rischio di sviluppare insufficienza di cellule staminali limbari (LSCD), portando alla formazione di cicatrici corneali e perdita permanente della vista 2).
Il decorso dopo un’ustione chimica è classificato in fase acuta, fase di riparazione precoce e fase di riparazione tardiva. Nella fase acuta si verificano danno all’epitelio corneo-congiuntivale e infiammazione; nella fase di riparazione precoce, rigenerazione epiteliale e reazione infiammatoria procedono in parallelo. Nella fase di riparazione tardiva si verificano formazione di cicatrici, simblefaron e accorciamento del fornice congiuntivale, peggiorando l’ambiente della superficie oculare.
L’AS-OCTA consente una quantificazione oggettiva dell’ischemia limbare nella fase acuta delle ustioni chimiche, fornendo una valutazione della gravità e una prognosi più accurate rispetto alla valutazione clinica. I risultati dell’AS-OCTA sono ben correlati con la prognosi visiva finale e si prevede la loro integrazione nei sistemi di classificazione esistenti 2).
Il trapianto lamellare corneale limbare di grande diametro assistito da laser a femtosecondi consente di trapiantare simultaneamente lo stroma corneale e le cellule staminali limbari in un unico intervento per traumi chimici gravi bilaterali. Rispetto alla dissezione manuale tradizionale, consente un’incisione lamellare più uniforme e sono stati riportati buoni miglioramenti visivi3).
L’applicazione del laser a femtosecondi è limitata a un numero ridotto di casi e sono necessarie ulteriori ricerche per stabilirne l’efficacia a lungo termine3). La standardizzazione dell’AS-OCTA e la sua integrazione nei sistemi di classificazione rimangono sfide future2).
