Asit yanığı, asidik kimyasalların göze sıçraması sonucu kornea ve konjonktivanın hasar görmesiyle oluşan bir hastalıktır. Oftalmolojik bir acil durum olarak acil müdahale gerektirir.
Oküler kimyasal travma insidansı 100.000 kişide 65-78 vaka olarak tahmin edilmektedir1). Ortalama yaş 48’dir ve alkali yaralanmalar asit yaralanmalarından daha sık görülmekle birlikte, asit yanıkları da mesleki yaralanma olarak belirli bir sıklıkta ortaya çıkar1).
En sık görülen etken maddeler hidroklorik asit (tuvalet temizleyicisi, endüstriyel kimyasallar), sülfürik asit (akü asidi) ve nitrik asittir (endüstriyel kimyasallar). Ev kazalarından (tuvalet temizleyicisinin yanlış kullanımı) fabrika ve araştırma tesislerindeki mesleki maruziyete kadar geniş bir yelpazede görülür.
Asidik ajanlar doku geçirgenliği düşük olduğu için hasar genellikle yüzeysel kalır. Buna karşılık alkaliler proteinleri eriterek korneanın derin katmanlarına ulaşır, bu nedenle kısa sürede derin hasara neden olur ve stromada yoğun opasite, endotel hasarı, katarakt, iritis, glokom gibi komplikasyonlara yol açar.
| Etken Madde | Başlıca Kullanım Alanları/Maruziyet Durumları | Özellikler |
|---|---|---|
| Hidroklorik asit | Tuvalet temizleyici, endüstriyel kimyasallar | Uçucu |
| Sülfürik asit | Akü asidi, endüstriyel kimyasallar | Kuvvetli asit, ciddi risk |
| Nitrik asit | Endüstriyel kimyasallar, araştırma tesisleri | Oksitleyici |
| Hidroflorik asit | Cam aşındırma, yarı iletkenler | Yüksek penetrasyon, özellikle ciddi |
Genel olarak asit yanıkları alkali yanıklarına göre daha yüzeysel kalma eğilimindedir ve prognoz genellikle daha iyidir. Bunun nedeni, asidin proteinleri pıhtılaştırarak kendini koruyan bir tabaka oluşturması ve derinlemesine ilerlemeyi sınırlamasıdır. Ancak sülfürik asit veya hidroflorik asit gibi kuvvetli asitlerde derin penetrasyon meydana gelir ve alkali yanıkları kadar ciddi hasara yol açabilir. Şiddet, maddenin türüne, pH’ına, konsantrasyonuna ve temas süresine bağlıdır.
Asit yanıklarının karakteristik bulgusu, koagülasyon nekrozu nedeniyle beyaz renkli birikintiler ve nispeten korunmuş konjonktival hiperemidir. Alkali yaralanmalarında ise likefaksiyon nekrozu iskemiye yol açar ve sıklıkla hiperemi olmaksızın beyaz ödem görülür.
Asit Yanığı
Hiperemi paterni: Koagülasyon nekrozu nedeniyle konjonktival hiperemi genellikle korunur
Hasar derinliği: Protein koagülasyonu ile kendini koruyan bir bariyer oluşur ve hasar genellikle yüzeyel kalır
Kuvvetli asit istisnası: Sülfürik asit ve hidroflorik asit derin penetrasyona neden olabilir
Alkali Yaralanması
Hiperemi paterni: Sabunlaşma reaksiyonu → likefaksiyon nekrozu → iskemi sonucu hiperemi olmaksızın beyaz ödem
Hasar derinliği: Bariyer oluşturmaz ve kısa sürede derin korneal stroma ve ön kamaraya penetre olur
Komplikasyonlar: İritis, katarakt ve sekonder glokom gelişimine yatkınlık
Florosein boyama ile korneal epitel defekti doğrulanır. Kornea ve konjonktiva epiteli yaygın olarak hasar gördüğünde, tüm alan eşit şekilde hafif boyanabilir ve epitel defekti yokmuş gibi görünebilir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
Şiddetli asit yanıklarında iritis, sekonder glokom ve semblefaron gelişebilir.
Asit, doku proteinlerini koagüle eder (koagülasyon nekrozu), bu nedenle damarları tıkayan iskemi nispeten daha az oluşur ve konjonktival hiperemi korunma eğilimindedir. Öte yandan alkali, hücre zarındaki lipidleri sabunlaştırıp eriterek nekroza neden olur ve damarlar dahil dokuları yaygın şekilde tahrip eder, bu da iskemiye bağlı hiperemisiz beyaz ödem oluşturur. Ancak güçlü asitlerde doku nekrozu yaygınlaşabilir ve iskemi oluşabilir.
Asit yanığının şiddeti aşağıdaki faktörler tarafından belirlenir:
Hidroflorik asit özellikle yüksek penetrasyona sahiptir ve kornea, sklera ve ön segmentte yaygın hasara yol açar. Endüstriyel kullanımda (cam aşındırma, yarı iletken üretimi) maruziyete dikkat edilmelidir.
En sık mesleki maruziyet (fabrikalar, kimya araştırma tesisleri) görülür, ancak ev kazalarında (tuvalet asit temizleyicileri, akü sıvısı) da meydana gelebilir.
Yaralanmadan hemen sonra pH test kağıdı ile gözyaşı pH’ı ölçülür. Asit yanıklarında pH düşük (asidik) olur. Nötr (pH 7-7.2) olana kadar hemen göz yıkama yapılır.
Asit yanıklarında göz yıkama sonrası pH hızla nötralize olma eğilimindedir (alkaliye göre pH normalleşmesi daha hızlıdır). Ancak dokuda kalan asit serbest kalabileceğinden, yıkamadan 20 dakika sonra pH’ın tekrar kontrol edilmesi önemlidir.
Kinoshita sınıflaması, limbal epitel kök hücrelerinin bulunduğu bölge olan POV (Vogt palizatları) kalıntı derecesine dayanarak şiddeti değerlendirir ve prognoz tahmininde faydalıdır.
| Kinoshita Sınıflaması | Bulgular | Prognoz |
|---|---|---|
| Grade 1 | Konjonktival hiperemi, kornea epitel defekti yok | İyi |
| Grade 2 | Konjonktival hiperemi, kısmi kornea epitel defekti | İyi |
| Grade 3a | Kısmi konjonktival nekroz, tam kornea epitel defekti, kısmi POV kalıntısı | Nispeten iyi |
| Grade 3b | Kısmi konjonktival nekroz, tam kornea epitel defekti, POV tamamen kaybolmuş | Kötü |
| Grade 4 | Yarım çemberden fazla limbal konjonktival nekroz, tam kornea epitel defekti, POV tamamen kaybolmuş | Kötü |
Roper-Hall sınıflandırması, kornea bulanıklığının derecesi ve limbal iskeminin kapsamına dayalı 4 aşamalı bir sınıflandırmadır. Dua sınıflandırması, Roper-Hall Grade IV’ü limbal ve konjonktival tutulum oranına göre 3 alt aşamaya ayırarak daha hassas bir prognoz değerlendirmesi sağlar 1).
Limbal iskeminin değerlendirilmesinde AS-OCTA (ön segment optik koherens tomografi anjiyografi) faydalıdır ve klinik değerlendirme tek başına limbal iskeminin kapsamını olduğundan az tahmin etme eğilimindedir 2).
Muayene akışı aşağıdaki gibidir.
En büyük fark pH değişim hızıdır. Asit yanıklarında göz yıkama sonrası pH hızla nötralize olma eğilimindedir, bu nedenle klinik olarak hafif görünebilir. Ancak dokuda kalan asidin serbest kalmasıyla pH tekrar düşebileceğinden, yıkamadan 20 dakika sonra pH tekrar kontrol edilmelidir. Şiddet sınıflaması ve muayene akışı alkali yaralanması ile aynıdır.
Kimyasal madde türü ne olursa olsun, göz yıkamaya mümkün olduğunca hızlı başlamak en önemli adımdır. Yıkamaya kadar geçen süre ve yıkama miktarı prognozu belirleyen en büyük faktörlerdir. En az 20 dakika yıkama yapılması önerilir ve mümkün olduğunca uzun süre devam edilmelidir.
Olay yerinde hemen musluk suyu ile göz yıkamaya başlanır. Göz muayenesi sırasında topikal anestezi sonrası serum fizyolojik (tercihen izotonik solüsyon) ile konjonktival kese iyice yıkanır ve yıkamadan 20 dakika sonra pH tekrar kontrol edilir.
| Şiddet | Tedavi yaklaşımı |
|---|---|
| Grade 1-2 | Antibiyotik damla + steroid damla/göz merhemi. Çoğu sadece topikal tedavi ile iyileşir |
| Grade 3a | Yukarıdakilere ek olarak sistemik steroid (yaklaşık 1 hafta yoğun, ardından azaltılarak) ve sikloplejik damla |
| Grade 3b–4 | Sistemik steroid tedavisi + yüksek göz içi basıncı yönetimi + akut cerrahi tedavi (amniyotik membran transplantasyonu, Tenon kapsülü plastiği) |
| Skatrisyel dönem | Oküler yüzey rekonstrüksiyonu (limbal transplantasyon, kornea transplantasyonu, amniyotik membran transplantasyonu) |
Hafif ila orta dereceli yaralanmalarda (Kinoshita sınıflaması Grade 1–2) enfeksiyon ve inflamasyonu baskılamak için antibiyotik ve steroid damla/merhem reçete edilir. Daha ağır yaralanmalarda sistemik steroid yaklaşık 1 hafta yoğun olarak verilir ve ardından kademeli olarak azaltılır.
Grade 3b ve üzeri veya ciddi limbal iskemi varlığında akut cerrahi tedavi eklenir.
Tenon kapsülü plastiği, limbal/skleral iskemi durumunda Tenon kapsülünün limbusa ilerletilerek kan akışının yeniden sağlanması işlemidir ve ciddi kimyasal yaralanmalarda göz koruyucu cerrahi olarak faydalıdır2).
Skatrisyel dönemde limbal kök hücre transplantasyonu (otolog veya allogreft), amniyotik membran transplantasyonu ve tam kat kornea transplantasyonunun kombinasyonu ile oküler yüzey rekonstrüksiyonu yapılır. Bilateral ciddi olgularda femtosaniye lazer destekli geniş çaplı lameller keratolimbal transplantasyon uygulanır ve iyi görme iyileşmesi bildirilmiştir3).
Asidik maddeler doku proteinlerini denatüre edip koagüle ederek (koagülasyon nekrozu) çözünmeyen proteinler oluşturur. Bu koagüle proteinler bir bariyer (kendini koruyucu zar) görevi görerek asidin daha fazla nüfuz etmesini sınırlar. Bu nedenle alkali yaralanmalara kıyasla hasar genellikle yüzeyel tabakalarda kalır.
Bununla birlikte, oküler yüzey pH değişiklikleri ve dokuda kalan asit göz ardı edilmemelidir. Hidroflorik asit özellikle yüksek penetrasyona sahiptir ve kornea, sklera ve ön segmentte yaygın yıkıma yol açar. Güçlü asitlerde (yüksek konsantrasyonlu sülfürik asit gibi) hasar derin tabakalara uzanabilir ve ön kamaraya penetrasyon da mümkündür.
Alkali, hidroksil iyonları ile hücre membranlarındaki lipidleri sabunlaştırarak hücreleri likefaksiyon nekrozuna uğratır. Lipofilik olduğu için epitel tabakasını kolayca geçer ve kısa sürede stromanın derinliklerine nüfuz eder. Ön kamaraya nüfuz eden alkali, iritis, katarakt ve glokoma neden olur.
Öte yandan, asit kaynaklı koagülasyon nekrozunda doku yapısı nispeten korunur ve akut dönemde hiperemi daha iyi devam eder. Ancak limbal korneokonjonktival epitel kök hücreleri hasar görürse, saydam kornea epiteli olarak rejenerasyon zorlaşır ve konjonktiva epiteli korneaya invaze olur (konjonktivalizasyon). Limbal iskemi, kornea limbal kök hücre yetmezliği (LSCD) gelişme riskini artırarak kornea skar oluşumuna ve kalıcı görme kaybına yol açar 2).
Kimyasal travma sonrası süreç akut faz, erken onarım fazı ve geç onarım fazı olarak sınıflandırılır. Akut fazda korneokonjonktival epitel hasarı ve inflamasyon oluşur; erken onarım fazında epitel rejenerasyonu ve inflamatuar yanıt paralel seyreder. Geç onarım fazında skar oluşumu, semblefaron ve konjonktival forniks kısalması gibi durumlar gelişerek oküler yüzey ortamını kötüleştirir.
AS-OCTA, kimyasal yanık akut fazında limbal iskeminin objektif kantifikasyonunu sağlayarak klinik değerlendirmeden daha doğru bir ciddiyet belirleme ve prognoz tahmini sunar. AS-OCTA sonuçları nihai görme prognozu ile iyi korelasyon gösterir ve mevcut sınıflandırma sistemlerine entegrasyonu beklenmektedir 2).
Femtosecond lazer destekli geniş çaplı lameller korneal limbal transplantasyon, bilateral ciddi kimyasal travmaya karşı tek aşamalı bir cerrahi olarak kornea stroması ve limbal kök hücrelerini aynı anda nakledebilir. Geleneksel manuel diseksiyona kıyasla daha homojen bir lameller kesi sağlar ve iyi görme iyileşmesi bildirilmiştir3).
Femtosecond lazer uygulaması sınırlı sayıda vaka ile sınırlıdır ve uzun vadeli etkinliğin belirlenmesi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır3). AS-OCTA’nın standardizasyonu ve sınıflandırma sistemine entegrasyonu gelecekteki zorluklar arasındadır2).
