Kornea yabancı cismi (corneal foreign body), göz acil servislerinde sık karşılaşılan bir hastalıktır. Yabancı cisim türleri arasında demir talaşı gibi metal parçaları, cam kırıkları, bitki parçaları (yaprak, diken, talaş), taş tozu, toprak vb. bulunur. Metal üretim bölgelerindeki göz kliniklerinde yeni hastaların %7.0’sını kornea yabancı cisimleri oluşturur. Yurtdışı acil başvuru istatistiklerinde de kornea yabancı cismi, kornea aşınmasından sonra en sık görülen göz travmasıdır ve tüm göz travması başvurularının %30-40’ını oluşturduğu bildirilmiştir1.
Kornea yabancı cisimlerinin %88’i demir talaşıdır. Göz aralığına giren yabancı cisimlerin çoğu göz kırpmayla atılır, ancak genişliği 0.5 mm ve kalınlığı 0.02 mm’den küçük olan çok küçük yabancı cisimler korneada kalır. Demir 30 dakika içinde epitelde paslanır ve göz kırpmaya dayanarak korneaya yerleşir.
Yabancı cisim türü
Sıklık
Cinsiyet oranı
Demir tozu
%88
27:1
Bitki parçaları
%3
—
Kum ve çakıl
%2
—
Kömür ve kül
%2
—
Diğer
%5
7:1
Demir talaşı dışındaki yabancı cisimlerde erkek/kadın oranı 7:1’dir; demir talaşı kadar olmasa da erkeklerde daha sıktır. Yabancı cisim sayısı palpebral fissür genişliğiyle orantılıdır ve boyutları kornea merkezinde küçük, periferde büyük olma eğilimindedir.
Tedavinin amacı yabancı cismin çıkarılması ve yara bölgesinin komplikasyonsuz iyileşmesinin sağlanmasıdır. Yabancı cismin türüne ve geçen süreye bağlı olarak klinik tablo değişir; özellikle derin kornea yabancı cisimleri veya perforasyonlu yabancı cisimlerde enfeksiyon riskine dikkat edilmelidir. Çoğu vaka uygun tedaviyle iyileşir, ancak enfeksiyöz keratite ilerlerse stromal opasite kalabilir.
Soon AK, Mather R. Chronic, Stromal Foreign Body of Presumed Human Origin, following Corneal Abrasion. Case Rep Ophthalmol Med. 2019;2019:9607282. Figure 1. PMCID: PMC6444229. License: CC BY.
Santral korneaya gömülü yabancı cisim (ok) ve çevresel stromal opasitenin yarık lamba mikroskobu görüntüsü. Bu görüntü, metnin “Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan kornea yabancı cisminin yarık lamba bulgusuna (korneal infiltrasyonlu intrastromal yabancı cisim) karşılık gelmektedir.
Çalışma veya açık hava aktiviteleri sırasında yabancı cisim girer ve aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.
Akut dönem belirtileri
Göz ağrısı: Yabancı cismin korneaya girmesinden hemen sonra oluşur. Şiddeti, yabancı cismin boyutuna ve derinliğine bağlıdır.
Yabancı cisim hissi: Korneadaki yabancı cisim her göz kırpmada tahrişe neden olur. Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra bile epitel defekti iyileşene kadar devam eder.
Kızarıklık: Konjonktival hiperemi eşlik eder. Şiddetli inflamasyonda siliyer hiperemi de görülür.
Göz yaşarması: Korneadaki trigeminal sinir stimülasyonuna bağlı refleks göz yaşarmasıdır.
Uzayan vakalarda belirtiler
Görme azalması: Pupil alanındaki yabancı cisim veya pas halkası görme eksenine girerse görmeyi etkiler. Derin yabancı cisimlerde geri dönüşümsüz görme fonksiyon kaybı kalabilir.
Fotofobi: Ön kamara inflamasyonu veya iridosiklit eşlik ettiğinde ortaya çıkar.
Göz akıntısı: Enfeksiyöz keratit eşlik ettiğinde görülür
Yarık lamba mikroskobunda aşağıdaki bulgular değerlendirilir:
Korneal yabancı cisim: Yabancı cismin türü, yeri, sayısı, boyutu ve derinliği değerlendirilir. Demir tozu yabancı cisimleri kahverengi-siyah renktedir
Pas halkası (rust ring): Demir tozu yabancı cisim çevresinde oluşan kahverengi halka şeklinde birikintidir. Epitel ve Bowman tabakasında silindirik olarak oluşur
Korneal infiltrasyon: Yabancı cisim çevresinde inflamatuar hücre infiltrasyonu görülür. Enfeksiyon eşlik ettiğinde stromal apse oluşur
Coats beyaz halkası: Demir tozu yabancı cisim çıkarıldıktan sonra kalan küçük beyaz halka şeklinde bulanıklıktır. Demir birikimine bağlıdır ve genellikle tedavi gerektirmez
Ön kamara inflamasyonu: Yabancı cisim derin tabakalara ulaştığında veya uzun süre kaldığında görülür
Flororesein boyama, epitel hasarının doğrulanması için gereklidir. Yabancı cisim çevresindeki gözyaşı tabakası düzensizliği boyama ile belirginleşir ve saydam veya çok küçük yabancı cisimlerin bulunmasına yardımcı olur. Aköz sızıntısı varsa Seidel testi ile perforasyon doğrulanabilir.
QPas halkasının tamamen çıkarılması gerekli midir?
A
İlk müdahalede tamamen çıkarılamasa da sorun olmaz. Birkaç gün sonra kornea dokusu eriyerek pas halkasının çıkarılması kolaylaşır, bu nedenle birden fazla seansa bölünerek çıkarılabilir. Ancak pupil alanını etkileyen pas halkasında, çıkarılma sonrası stromanın durumu görme fonksiyonunu büyük ölçüde etkilediğinden dikkatli bir yaklaşım gereklidir.
Korneal yabancı cisimler metal, ahşap, plastik gibi malzemelerin imalatı, inşaat, tarım ve temizlik işlerinde çalışanlarda sık görülür. Günlük hayatta da hobi olarak marangozluk, bahçe işleri, temizlik gibi aktiviteler tetikleyici olabilir. Yaralanma anındaki durumun sorgulanması ve yabancı cisim türünün tahmin edilmesi tedavi planının belirlenmesine yardımcı olur. Türkiye’de yapılan tek merkezli bir çalışmada, metalik korneal yabancı cisim yaralanması olan 100 kişinin %59’u metal endüstrisi çalışanı, %65’i metal kesme işlemi sırasında yaralanmış ve %57’si işyerinde koruyucu gözlük bulunmasına rağmen yaralanma anında gözlük takmamıştır2.
Demir tozu: 30 dakikada paslanır, 12 saatte silindirik bir pas halkası oluşturur. 72 saatten sonra pas halkasının çevresi erir ancak enfeksiyon nadiren gelişir.
Bitki parçaları (diken, tahta parçası): Kornea stromasında güçlü bir yabancı cisim reaksiyonuna neden olur. Zamanla şişer ve çürür, bakteri ve mantarlar korneaya girerek enfeksiyöz keratite yol açar.
Kestane dikeni ve tırtıl zehirli tüyleri: İçerdikleri toksinler nedeniyle ciddi görme kaybına yol açabilir. Zehirli tüylerin vitreus içine de girebileceği düşünülmelidir.
Keskin yabancı cisimler (cam, demir parçası): Korneanın derin katmanlarına saplanarak delinmeye neden olabilir.
QBitkisel yabancı cisimler neden özellikle tehlikelidir?
A
Bitkisel yabancı cisimler kornea stromasında güçlü bir yabancı cisim reaksiyonuna neden olur. Zamanla şişer ve çürür, kırılıp parçalanarak kalıntı bırakabilir. Ayrıca bitkilerde bakteri ve mantar bulunduğu için enfeksiyöz keratit riski yüksektir. Mantar enfeksiyonunu teşvik ettiğinden steroid damlalar kontrendikedir.
İlk muayenede gözü zorla açtırmayın, önce damla anestezik ile irritasyon semptomlarını azaltın, ardından muayene edin. Delici yaralanma olasılığını da düşünerek dikkatli olun.
Anamnez: Yaralanma şekli, yabancı cisim türünün tahmini ve yaralanmadan bu yana geçen süre sorgulanır.
Görme keskinliği ve göz içi basıncı ölçümü: İlk kayıtlar daha sonraki belgeler için gereklidir. Delinme durumunda düşük göz içi basıncı ve sığ ön kamara görülür.
Yarık lamba muayenesi: Yabancı cismin türü, yeri, sayısı, boyutu ve derinliği belirlenir. Ön kamara iltihabı ve iridosiklit varlığı da değerlendirilir.
Floresein boyama: Epitel hasarının yaygınlığı belirlenir. Seidel testi ile delinme olup olmadığı değerlendirilir.
Fundus muayenesi: Göz içi yabancı cisim şüphesi varsa yardımcı lens kullanılarak arka kutuptan en perifere kadar gözlemlenir.
Görüntüleme (Derin veya göz içi yabancı cisim şüphesi durumunda)
Röntgen muayenesi: Yabancı cismin tespiti ve konum belirlemede faydalıdır. Göz içi yabancı cisim tespit edilirse Comberg yöntemi ile konum doğrulanır.
BT muayenesi: Röntgen ile tespit edilmesi zor durumlarda yapılır. Yörünge içi ve kafa içi değişiklikler de aynı anda değerlendirilebilir.
Ultrason muayenesi: Ön segment bulanıklığı veya vitreus kanaması nedeniyle fundus görülemediğinde faydalıdır. Röntgen ile tespit edilemeyen cam veya plastik gibi yabancı cisimlerin aranmasında da kullanılır.
MR muayenesi: Yalnızca yabancı cismin manyetik olmadığı kesin olduğunda yapılabilir. Manyetik yabancı cisim şüphesi varsa kesin kontrendikedir.
QGöz yıkama ile korneadaki yabancı cisim çıkarılabilir mi?
A
Göz yıkama, toz veya granül şeklindeki yüzeyel yabancı cisimlerde etkili olabilir. Ancak korneaya gömülmüş veya saplanmış yabancı cisimler yıkama ile çıkarılamaz. Göz doktorunun yarık lamba mikroskobu ile ön segmenti yeterince inceledikten sonra uygun tedaviyi seçmesi gerekir.
Damla anestezisi sonrası yarık lamba mikroskobu altında aşağıdaki işlemler yapılır.
Yabancı cisim çıkarma temel yöntemleri
Yabancı cisim iğnesi ile çıkarma: Yabancı cisim iğnesi neşter, keskin kaşık veya spatül gibi kullanılarak yabancı cisim kaldırılıp çıkarılır. Uç korneaya dik yönde yönlendirilmemelidir.
27G iğne yöntemi: Tek kullanımlık enjektör iğnesi ile yabancı cisim kaldırılıp çıkarılır. Demir tozu dışındaki yabancı cisimler genellikle sadece kornea üzerinde durur ve sıyırarak çıkarılabilir.
Forseps ile çıkarma: Kuyumcu forsepsi ile yabancı cismin arka ucundan tutulup çekilir. Çevre dokuyu karıştırmamaya dikkat edilir.
Pas halkasının çıkarılması
Yabancı cisim iğnesi ile küretaj: Epitelyal pas halkası çıkarıldıktan sonra, stromanın yüzeyel tabakasında kalan noktasal pas iğne ucu ile kazınır.
Matkap (Alger brush) ile küretaj: Yabancı cisim iğnesi yöntemine kıyasla ilk seansta daha az kalıntı bırakır3. Düşük hızda ve ucu hafifçe değdirecek şekilde ayarlamak aşırı kazımayı önleyebilir.
Aşamalı çıkarma: İlk seansta tamamen çıkarılamasa bile, birkaç gün sonra kornea dokusu eridikten sonra tekrar çıkarılabilir.
Derin yabancı cisim ve perforasyonlu yabancı cismin çıkarılması
Cerrahi mikroskop altında göz kapağı ekartörü takılarak yapılır.
Kesit + forseps ile çıkarma: Yabancı cismin girdiği yere bistüri ile kesi yapılır ve forseps ile çıkarılır.
30G enjektör iğnesi yöntemi: Kesi yerinden iğne ucu yabancı cismin çevresine sokulur ve yabancı cisim yukarı çekilerek çıkarılır.
Ön odaya ulaşan yabancı cisim: Retrobülber anestezi uygulanarak göz hareketleri baskılanır ve ardından çıkarılır. Kornea tarafı ve ön oda tarafı olmak üzere iki yaklaşım vardır.
Ön oda yaklaşımı: Viskoelastik madde ile ön oda korunur, yabancı cisim ön kapsül forsepsi ile ön odaya çekilir ve ardından yan porttan göz dışına çıkarılır.
Perforasyon yarasının tedavisi: Küçük ve taze yaralar kendiliğinden kapanabilir. Büyük yaralar 10-0 naylon ile sütüre edilir.
Yabancı cisim çıkarıldıktan sonra yara bölgesinde epitelyal bariyer fonksiyonu bozulur ve enfeksiyona yatkınlık oluşur.
Antibiyotikler: Antibiyotikli göz merhemi uygulanır ve erken postoperatif dönemden itibaren antibiyotikli göz damlaları verilir. Çok merkezli retrospektif bir çalışmada (n=307), piklooksidin antibiyotik ile tobramisin göz damlası arasında enfeksiyöz keratit insidansı açısından anlamlı fark bulunmamıştır (%5,3’e karşı %4,5, p=0,797) ve enfeksiyöz komplikasyonlar yaklaşık %4,9 oranında düşük kalmıştır4.
Sodyum hyaluronat göz damlası: Kornea epitelinin rejenerasyonu ve korunması amacıyla kombine olarak kullanılır.
Steroid göz damlaları: Prensip olarak kullanılmaz. Çünkü enfeksiyona yatkın ortamı teşvik eder ve enfeksiyon belirtilerini maskeler. Özellikle bitkisel yabancı cisimlerden sonra mantar enfeksiyonunu önlemek için kontrendikedir.
Atropin göz merhemi: Ön kamarada şiddetli inflamasyon varsa antiinflamatuar yardımcı olarak kullanılır.
Takip: Ameliyattan sonra birkaç gün boyunca, sağlam kornea epiteli yenilenene ve bariyer işlevi geri dönene kadar dikkatle izlenir.
QPas halkasının çıkarılması için matkap mı yoksa yabancı cisim iğnesi mi daha uygundur?
A
Matkap (Alger brush), yabancı cisim iğnesine kıyasla ilk alımda daha az kalıntı bırakma avantajına sahiptir. Öte yandan, stromayı fazla kazıma dezavantajı vardır. Düşük hızda ve ucu hafifçe değdirecek şekilde ayarlamak önemlidir. Özellikle pupil alanını etkileyen pas halkasında, çıkarma sonrası stromanın durumu görsel işlevi etkilediğinden, endikasyon dikkatle değerlendirilir.
Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. License: CC BY 4.0.
Kornea kenarında (saat 3 yönünde) metalik yabancı cisim ve çevresinde oluşan kahverengi halka şeklindeki pas halkasını (ok) yarık lamba mikroskobuyla gösteren fotoğraf. Bu, metinde “Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması” bölümünde ele alınan demir tozu yabancı cismine bağlı pas halkası oluşumuna karşılık gelir.
Demir tozu korneaya yapıştığında, nem ve oksijen varlığında oksidasyon ilerler. 30 dakikada epitele paslanır, 12 saatte epitel tabakasında silindirik bir pas halkası oluşturur. Bowman tabakasına ulaşan pas, demir tozunun hacmiyle orantılı olarak disk şeklinde yayılır ve ayrıca hemen altındaki yüzeyel stromada da silindirik bir pas halkası oluşturur. 72 saatten sonra pas halkasının çevre dokusu erimeye başlar, ancak bu aşamada genellikle enfeksiyon oluşmaz.
Demir tozu yabancı cisminin çıkarılmasından sonra kornea stromasında kalan küçük beyaz halka şeklinde bulanıklıktır. Demir birikintisidir ve yabancı cismin korneada bulunduğunun izi olarak kalır. Genellikle asemptomatiktir, tedavi gerektirmez ve zamanla gerileyebilir.
Korneadaki yabancı cisimler nedeniyle epitel bariyerinin bozulması, bakteri ve mantarların giriş yolunu oluşturur. Bitkisel yabancı cisimler, mikroorganizmaları kornea stromasına taşıdıkları için özellikle yüksek enfeksiyon riski taşır. Malezya’dan bir vaka raporunda, rambutan meyvesinin doğrudan çarpması sonucu birden fazla bitki parçasının Descemet membranına kadar derinlemesine saplandığı ve daha sonra Fusarium cinsine bağlı Fusarium keratiti gelişen 61 yaşında bir erkek hasta bildirilmiştir 5. Uygun şekilde tedavi edilmezse, kornea ülseri iridosiklit ve panoftalmite ilerleyerek görme işlevini ciddi şekilde bozar.
Cam parçaları gibi biyolojik reaksiyonu az olan ve çıkarılması zor olan yabancı cisimlerde, görme etkilenmiyorsa ve kimyasal/fiziksel irritasyon belirtisi yoksa bırakılması kabul edilebilir. Ancak takip gereklidir.
Rebattu B, Baillif S, Ferrete T, et al. Corneal foreign bodies: are antiseptics and antibiotics equally effective? Eye (Lond). 2023 Sep;37(13):2664-2672. doi:10.1038/s41433-022-02380-0. PMID:36639401; PMCID:PMC10482830. ↩
Ozkurt ZG, Yuksel H, Saka G, Guclu H, Evsen S, Balsak S. Metallic corneal foreign bodies: an occupational health hazard. Arq Bras Oftalmol. 2014;77(2):81-83. PMID: 25076469. ↩
Sigurdsson H, Hanna I, Lockwood AJ, Longstaff S. Removal of rust rings, comparing electric drill and hypodermic needle. Eye (Lond). 1987;1(Pt 3):430-432. PMID: 3653447. ↩
Rebattu B, Baillif S, Ferrete T, Risso K, Rabot A, Babeau F, Nahon-Estève S, Martel A. Corneal foreign bodies: are antiseptics and antibiotics equally effective? Eye (Lond). 2023;37(13):2664-2672. PMID: 36639401. ↩
Rosli AH, Abdurrahman MY, Kamal KM. Deeply Embedded Corneal Foreign Bodies With Fungal Keratitis Secondary to Rambutan Fruit Fall. Cureus. 2022;14(2):e22413. PMID: 35371697. ↩
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
