Sığ ön kamara (shallow anterior chamber), kornea endoteli ile iris ve lens ön yüzü arasındaki ön kamara derinliğinin (ACD) normalden daha sığ olması durumudur. Genellikle merkezi ön kamara derinliği < 2,5 mm referans alınır, ancak kısa akslı yaşlı hipermetrop gözlerde normal aralıkta bile göreceli olarak sığ olabilir.
Primer açı kapanması hastalığında (PACD) sığ ön kamara, kısa aks uzunluğu ve önde yerleşmiş nispeten kalın lens gibi karakteristik anatomik yapılar görülür. Sığ ön kamara tek başına bir hastalık değil, açı kapanması hastalığı başta olmak üzere çeşitli durumların klinik bulgusu olarak ortaya çıkar. Çoğunlukla PACS → PAC → PACG sürekliliği içinde değerlendirilir.
Dünya genelinde 40 yaş üstü kişilerin yaklaşık %0,7’sinde açı kapanması glokomu (PACG) bulunur ve tahmini 20,2 milyon hasta vardır; bunların yaklaşık 15,5 milyonu Asyalıdır2). Yaşla birlikte lens kalınlaşır ve öne doğru hareket eder, ön kamara doğal olarak sığlaşma eğilimi gösterir.
| Risk faktörleri | Ayrıntılar |
|---|---|
| Cinsiyet ve yaş | İleri yaştaki kadınlarda daha sık görülür |
| Kırma kusuru ve göz şekli | Hipermetropi, kısa aksiyel uzunluk, küçük kornea çapı, lens kalınlaşması |
| Aile öyküsü | Birinci derece akrabalarda açı kapanması glokomu öyküsü |
| Irk | Asyalılar (Çin, Japonya) ve İnuitlerde yaygınlık yüksektir2) |
| İlaçlar | Antikolinerjikler, midriyatikler, trisiklik antidepresanlar, SSRI’lar, dekonjestanlar |
| Tetkikleyici durumlar | Uzun süreli baş aşağı pozisyon, gece doğal midriyazis |
Sığ ön kamara evresinde (PACS) çoğu hasta asemptomatiktir ve acil tedavi her zaman gerekli değildir. Ancak profilaktik lazer iridotominin (LI) 6 yılda %47, 14 yılda %70 oranında PAC gelişme riskini azalttığı bildirilmiştir2). PACS’den PAC/akut atağa ilerleme 6 yılda yaklaşık %4, 14 yılda yaklaşık %12 gibi nispeten nadirdir; ancak aile öyküsü, midriyatik ilaç kullanım sıklığı ve sağlık hizmetine erişim zorluğu gibi faktörler göz önünde bulundurularak bir göz doktoru ile karar verilmesi önemlidir.
Sığ ön kamaranın belirtileri, nedene ve seyre göre akut ve kronik tiplere ayrılır.
Akut primer açı kapanması (APACA) atağında 40-80 mmHg gibi ani ve şiddetli bir göz içi basınç artışı meydana gelir ve oftalmolojik acil olarak müdahale edilir.
Sübjektif belirtiler:
Objektif bulgular:
Kronik tipte sığ ön kamara genellikle asemptomatiktir ve 20-30 mmHg civarında orta derecede göz içi basıncı yükselmesi veya görme alanı değişiklikleri fark edilene kadar gözden kaçabilir. Biyomikroskopide periferik ön kamaranın sığ olduğu doğrulanır ve van Herick yöntemi ile goniyoskopi kullanılarak taranır.
Akut glokom atağı olasılığı vardır. Tek gözde şiddetli göz ağrısı, baş ağrısı, bulantı ile birlikte görme azalması, bulanık görme ve halüsinasyon (ışık etrafında halka) varsa derhal oftalmolojik acil servise başvurulmalıdır. Göz içi basıncı 40-80 mmHg’ye hızla yükselir ve saatler içinde tedavi edilmezse geri dönüşümsüz optik sinir hasarı oluşabilir. Kendi kendine reçetesiz ilaç kullanımı tehlikelidir; acil oftalmolojik müdahale (damla, intravenöz tedavi, lazer) gereklidir.
Sığ ön kamaranın nedenleri 5 kategoride sınıflandırılır.
①Anatomik ve Fizyolojik
Mekanizma: Ön segmentin yapısal özelliklerine bağlı sığ ön kamara
Kısa aksiyel uzunluk (hipermetropi): Göz küçüktür ve ön kamara doğuştan sığdır.
Yaşa bağlı lens büyümesi: Lens kalınlaşır ve öne doğru hareket ederek ön kamarayı sığlaştırır.
Konjenital dar ön segment: Mikroftalmi veya mikrokorneaya bağlı ön kamaranın sığ olması.
②Pupiller Blok
Mekanizma: Arka kamaradan ön kamaraya aköz akışının bloke olması ve irisin öne doğru bombeleşmesi
Relatif pupil bloğu: İris arka yüzü ile lens ön yüzü arasındaki temas → arka kamara basıncında artış → trabeküler ağ tıkanıklığı.
Akut/kronik primer açı kapanması glokomu (APACG/CACG), plato iris ve şişmiş lens dahildir1).
③Siliyer cisim ve koroid hastalıkları
Mekanizma: Arka segment dokularının öne itilmesine bağlı sekonder sığ ön kamara
Malign glokom: Siliyer cismin öne dönmesi veya vitreus boşluğuna anormal aköz akışı → vitreusun öne yer değiştirmesi → çevresel sığ ön kamara.
Koroid kanaması, koroid dekolmanı ve intraoküler tümör (koroid kabarıklığı).
④Postoperatif ve travmatik
Mekanizma: Göz içi basıncının düşmesi, yara yeri yetersizliği, doku hasarına bağlı ön kamara kaybı
Filtrasyon cerrahisi sonrası aşırı filtrasyon (hipotoni) , korneal kesi yerinin yeterince su geçirmez olmaması, postoperatif koroid dekolmanı, oküler travma sonrası.
Kronik açı kapanması glokomu olan gözlerde filtrasyon cerrahisi sonrası özellikle sığ ön kamara, koroid dekolmanı ve malign glokom riski yüksektir.
⑤İnflamatuvar
Mekanizma: Ödem, inflamasyona bağlı arka segment dokularının öne doğru yer değiştirmesi
Harada hastalığı (Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı) : Koroid ödemi, siliyer cisim ödemi nedeniyle açı kapanmasına yol açar. Bilateral, sistemik semptomlar (baş ağrısı, kulak çınlaması, cilt bulguları) eşlik eder.
Üveite bağlı sekonder glokom da sığ ön kamara ile prezente olabilir.
Açı kapanması glokomunun gelişiminde birden fazla mekanizma birlikte rol oynar1).
Sekonder açı kapanmasının nedenleri arasında şişmiş lens, lens dislokasyonu, topiramat ve sülfonamid grubu ilaçlar (siliyer ödem indüksiyonu), skleral çökertme cerrahisi sonrası ve panretinal fotokoagülasyon sonrası durumlar da yer alır2).
Pupil dilatasyonu yapan veya siliyer ödem indükleyen ilaçlar risklidir. Antikolinerjikler (butilskopolamin, skopolamin, antihistaminikler, antipsikotikler), sempatomimetikler (burun dekonjestanları), trisiklik antidepresanlar, SSRI’lar, topiramat ve sülfonamid grubu ilaçlar sayılabilir2)3). Orta derecede pupil dilatasyonu (4-6 mm) pupil bloğunu maksimuma çıkardığı için dilatasyon tetikleyici olur. Sığ ön kamara veya açı kapanması saptanan hastaların bu ilaçları kullanmadan önce bir göz doktoruna danışması önemlidir.
Sığ ön kamara ve kapalı açı tanısı için birden fazla test birleştirilir.
Sadece yarık lamba mikroskobu kullanılan temassız bir tarama testidir. Hasta gözü düz bakar pozisyonda tutulur, 60 derecelik açıyla ince bir yarık ışık temporal limbus bölgesine yönlendirilir ve periferik ön kamara derinliği (ACD), periferik kornea kalınlığı (CT) ile oranlanarak değerlendirilir. Gonyoskopi veya özel ekipman gerektirmez ve kapalı açı taramasında yaygın olarak kullanılır.
| Derece | ACD/CT Oranı | Açı Kapanma Olasılığı |
|---|---|---|
| 4 | ≥ 1 | Neredeyse yok |
| 3 | 1/4 ila 1 arası | Az |
| 2 | = 1/4 | Olası (ileri tetkik endikasyonu) |
| 1 | < 1/4 | Yüksek |
| 0 | 0 (temas) | kapalı |
Grade 2 ve altında (ACD/CT ≤ 1/4) açı kapanması olasıdır ve goniyoskopi yapılmalıdır. Ancak plato iris durumunda merkezi ön kamara nispeten derin olduğu için taramada gözden kaçabilir, dikkatli olunmalıdır.
Açı değerlendirmesinin klinik standardıdır. Karanlık odada ince bir yarık ışığı kullanılarak, pupilladan geçmeyecek şekilde aydınlatmaya dikkat edilerek 4 kadran değerlendirilir.
Temassız olarak 4 kadranı aynı anda tarayabilir. Teknisyen tarafından yapılabilir, karanlık ve aydınlık odada dinamik açı değişikliklerini değerlendirmek için uygundur.
Kantitatif değerlendirme parametreleri (henüz tam olarak yerleşmemiş) 2):
Gonyoskopi ile uyumsuzluk olabilir ancak zaman içindeki değişikliklerin takibinde faydalıdır2). Renk bilgisi, neovaskülarizasyon ve açı nodüllerinin değerlendirilmesi mümkün değildir; gonyoskopinin yerini almaz.
Siliyer cisim ve irisin arka yüzünü değerlendirebilen tek inceleme yöntemidir. Plato iris ve malign glokom tanısında vazgeçilmezdir.
Plato iris için karakteristik UBM bulguları:
LI sonrası ITC devam eden vakaların yaklaşık 1/3’ünde plato iris rol oynadığı düşünülmektedir2). AS-OCT’ye göre plato iris tanımlamasında daha üstündür2).
| Evre | ITC ≥ 180° | Göz içi basınç artışı veya PAS | Glokomatöz optik nöropati (GON) |
|---|---|---|---|
| PACS (Primer Açı Kapanması Şüphesi) | Var | Yok | Yok |
| PAC (primer açı kapanması) | Var | Var | Yok |
| PACG (primer açı kapanması glokomu) | Var | Var | Var |
ITC: iridotrabeküler temas. Gonyoskopi veya AS-OCT ile değerlendirilir2).
Ayırıcı tanıda önemli noktalar:
Ön segment OCT (AS-OCT) non-invazivdir, teknisyen tarafından uygulanabilir, hasta için daha az rahatsızlık verir ve kantitatif değerlendirme ile zaman içindeki değişikliklerin takibinde üstündür. Öte yandan gonyoskopi, iris rengi, neovaskülarizasyon ve açı nodüllerinin gözlemlenmesine olanak tanır ve kompresyon manevrası ile appozisyonel kapanma ile PAS’ın ayırt edilmesini sağlar. Şu anda gonyoskopi, kesin tanı için altın standarttır. AS-OCT’nin tarama amaçlı kullanılması ve anormallik durumunda gonyoskopi ile detaylı inceleme yapılması pratik bir kombinasyondur2).
Sığ ön kamara tedavisi, nedene, evreye ve aciliyete göre seçilir.
Akut atak bir göz acilidir ve göz içi basıncı mümkün olduğunca hızlı bir şekilde düşürülmelidir.
| İlaç | Kullanım Şekli ve Dozu | Dikkat Edilmesi Gerekenler |
|---|---|---|
| %20 Mannitol çözeltisi | 1.0-2.0 g/kg, 30-60 dakikada intravenöz infüzyon | Kalp yetmezliği veya böbrek fonksiyon bozukluğunda kontrendike veya dikkatli kullanım |
| Gliserol | 300-500 mL, 45-90 dakikada intravenöz infüzyon | Diyabet hastalarında hiperglisemiye dikkat edin |
| %1-2 Pilokarpin hidroklorür | 20-30 dakika aralıklarla göz damlası (saatte 2-3 kez) | Yüksek göz içi basıncında sfinkter felci varsa etkisizdir. Siliyer kasın öne hareketiyle pupil bloğu artabilir 1) |
| Asetazolamid | 10 mg/kg intravenöz veya oral | Metabolik asidoz ve elektrolit dengesizliğine dikkat |
| Kortikosteroid göz damlası | Normal konsantrasyon uygun şekilde | Enflamasyonu baskılamak amacıyla |
Yüksek göz içi basıncında iris sfinkteri felç olmuşsa, pilokarpinin sık uygulanması etkisizdir ve siliyer kasın öne hareketiyle pupil bloğunu artırabileceği unutulmamalıdır 1).
İlaç tedavisinin yetersiz olduğu veya korneanın hızla şeffaflaştırılması gereken durumlarda tercih edilir.
Pupil bloğunun kaldırılmasında temel tedavidir ve Glokom Tanı ve Tedavi Kılavuzu 5. baskısında öneri derecesi 1A olarak belirtilmiştir1).
Lensin göz içi lens ile değiştirilmesi ön kamara derinliğini artırır ve pupil bloğunu temelden çözer (öneri düzeyi 1A)1). Akut dönemde intraoperatif komplikasyon riski yüksektir ve deneyimli cerrah önerilir (öneri düzeyi 1B)1).
LI ile pupil bloğu çözüldükten sonra yüksek göz içi basıncı devam ederse, kalan glokom için ilaç veya cerrahi tedavi eklenir1).
EAGLE çalışması (Lancet 2016): PAC (GİB ≥ 30 mmHg) ve PACG (GİB ≥ 21 mmHg) için erken lens ekstraksiyonu (fako-İOL) ile LI’yi karşılaştıran çok merkezli bir RCT. 3. yılda, erken lens ekstraksiyonu grubu LI grubuna göre ilaçsız GİB kontrolünde yaklaşık 10 kat daha başarılıydı ve QOL ölçütleri anlamlı derecede daha iyiydi4). Bu sonuçlara dayanarak, APAC hastalarında lens rekonstrüksiyonu birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir1).
Aköz dışa akım yolu rekonstrüksiyonu (goniosineşi ayrıştırması, trabekülotomi, MIGS) geniş PAS olan olgularda uygulanır1).
Yaşlanmış lens (yaklaşık 5 mm kalınlık) ince bir göz içi lens (yaklaşık 0.5-1 mm) ile değiştirildiğinde, ön kamara derinliği ortalama 1-2 mm artar. Ayrıca, açı kapanması olan gözlerde lens ekstraksiyonu sonrası siliyer prosesler arkaya doğru hareket ederek açıyı daha da genişletir. Bu çift mekanizma ile pupil bloğu çözülür, ön kamara derinliği normalleşir ve aköz hümör drenaj yolu açılır. EAGLE çalışması, bu etkinin tek başına LI’den önemli ölçüde üstün olduğunu büyük ölçekli bir RCT ile göstermiştir 4).
Relatif pupil blokajı, açı kapanması hastalığının en yaygın patolojisidir.
Bu, midriyatiklerin, antikolinerjiklerin ve gece karanlığının akut atakları tetiklemesinin patofizyolojik temelidir.
Plato iris, siliyer proseslerin öne doğru yer değiştirmesiyle iris kökünün öne doğru bükülmesi durumudur.
Koroidin dinamik değişikliklerinin akut açı kapanması ataklarında rol oynayabileceği öne sürülmüştür. Görüntüleme çalışmaları, göz içi basıncı yükseldiğinde koroidin şişerek arka basıncı artırdığını ve lens-iris diyaframını öne iterek açı kapanmasını tetiklediğini bildirmiştir3). Akut atakların gece (karanlık) ve yüzüstü pozisyonda (koroid konjesyonu) daha sık görülmesinin nedenlerinden biri olduğu düşünülmektedir.
Katarakt cerrahisi ile kalınlaşmış lensin ince bir göz içi lens ile değiştirilmesi, ön kamara derinliğini artırmanın yanı sıra, açı kapanması olan gözlerde lens çıkarıldıktan sonra siliyer çıkıntıların arkaya doğru hareket ederek açıyı daha da genişletmesiyle sonuçlanır. Bu çift mekanizma, EAGLE çalışmasında gösterilen erken lens ekstraksiyonunun yüksek etkinliğini desteklemektedir 4).
