Câmara anterior rasa (shallow anterior chamber) é uma condição em que a profundidade da câmara anterior (ACD: anterior chamber depth) entre o endotélio corneano e a superfície anterior da íris e do cristalino é menor que o normal. Geralmente, considera-se como referência uma profundidade central da câmara anterior < 2,5 mm, mas em olhos hipermétropes idosos com eixo axial curto, pode ser relativamente rasa mesmo dentro da faixa normal.
Nos olhos com doença primária de fechamento angular (PACD), observa-se uma anatomia característica: câmara anterior rasa, eixo axial curto e cristalino relativamente espesso posicionado anteriormente. A câmara anterior rasa não é uma doença isolada, mas sim um sinal clínico de várias condições, incluindo a doença de fechamento angular. Na maioria dos casos, é tratada como um continuum de PACS → PAC → PACG.
Cerca de 0,7% das pessoas com mais de 40 anos em todo o mundo têm glaucoma de ângulo fechado (PACG), com aproximadamente 20,2 milhões de pacientes estimados, dos quais cerca de 15,5 milhões são asiáticos2). Com o envelhecimento, o cristalino engrossa e se desloca para frente, e a câmara anterior tende a se tornar naturalmente mais rasa.
| Fator de risco | Detalhes |
|---|---|
| Sexo e idade | Mais comum em mulheres idosas |
| Refração e formato do olho | Hipermetropia, eixo ocular curto, diâmetro corneano pequeno, espessamento do cristalino |
| Histórico familiar | Histórico familiar de glaucoma de ângulo fechado em parentes de primeiro grau |
| Raça | Asiáticos (chineses, japoneses) e inuítes têm alta prevalência2) |
| Medicamentos | Anticolinérgicos, midriáticos, antidepressivos tricíclicos, ISRS, descongestionantes nasais |
| Situações desencadeantes | Postura prolongada com a cabeça para baixo, midríase noturna espontânea |
No estágio de câmara anterior rasa (PACS), muitos casos são assintomáticos e o tratamento imediato nem sempre é necessário. No entanto, há relatos de que a iridotomia a laser profilática (LI) reduz o risco de desenvolvimento de PAC em 47% em 6 anos e 70% em 14 anos2). A progressão de PACS para PAC/crise aguda é relativamente rara, cerca de 4% em 6 anos e 12% em 14 anos, mas é importante decidir a conduta em consulta com o oftalmologista, considerando histórico familiar, frequência de uso de midriáticos e dificuldade de acesso ao atendimento.
Os sintomas da câmara anterior rasa são amplamente classificados em tipo agudo e tipo crônico, dependendo da causa e do curso.
No ataque agudo de fechamento angular primário (APACA), ocorre um aumento súbito e grave da pressão intraocular de 40 a 80 mmHg, exigindo tratamento como emergência oftalmológica.
Sintomas subjetivos:
Sinais objetivos:
A câmara anterior rasa crônica é frequentemente assintomática, podendo passar despercebida até que se encontre elevação moderada da pressão intraocular (20–30 mmHg) ou alterações no campo visual. A câmara anterior periférica rasa é confirmada com lâmpada de fenda, e a triagem é feita pelo método de van Herick e gonioscopia.
Pode ser um ataque agudo de glaucoma. Se houver dor ocular intensa unilateral, cefaleia, náuseas, diminuição da visão, visão turva e halos coloridos, procure imediatamente um serviço de emergência oftalmológica. A pressão intraocular pode subir rapidamente para 40–80 mmHg e, se não tratada em horas, pode causar danos irreversíveis ao nervo óptico. Medicamentos de venda livre por conta própria são perigosos; é necessário tratamento oftalmológico urgente (colírios, medicamentos intravenosos, laser).
As causas da câmara anterior rasa são divididas em 5 categorias.
① Anatômicas e fisiológicas
Mecanismo: Câmara anterior rasa devido a características estruturais do segmento anterior do olho
Eixo ocular curto (hipermetropia): O olho é pequeno e a câmara anterior é congenitamente rasa.
Hipertrofia do cristalino relacionada à idade: O cristalino engrossa e se desloca para frente, tornando a câmara anterior mais rasa.
Segmento anterior estreito congênito: Câmara anterior rasa associada a microftalmia e microcórnea.
② Bloqueio pupilar
Mecanismo: Bloqueio do fluxo de humor aquoso da câmara posterior para a anterior, resultando em abaulamento anterior da íris
Bloqueio pupilar relativo: Contato entre a superfície posterior da íris e a superfície anterior do cristalino → aumento da pressão na câmara posterior → obstrução da malha trabecular.
Inclui glaucoma primário de ângulo fechado agudo/crônico (GPAC agudo/crônico), íris em platô e cristalino intumescente1).
③Doenças do corpo ciliar e coroide
Mecanismo: Câmara anterior rasa secundária ao deslocamento anterior dos tecidos do segmento posterior
Glaucoma maligno: Rotação anterior do corpo ciliar ou fluxo anormal de humor aquoso para o espaço vítreo → deslocamento anterior do vítreo → câmara anterior rasa em toda a circunferência.
Hemorragia coroidal, descolamento coroidal e tumores intraoculares (abaulamento coroidal).
④Pós-operatório e traumático
Mecanismo: desaparecimento da câmara anterior devido à baixa pressão intraocular, ferida cirúrgica incompetente ou dano tecidual
Hipotonia por filtração excessiva após cirurgia filtrante, vedação hídrica insuficiente da incisão corneana, descolamento coroidal pós-operatório, após trauma ocular.
Após cirurgia filtrante em olhos com ângulo fechado crônico, o risco de câmara anterior rasa, descolamento coroidal e glaucoma maligno é particularmente alto.
⑤Inflamatório
Mecanismo: deslocamento anterior dos tecidos do segmento posterior devido a edema e inflamação
Doença de Harada (doença de Vogt-Koyanagi-Harada): edema coroidal e edema do corpo ciliar causam fechamento angular. Acometimento bilateral e sintomas sistêmicos (cefaleia, zumbido, sintomas cutâneos).
Glaucoma secundário associado a uveíte também pode apresentar câmara anterior rasa.
Múltiplos mecanismos estão envolvidos no desenvolvimento do glaucoma de ângulo fechado 1).
As causas de ângulo fechado secundário incluem cristalino intumescente, luxação do cristalino, topiramato e sulfonamidas (induzindo edema ciliar), após cirurgia de buckle escleral e após panfotocoagulação retiniana 2).
Medicamentos com efeito midriático ou que induzem edema ciliar são perigosos. Incluem anticolinérgicos (butilescopolamina, escopolamina, anti-histamínicos, antipsicóticos), simpatomiméticos (descongestionantes nasais), antidepressivos tricíclicos, ISRS, topiramato e sulfonamidas 2)3). A midríase é um gatilho porque o bloqueio pupilar é máximo na posição de dilatação média (4–6 mm). Se câmara anterior rasa ou ângulo fechado forem identificados, é importante consultar um oftalmologista antes de usar esses medicamentos.
O diagnóstico de câmara anterior rasa e ângulo fechado combina vários exames.
É um exame de triagem não invasivo que utiliza apenas a lâmpada de fenda. Mantendo o olho em posição frontal, um fino feixe de luz é projetado em um ângulo de 60 graus no limbo temporal, avaliando a profundidade da câmara anterior periférica (ACD) em relação à espessura corneana periférica (CT). Não requer gonioscopia ou equipamentos especiais, sendo amplamente utilizado na triagem de ângulo fechado.
| Grau | Razão ACD/CT | Probabilidade de fechamento angular |
|---|---|---|
| 4 | ≥ 1 | Quase nenhuma |
| 3 | 1/4 a menos de 1 | Baixo |
| 2 | = 1/4 | Possível (indicado para avaliação detalhada) |
| 1 | < 1/4 | Alto |
| 0 | 0 (contato) | Ocluído |
No Grau 2 ou inferior (ACD/CT ≤ 1/4), há possibilidade de oclusão angular e deve-se realizar gonioscopia. No entanto, na íris em platô, a câmara anterior central é relativamente profunda, podendo passar despercebida na triagem, exigindo atenção.
É o padrão clínico para avaliação angular. Realiza-se em ambiente escuro com feixe de luz estreito, avaliando os 4 quadrantes com cuidado para não iluminar a pupila.
Capaz de escanear simultaneamente 4 quadrantes sem contato. Pode ser realizado por técnicos e é adequado para avaliar alterações dinâmicas do ângulo em condições de escuro e claro.
Indicadores de avaliação quantitativa (todos ainda em desenvolvimento) 2):
Embora haja discordância com a gonioscopia, é útil para o acompanhamento de mudanças ao longo do tempo 2). A avaliação de informações de cor, neovascularização e nódulos do ângulo é impossível, e não substitui o exame gonioscópico.
É o único método de exame que permite avaliar o corpo ciliar e a superfície posterior da íris. É essencial para o diagnóstico de íris em platô e glaucoma maligno.
Achados característicos da UBM na íris em platô:
Acredita-se que a íris em plateau esteja envolvida em cerca de 1/3 dos casos em que o ITC persiste após a LI2). É superior ao AS-OCT na identificação da íris em plateau2).
| Estádio | ITC ≥ 180° | Elevação da PIO ou PAS | Neuropatia óptica glaucomatosa (NOG) |
|---|---|---|---|
| PACS (suspeita de fechamento angular primário) | Presente | Ausente | Ausente |
| PAC (fechamento angular primário) | Presente | Presente | Ausente |
| PACG (glaucoma primário de ângulo fechado) | Presente | Presente | Presente |
ITC: contato iridotrabecular. Avaliado por gonioscopia ou AS-OCT2).
Pontos de diagnóstico diferencial:
A OCT de segmento anterior (AS-OCT) é não invasiva, pode ser realizada por técnicos, impõe menor ônus ao paciente e é excelente para avaliação quantitativa e acompanhamento de mudanças ao longo do tempo. Por outro lado, a gonioscopia permite observar a cor da íris, neovasos e nódulos angulares, e a compressão diferencia fechamento por aposição de PAS. Atualmente, a gonioscopia é o padrão-ouro para diagnóstico definitivo. Uma abordagem prática é usar AS-OCT para triagem e, em casos anormais, realizar gonioscopia para avaliação detalhada2).
O tratamento da câmara anterior rasa é selecionado de acordo com a causa, estágio e urgência.
O ataque agudo é uma emergência oftalmológica e a pressão intraocular deve ser reduzida o mais rápido possível.
| Medicamento | Modo de uso e dose | Observações |
|---|---|---|
| Solução de manitol a 20% | 1,0 a 2,0 g/kg em infusão intravenosa por 30 a 60 minutos | Contraindicado ou usar com cautela em insuficiência cardíaca ou renal |
| Glicerol | 300 a 500 mL em infusão por 45 a 90 minutos | Em diabéticos, atenção à hiperglicemia |
| Cloridrato de pilocarpina a 1-2% | Instilar a cada 20-30 minutos (2-3 vezes por hora) | Ineficaz se houver paralisia do esfíncter devido à alta pressão intraocular. Pode piorar o bloqueio pupilar pelo deslocamento anterior do músculo ciliar1) |
| Acetazolamida | 10 mg/kg IV ou oral | Atenção à acidose metabólica e distúrbios eletrolíticos |
| Colírio de corticosteroides | Concentração usual conforme necessário | Para reduzir a inflamação |
Se o esfíncter da íris estiver paralisado devido à pressão intraocular elevada, a administração frequente de pilocarpina é ineficaz e pode piorar o bloqueio pupilar pelo deslocamento anterior do músculo ciliar1).
Escolhido quando a terapia medicamentosa é insuficiente ou quando é necessário acelerar a clareamento da córnea.
É o tratamento definitivo para aliviar o bloqueio pupilar, sendo classificado como grau de recomendação 1A na 5ª edição das Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma1).
A substituição do cristalino por uma lente intraocular aumenta a profundidade da câmara anterior e resolve o bloqueio pupilar de forma definitiva (grau de recomendação 1A)1). Na fase aguda, o risco de complicações intraoperatórias é alto, sendo recomendado um cirurgião experiente (grau de recomendação 1B)1).
Se a pressão intraocular elevada persistir após a LI desbloquear a pupila, deve-se adicionar tratamento medicamentoso ou cirúrgico para o glaucoma residual 1).
Estudo EAGLE (Lancet 2016): Ensaio clínico randomizado multicêntrico comparando facoemulsificação precoce (phaco-IOL) com LI em pacientes com PAC (PIO ≥ 30 mmHg) e PACG (PIO ≥ 21 mmHg). Aos 3 anos, o grupo de facoemulsificação precoce apresentou taxa de controle da PIO sem medicação cerca de 10 vezes superior ao grupo LI, e os indicadores de qualidade de vida foram significativamente melhores 4). Com base nesses resultados, a cirurgia de reconstrução do cristalino é recomendada como primeira escolha para pacientes com APAC 1).
A cirurgia de reconstrução da via de drenagem do humor aquoso (goniosinequiólise, trabeculotomia, MIGS) é indicada em casos com sinéquias anteriores periféricas extensas 1).
Ao substituir o cristalino envelhecido (espessura de cerca de 5 mm) por uma lente intraocular fina (cerca de 0,5–1 mm), a profundidade da câmara anterior aumenta em média 1–2 mm. Além disso, em olhos com ângulo fechado, após a facectomia, os processos ciliares se deslocam posteriormente, abrindo ainda mais o ângulo. Esse duplo mecanismo alivia o bloqueio pupilar, normalizando a profundidade da câmara anterior e abrindo a via de drenagem do humor aquoso. O estudo EAGLE demonstrou em um grande ECR que esse efeito é significativamente superior à LI isolada 4).
O bloqueio pupilar relativo é a condição mais comum da doença de ângulo fechado.
Esta é a base fisiopatológica pela qual midriáticos, anticolinérgicos e ambientes escuros à noite desencadeiam crises agudas.
Íris em platô é uma condição na qual a raiz da íris se curva anteriormente devido ao deslocamento anterior dos processos ciliares.
Sugere-se que alterações dinâmicas da coroide podem estar envolvidas no ataque agudo de fechamento angular. Estudos de imagem relatam um mecanismo em que a coroide se expande durante a elevação da pressão intraocular, aumentando a pressão posterior e empurrando o diafragma cristalino-íris para frente, desencadeando o fechamento angular3). Isso é considerado um dos fatores pelos quais os ataques agudos ocorrem mais frequentemente à noite (escuro) e em posição de cabeça para baixo (congestão coroidal).
A cirurgia de catarata substitui o cristalino espessado por uma lente intraocular fina, não apenas aumentando a profundidade da câmara anterior, mas também, em olhos com ângulo fechado, após a remoção do cristalino, os processos ciliares se movem posteriormente, alargando ainda mais o ângulo. Esse duplo mecanismo apoia a alta eficácia da remoção precoce do cristalino demonstrada no estudo EAGLE4).
