O glaucoma agudo de ângulo fechado induzido por medicamentos (AACG induzido por medicamentos) é uma emergência oftalmológica desencadeada pelo uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos que causam fechamento agudo do ângulo 1). O atraso no tratamento adequado pode levar à perda permanente da visão devido a danos irreversíveis ao nervo óptico.
Pacientes com predisposição ao glaucoma agudo de ângulo fechado apresentam características anatômicas como hipermetropia, comprimento axial curto, câmara anterior rasa e ângulo estreito 1). A prevalência de ângulo estreito é de aproximadamente 3,8% em caucasianos e 8,5% em asiáticos 1). Outros fatores de risco incluem idade avançada, sexo feminino, história familiar e história de AACG no olho contralateral 1).
O mecanismo do AACG induzido por medicamentos é dividido em tipo bloqueio pupilar e tipo não bloqueio pupilar1). O bloqueio pupilar é o mecanismo mais comum, mas é importante excluir causas secundárias (íris em platô, induzido pelo cristalino, retrolental, etc.) 3).
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
a mostra estreitamento do ângulo, b mostra câmara anterior muito rasa, c mostra descolamento de coroide (cabeça de seta amarela), d mostra deslocamento anterior do cristalino e edema do corpo ciliar (seta amarela), e mostra imagem de fundo de olho do descolamento de coroide. Corresponde ao descolamento de coroide discutido na seção «2. Principais sintomas e achados clínicos».
Os sintomas de um ataque agudo incluem dor ocular unilateral súbita e intensa, vermelhidão, cefaleia, náuseas e vômitos, visão turva e visão de halos ao redor das luzes 2). Sintomas sistêmicos como cefaleia intensa, náuseas e vômitos podem ser proeminentes, levando a diagnósticos errôneos de doenças neurológicas ou gastrointestinais 2). A pressão intraocular pode atingir 40-80 mmHg.
A gonioscopia revela contato íris-trabecular (ITC) extenso 3). O exame do ângulo do olho contralateral também tipicamente mostra achados de risco de ângulo fechado 3). Quando a gonioscopia é difícil devido ao edema corneano, a OCT de segmento anterior e a biomicroscopia ultrassônica são úteis 2).
Em um caso de AAC induzido por olanzapina, uma semana após o início da medicação, observou-se no olho direito PIO de 51 mmHg, edema corneano microcístico, midríase fixa moderada, câmara anterior rasa com íris em bombé 1). A biomicroscopia ultrassônica confirmou fechamento angular de 360 graus, e não foi observado derrame coroidal 1).
Os medicamentos causadores de GAAF induzido por fármacos são classificados em tipo bloqueio pupilar e tipo não bloqueio pupilar com base no mecanismo de indução.
Classificação do Medicamento
Medicamentos Representativos
Mecanismo
Midriáticos e cicloplégicos
Fenilefrina, tropicamida
Bloqueio pupilar
Antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina, imipramina
Bloqueio pupilar
ISRS
Paroxetina, Escitalopram
Bloqueio pupilar/derrame uveal
Antipsicóticos
Olanzapina
Bloqueio pupilar
Antiepilépticos
Topiramato
Não bloqueio pupilar
Broncodilatadores
Ipratrópio
Bloqueio pupilar
Medicamentos causadores do tipo bloqueio pupilar
Medicamentos com efeito midriático/ciclopégico: Fenilefrina, Tropica mida, Ciclopentolato, Atropina1)
Medicamentos causadores do tipo não bloqueio pupilar
Topiramato: causa câmara anterior rasa devido a efusão supraciliar, rotação anterior do corpo ciliar e intumescência do cristalino. Ocorre dentro de 2 semanas após o início do tratamento, quase todos os casos são bilaterais 2, 3)
Sulfonamidas: câmara anterior rasa secundária devido a intumescência do cristalino, edema retiniano e efusão coroidal
ISRS (parcialmente): escitalopram e venlafaxina foram relatados como causadores de fechamento angular bilateral com efusão uveal 2)
Anticoagulantes: deslocamento anterior do diafragma íris-cristalino devido a hemorragia coroidal espontânea
Medicamentos com efeito midriático ou cicloplégico podem induzir APACA em olhos com fatores predisponentes anatômicos como câmara anterior rasa e cristalino espesso 2). Isso ocorre porque a midríase aumenta o bloqueio pupilar e a congestão angular 2). Especificamente, incluem antidepressivos ISRS, antidepressivos tricíclicos, descongestionantes nasais (contendo anti-histamínicos), anticolinérgicos, estimulantes simpáticos e antieméticos 2).
Broncodilatadores inalatórios (brometo de ipratrópio, salbutamol) também podem induzir glaucoma agudo de ângulo fechado 3). O glaucoma agudo de ângulo fechado também pode ocorrer durante ou após anestesia geral 3).
QQuais medicamentos causam glaucoma agudo de ângulo fechado?
A
Dividem-se em dois mecanismos principais. No tipo bloqueio pupilar, medicamentos com efeito midriático (estimulantes simpáticos, anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, ISRS, antipsicóticos, benzodiazepínicos, broncodilatadores) causam fechamento angular. No tipo não bloqueio pupilar, topiramato e sulfonamidas causam edema ciliar e efusão coroidal, empurrando o diafragma íris-cristalino para frente, induzindo fechamento angular. Em ambos os casos, o risco é maior em pacientes com fatores predisponentes anatômicos (câmara anterior rasa, ângulo estreito, hipermetropia).
Para diagnosticar AACG induzido por medicamentos, a avaliação dos achados clínicos e uma história medicamentosa detalhada são essenciais. Como uma alta proporção de glaucoma agudo de ângulo fechado é desencadeada por medicamentos tópicos ou sistêmicos, uma história medicamentosa completa incluindo medicamentos prescritos e não prescritos deve ser obtida 3).
A gonioscopia deve ser realizada em ambos os olhos2). Mesmo que o edema de córnea dificulte a gonioscopia no olho afetado, os achados no olho contralateral são úteis para o diagnóstico2).
A Tomografia de Coerência Óptica do Segmento Anterior (AS-OCT) e a Microscopia Ultra-sônica (UBM) podem avaliar a profundidade da câmara anterior, a morfologia do ângulo e o estado do corpo ciliar mesmo na presença de edema de córnea2). A UBM é particularmente útil para identificar aumento de volume ou rotação da coroide e corpo ciliar, sendo importante para o diagnóstico do tipo não relacionado ao bloqueio pupilar.
Para diferenciar causas secundárias, deve-se ter cuidado se o olho contralateral apresentar ângulo aberto e câmara anterior profunda, se a córnea do olho afetado estiver relativamente transparente, ou se houver neovascularização da íris2).
A avaliação abrangente do histórico de medicamentos, estado do cristalino, anatomia do ângulo e da íris, e lateralidade do fechamento angular agudo (unilateral/bilateral) ajuda a determinar a causa. O fechamento angular agudo bilateral é raro, mas sugere a presença de um mecanismo relacionado a medicamentos como topiramato ou ISRS2).
O tratamento do AACG induzido por medicamentos começa com a redução imediata da pressão intraocular (PIO), seguida de intervenção de acordo com o mecanismo causal2).
Tratamento Medicamentoso
Acetazolamida: A administração imediata é recomendada se a PIO ≥40 mmHg. Em caso de vômito ou necessidade de efeito rápido, prefere-se a via intravenosa (10 mg/kg)3).
Manitol: Considerado se a resposta à acetazolamida for insuficiente. Administrar 0,5-1,5 g/kg como solução a 15-20% por via intravenosa3).
Pilocarpina: Instilar 1-2%. Ineficaz na presença de isquemia do esfíncter; a miose ocorre após a queda da PIO3).
Colírio de esteroide: Administrar com frequência (4-6 vezes ao dia) para reduzir a inflamação3).
Tratamento a Laser e Cirúrgico
Iridotomia a Laser (LPI): Tratamento padrão para o tipo de bloqueio pupilar. Realizada quando a córnea estiver suficientemente transparente. A LPI profilática também é realizada no olho contralateral1, 3).
Iridoplastia a Laser: Útil se o edema de córnea persistir dificultando a LPI, ou se a PIO não cair dentro de 1-2 horas após o tratamento medicamentoso3).
Extração do cristalino: Considerada se não houver resposta a medicamentos ou LPI3).
Tratamento do tipo topiramato: Suspensão imediata do medicamento causador, colírios cicloplégicos e colírios de corticoides são a base. A iridotomia a laser é ineficaz 1)
Em um caso de AAC induzido por olanzapina, após administração tópica de timolol 0,5% e brimonidina 0,15%, acetazolamida oral e pilocarpina 2%, foi realizada iridotomia a laser Nd:YAG, e no dia seguinte a PIO caiu de 51 mmHg para 20 mmHg, e a acuidade visual melhorou de 6/200 para 20/30 1). Iridotomia a laser profilática também foi realizada no olho contralateral 1).
Medicamentos sistêmicos (acetazolamida, manitol) em idosos ou pacientes com comorbidades podem causar efeitos colaterais graves, desde parestesia e confusão até edema pulmonar e insuficiência renal aguda, exigindo cautela 2).
QComo tratar o glaucoma agudo de ângulo fechado induzido por medicamentos?
A
O tratamento depende do mecanismo causal. No tipo bloqueio pupilar, primeiro reduza a pressão intraocular com medicamentos hipotensores (acetazolamida intravenosa, manitol em infusão) e, quando a córnea estiver transparente, realize a iridotomia a laser. Iridotomia a laser profilática também é realizada no olho contralateral. No tipo não bloqueio pupilar, como topiramato, a suspensão imediata do medicamento causador é a mais importante, e use cicloplégicos e colírios de corticoides. Em todos os casos, é necessária a identificação e suspensão do medicamento causador, bem como a coordenação com o médico prescritor.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de ocorrência
O bloqueio pupilar é o mecanismo mais comum de GAAF induzido por medicamentos 3). Medicamentos com efeito estimulante simpático ou bloqueador parassimpático causam midríase, aumentando a área de contato entre a íris e o cristalino1). Isso aumenta a resistência ao fluxo do humor aquoso da câmara posterior para a anterior através da pupila, elevando a pressão da câmara posterior acima da pressão da câmara anterior3).
O aumento da pressão na câmara posterior faz com que a íris se abaulamente para frente (bombamento da íris), e a íris periférica cobre a malha trabecular, obstruindo a via de drenagem do humor aquoso e causando elevação aguda da pressão intraocular3). A midríase moderada, onde tanto o esfíncter quanto o dilatador são coativados, apresenta o maior risco 3).
No caso da olanzapina, o efeito anticolinérgico fraco induziu midríase, resultando em bloqueio pupilar em um olho com predisposição anatômica 1). O glaucoma de ângulo fechado induzido por antipsicóticos atípicos é raro, mas há menos relatos em comparação com ISRS e antidepressivos tricíclicos 1).
Topiramato e sulfonamidas podem causar uma reação medicamentosa idiossincrática levando a efusão do espaço supraciliar 3). Isso resulta em rotação anterior do corpo ciliar, relaxamento da zônula e intumescência do cristalino, empurrando todo o diafragma íris-cristalino para frente, ocluindo o ângulo 2).
Esse mecanismo pode ocorrer tanto em pacientes com ângulo aberto quanto estreito. Fechamento angular agudo bilateral com efusão uveal associado a venlafaxina e escitalopram também foi relatado 2).
Na morfologia de íris em platô, os processos ciliares anteriormente posicionados empurram a íris periférica para frente, ocluindo diretamente o ângulo durante a midríase3). Se a hipertensão ocular persistir após a resolução do bloqueio pupilar, deve-se suspeitar de envolvimento da íris em platô.
QQual é a diferença entre o tipo com bloqueio pupilar e o tipo sem bloqueio pupilar?
A
No tipo com bloqueio pupilar, a midríase aumenta o contato íris-cristalino, dificultando o fluxo do humor aquoso da câmara posterior para a anterior, fazendo com que a íris se abaulamente para frente e oclua o ângulo. É causado por midriáticos, anticolinérgicos e simpatomiméticos; a iridotomia a laser é eficaz. Já no tipo sem bloqueio pupilar, o edema ciliar e a efusão coroidal causados por topiramato ou sulfonamidas empurram todo o diafragma íris-cristalino para frente. Nesse tipo, a iridotomia é ineficaz, e o tratamento baseia-se na suspensão do medicamento causador e no uso de cicloplégicos. O envolvimento bilateral sugere fortemente o tipo sem bloqueio pupilar.
Em um consenso internacional publicado em 2025, o termo APACA (acute primary angle closure attack) foi proposto para o ataque agudo de fechamento angular primário2). Esse termo enfatiza a natureza aguda e emergencial da doença e a distingue claramente das causas secundárias 2). Além disso, houve consenso de 100% de que a rápida redução da pressão intraocular deve ter prioridade sobre o diagnóstico preciso 2).
A declaração de consenso confirmou com 88,24% de concordância que medicamentos com efeitos midriáticos e cicloplégicos podem induzir APACA em olhos com predisposição anatômica 2). Cuidados são necessários ao prescrever medicamentos para pacientes de risco, e uma história medicamentosa detalhada é uma pista diagnóstica importante 2).
A midríase farmacológica para fins diagnósticos é segura na população em geral, e o risco de perder doenças do fundo de olho devido à midríase insuficiente é muito maior do que o risco de desencadear fechamento angular 3). Em pacientes com história de fechamento angular que receberam terapia profilática adequada (iridotomia a laser), a midríase geralmente é segura 3). A miose profilática com pilocarpina após a midríase deve ser evitada, pois pode causar fixação pupilar em posição de midríase moderada e aumentar o risco de fechamento angular 3).
Alarfaj MA, Almater AI. Olanzapine-Induced Acute Angle Closure. The American journal of case reports. 2021;22:e934432. doi:10.12659/AJCR.934432. PMID:34803156; PMCID:PMC8628565.
Chan PP, et al. Acute primary angle closure attack - controversies and consensus. Prog Retin Eye Res. 2025.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
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