O glaucoma agudo de ângulo fechado induzido por medicamentos (AACG induzido por medicamentos) é uma emergência oftalmológica desencadeada pelo uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos que causam fechamento agudo do ângulo 1). O atraso no tratamento adequado pode levar à perda permanente da visão devido a danos irreversíveis ao nervo óptico.
Pacientes com predisposição ao glaucoma agudo de ângulo fechado apresentam características anatômicas como hipermetropia, comprimento axial curto, câmara anterior rasa e ângulo estreito 1). A prevalência de ângulo estreito é de aproximadamente 3,8% em caucasianos e 8,5% em asiáticos 1). Outros fatores de risco incluem idade avançada, sexo feminino, história familiar e história de AACG no olho contralateral 1).
O mecanismo do AACG induzido por medicamentos é dividido em tipo bloqueio pupilar e tipo não bloqueio pupilar1). O bloqueio pupilar é o mecanismo mais comum, mas é importante excluir causas secundárias (íris em platô, induzido pelo cristalino, retrolental, etc.) 3).
Imagens multimodais de exame do glaucoma agudo de ângulo fechado induzido por medicamentos
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
a mostra estreitamento do ângulo, b mostra câmara anterior muito rasa, c mostra descolamento de coroide (cabeça de seta amarela), d mostra deslocamento anterior do cristalino e edema do corpo ciliar (seta amarela), e mostra imagem de fundo de olho do descolamento de coroide. Corresponde ao descolamento de coroide discutido na seção «2. Principais sintomas e achados clínicos».
Os sintomas de um ataque agudo incluem dor ocular unilateral súbita e intensa, vermelhidão, cefaleia, náuseas e vômitos, visão turva e visão de halos ao redor das luzes 2). Sintomas sistêmicos como cefaleia intensa, náuseas e vômitos podem ser proeminentes, levando a diagnósticos errôneos de doenças neurológicas ou gastrointestinais 2). A pressão intraocular pode atingir 40-80 mmHg.
A gonioscopia revela contato íris-trabecular (ITC) extenso 3). O exame do ângulo do olho contralateral também tipicamente mostra achados de risco de ângulo fechado 3). Quando a gonioscopia é difícil devido ao edema corneano, a OCT de segmento anterior e a biomicroscopia ultrassônica são úteis 2).
Em um caso de AAC induzido por olanzapina, uma semana após o início da medicação, observou-se no olho direito PIO de 51 mmHg, edema corneano microcístico, midríase fixa moderada, câmara anterior rasa com íris em bombé 1). A biomicroscopia ultrassônica confirmou fechamento angular de 360 graus, e não foi observado derrame coroidal 1).
Os medicamentos causadores de GAAF induzido por fármacos são classificados em tipo bloqueio pupilar e tipo não bloqueio pupilar com base no mecanismo de indução.
Classificação do Medicamento
Medicamentos Representativos
Mecanismo
Midriáticos e cicloplégicos
Fenilefrina, tropicamida
Bloqueio pupilar
Antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina, imipramina
Bloqueio pupilar
ISRS
Paroxetina, Escitalopram
Bloqueio pupilar/derrame uveal
Antipsicóticos
Olanzapina
Bloqueio pupilar
Antiepilépticos
Topiramato
Não bloqueio pupilar
Broncodilatadores
Ipratrópio
Bloqueio pupilar
Medicamentos causadores do tipo bloqueio pupilar
Medicamentos com efeito midriático/ciclopégico: Fenilefrina, Tropica mida, Ciclopentolato, Atropina1)
Medicamentos causadores do tipo não bloqueio pupilar
Topiramato: causa câmara anterior rasa devido a efusão supraciliar, rotação anterior do corpo ciliar e intumescência do cristalino. Ocorre dentro de 2 semanas após o início do tratamento, quase todos os casos são bilaterais 2, 3)
Sulfonamidas: câmara anterior rasa secundária devido a intumescência do cristalino, edema retiniano e efusão coroidal
ISRS (parcialmente): escitalopram e venlafaxina foram relatados como causadores de fechamento angular bilateral com efusão uveal 2)
Anticoagulantes: deslocamento anterior do diafragma íris-cristalino devido a hemorragia coroidal espontânea
Medicamentos com efeito midriático ou cicloplégico podem induzir APACA em olhos com fatores predisponentes anatômicos como câmara anterior rasa e cristalino espesso 2). Isso ocorre porque a midríase aumenta o bloqueio pupilar e a congestão angular 2). Especificamente, incluem antidepressivos ISRS, antidepressivos tricíclicos, descongestionantes nasais (contendo anti-histamínicos), anticolinérgicos, estimulantes simpáticos e antieméticos 2).
Broncodilatadores inalatórios (brometo de ipratrópio, salbutamol) também podem induzir glaucoma agudo de ângulo fechado 3). O glaucoma agudo de ângulo fechado também pode ocorrer durante ou após anestesia geral 3).
QQuais medicamentos causam glaucoma agudo de ângulo fechado?
A
Dividem-se em dois mecanismos principais. No tipo bloqueio pupilar, medicamentos com efeito midriático (estimulantes simpáticos, anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, ISRS, antipsicóticos, benzodiazepínicos, broncodilatadores) causam fechamento angular. No tipo não bloqueio pupilar, topiramato e sulfonamidas causam edema ciliar e efusão coroidal, empurrando o diafragma íris-cristalino para frente, induzindo fechamento angular. Em ambos os casos, o risco é maior em pacientes com fatores predisponentes anatômicos (câmara anterior rasa, ângulo estreito, hipermetropia).
Para diagnosticar AACG induzido por medicamentos, a avaliação dos achados clínicos e uma história medicamentosa detalhada são essenciais. Como uma alta proporção de glaucoma agudo de ângulo fechado é desencadeada por medicamentos tópicos ou sistêmicos, uma história medicamentosa completa incluindo medicamentos prescritos e não prescritos deve ser obtida 3).
A gonioscopia deve ser realizada em ambos os olhos2). Mesmo que o edema de córnea dificulte a gonioscopia no olho afetado, os achados no olho contralateral são úteis para o diagnóstico2).
A Tomografia de Coerência Óptica do Segmento Anterior (AS-OCT) e a Microscopia Ultra-sônica (UBM) podem avaliar a profundidade da câmara anterior, a morfologia do ângulo e o estado do corpo ciliar mesmo na presença de edema de córnea2). A UBM é particularmente útil para identificar aumento de volume ou rotação da coroide e corpo ciliar, sendo importante para o diagnóstico do tipo não relacionado ao bloqueio pupilar.
Para diferenciar causas secundárias, deve-se ter cuidado se o olho contralateral apresentar ângulo aberto e câmara anterior profunda, se a córnea do olho afetado estiver relativamente transparente, ou se houver neovascularização da íris2).
A avaliação abrangente do histórico de medicamentos, estado do cristalino, anatomia do ângulo e da íris, e lateralidade do fechamento angular agudo (unilateral/bilateral) ajuda a determinar a causa. O fechamento angular agudo bilateral é raro, mas sugere a presença de um mecanismo relacionado a medicamentos como topiramato ou ISRS2).
O tratamento do AACG induzido por medicamentos começa com a redução imediata da pressão intraocular (PIO), seguida de intervenção de acordo com o mecanismo causal2).
Tratamento Medicamentoso
Acetazolamida: A administração imediata é recomendada se a PIO ≥40 mmHg. Em caso de vômito ou necessidade de efeito rápido, prefere-se a via intravenosa (10 mg/kg)3).
Manitol: Considerado se a resposta à acetazolamida for insuficiente. Administrar 0,5-1,5 g/kg como solução a 15-20% por via intravenosa3).
Pilocarpina: Instilar 1-2%. Ineficaz na presença de isquemia do esfíncter; a miose ocorre após a queda da PIO3).
Colírio de esteroide: Administrar com frequência (4-6 vezes ao dia) para reduzir a inflamação3).
Tratamento a Laser e Cirúrgico
Iridotomia a Laser (LPI): Tratamento padrão para o tipo de bloqueio pupilar. Realizada quando a córnea estiver suficientemente transparente. A LPI profilática também é realizada no olho contralateral1, 3).
Iridoplastia a Laser: Útil se o edema de córnea persistir dificultando a LPI, ou se a PIO não cair dentro de 1-2 horas após o tratamento medicamentoso3).
Extração do cristalino: Considerada se não houver resposta a medicamentos ou LPI3).
Tratamento do tipo topiramato: Suspensão imediata do medicamento causador, colírios cicloplégicos e colírios de corticoides são a base. A iridotomia a laser é ineficaz 1)
Em um caso de AAC induzido por olanzapina, após administração tópica de timolol 0,5% e brimonidina 0,15%, acetazolamida oral e pilocarpina 2%, foi realizada iridotomia a laser Nd:YAG, e no dia seguinte a PIO caiu de 51 mmHg para 20 mmHg, e a acuidade visual melhorou de 6/200 para 20/30 1). Iridotomia a laser profilática também foi realizada no olho contralateral 1).
Medicamentos sistêmicos (acetazolamida, manitol) em idosos ou pacientes com comorbidades podem causar efeitos colaterais graves, desde parestesia e confusão até edema pulmonar e insuficiência renal aguda, exigindo cautela 2).
QComo tratar o glaucoma agudo de ângulo fechado induzido por medicamentos?
A
O tratamento depende do mecanismo causal. No tipo bloqueio pupilar, primeiro reduza a pressão intraocular com medicamentos hipotensores (acetazolamida intravenosa, manitol em infusão) e, quando a córnea estiver transparente, realize a iridotomia a laser. Iridotomia a laser profilática também é realizada no olho contralateral. No tipo não bloqueio pupilar, como topiramato, a suspensão imediata do medicamento causador é a mais importante, e use cicloplégicos e colírios de corticoides. Em todos os casos, é necessária a identificação e suspensão do medicamento causador, bem como a coordenação com o médico prescritor.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de ocorrência
O bloqueio pupilar é o mecanismo mais comum de GAAF induzido por medicamentos 3). Medicamentos com efeito estimulante simpático ou bloqueador parassimpático causam midríase, aumentando a área de contato entre a íris e o cristalino1). Isso aumenta a resistência ao fluxo do humor aquoso da câmara posterior para a anterior através da pupila, elevando a pressão da câmara posterior acima da pressão da câmara anterior3).
O aumento da pressão na câmara posterior faz com que a íris se abaulamente para frente (bombamento da íris), e a íris periférica cobre a malha trabecular, obstruindo a via de drenagem do humor aquoso e causando elevação aguda da pressão intraocular3). A midríase moderada, onde tanto o esfíncter quanto o dilatador são coativados, apresenta o maior risco 3).
No caso da olanzapina, o efeito anticolinérgico fraco induziu midríase, resultando em bloqueio pupilar em um olho com predisposição anatômica 1). O glaucoma de ângulo fechado induzido por antipsicóticos atípicos é raro, mas há menos relatos em comparação com ISRS e antidepressivos tricíclicos 1).
Topiramato e sulfonamidas podem causar uma reação medicamentosa idiossincrática levando a efusão do espaço supraciliar 3). Isso resulta em rotação anterior do corpo ciliar, relaxamento da zônula e intumescência do cristalino, empurrando todo o diafragma íris-cristalino para frente, ocluindo o ângulo 2).
Esse mecanismo pode ocorrer tanto em pacientes com ângulo aberto quanto estreito. Fechamento angular agudo bilateral com efusão uveal associado a venlafaxina e escitalopram também foi relatado 2).
Na morfologia de íris em platô, os processos ciliares anteriormente posicionados empurram a íris periférica para frente, ocluindo diretamente o ângulo durante a midríase3). Se a hipertensão ocular persistir após a resolução do bloqueio pupilar, deve-se suspeitar de envolvimento da íris em platô.
QQual é a diferença entre o tipo com bloqueio pupilar e o tipo sem bloqueio pupilar?
A
No tipo com bloqueio pupilar, a midríase aumenta o contato íris-cristalino, dificultando o fluxo do humor aquoso da câmara posterior para a anterior, fazendo com que a íris se abaulamente para frente e oclua o ângulo. É causado por midriáticos, anticolinérgicos e simpatomiméticos; a iridotomia a laser é eficaz. Já no tipo sem bloqueio pupilar, o edema ciliar e a efusão coroidal causados por topiramato ou sulfonamidas empurram todo o diafragma íris-cristalino para frente. Nesse tipo, a iridotomia é ineficaz, e o tratamento baseia-se na suspensão do medicamento causador e no uso de cicloplégicos. O envolvimento bilateral sugere fortemente o tipo sem bloqueio pupilar.
Em um consenso internacional publicado em 2025, o termo APACA (acute primary angle closure attack) foi proposto para o ataque agudo de fechamento angular primário2). Esse termo enfatiza a natureza aguda e emergencial da doença e a distingue claramente das causas secundárias 2). Além disso, houve consenso de 100% de que a rápida redução da pressão intraocular deve ter prioridade sobre o diagnóstico preciso 2).
A declaração de consenso confirmou com 88,24% de concordância que medicamentos com efeitos midriáticos e cicloplégicos podem induzir APACA em olhos com predisposição anatômica 2). Cuidados são necessários ao prescrever medicamentos para pacientes de risco, e uma história medicamentosa detalhada é uma pista diagnóstica importante 2).
A midríase farmacológica para fins diagnósticos é segura na população em geral, e o risco de perder doenças do fundo de olho devido à midríase insuficiente é muito maior do que o risco de desencadear fechamento angular 3). Em pacientes com história de fechamento angular que receberam terapia profilática adequada (iridotomia a laser), a midríase geralmente é segura 3). A miose profilática com pilocarpina após a midríase deve ser evitada, pois pode causar fixação pupilar em posição de midríase moderada e aumentar o risco de fechamento angular 3).
