انسداد الزاوية الحاد الناتج عن الأدوية (drug-induced AACG) هو حالة طارئة في طب العيون تحدث بسبب استخدام أدوية موضعية أو جهازية تؤدي إلى انسداد حاد في الزاوية 1). التأخر في العلاج المناسب قد يؤدي إلى فقدان دائم للرؤية بسبب تلف العصب البصري غير القابل للعكس.
المرضى المعرضون لانسداد الزاوية الحاد لديهم سمات تشريحية مثل طول النظر، قصر طول المحور، ضحالة الغرفة الأمامية، وضيق الزاوية 1). معدل انتشار الزاوية الضيقة حوالي 3.8% عند البيض و8.5% عند الآسيويين 1). عوامل الخطر الأخرى تشمل التقدم في العمر، الجنس الأنثوي، التاريخ العائلي، وتاريخ إصابة العين المقابلة بـ AACG 1).
تنقسم آلية حدوث AACG الناتج عن الأدوية إلى نوع انسداد الحدقة ونوع غير انسداد الحدقة1). انسداد الحدقة هو الآلية الأكثر شيوعًا، ولكن من المهم استبعاد الأسباب الثانوية (القزحية المسطحة، الناتج عن العدسة، خلف العدسة، إلخ) 3).
صور فحص متعددة لانسداد الزاوية الحاد الناتج عن الأدوية
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
(أ) تضيق الزاوية، (ب) غرفة أمامية ضحلة جدًا، (ج) انفصال المشيمية (رأس سهم أصفر)، (د) إزاحة العدسة للأمام ووذمة الجسم الهدبي (سهم أصفر)، (هـ) صورة قاع العين لانفصال المشيمية. يتوافق مع انفصال المشيمية المذكور في القسم «2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية».
تشمل أعراض النوبة الحادة ألمًا مفاجئًا وشديدًا في عين واحدة، احمرارًا، صداعًا، غثيانًا وقيئًا، زغللة، ورؤية هالات حول الأضواء 2). قد تظهر أعراض جهازية مثل صداع شديد وغثيان وقيء بشكل ملحوظ، مما قد يؤدي إلى تشخيص خاطئ كمرض عصبي أو هضمي 2). قد يصل ضغط العين إلى 40-80 مم زئبق.
يكشف تنظير الزاوية عن تلامس واسع بين القزحية والشبكة التربيقية (ITC) 3). كما تظهر عادةً في العين المقابلة علامات خطر انسداد الزاوية عند فحص الزاوية 3). في حال صعوبة تنظير الزاوية بسبب وذمة القرنية، يكون التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (AS-OCT) والفحص المجهري الحيوي بالموجات فوق الصوتية مفيدين 2).
في حالة AAC الناجم عن أولانزابين، لوحظ بعد أسبوع من بدء الدواء في العين اليمنى ضغط داخل العين 51 مم زئبق، وذمة قرنية ميكروكيسية، حدقة متوسعة ثابتة بشكل معتدل، وغرفة أمامية ضحلة مع انتفاخ القزحية1). أكد الفحص المجهري الحيوي بالموجات فوق الصوتية انسداد الزاوية بزاوية 360 درجة، ولم يلاحظ انصباب مشيمي 1).
تصنف الأدوية المسببة لـ AACG الدوائي إلى نوعين بناءً على آلية التحفيز: نوع انسداد الحدقة ونوع غير انسداد الحدقة.
تصنيف الدواء
أدوية ممثلة
الآلية
موسعات الحدقة ومثبطات التكيف
فينيليفرين، تروبيكاميد
انسداد الحدقة
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات
أميتريبتيلين، إيميبرامين
انسداد الحدقة
مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية
باروكسيتين، إسيتالوبرام
انسداد حدقي/انصباب عنبي
مضادات الذهان
أولانزابين
انسداد حدقي
مضادات الصرع
توبيرامات
غير انسداد حدقي
موسعات الشعب الهوائية
إبراتروبيوم
انسداد حدقي
الأدوية المسببة لنوع الانسداد الحدقي
الأدوية ذات التأثير الموسع للحدقة والمسبب لشلل العضلة الهدبية: فينيليفرين، تروبيكاميد، سيكلوبنتولات، أتروبين1)
الأدوية الجهازية ذات التأثير المضاد للكولين: مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مضادات الذهان (أولانزابين)، البنزوديازيبينات (ديازيبام)، مضادات الهيستامين1, 2)
الأدوية ذات التأثير المحاكي للودي: الإبينفرين، الديبيففرين، مزيلات احتقان الأنف (تحتوي على فينيليفرين)، المنشطات غير المشروعة (الكوكايين، الإكستاسي) 2)
أخرى: توكسين البوتولينوم (حقن حول العين)، ديسوبيراميد (مضاد لاضطراب النظم)
الأدوية المسببة للنوع غير المرتبط بإغلاق الحدقة
توبيراميت: يؤدي إلى ضحلة الحجرة الأمامية بسبب انصباب فوق الهدبية، دوران الجسم الهدبي للأمام، وانتفاخ العدسة. يحدث في غضون أسبوعين من بدء العلاج، وتكون جميع الحالات تقريبًا ثنائية الجانب 2, 3)
السلفوناميدات: ضحلة الحجرة الأمامية الثانوية بسبب انتفاخ العدسة، وذمة الشبكية، وانصباب المشيمية
مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (جزئيًا): تم الإبلاغ عن إغلاق الزاوية ثنائي الجانب مع انصباب عنبي مع إسيتالوبرام وفينلافاكسين 2)
الأدوية ذات التأثير الموسع للحدقة أو الشلل التكيفي يمكن أن تحفز APACA في العيون ذات العوامل التشريحية المؤهبة مثل ضحلة الحجرة الأمامية والعدسة السميكة 2). وذلك لأن توسع الحدقة يزيد من إغلاق الحدقة وازدحام الزاوية 2). تشمل هذه الأدوية مضادات الاكتئاب من نوع SSRI، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مزيلات احتقان الأنف (تحتوي على مضادات الهيستامين)، مضادات الكولين، المنبهات الودية، ومضادات القيء 2).
موسعات الشعب الهوائية المستنشقة (بروميد الإبراتروبيوم، سالبوتامول) يمكن أن تحفز أيضًا إغلاق الزاوية الحاد 3). يمكن أن يحدث إغلاق الزاوية الحاد أيضًا أثناء أو بعد التخدير العام 3).
Qما هي الأدوية التي تسبب إغلاق الزاوية الحاد؟
A
يمكن تقسيمها إلى آليتين رئيسيتين. في النوع المرتبط بإغلاق الحدقة، تسبب الأدوية ذات التأثير الموسع للحدقة (المنبهات الودية، مضادات الكولين، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، SSRI، مضادات الذهان، البنزوديازيبينات، موسعات الشعب الهوائية) إغلاق الزاوية. في النوع غير المرتبط بإغلاق الحدقة، يسبب توبيراميت والسلفوناميدات وذمة هدبية وانصباب مشيمي، مما يدفع الحجاب الحاجز القزحي-العدسي للأمام ويؤدي إلى إغلاق الزاوية. في كلتا الحالتين، يزداد الخطر في المرضى ذوي العوامل التشريحية المؤهبة (ضحلة الحجرة الأمامية، زاوية ضيقة، طول النظر).
لتشخيص AACG الناجم عن الأدوية، من الضروري تقييم النتائج السريرية وأخذ تاريخ دوائي مفصل. نظرًا لأن نسبة عالية من حالات إغلاق الزاوية الحاد تسببها الأدوية الموضعية أو الجهازية، يجب الحصول على تاريخ دوائي كامل يشمل الأدوية الموصوفة وغير الموصوفة 3).
يجب إجراء تنظير الزاوية في كلتا العينين2). حتى إذا كانت وذمة القرنية تجعل تنظير الزاوية صعبًا في العين المصابة، فإن نتائج العين المقابلة مفيدة للتشخيص2).
التصوير المقطعي للجزء الأمامي (AS-OCT) والمجهر فوق الصوتي الحيوي (UBM) يمكنهما تقييم عمق الغرفة الأمامية، شكل الزاوية، وحالة الجسم الهدبي حتى في وجود وذمة القرنية2). المجهر فوق الصوتي الحيوي مفيد بشكل خاص في تحديد تضخم أو دوران المشيمية والجسم الهدبي، وهو مهم لتشخيص النوع غير المرتبط بإغلاق الحدقة.
لتمييز الأسباب الثانوية، يجب الحذر إذا كانت العين المقابلة تظهر زاوية مفتوحة وغرفة أمامية عميقة، أو إذا كانت قرنية العين المصابة شفافة نسبيًا، أو إذا كان هناك أوعية دموية جديدة في القزحية2).
يساعد التقييم الشامل لتاريخ الأدوية، حالة العدسة، تشريح الزاوية والقزحية، واتجاهية إغلاق الزاوية الحاد (أحادي/ثنائي) في تحديد السبب. إغلاق الزاوية الحاد الثنائي نادر ولكنه يشير إلى وجود آلية مرتبطة بالأدوية مثل توبيرامات أو مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية2).
علاج إغلاق الزاوية الحاد الناجم عن الأدوية يبدأ بخفض ضغط العين بسرعة، ثم التدخل وفقًا للآلية المسببة2).
العلاج الدوائي
أسيتازولاميد: يُوصى بالإعطاء الفوري إذا كان ضغط العين ≥40 مم زئبق. في حالة القيء أو الحاجة لتأثير سريع، يفضل الإعطاء الوريدي (10 مغ/كغ)3).
مانيتول: يُنظر فيه إذا كان الاستجابة للأسيتازولاميد غير كافية. يُعطى 0.5-1.5 غ/كغ كمحلول 15-20% وريدياً3).
بيلوكاربين: يُقطر بتركيز 1-2%. غير فعال في حالة نقص تروية العضلة العاصرة، ويحدث تقبض الحدقة بعد انخفاض ضغط العين3).
قطرات الستيرويد: تُعطى بشكل متكرر (4-6 مرات يومياً) لتقليل الالتهاب3).
العلاج بالليزر والجراحة
بضع القزحية بالليزر (LPI): العلاج القياسي لنوع إغلاق الحدقة. يُجرى عندما تصبح القرنية شفافة بما يكفي. كما يُجرى بضع القزحية الوقائي بالليزر للعين المقابلة1, 3).
رأب القزحية بالليزر: مفيد إذا استمرت وذمة القرنية مما يجعل LPI صعبًا، أو إذا لم ينخفض ضغط العين خلال 1-2 ساعة من العلاج الدوائي3).
استخراج العدسة: يُنظر فيه إذا لم يستجب المريض للأدوية أو LPI3).
علاج من نوع توبيراميت: الإيقاف الفوري للدواء المسبب، واستخدام قطرات موسعة للحدقة، وقطرات الستيرويد هي الأساس. بضع القزحية بالليزر غير فعال 1)
في حالة إغلاق الزاوية الحاد الناجم عن أولانزابين، بعد استخدام تيمولول 0.5% و بريمونيدين 0.15% موضعياً، وأسيتازولاميد فموياً، وبيلوكاربين 2%، تم إجراء بضع القزحية بالليزر Nd:YAG، وانخفض ضغط العين من 51 مم زئبق إلى 20 مم زئبق في اليوم التالي، وتحسنت الرؤية من 6/200 إلى 20/30 1). كما تم إجراء بضع القزحية الوقائي للعين المقابلة 1).
يجب توخي الحذر عند استخدام الأدوية الجهازية (أسيتازولاميد، مانيتول) لدى كبار السن أو المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة، حيث يمكن أن تسبب آثاراً جانبية خطيرة تتراوح من تنمل وارتباك إلى وذمة رئوية وفشل كلوي حاد 2).
Qكيف يتم علاج الجلوكوما الحادة المغلقة الزاوية الناجمة عن الأدوية؟
A
يختلف العلاج حسب الآلية المسببة. في النوع الانسدادي الحدقي، يتم أولاً خفض ضغط العين باستخدام أدوية خافضة للضغط (أسيتازولاميد وريدياً، مانيتول بالتسريب)، ثم إجراء بضع القزحية بالليزر عندما تصبح القرنية شفافة. كما يتم إجراء بضع القزحية الوقائي للعين المقابلة. في النوع غير الانسدادي الحدقي مثل التوبيراميت، يكون الإيقاف الفوري للدواء المسبب هو الأهم، مع استخدام موسعات الحدقة وقطرات الستيرويد. في جميع الحالات، من الضروري تحديد الدواء المسبب وإيقافه، والتنسيق مع الطبيب الموصي.
الانسداد الحدقي هو الآلية الأكثر شيوعاً لجلوكوما إغلاق الزاوية الحاد الناجم عن الأدوية 3). الأدوية ذات التأثير المحاكي للودي أو المضاد للكولين تسبب توسع الحدقة، مما يزيد من مساحة التلامس بين القزحية والعدسة 1). يؤدي ذلك إلى زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي من الحجرة الخلفية إلى الأمامية عبر الحدقة، مما يرفع ضغط الحجرة الخلفية فوق ضغط الحجرة الأمامية3).
يؤدي ارتفاع ضغط الحجرة الخلفية إلى انحناء القزحية للأمام (انتفاخ القزحية)، مما يغطي الجزء المحيطي من القزحيةالشبكة التربيقية، مما يسد مسار تدفق الخلط المائي ويسبب ارتفاعاً حاداً في ضغط العين3). يكون الخطر الأعلى في حالة توسع الحدقة المتوسط حيث يتم تنشيط كل من العضلة العاصرة والموسعة معاً 3).
في حالة الأولانزابين، تسبب التأثير المضاد للكولين الضعيف توسع الحدقة، مما أدى إلى انسداد حدقي في عين ذات استعداد تشريحي 1). جلوكوما إغلاق الزاوية الناجمة عن مضادات الذهان غير التقليدية نادرة، ولكن التقارير عنها أقل مقارنة بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات 1).
يسبب توبيرامات وأدوية السلفا تفاعلًا دوائيًا خاصًا بالاستعداد الفردي يؤدي إلى انصباب في الحيز فوق الهدبي 3). يؤدي ذلك إلى دوران الجسم الهدبي للأمام، واسترخاء المنطقة الهدبية وانتفاخ العدسة، مما يدفع الحجاب الحاجز القزحي-العدسي بأكمله للأمام لإغلاق الزاوية 2).
يمكن أن تحدث هذه الآلية في المرضى ذوي الزاوية المفتوحة أو الضيقة. كما تم الإبلاغ عن إغلاق زاوية حاد ثنائي العينين مصحوب بانصباب عنبي ناتج عن فينلافاكسين وإسيتالوبرام 2).
في شكل القزحية المسطحة، تدفع النتوءات الهدبية الأمامية القزحية المحيطية للأمام، مما يغلق الزاوية مباشرة عند توسع الحدقة 3). إذا استمر ارتفاع ضغط العين بعد إزالة كتلة الحدقة، يجب الاشتباه في مشاركة القزحية المسطحة.
Qما الفرق بين نوع كتلة الحدقة والنوع غير المرتبط بكتلة الحدقة؟
A
في نوع كتلة الحدقة، يؤدي توسع الحدقة إلى زيادة تلامس القزحية مع العدسة، مما يعيق تدفق الخلط المائي من الحجرة الخلفية إلى الأمامية، مما يؤدي إلى انتفاخ القزحية للأمام وإغلاق الزاوية. تسببه موسعات الحدقة ومضادات الكولين ومنبهات الودي، ويكون بضع القزحية بالليزر فعالاً. أما النوع غير المرتبط بكتلة الحدقة، فيسببه وذمة الجسم الهدبي وانصباب المشيمية الناتج عن توبيرامات وأدوية السلفا، مما يدفع الحجاب الحاجز القزحي-العدسي بأكمله للأمام. في هذا النوع، لا يفيد بضع القزحية، ويعتمد العلاج على إيقاف الدواء المسبب واستخدام أدوية شلل التكيف. الإصابة الثنائية تشير بقوة إلى النوع غير المرتبط بكتلة الحدقة.
في إجماع دولي نُشر عام 2025، تم اقتراح مصطلح APACA (acute primary angle closure attack) لنوبة إغلاق الزاوية الأولية الحادة 2). يؤكد هذا المصطلح على الطبيعة الحادة والطارئة للمرض، ويميز بوضوح عن الأسباب الثانوية 2). كما تم الاتفاق بنسبة 100% على أن خفض ضغط العين السريع يجب أن يسبق التشخيص الدقيق 2).
أكد بيان الإجماع بنسبة 88.24% أن الأدوية ذات التأثير الموسع للحدقة والمسبب لشلل التكيف يمكن أن تحفز APACA في العيون ذات الاستعداد التشريحي 2). يجب توخي الحذر عند وصف الأدوية للمرضى المعرضين للخطر، ويعد التاريخ الدوائي التفصيلي دليلاً تشخيصيًا مهمًا 2).
يعد توسع الحدقة الدوائي لأغراض التشخيص آمنًا في عموم السكان، وخطر تفويت أمراض قاع العين بسبب عدم كفاية التوسع أعلى بكثير من خطر إثارة إغلاق الزاوية 3). في المرضى الذين لديهم تاريخ من إغلاق الزاوية والذين تلقوا علاجًا وقائيًا مناسبًا (بضع القزحية بالليزر)، يكون توسع الحدقة آمنًا عادةً 3). يجب تجنب التقلص الوقائي بالبيلوكاربين بعد توسع الحدقة، لأنه يسبب تثبيت الحدقة في وضع التوسع المعتدل ويزيد من خطر إغلاق الزاوية 3).
