الجلوكوما الناتجة عن العدسة (lens-induced glaucoma) هي جلوكوما ثانوية يسببها ارتفاع ضغط العين نتيجة لوضع غير طبيعي للعدسة، أو تغير في حجمها، أو تسرب بروتين. تُصنف حسب آلية انسداد الزاوية إلى نوع زاوية مغلقة ونوع زاوية مفتوحة1)2).
تشكل الحالات التي تكون فيها العدسة سببًا مباشرًا لانسداد الزاوية حوالي 5% من جميع حالات الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة1). تشمل الأمثلة المحددة إعتام العدسة المنتفخ (intumescent cataract) والانزياح الأمامي بسبب خلع جزئي للعدسة1).
تصنف هذه الحالة إلى الأنواع الخمسة التالية:
1. الجلوكوما الثانوية ذات الزاوية المغلقة الناتجة عن العدسة
2. الجلوكوما الثانوية ذات الزاوية المفتوحة الناتجة عن العدسة
زرق انتفاخ العدسة هو نوع انسداد الزاوية حيث يؤدي تقدم إعتام عدسة العين إلى انتفاخ العدسة ودفع القزحية للأمام مما يسبب انسداد الزاوية. بينما الزرق المستضدي للعدسة هو نوع مفتوح الزاوية حيث يؤدي تلف كبسولة العدسة بعد الجراحة أو الصدمة إلى تفاعل التهابي حبيبي ضد بروتين العدسة يسد الشبكة التربيقية. الأول يتعلق بالحجم الفيزيائي للعدسة، والثاني سببه تفاعل مناعي.
الأعراض الذاتية الرئيسية للزرق الناتج عن العدسة هي ألم العين المفاجئ، انخفاض الرؤية، واحمرار العين 2). في نوع انسداد الزاوية، قد يصاحبه غثيان وقيء وصداع كما في نوبة الزرق الحادة 3). في نوع مفتوح الزاوية، قد يحدث ضبابية الرؤية ورهاب الضوء 2).
تختلف العلامات المميزة حسب النوع.
| النوع | علامات الغرفة الأمامية | الزاوية |
|---|---|---|
| انتفاخ العدسة | غرفة أمامية ضحلة، إعتام عدسة العين المنتفخ | انسداد |
| تحلل العدسة | غرفة أمامية عميقة، خلايا ووهج | مفتوح |
| قشرة العدسة | جسيمات عدسة عائمة | مفتوح |
| مستضدية العدسة | ترسبات قرنية، عتامة الغرفة الأمامية | مفتوح |
الزرق الناتج عن انتفاخ العدسة: تظهر العين المصابة سادًا ناضجًا وغرفة أمامية ضحلة. غالبًا ما يكون عمق الغرفة الأمامية في العين المقابلة طبيعيًا، وهو نقطة تمييز مهمة عن زرق انسداد الزاوية الأولي.
الزرق التحللي للعدسة: الغرفة الأمامية عميقة مع ساد مفرط النضج. يُلاحظ عتامة وميضية في الغرفة الأمامية. من المهم عدم وجود ترسبات قرنية (KP) للتمييز عن الزرق المستضدي للعدسة. قد يُلاحظ أيضًا تقيح كاذب (ترسب طبقي لبروتين العدسة في الأسفل).
الزرق القشري للعدسة: يحدث بعد جراحة الساد أو الصدمة أو بضع المحفظة الخلفي بالليزر YAG. يتميز بوجود جسيمات بيضاء كبيرة نسبيًا عائمة في الغرفة الأمامية. يحدث غالبًا بعد أيام إلى أسابيع من السبب، ولكن قد يحدث بعد أشهر.
الزرق المستضدي للعدسة: يُلاحظ احتقان هدبي، ترسبات قرنية دهنية، ووهج وجسيمات دقيقة في الغرفة الأمامية. يحدث غالبًا بعد 1-14 يومًا من الجراحة أو الصدمة. يظهر علامات التهاب العنبية الأمامي الحبيبي المزمن.
أسباب انسداد الزاوية
تورم العدسة: مع تقدم إعتام العدسة، تصبح العدسة مسالة وتنتفخ، مما يزيد من قطرها الأمامي الخلفي. يؤدي ذلك إلى دفع القزحية ميكانيكيًا للأمام مما يسبب انسداد حدقي 2)
انزياح العدسة: يؤدي انسداد حدقي ناتج عن خلع جزئي أو كلي للعدسة أو زجاجي بارز إلى ارتفاع ضغط العين. في حالات الانزياح الناتج عن الصدمة، قد يلحق الضرر بزاوية العين أيضًا
العدسة الكروية: يزداد سمك العدسة مما يسبب انسداد حدقي. كما أن ضعف الأربطة الهدبية يساهم في آلية انغلاق الزاوية بسبب الانزياح الأمامي
أسباب النوع مفتوح الزاوية
الانحلال العدسي: يحدث تسرب لمادة العدسة نتيجة تمزق كبسولة العدسة في حالات إعتام العدسة المفرط النضج 1). تسد البلاعم التي تبتلع قشرة العدسة والبروتينات القابلة للذوبان عالية الوزن الجزيئي شبكة التربيق 1)
بقايا مادة العدسة: بعد جراحة إعتام العدسة أو الصدمة، تتسرب بقايا العدسة وتسد شبكة التربيق 1). يتناسب ارتفاع ضغط العين مع كمية شظايا العدسة المتبقية
فرط الحساسية للعدسة: يؤدي التهاب حبيبي ناتج عن تفاعل تحسسي من النوع الثالث (تفاعل مركب مناعي من نوع آرثوس) ضد بروتينات العدسة إلى انسداد شبكة التربيق 1)
الأمراض الوراثية المسببة لانزياح العدسة تشمل متلازمة مارفان (انزياح علوي صدغي)، بيلة هوموسيستينية (انزياح سفلي)، ومتلازمة ويل-ماركيساني (انزياح سفلي مع عدسة كروية). جميعها ناتجة عن خلل في الأربطة الهدبية، مما يزيد خطر انغلاق الزاوية الثانوي 4). تم تحديد طفرات متنحية في جين ADAMTSL4 كسبب لانتباذ العدسة المتقطع، حيث يعزز ADAMTSL4 تكوين الألياف الدقيقة للفيبريلين-1، مما يساهم في تكوين الأربطة الهدبية 6).
تحدث متلازمة مارفان بسبب طفرات في جين FBN1 (الذي يرمز للفيبريلين-1). الفيبريلين-1 هو البروتين الرئيسي المكون للأربطة الهدبية، وتؤدي الطفرات إلى ضعف وتمزق الأربطة، مما يسبب انزياح العدسة. في متلازمة مارفان، يكون الانزياح نحو الأعلى والصدغ مميزًا. إذا انزاحت العدسة للأمام، فقد يحدث انسداد حدقي، مما يؤدي إلى زرق انغلاق الزاوية الثانوي.
يتم تقييم حالة العدسة (انتفاخ، نضج مفرط، انزياح)، عمق الغرفة الأمامية، وجود خلايا أو وميض في الغرفة الأمامية، ووجود رواسب قرنية 2). تقييم عمق الغرفة الأمامية المحيطي بطريقة فان هيريك مفيد لفحص انغلاق الزاوية 2).
هذا الفحص ضروري للتمييز بين الزاوية المغلقة والزاوية المفتوحة 2). في الجلوكوما الناتجة عن انتفاخ العدسة، يُلاحظ انسداد واسع في الزاوية. في النوع مفتوح الزاوية، تكون الزاوية مفتوحة ولكن قد توجد رواسب من مواد العدسة أو البلاعم في الشبكة التربيقية.
التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي (OCT) والفحص المجهري الحيوي بالموجات فوق الصوتية (UBM) مفيدان لتفصيل حالة العدسة والزاوية 3). في الجلوكوما الناتجة عن انتفاخ العدسة، يمكن تأكيد تأثير كتلة العدسة على القزحية، وفي العدسة الكروية يمكن تقييم الشذوذ في شكل العدسة. في خلع العدسة الخلفي، يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية (B-mode) لتأكيد العدسة المنزاحة.
| المرض التفريقي | نقطة التمييز |
|---|---|
| زاوية مغلقة أولية | الغرفة الأمامية ضحلة أيضًا في العين المقابلة |
| التهاب القزحية الحاد | خصائص الترسبات القرنية (KP) مختلفة |
| الجلوكوما الوعائية الجديدة | أوعية دموية جديدة في القزحية والزاوية |
في التمييز بين الجلوكوما الناتجة عن انتفاخ العدسة والجلوكوما الأولية مغلقة الزاوية، تعتبر وجود الساد الانتفاخي، وعمق الغرفة الأمامية للعين المقابلة (طبيعي في انتفاخ العدسة، ضحل في الزاوية المغلقة الأولية)، ووجود خلايا أو وهج في الغرفة الأمامية نقاط تمييز مهمة.
علاج النوع ذو الزاوية المغلقة
العلاج الأولي: استخدام قطرات مثبطات العضلة الهدبية (الأتروبين) لتحريك العدسة للخلف وتخفيف انسداد الحدقة. خفض ضغط العين باستخدام حاصرات بيتا ومثبطات الأنهيدراز الكربوني والأدوية عالية الأسموزية.
مضادات الانقباض الحدقي ممنوعة: لأنها تسبب انقباض العضلة الهدبية وإرخاء أربطة زين، مما يزيد من تحرك العدسة للأمام، لذا لا يجب استخدامها3)
بضع القزحية بالليزر: يُجرى عندما لا يمكن السيطرة على ضغط العين بالأدوية. إذا كانت العين المقابلة لديها استعداد لزاوية مغلقة، يُجرى بشكل وقائي3)
العلاج الجذري: استئصال العدسة هو العلاج الجذري. في حالة الساد المنتفخ، يُجرى استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية مع زرع عدسة داخل العين. في حالة العدسة الكروية، يلزم استئصال العدسة داخل المحفظة.
علاج النوع ذو الزاوية المفتوحة
العلاج الدوائي: استخدام قطرات الستيرويد ومثبطات العضلة الهدبية لتخفيف الالتهاب، وأدوية تثبيط إنتاج الخلط المائي لخفض ضغط العين1)
الجلوكوما الناتجة عن تحلل العدسة: إزالة العدسة (جراحة الساد) ضرورية.
الجلوكوما الناتجة عن قشرة العدسة: إذا لم تستجب الأدوية المضادة للالتهاب وخافضة الضغط، يتم غسل الغرفة الأمامية وإزالة بقايا قشرة العدسة بالكامل.
الجلوكوما الناتجة عن مستضدات العدسة: إذا لم تستجب الأدوية المضادة للالتهاب وخافضة الضغط، يتم الإزالة الجراحية لبقايا مادة العدسة. قد يلزم إجراء استئصال الزجاجية حسب الحاجة1)
في الجلوكوما الناتجة عن العدسة من النوع ذو الزاوية المغلقة، تسبب مضادات الانقباض الحدقي انقباض العضلة الهدبية مما يؤدي إلى إرخاء أربطة زين، مما يدفع العدسة للأمام ويزيد من انسداد الحدقة. على العكس، تعمل مثبطات العضلة الهدبية (مثل الأتروبين) على إرخاء العضلة الهدبية، مما يشد أربطة زين ويدفع العدسة للخلف، مما يساعد في تخفيف انسداد الحدقة.
في الجلوكوما الناتجة عن انغلاق الزاوية بسبب العدسة، تؤدي التغيرات في موضع العدسة أو حجمها إلى انغلاق الزاوية 2)3).
الآلية الناتجة عن تورم العدسة: مع تقدم إعتام العدسة، تتميع قشرة العدسة مما يؤدي إلى تورمها. تؤدي الزيادة في القطر الأمامي الخلفي إلى دفع القزحية ميكانيكيًا للأمام، وتساهم آلية انسداد الحدقة النسبي في حدوث الجلوكوما الناتجة عن انغلاق الزاوية 2). في الحالات المرتبطة بالعمر، ينغلق الزاوية تدريجيًا، بينما في الحالات الشابة أو الرضحية، يتقدم بشكل حاد.
الآلية الناتجة عن انزياح العدسة: يؤدي انسداد الحدقة الناتج عن خلع العدسة أو انفتاق الجسم الزجاجي إلى الجلوكوما الناتجة عن انغلاق الزاوية. في خلع العدسة الخلفي (سقوطها في الجسم الزجاجي)، قد يحدث ارتفاع حاد في ضغط العين بسبب انسداد الحدقة بواسطة الجسم الزجاجي. يؤدي تحرك الحجاب الحاجز للعدسة والقزحية للأمام إلى انغلاق الزاوية وارتفاع ضغط العين 3).
في الجلوكوما الناتجة عن انفتاح الزاوية بسبب العدسة، يتم انسداد مسار التصريف في الشبكة التربيقية بواسطة جزيئات العدسة و/أو الخلايا الالتهابية 1).
الجلوكوما المحللة للعدسة: في إعتام العدسة الناضج أو المفرط النضج، تتسرب مواد العدسة عبر المحفظة 1). الآلية الرئيسية هي انسداد الشبكة التربيقية بواسطة البلاعم التي تبتلع قشرة العدسة، ولكن البروتينات القابلة للذوبان عالية الوزن الجزيئي يمكن أن تسبب الانسداد أيضًا. في الجلوكوما المحللة للعدسة، توجد البلاعم التي تبتلع العدسة في الغرفة الأمامية وتسد الشبكة التربيقية.
الجلوكوما المستضدية للعدسة: بعد تلف محفظة العدسة بسبب الجراحة أو الرض، يحدث التهاب حبيبي نتيجة تفاعل تحسسي من النوع الثالث (تفاعل مركب مناعي من نوع آرثوس) ضد بروتينات العدسة 1). من الناحية المرضية، تتراكم البلاعم والعدلات في قشرة العدسة المتبقية، ومع استمرار الالتهاب، يتشكل غشاء التهاب الجسم الهدبي.
في انتباذ العدسة العائلي، يعد خلع العدسة داخل العين من المضاعفات المتكررة. أبلغ Wilczyński وآخرون عن تثبيت صلبي باستخدام عدسة Carlevale بدون خياطة لخلع متكرر للعدسة داخل العين في مريض يبلغ من العمر 36 عامًا يعاني من انتباذ العدسة العائلي 4). نظرًا لأن ضعف الألياف الناحلة يمثل مشكلة طويلة الأمد في المرضى الصغار، فإن طرق التثبيت بدون خياطة قد تقلل من المضاعفات بعد الجراحة 4).
أجرى Kalra وآخرون جراحة إعتام عدسة العين باستخدام ليزر الفيمتو ثانية المحمول تحت التخدير العام لطفل يبلغ من العمر 13 عامًا يعاني من عدسة كروية وانتباذ العدسة 5). يسمح ليزر الفيمتو ثانية بإنشاء فتحة محفظة أمامية دقيقة دون شد مفرط على الألياف الناحلة الضعيفة، مما يؤدي إلى معدل حفظ محفظة مرتفع 5). قد تكون هذه التقنية مفيدة في جراحة إعتام عدسة العين لدى الأطفال المصابين بانتباذ العدسة.
أفاد غوستافسون وآخرون أن الطفرات المتنحية في جين ADAMTSL4 تسبب تعظم الدروز الباكر وخلع العدسة 6). ADAMTSL4 هو بروتين يعزز التخليق الحيوي للألياف الدقيقة من الفيبريلين-1، ويُقترح أن فقدان وظيفته يؤدي إلى انهيار الألياف المحيطية (خلع العدسة) واضطراب مسار إشارات TGFβ (تعظم الدروز الباكر) في وقت واحد 6). قد يساهم توضيح الآلية الجزيئية لخلع العدسة في تطوير العلاج الجيني في المستقبل.
إذا تمت إزالة العدسة في الوقت المناسب، يمكن تحقيق تحكم جيد في ضغط العين في معظم الحالات. ومع ذلك، إذا تقدم اعتلال العصب البصري الجلوكوماتي بسبب ارتفاع ضغط العين لفترة طويلة أو الالتهاب، فمن الصعب استعادة الوظيفة البصرية. يُعتبر تشخيص الجلوكوما الحالة للعدسة والجلوكوما الانتفاخية للعدسة جيدًا نسبيًا، ولكن الأمراض الوراثية المصحوبة بخلع العدسة قد تتطلب عمليات جراحية متكررة.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2021.
Wilczyński TK, Niewiem A, Leszczyński R, Michalska-Malecka K. Recurrent Intraocular Lens Dislocation in a Patient with Familial Ectopia Lentis. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(9):4545.
Kalra N, Agarwal R, Agarwal T, Sinha R. Portable femtosecond laser assisted cataract surgery in a child with bilateral ectopia lentis with microspherophakia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101442.
Gustafson JA, Bjork M, van Ravenswaaij-Arts CMA, Cunningham ML. Mechanism of Disease: Recessive ADAMTSL4 Mutations and Craniosynostosis with Ectopia Lentis. Case Rep Genet. 2022;2022:3239260.
