Il glaucoma da cristallino (lens-induced glaucoma) è un glaucoma secondario causato da un aumento della pressione intraoculare dovuto a un’anomalia di posizione, un cambiamento di volume o una fuoriuscita di proteine del cristallino. In base al meccanismo di occlusione dell’angolo, viene classificato in tipo ad angolo chiuso e ad angolo aperto 1)2).
I casi in cui il cristallino è la causa diretta dell’occlusione dell’angolo rappresentano circa il 5% di tutti i glaucomi ad angolo chiuso 1). In particolare, includono la cataratta intumescente (intumescent cataract) e lo spostamento anteriore dovuto a sublussazione del cristallino1).
Questa malattia è classificata nei seguenti cinque tipi:
1. Glaucoma secondario ad angolo chiuso da cristallino
Glaucoma facomorfico (phacomorphic glaucoma): rigonfiamento del cristallino dovuto alla progressione della cataratta
Glaucoma da dislocazione del cristallino: sublussazione o lussazione del cristallino
2. Glaucoma secondario ad angolo aperto da cristallino
Glaucoma facolitico: fuoriuscita di proteine da cataratta ipermatura
Glaucoma da particelle lenticolari: rilascio di materiale del cristallino dopo chirurgia o trauma
Glaucoma facoantigenico: reazione immunitaria contro le proteine del cristallino
QQual è la differenza tra glaucoma facomorfico e glaucoma facoantigenico?
A
Il glaucoma facomorfico è un glaucoma ad angolo chiuso in cui la progressione della cataratta provoca un rigonfiamento del cristallino, spingendo l’iride in avanti e ostruendo l’angolo. Il glaucoma facoantigenico, invece, è un glaucoma ad angolo aperto in cui, dopo una rottura della capsula del cristallino dovuta a chirurgia o trauma, una reazione infiammatoria granulomatosa contro le proteine del cristallino ostruisce il trabecolato. Nel primo caso è la dimensione fisica del cristallino a essere problematica, nel secondo è una reazione immunitaria.
I principali sintomi soggettivi del glaucoma di origine lenticolare sono dolore oculare improvviso, calo visivo e arrossamento 2). Nel tipo ad angolo chiuso possono verificarsi nausea, vomito e cefalea, come in un attacco acuto di glaucoma3). Nel tipo ad angolo aperto si osservano anche visione offuscata e fotofobia2).
I segni caratteristici variano a seconda del tipo.
Tipo
Reperti della camera anteriore
Angolo
Facomorfico
Camera anteriore poco profonda, cataratta rigonfia
Chiuso
Facolitico
Camera anteriore profonda, cellule e flare
Aperto
Corticale
Frammenti di cristallino fluttuanti
Aperto
Antigenico
KP, opacità della camera anteriore
Aperto
Glaucoma facomorfico: L’occhio affetto presenta cataratta matura e camera anteriore poco profonda. La profondità della camera anteriore dell’occhio controlaterale è spesso normale, costituendo un importante punto di differenziazione dal glaucoma primario ad angolo chiuso.
Glaucoma facolitico: La camera anteriore è profonda, associata a cataratta ipermatura. Nella camera anteriore si osserva un’opacità scintillante. L’assenza di precipitati cheratici (KP) è importante per la differenziazione dal glaucoma facoantigenico. Talvolta si osserva pseudoipopion (deposito stratificato di proteine del cristallino in basso).
Glaucoma corticale: Insorge dopo chirurgia della cataratta, trauma o capsulotomia posteriore con laser YAG. È caratterizzato dalla presenza di particelle bianche relativamente grandi fluttuanti nella camera anteriore. L’esordio avviene solitamente da alcuni giorni a settimane dopo l’evento scatenante, ma può verificarsi anche dopo diversi mesi.
Glaucoma facoantigenico: Si osservano iperemia ciliare, KP grassi, cellule fini e flare nella camera anteriore. Insorge spesso 1-14 giorni dopo un intervento chirurgico o un trauma. Si presenta con i segni di un’uveite anteriore granulomatosa persistente.
Gonfiore del cristallino (facomorfico) : La progressione della cataratta porta a liquefazione e gonfiore del cristallino, con aumento del diametro antero-posteriore. L’iride viene meccanicamente spostata in avanti, causando un blocco pupillare2).
Dislocazione del cristallino : Un blocco pupillare dovuto a cristallino sublussato o lussato, o a vitreo prolassato, aumenta la pressione intraoculare. In caso di dislocazione traumatica, può essere coinvolto anche un danno angolare.
Cristallino sferico (sferofachia) : Lo spessore del cristallino aumenta, causando un blocco pupillare. È presente anche fragilità delle zonule di Zinn, che contribuisce al meccanismo di chiusura angolare per spostamento anteriore.
Cause del glaucoma ad angolo aperto
Glaucoma facolitico : Rottura spontanea della capsula di una cataratta ipermatura con fuoriuscita di materiale cristallinico 1). I macrofagi che hanno fagocitato la corticale del cristallino e le proteine solubili ad alto peso molecolare ostruiscono il trabecolato 1).
Materiale cristallinico residuo : Dopo intervento di cataratta o trauma, materiale cristallinico migra e ostruisce il trabecolato 1). L’aumento della pressione intraoculare è proporzionale alla quantità di frammenti cristallinici residui.
Glaucoma facoanafilattico : Un’infiammazione granulomatosa dovuta a una reazione allergica di tipo III (reazione da immunocomplessi di Arthus) contro le proteine del cristallino ostruisce il trabecolato 1).
Le malattie ereditarie che causano dislocazione del cristallino includono la sindrome di Marfan (dislocazione supero-temporale), l’omocistinuria (dislocazione inferiore) e la sindrome di Weil-Marchesani (dislocazione inferiore con cristallino sferico). Tutte sono dovute a un’anomalia delle zonule di Zinn; la sublussazione o lussazione del cristallino aumenta il rischio di glaucoma secondario ad angolo chiuso 4). Mutazioni recessive del gene ADAMTSL4 sono state identificate come causa di ectopia lenticolare sporadica; ADAMTSL4 promuove la biosintesi delle microfibrille di fibrillina-1, partecipando alla formazione delle zonule di Zinn 6).
QPerché il cristallino si disloca nella sindrome di Marfan?
A
La sindrome di Marfan è causata da una mutazione del gene FBN1 (che codifica la fibrillina-1). La fibrillina-1 è una proteina strutturale principale delle zonule di Zinn; la mutazione indebolisce e rompe le zonule, portando alla dislocazione del cristallino. Nella sindrome di Marfan, la dislocazione è caratteristicamente supero-temporale. Se il cristallino si sposta in avanti, può verificarsi un blocco pupillare e svilupparsi un glaucoma secondario ad angolo chiuso.
Valutare lo stato del cristallino (gonfiore, ipermaturazione, dislocazione), la profondità della camera anteriore, cellule e flare nella camera anteriore, e la presenza di precipitati corneali (KP) 2). La valutazione della profondità della camera anteriore periferica con il metodo di van Herick è utile per lo screening della chiusura angolare 2).
Esame indispensabile per differenziare il glaucoma ad angolo chiuso da quello ad angolo aperto 2). Nel glaucoma da bombatura del cristallino si osserva un’ampia chiusura dell’angolo. Nel glaucoma ad angolo aperto, l’angolo è aperto ma possono essere presenti depositi di sostanza cristallinica o macrofagi sul trabecolato.
L’OCT del segmento anteriore e la microscopia ultrasonica (UBM) sono utili per valutare in dettaglio lo stato del cristallino e dell’angolo 3). Nel glaucoma da bombatura del cristallino si può confermare l’effetto massa del cristallino sull’iride, e nel cristallino sferico si può valutare l’anomalia di forma del cristallino. In caso di lussazione posteriore del cristallino, l’ecografia in modalità B consente di visualizzare il cristallino caduto.
Per differenziare il glaucoma da bombatura del cristallino dal glaucoma primario ad angolo chiuso, la presenza di cataratta bombata, la profondità della camera anteriore dell’occhio controlaterale (normale nella bombatura del cristallino, ridotta nel blocco angolare primario) e la presenza di cellule e flare nella camera anteriore sono punti di differenziazione importanti.
Trattamento iniziale: Instillazione di cicloplegici (atropina) per spostare il cristallino posteriormente e risolvere il blocco pupillare. Riduzione della pressione intraoculare con beta-bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica e agenti iperosmolari.
I miotici sono controindicati: Contraggono il muscolo ciliare, rilasciano la zonula di Zinn e favoriscono lo spostamento anteriore del cristallino, pertanto non devono essere usati. 3)
Iridotomia laser: Eseguita in caso di scarso controllo della pressione intraoculare con la terapia farmacologica. Profilattica sull’occhio controlaterale se esiste predisposizione all’angolo chiuso. 3)
Trattamento curativo: L’asportazione del cristallino (lensectomia) è il trattamento curativo. Nella cataratta intumescente si esegue facoemulsificazione con impianto di lente intraoculare. Nel cristallino sferico è necessaria l’estrazione intracapsulare.
Trattamento del glaucoma ad angolo aperto
Terapia farmacologica: Instillazione di steroidi e cicloplegici per ridurre l’infiammazione, riduzione della pressione intraoculare con inibitori della produzione di umore acqueo. 1)
Glaucoma facolitico: L’asportazione del cristallino (chirurgia della cataratta) è obbligatoria.
Glaucoma da corticale del cristallino: Se i farmaci antinfiammatori e ipotensivi non sono efficaci, si esegue un lavaggio della camera anteriore per rimuovere completamente i residui di corticale.
Glaucoma facoantigenico: Se i farmaci antinfiammatori e ipotensivi non sono efficaci, si procede alla rimozione chirurgica del materiale cristalliniano residuo. Se necessario, si associa una vitrectomia. 1)
QPerché i miotici sono controindicati nel glaucoma di origine cristalliniana?
A
Nel glaucoma di origine cristalliniana ad angolo chiuso, i miotici contraggono il muscolo ciliare, rilasciando la zonula di Zinn e spostando ulteriormente il cristallino in avanti, peggiorando il blocco pupillare. Al contrario, i cicloplegici (come l’atropina) rilasciano il muscolo ciliare, tendono la zonula di Zinn e spostano il cristallino posteriormente, contribuendo a risolvere il blocco pupillare.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Nel glaucoma ad angolo chiuso indotto dal cristallino, i cambiamenti di posizione o volume del cristallino portano alla chiusura dell’angolo 2)3).
Meccanismo da rigonfiamento del cristallino: Con la progressione della cataratta, la corticale del cristallino si liquefa e il cristallino si rigonfia. L’aumento del diametro anteroposteriore sposta meccanicamente l’iride in avanti, e anche un meccanismo di blocco pupillare relativo contribuisce al glaucoma ad angolo chiuso2). I casi legati all’età progrediscono gradualmente, ma nei giovani o nei casi traumatici la progressione è rapida.
Meccanismo da lussazione del cristallino: Un blocco pupillare dovuto a cristallino lussato o a prolasso del vitreo porta a glaucoma ad angolo chiuso. In caso di lussazione posteriore del cristallino (caduta nel vitreo), il blocco pupillare da parte del vitreo può causare un improvviso aumento della pressione intraoculare. Lo spostamento anteriore del diaframma cristallino- irideo provoca la chiusura dell’angolo e l’aumento della pressione intraoculare3).
Nel glaucoma ad angolo aperto indotto dal cristallino, la via di deflusso del trabecolato è ostruita da particelle di cristallino e/o cellule infiammatorie 1).
Glaucoma facolitico: Nella cataratta matura o ipermatura, la sostanza del cristallino fuoriesce attraverso la capsula 1). I macrofagi che fagocitano la corticale del cristallino ostruiscono il trabecolato, ma anche le proteine solubili ad alto peso molecolare possono causare ostruzione. Nel glaucoma facolitico, i macrofagi che hanno fagocitato il cristallino sono presenti nella camera anteriore e ostruiscono il trabecolato.
Glaucoma facoantigenico: Dopo la rottura della capsula del cristallino dovuta a chirurgia o trauma, una reazione allergica di tipo III (reazione immune-complessa di tipo Arthus) alle proteine del cristallino causa un’infiammazione granulomatosa 1). Patologicamente, macrofagi e neutrofili si accumulano nella corticale residua del cristallino e, se l’infiammazione persiste, si forma una membrana ciclitica.
Nell’ectopia familiare del cristallino, la lussazione della lente intraoculare è una complicanza ricorrente. Wilczyński et al. hanno riportato una fissazione sclerale senza sutura con lente Carlevale per una lussazione ricorrente della lente intraoculare in un paziente di 36 anni con ectopia familiare del cristallino4). Nei pazienti giovani, la fragilità delle zonule di Zinn è un problema a lungo termine, quindi un metodo di fissazione senza sutura dovrebbe ridurre le complicanze postoperatorie 4).
Nuove tecnologie per l’ectopia del cristallino pediatrica
Kalra et al. hanno eseguito un intervento di cataratta con laser femtosecondo portatile in anestesia generale in un bambino di 13 anni con sferofachia ed ectopia del cristallino5). Il laser femtosecondo consente di eseguire una capsulotomia anteriore precisa senza esercitare una trazione eccessiva sulle zonule fragili, con un alto tasso di conservazione capsulare 5). Questa tecnica potrebbe essere utile per la chirurgia della cataratta nei bambini con ectopia del cristallino.
Gustafson et al. hanno riportato che mutazioni recessive nel gene ADAMTSL4 causano craniosinostosi ed ectopia lentis6). ADAMTSL4 è una proteina che promuove la biosintesi delle microfibrille di fibrillina-1, e la sua perdita di funzione porta contemporaneamente alla disgregazione della zonula di Zinn (ectopia lentis) e a un’anomalia della via di segnalazione TGFβ (craniosinostosi) 6). La chiarificazione dei meccanismi molecolari dell’ectopia lentis potrebbe contribuire allo sviluppo futuro di terapie geniche.
QQual è la prognosi del glaucoma di origine cristallinica?
A
Se il cristallino viene rimosso al momento opportuno, in molti casi si ottiene un buon controllo della pressione intraoculare. Tuttavia, se una neuropatia ottica glaucomatosa è progredita a causa di ipertensione oculare prolungata o infiammazione, il recupero della funzione visiva è difficile. Il glaucoma facolitico e il glaucoma da blocco pupillare sono considerati di prognosi relativamente buona, ma le malattie ereditarie associate a ectopia lentis possono richiedere interventi chirurgici ripetuti.
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Wilczyński TK, Niewiem A, Leszczyński R, Michalska-Malecka K. Recurrent Intraocular Lens Dislocation in a Patient with Familial Ectopia Lentis. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(9):4545.
Kalra N, Agarwal R, Agarwal T, Sinha R. Portable femtosecond laser assisted cataract surgery in a child with bilateral ectopia lentis with microspherophakia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101442.
Gustafson JA, Bjork M, van Ravenswaaij-Arts CMA, Cunningham ML. Mechanism of Disease: Recessive ADAMTSL4 Mutations and Craniosynostosis with Ectopia Lentis. Case Rep Genet. 2022;2022:3239260.
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