نوبة الجلوكوما الحادة هي حالة طارئة في طب العيون حيث يرتفع ضغط العين فجأة وبشدة بسبب انسداد سريع لزاوية العين. غالبًا ما يصل ضغط العين إلى 40-80 ملم زئبقي، وإذا لم يتم علاجه بشكل مناسب في غضون ساعات، فقد يؤدي إلى تلف لا رجعة فيه للعصب البصري. تُعتبر واحدة من أكثر حالات طب العيون إلحاحًا.
اقترحت الجمعية الآسيوية للجلوكوما (APGS) وأكاديمية أساتذة طب العيون في آسيا والمحيط الهادئ (AAPPO) في إجماع دولي لعام 2025 توحيد المصطلح إلى acute primary angle closure attack (APACA)1). يؤكد هذا المصطلح على الطبيعة الحادة والطارئة للمرض ويستبعد عمدًا كلمة “glaucoma”، لأنه من الممكن منع اعتلال العصب البصريالجلوكوماتي إذا تم العلاج بسرعة1). تم اعتماد هذا المصطلح بتوافق 94.11% في تصويت لجنة APGS 2025.
من الناحية الوبائية، هو الأكثر شيوعًا بين الصينيين والآسيويين، حيث يتراوح معدل الإصابة السنوي بين 6 و16 حالة لكل 100,000 شخص 1). بينما يبلغ معدل الإصابة بين القوقازيين في أوروبا وأمريكا 2 إلى 4.1 حالة لكل 100,000 شخص فقط، مما يعني أن الآسيويين أكثر عرضة بنحو 3 إلى 4 مرات 1, 14). أظهرت المراجعة المنهجية التي أجراها Day وآخرون انتشار الجلوكوما الأولية مغلقة الزاوية بين السكان من أصل أوروبي، مما يكشف عن اختلافات عرقية كبيرة 14). علاوة على ذلك، من المعروف أن حالات الآسيويين لها تشخيص بصري أسوأ مقارنة بالحالات الغربية، وفي دراسة المتابعة طويلة المدى التي أجراها Aung وآخرون في سنغافورة، وجد أنه بعد 4-10 سنوات من المتابعة، 17.8% من العيون المصابة أصيبت بالعمى، و47.8% أصيبت باعتلال عصبي بصري زرقاوي، و57% كانت حدة البصر المصححة أقل من 6/9 سنيلين 1, 7). في دراسة تاجيمي اليابانية، كان معدل انتشار الجلوكوما الأولية مغلقة الزاوية (PACG) بين الأشخاص فوق 40 عامًا 0.6%، بينما في دراسة كوميجيما كان 2.2%، مما يشير إلى اختلافات إقليمية، وخاصة في محافظة أوكيناوا حيث يكون تواتر الجلوكوما مغلقة الزاوية مرتفعًا 2). وفقًا للتقديرات العالمية لـ Quigley وآخرون، بلغ عدد مرضى الجلوكوما الأولية مغلقة الزاوية في جميع أنحاء العالم حوالي 21 مليون شخص في عام 2020، وتشكل منطقة آسيا الغالبية العظمى 10).
تحدث النوبة عندما تتراكم عوامل محفزة معينة في عين ذات استعداد تشريحي. عادةً، تصاب النساء المسنات ذوات المحور القصير للعين، والغرفة الأمامية الضحلة، وطول النظر، بعد تناول مضادات الكولين أو موسعات الحدقة، أو بعد العمل لفترات طويلة في وضعية الانحناء، أو بسبب توسع حدقة طبيعي أثناء الليل. أظهرت التجارب على الحيوانات أنه إذا استمر ضغط العين عند 50 مم زئبق أو أكثر لأكثر من 12 ساعة، يحدث تلف لا رجعة فيه للألياف العصبية الشبكية والخلايا العقدية والعصب البصري 1)، وبالتالي فإن الوقت من بداية النوبة إلى بدء العلاج يؤثر بشكل كبير على التشخيص البصري.
تم التعرف على مفهوم النوبة الحادة منذ فترة طويلة تاريخيًا، وقد استخدمت مصطلحات متنوعة مثل “الجلوكوما الحادة مغلقة الزاوية (AACG)” و”نوبة الجلوكوما الحادة” و”أزمة انغلاق الزاوية الحادة (AACC)” و”انغلاق الزاوية الأولي الحاد (APAC)” 1). في إرشادات APGS 2025، تم وضع مصطلح APACA كمصطلح موصى به لتوحيد هذه المصطلحات المختلطة، مع توضيح الطابع الحاد والطارئ والأولي 1). علاوة على ذلك، من خلال عدم تضمين كلمة “الجلوكوما” عمدًا، يُقترح أنه مع العلاج السريع، قد يكون من الممكن تجنب اعتلال العصب البصري الزرقاوي 1). ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه حتى بعد تطبيع ضغط العين، قد يستمر فقدان الخلايا العقدية الشبكية بسبب إصابة إعادة التروية الإقفارية 1).
هذا المرض يكون تشخيصه أسوأ كلما تأخر ظهوره، وفي المرضى المسنين الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة ويتأخرون في طلب الرعاية ويأتون بارتفاع شديد في ضغط العين، غالبًا لا يكون العلاج الدوائي التقليدي كافيًا لخفض ضغط العين بشكل كافٍ 1). تم تحديد المستوى التعليمي، والوقت من الأعراض إلى العلاج، وضغط العين عند الوصول كعوامل مستقلة لخطر فقدان البصر 1)، مما يجعل التوعية والوصول السريع للعلاج تحديًا للصحة العامة.
في إجماع APGS 2025 القسم 1.3، تم اعتماد النص “نوبة الجلوكوما الحادة هي حالة طارئة في طب العيون، ويجب خفض ضغط العين فورًا” بتوافق آراء 100% 1). كما تم التأكيد في الإجماع 1.9 على أن “التشخيص الدقيق مهم، ولكن في حالة الاشتباه السريري بهذا المرض، يجب إعطاء الأولوية لخفض ضغط العين السريع” بتوافق آراء 100% 1).
Qمن هم الأشخاص الأكثر عرضة للإصابة بنوبة الجلوكوما الحادة؟
A
تحدث غالبًا لدى النساء المسنات المصابات بطول النظر مع محور عين قصير، وغرفة أمامية ضحلة، وعدسة سميكة. مع تقدم العمر، تزداد سماكة العدسة وتتحرك للأمام، ويزداد تلامس القزحية مع العدسة عند حافة الحدقة، وتتحول العمليات الهدبية إلى الأمام. كما أن التاريخ العائلي أو تاريخ النوبة في العين المقابلة يعتبر عوامل خطر. من الأدوية المحفزة: موسعات الحدقة، مضادات الكولين، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، مزيلات احتقان الأنف (التي تحتوي على مضادات الهيستامين)، ومضادات القيء. وقد تحدث النوبة بعد تناول أدوية ما قبل تنظير المعدة، أو الحبوب المنومة، أو مضادات الذهان 1). كما أن وضعية الرأس المنخفضة لفترات طويلة مثل القراءة أو الخياطة، أو توسع الحدقة الطبيعي ليلاً قد يحفز النوبة.
صورة بالمصباح الشقي وصورة بمنظار الزاوية لحالة انسداد الزاوية الأولي الحاد. تظهر الغرفة الأمامية الضحلة والزاوية المغلقة.
Han YS, et al. Secondary angle closure glaucoma by lupus choroidopathy as an initial presentation of systemic lupus erythematosus: a case report. BMC Ophthalmol. 2015. Figure 2. PMCID: PMC4625431. License: CC BY.
في صورة المصباح الشقي، تظهر الغرفة الأمامية ضحلة والزاوية ضيقة جدًا. يُظهر تنظير الزاوية انسداد الزاوية بواسطة القزحية المحيطية، وهو مناسب لشرح العلامات السريرية لنوبة انسداد الزاوية الحادة.
تتميز نوبة الجلوكوما الحادة بكون كل من الأعراض الذاتية والعلامات الموضوعية شديدة. ومع ذلك، قد توجد حالات غير نمطية لا تظهر فيها جميع العلامات، مما قد يؤدي إلى تفويت التشخيص من قبل الأطباء ذوي الخبرة المحدودة 1).
مع الارتفاع الحاد في ضغط العين، تظهر الأعراض الذاتية الشديدة التالية.
ألم شديد في العين: ألم حاد في العين المصابة وعمق الحجاج
صداع في نفس الجانب: ينتشر إلى الجبهة والصدغ
غثيان وقيء: قد تطغى الأعراض الهضمية، مما يؤدي إلى تشخيص خاطئ كالتهاب المعدة والأمعاء الحاد أو نزيف تحت العنكبوتية 1)
ضبابية الرؤية وانخفاض حدة البصر: بسبب وذمة القرنية
رؤية هالات (هالة قوس قزح): رؤية حلقة قوس قزح حول مصدر الضوء
احتقان الملتحمة
عندما تسبق أعراض جهازية مثل الصداع الشديد والغثيان والقيء، يكون هناك خطر التشخيص الخاطئ كمرض عصبي أو هضمي1). تؤكد إرشادات APGS 2025 على أن هذه الأعراض الجهازية هي أدلة تشخيصية مهمة1).
التوسع المعتدل للحدقة هو وضع يتم فيه تنشيط كل من العضلة العاصرة للحدقة والعضلة الموسعة معًا، وهو الحالة التي يكون فيها الانسداد النسبي للحدقة والتماس بين القزحية والعدسة عند حافة الحدقة في أقصى حالاته. كما أن الارتفاع الشديد في ضغط العين يؤدي إلى نقص تروية العضلة العاصرة للحدقة، مما يؤدي إلى فقدان منعكس الضوء. يُوصى بقياس ضغط العين وتسجيله باستخدام مقياس توتر غولدمان وفقًا لإجماع APGS 2025 1.6 1).
في الجلوكوما المزمنة ذات الزاوية المغلقة (CACG)، يكون ارتفاع ضغط العين معتدلاً (حوالي 20-30 مم زئبق)، ويكون الاحتقان خفيفًا أو غائبًا، وتكون الأعراض الذاتية قليلة، مما يميزها عن النوبة الحادة.
Qما هي الأعراض النموذجية للنوبة الحادة للجلوكوما؟
A
الأعراض الثلاثة النموذجية هي ألم العين، والصداع، والغثيان والقيء. ويضاف إليها عدم وضوح الرؤية، ورؤية الهالات، وانخفاض حدة البصر، واحتقان الملتحمة. نظرًا لأن الأعراض الجهازية مثل الصداع الشديد والقيء قد تكون بارزة، فقد يتم تشخيصها خطأً على أنها أمراض عصبية دماغية أو التهاب معدة وأمعاء حاد 1). تشمل العلامات الموضوعية ارتفاعًا ملحوظًا في ضغط العين (40-80 مم زئبق)، ووذمة القرنية، والغرفة الأمامية الضحلة، وتوسع حدقة معتدل ثابت، وضعف منعكس الضوء، واحتقان هدبي ملتحمي، وانسداد زاوية واسع النطاق، وأحيانًا بقع الجلوكوما. قد لا تظهر كل هذه الأعراض معًا، وفي الحالات غير النمطية قد تظهر بعض العلامات فقط، لذلك إذا كانت هناك علامات اشتباه، يجب قياس ضغط العين فورًا.
تتضمن نشأة النوبة الحادة للجلوكوما عاملين: الاستعداد التشريحي والعوامل المحفزة.
الاستعداد التشريحي
الغرفة الأمامية الضحلة: عمق الغرفة الأمامية ضحل، ويمكن رؤيته بوضوح باستخدام التصوير المقطعي للجزء الأمامي
قصر المحور البصري: ميل لطول محور بصري قصير (عادة أقل من 22 مم)
موضع العدسة الأمامي السميك: مع التقدم في العمر، تزداد سماكة العدسة وتتحرك إلى الأمام
طول النظر: يرتبط قصر المحور البصري مع ضيق عمق الغرفة الأمامية
التقدم في العمر والجنس الأنثوي: تورط عوامل العدسة المرتبطة بالعمر والإزاحة الأمامية للجسم الهدبي 1)
التاريخ العائلي والتاريخ السابق لنوبة في العين المقابلة: يشير إلى الاستعداد الوراثي والعامل الثنائي 1)
محفزات النوبة
موسعات الحدقة: قطرات العين المستخدمة أثناء فحص العين مثل تروبيكاميد وفينيليفرين 1)
مضادات الكولين: الأدوية المستخدمة قبل تنظير المعدة، والحبوب المنومة، ومضادات الذهان 1)
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية: بسبب تأثيرها المركزي المضاد للباراسمبثاوي وتأثيرها الموسع للحدقة 1)
مزيلات احتقان الأنف: الأدوية المحتوية على مضادات الهيستامين والفينيليفرين 1)
المنشطات الودية ومضادات القيء: كلاهما يعزز إغلاق الحدقة وازدحام الزاوية من خلال تأثير توسيع الحدقة 1)
محفزات الحياة اليومية: القراءة الطويلة أو الخياطة في وضعية الانحناء، والتوسع الطبيعي للحدقة في الظلام أو الليل
في إجماع APGS 2025 الإصدار 1.8، تم التأكيد بنسبة 88.24% على أن الأدوية ذات التأثير الموسع للحدقة والمسبب لشلل التكيف يمكن أن تحفز APACA في العيون ذات الاستعداد التشريحي 1). أخذ التاريخ الدوائي التفصيلي هو مفتاح مهم للتشخيص.
عند تقسيم العوامل التشريحية بشكل أكبر، فإن زيادة سماكة العدسة مع تقدم العمر طوال الحياة هي العامل الحاسم. في العيون طويلة النظر، يكون المحور البصري قصيرًا والغرفة الأمامية ضيقة، مما يجعلها أكثر عرضة لتأثير سماكة العدسة. تدفع العدسة السميكة القزحية بأكملها إلى الأمام، وهو ما يسمى عامل العدسة. كما أن زيادة التلامس بين القزحية والعدسة عند حافة الحدقة يزيد من مقاومة تدفق الخلط المائي، مما يؤدي إلى تطور الإغلاق الحدقي النسبي. أظهرت الدراسات النسيجية والتصويرية أن موضع النتوءات الهدبية يتحرك إلى الأمام مع تقدم العمر، وقد تم تأكيد ذلك في دراسة كوميجيما كخاصية للعيون ذات الزاوية المغلقة 2). في دراسة Wang للبارامترات الكمية للقزحية، تبين أن سمك القزحية وانحناءها ومساحتها ترتبط بشكل كبير مع الزاوية الضيقة، وقد تم تأكيد من خلال تحليل صور OCT للجزء الأمامي أن الحالات التي تنتفخ فيها القزحية إلى الأمام تكون أكثر عرضة للنوبات 12).
تعتبر العيون القصيرة النظر عمومًا أقل عرضة للنوبات، ولكنها ليست استثناءً. في دراسة Yong المقطعية، من بين 427 مريضًا بإغلاق الزاوية، كان 94 منهم يعانون من قصر النظر، ومن بينهم 11 (11.7%) كان قصر النظر لديهم يتجاوز -5.0 ديوبتر 1). في إجماع APGS 2025 الإصدار 4.1، تم اعتماد بنسبة 94.11% على أن العيون القصيرة النظر لا تُستبعد تمامًا من نوبات إغلاق الزاوية 1). يعتمد الخطر بشكل أساسي على الاستعداد التشريحي مثل ضيق الغرفة الأمامية، وليس على الانكسار أو طول المحور البصري1).
Qهل هناك أدوية تزيد من خطر نوبة الجلوكوما الحادة؟
A
يجب الحذر من الأدوية التي لها تأثير موسع للحدقة أو تأثير مضاد للكولين. على وجه التحديد، تشمل قطرات العين الموسعة للحدقة (تروبيكاميد، فينيليفرين)، والأدوية المضادة للكولين المستخدمة قبل تنظير المعدة، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، ومزيلات احتقان الأنف وأدوية البرد المحتوية على مضادات الهيستامين، ومضادات الذهان، والمنومات البنزوديازيبينية، ومضادات القيء، ومنبهات الجهاز الودي 1). تسبب هذه الأدوية توسعًا معتدلًا في الحدقة عن طريق شلل العضلة العاصرة للحدقة أو زيادة نشاط العضلة الموسعة، مما يعزز انسداد الحدقة وازدحام الزاوية في العيون ذات الاستعداد التشريحي 1). عند وصف الأدوية عالية الخطورة، يجب التحقق من وجود عمق أمامي ضحل أو زاوية ضيقة، وتثقيف المريض لمراجعة طبيب العيون فورًا في حالة ظهور ألم في العين، أو انخفاض الرؤية، أو رؤية هالات.
يعتمد تشخيص نوبة الجلوكوما الحادة على التشخيص السريري من خلال الجمع بين الارتفاع الحاد في ضغط العين والأعراض الذاتية والعلامات الموضوعية. في إجماع APGS 2025 (1.6)، تم اعتماد أن “APACA هو تشخيص سريري يعتمد على الأعراض والعلامات” بنسبة اتفاق 94.11% 1). ومع ذلك، هناك حاجة إلى عدة اختبارات للتمييز عن الأمراض الأخرى التي تسبب ارتفاعًا شديدًا في ضغط العين.
قياس ضغط العين (مقياس توتر غولدمان للتطبيق): يوصي APGS 2025 بالقياس والتسجيل باستخدام هذا المقياس 1)
فحص الخلايا البطانية للقرنية (المجهر المرآوي): تقييم أساسي قبل إجراء بضع القزحية بالليزر، حيث أن انخفاض عدد الخلايا البطانية يزيد من خطر الإصابة باعتلال القرنية الفقاعي بالليزر 2)
التصوير المقطعي للجزء الأمامي (OCT): لقياس عمق الغرفة الأمامية. يمكن أن يقل عمق الغرفة الأمامية أثناء النوبة إلى 1.3-1.5 مم، مما يظهر اتصالًا شبه كامل بين القرنية والقزحية
قياس طول المحور: لتأكيد قصر المحور (عادة أقل من 22 مم)
فحص زاوية العين بالمنظار (لكلتا العينين): في إجماع APGS 2025 (1.10)، يعتبر فحص زاوية العين بالمنظار لكلا العينين إلزاميًا بنسبة اتفاق 100% 1). حتى إذا كانت العين المصابة صعبة الفحص بسبب وذمة القرنية، فإن نتائج العين الأخرى مفيدة للتشخيص 1)
فحص الانكسار (لكلتا العينين): الانكسار البعيدي هو النمط النموذجي. في حالة الانكسار القصبي، يجب النظر في احتمال الجلوكوما الثانوية
فحص قاع العين (لكلتا العينين): لاستبعاد أسباب الجلوكوما الثانوية مثل اعتلال الشبكية السكري، ومرض فوغت-كوياناغي-هارادا
عندما يكون تنظير الزاوية (غونيوسكوبي) صعبًا بسبب وذمة القرنية، فإن التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (OCT) و المجهر فوق الصوتي الحيوي (UBM) مفيدان1). على وجه الخصوص، يمكن لـ UBM تقييم شكل العمليات الهدبية والسطح الخلفي للقزحية، وهو ممتاز لتشخيص القزحية المسطحة وخلع العدسة الجزئي2). بالإضافة إلى ذلك، الموجات فوق الصوتية من النمط B مفيدة لاستبعاد أمراض الجزء الخلفي مثل النزف المشيمي، وانفصال المشيمية، والنزف الزجاجي، وهي ضرورية في الحالات غير النمطية المقاومة للعلاج الدوائي والليزري1). توصي إرشادات APGS 2025 بإجراء هذه الفحوصات التصويرية، ولكنها تنص أيضًا على أنه لا ينبغي تأخير خفض ضغط العين من أجل الفحوصات1).
تشمل الحالات التي قد تُشبه نوبة الجلوكوما الحادة ما يلي1):
الجلوكوما الخبيثة: سببها دوران أمامي للجسم الهدبي أو تدفق غير طبيعي للخلط المائي إلى التجويف الزجاجي مما يؤدي إلى إزاحة أمامية للجسم الزجاجي. يتم التفريق بناءً على تاريخ الجراحة ونتائج UBM.
الجلوكوما الثانوية ذات الزاوية المغلقة
الساد المنتفخ: يؤدي تورم العدسة إلى غرفة أمامية ضحلة ثانوية. هناك خطر ثقب المحفظة الأمامية أثناء إجراء بضع القزحية بالليزر، لذا يُفضل إجراء جراحة إعادة بناء العدسة.
خلع العدسة الجزئي: يؤدي الخلع الجزئي الأمامي إلى انسداد الزاوية.
التصاقات القزحية الخلفية: يُستدل عليها من تاريخ التهاب القزحية أو السكري.
مرض فوغت-كوياناغي-هارادا: انسداد زاوية ثانوي بسبب انفصال المشيمية أو وذمة الجسم الهدبي. يجب الحذر لأن العلاج بالليزر قد يزيد الالتهاب.
الأورام داخل العين والنزف المشيمي: يؤدي انتفاخ المشيمية إلى غرفة أمامية ضحلة ثانوية.
الجلوكوما الوعائية الجديدة: يُشتبه بها في حالة وجود روبيوزيس (أوعية دموية جديدة في القزحية)1).
خلع العدسة الجزئي الأمامي: يُشتبه به عندما تكون العين المصابة ذات غرفة أمامية ضحلة وضغط عين مرتفع، بينما تكون العين الأخرى ذات زاوية مفتوحة وغرفة أمامية عميقة1).
في إجماع APGS 2025 (1.7)، تم اعتماد بنسبة 94.11% أنه إذا كانت العين الأخرى ذات زاوية مفتوحة وغرفة أمامية عميقة، أو إذا كانت قرنية العين المصابة شفافة نسبيًا، أو إذا لوحظت أوعية دموية جديدة في القزحية، فيجب الاشتباه بقوة في سبب ثانوي1). في حالة وجود هذه النتائج، يجب استبعاد الحالات التي تتغير فيها خيارات العلاج الجراحي، مثل خلع العدسة الجزئي والجلوكوما الوعائية الجديدة.
Qكيف يتم تشخيص نوبة الجلوكوما الحادة؟
A
يعتمد التشخيص السريري على الأعراض والعلامات كقاعدة أساسية 1). إذا لوحظ ارتفاع واضح في ضغط العين إلى 40-80 مم زئبق، وذمة القرنية، ضيق الغرفة الأمامية، توسع حدقة متوسط مع تثبيتها، وإغلاق زاوية واسع النطاق بمنظار الزاوية، يكون التشخيص سهلاً نسبياً. يتم إجراء قياس ضغط العين بمقياس غولدمان للضغط، فحص زاوية العين بالمنظار لكلا العينين، تقييم عمق الغرفة الأمامية باستخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية، فحص خلايا البطانة القرنية، قياس طول المحور، فحص الانكسار، وفحص قاع العين1, 2). إذا كانت وذمة القرنية تعيق فحص زاوية العين بالمنظار، يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM) أو التصوير المقطعي للقطعة الأمامية أو الموجات فوق الصوتية من النمط B كبديل. ومع ذلك، تنص إرشادات APGS 2025 بإجماع 100% على أن “التشخيص الدقيق مهم، لكن يجب إعطاء الأولوية لخفض ضغط العين بسرعة” 1)، ولا ينبغي تأخير العلاج من أجل الفحوصات التشخيصية.
يركز علاج نوبة الجلوكوما الحادة على خفض ضغط العين بسرعة وتخفيف انسداد الحدقة النسبي في المرحلة الحادة. بعد انتهاء النوبة، تصبح الإدارة طويلة المدى مهمة للسيطرة المناسبة على ضغط العين ومنع التكرار. توصي الإصدار الخامس من إرشادات علاج الجلوكوما بإعادة بناء العدسة كخيار أول لـ APAC 2).
أثناء النوبة، يتم إعطاء الأدوية التالية بالتوازي وبسرعة.
الدواء
الجرعة وطريقة الاستخدام
التأثير والملاحظات
مانيتول 20% (عامل ارتفاع الضغط الأسموزي)
1.0-2.0 غ/كغ بالتسريب الوريدي خلال 30-60 دقيقة 2)
يصل ضغط العين إلى أدنى مستوى بعد 60-90 دقيقة، ويستمر التأثير 4-6 ساعات. خطر الفشل الكلوي الحاد في حالة القصور الكلوي، وخطر الوذمة الرئوية في حالة قصور القلب والاحتقان الرئوي 2)
غليسيرول (غليسيرول 10%)
300-500 مل بالتسريب الوريدي خلال 45-90 دقيقة 2)
يصل ضغط العين إلى أدنى مستوى بعد 30-135 دقيقة، ويستمر التأثير حوالي 5 ساعات. يتم استقلابه إلى جلوكوز، لذا يجب الحذر في مرضى السكري 2)
بيلوكاربين هيدروكلوريد 1-2%
قطرة 2-3 مرات في الساعة 2)
يهدف إلى تخفيف انسداد الحدقة عن طريق تضييق الحدقة. في حالات شلل العضلة العاصرة، لا يحدث تضييق وقد يؤدي إلى تفاقم انسداد الحدقة بسبب الحركة الأمامية للجسم الهدبي 2)
أسيتازولاميد
10 ملغم/كغم عن طريق الفم أو الوريد2)
خفض ضغط العين عن طريق تثبيط إنتاج الخلط المائي. يجب الانتباه إلى الحماض الاستقلابي ونقص بوتاسيوم الدم
يجب توخي الحذر عند استخدام البيلوكاربين. إذا كانت العضلة العاصرة للقزحية في حالة نقص تروية بسبب ارتفاع ضغط العين، فإن التقطير المتكرر لا يؤدي إلى تقبض الحدقة، بل قد يؤدي تحرك العضلة الهدبية إلى الأمام إلى تفاقم انسداد الحدقة 2). يجب التحقق من وجود تأثير تقبض الحدقة عند الجرعة الأولية. قد يحدث أيضًا ألم في البطن وأعراض أخرى لتحفيز الجهاز العصبي نظير الودي بسبب الامتصاص الجهازي 2).
إن إعطاء الأدوية عالية الأسمولية جهازيًا يشكل خطرًا كبيرًا خاصة لدى كبار السن والمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة. تؤدي الزيادة المفاجئة في حجم السائل خارج الخلوي إلى إجهاد الجهاز الدوري، وقد تسبب الوذمة الرئوية لدى مرضى قصور القلب واحتقان الرئة 2). يفرز المانيتول عن طريق الكلى، لذلك في حالات القصور الكلوي قد يؤدي ارتفاع الأسمولية البلازمية وزيادة حجم البلازما إلى الفشل الكلوي الحاد 2). أيضًا، غالبًا ما يكون المرضى قد أصيبوا بالجفاف بسبب القيء أثناء النوبة، وقد يؤدي تأثير المانيتول المدر للبول إلى تفاقم الجفاف 2). ينتج الجلسرين الجلوكوز أثناء التمثيل الغذائي، ويحتوي على 637 سعرة حرارية لكل لتر، لذلك يجب توخي الحذر عند إعطائه لمرضى السكري 2). توصي إرشادات APGS 2025 أيضًا بأنه نظرًا لأن الأسيتازولاميد والمانيتول الوريدي يمكن أن يسببا آثارًا جانبية خطيرة تتراوح من التنميل والارتباك إلى الوذمة الرئوية المميتة والفشل الكلوي الحاد، فإن العلاج البديل مفضل لدى كبار السن والمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة 1).
عندما ينخفض ضغط العين بشكل كافٍ بالعلاج الدوائي وتصبح القرنية شفافة، يتم إجراء بضع القزحية بالليزر (laser peripheral iridotomy: LPI). LPI هو علاج جذري لتخفيف انسداد الحدقة النسبي، ويوصى به بدرجة 1A في الإصدار الخامس من إرشادات علاج الجلوكوما2).
يتم إجراؤه بعد أن تصبح القرنية شفافة بدرجة كافية. التعرض بالليزر من خلال قرنية غير شفافة يحمل خطرًا كبيرًا للإصابة باعتلال القرنية الفقاعي2)
اختيار الليزر: نظرًا لأن ليزر الأرجون وحده يتطلب طاقة إجمالية كبيرة ويشكل خطرًا كبيرًا لتلف بطانة القرنية، يوصى باستخدام ليزر Nd:YAG وحده أو مزيج من الأرجون وYAG
تقطير أبراكلونيدين قبل الجراحة وبعدها مباشرة: لمنع الارتفاع المؤقت في ضغط العين بعد الجراحة
موقع التعرض: يتم وضع عدسة لاصقة لبضع القزحية (مثل Abraham أو Pollak) ويتم التعرض في أقصى محيط القزحية. يفضل أن يكون الموقع مخفيًا تحت الجفن العلوي، ويتجنب اتجاه الساعة 12 لأن الفقاعات تتجمع هناك
إعدادات الليزر القياسية هي: المرحلة الأولى من الأرجون Stretch (200-400 ميكرومتر، 200 ميجاوات، 0.2 ثانية، 2-10 طلقات) لتمديد القزحية، والمرحلة الثانية Thinner (50 ميكرومتر، 800-1000 ميجاوات، 0.02 ثانية، حتى ما قبل الانثقاب مباشرة، ويفضل أقل من 100 طلقة مع مراعاة تلف البطانة)، والمرحلة الثالثة Nd:YAG (2.0-4.0 ملي جول، 1-2 طلقة) لإنهاء الانثقاب. تشمل مضاعفات LPI نزيف الغرفة الأمامية، إعتام عدسة العين الموضعي، الانسداد المتكرر، واعتلال القرنية الفقاعي.
توصي النسخة الخامسة من المبادئ التوجيهية لممارسة الجلوكوما بـ إعادة بناء العدسة (استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية + زرع العدسة داخل العين) كخيار أول لـ APAC (مستوى التوصية 1A)، وهي فعالة في حل انسداد الحدقة وفتح الزاوية على حد سواء2). ومع ذلك، فإن استخراج العدسة في المرحلة الحادة يكون عرضة للمضاعفات، لذلك يوصى بإجرائه بواسطة جراح متمرس (مستوى التوصية 1B)2).
يشير APGS 2025 إلى أن نهج “المراقبة الحذرة بعد LPI” التقليدي له قيود كبيرة1). في متابعة طويلة الأمد لآسيويين أجراها Aung وآخرون، من بين 110 عينًا نجحت في LPI، أصيبت 64 عينًا (58.1%) بارتفاع مزمن في ضغط العين، تم التحكم في 26 منها (40.6%) بالأدوية بينما احتاجت 36 (56.3%) إلى استئصال التربيق، وأصيبت عينان (1.8%) بالعمى1, 7). علاوة على ذلك، في تقرير آخر لـ Aung وآخرون، تم تحليل نتائج ضغط العين على المدى الطويل لدى الآسيويين المصابين بنوبة انسداد الزاوية الحادة الأولية، وأظهرت أن نسبة محدودة فقط تحقق السيطرة على ضغط العين على المدى الطويل باستخدام LPI وحده13). بناءً على هذه الأدلة، تم الاستنتاج أن LPI وحده غير كافٍ للإدارة طويلة الأمد، ويجب إجراء إعادة بناء العدسة مبكرًا1).
في دراسة بريطانية لمدة 5 سنوات، أظهرت إعادة بناء العدسة المبكرة لدى السكان البيض تحسنًا كبيرًا مقارنة بـ LPI وحده: انخفاض العمى بنسبة 86%، وانخفاض ارتفاع ضغط العين بنسبة 93%، وانخفاض الحاجة للأدوية بنسبة 69%1). في إجماع APGS 2025 (3.2-3.3)، تم الاتفاق على أن إعادة بناء العدسة المبكرة تحقق نتائج أفضل على المدى الطويل من LPI وحده، وأنه من المناسب إجراء إعادة بناء العدسة بعتبة منخفضة للعين المصابة بـ APACA1). في الإجماع 3.4، تم تحديد أن التوقيت الأمثل لإعادة بناء العدسة هو 1-3 أشهر بعد تخفيف النوبة، لأن الانتظار لفترة أطول يزيد من خطر تكوين PAS والانتقال إلى الجلوكوما المزمنة ذات الزاوية المغلقة (CACG)1).
أظهرت تجربة EAGLE، وهي تجربة عشوائية محكومة لتقييم النتائج طويلة المدى لاستخراج العدسة الشفافة في مرض انسداد الزاوية الأولي، أنه بعد متابعة لمدة 36 شهرًا للمرضى الذين يعانون من الجلوكوما الأولي مغلق الزاوية أو ارتفاع ضغط العين >30 مم زئبقي مع انسداد الزاوية الأولي، كانت مجموعة استخراج العدسة المبكر متفوقة على مجموعة العلاج التقليدي من حيث التحكم في ضغط العين، ودرجة جودة الحياة، وفعالية التكلفة 6). وأظهرت تجربة عشوائية محكومة أجراها حسين وزملاؤه مقارنة استحلاب العدسة الأولي مع بضع القزحية المحيطي بالليزر في عيون APAC، أنه بعد متابعة لمدة عامين، كانت مجموعة استحلاب العدسة متفوقة في التحكم في ضغط العين، وتقليل التصاقات القزحيةالقرنية الأمامية، والحاجة للأدوية 8). علاوة على ذلك، أبلغت دراسة تجميع حالات مستقبلية أجراها لاي وزملاؤه عن تحسن ملحوظ في ضغط العين بعد العملية، وعدد الأدوية، واتساع زاوية الغرفة الأمامية بعد استحلاب العدسة في عيون مصابة بالجلوكوما الأولي مغلق الزاوية مع إعتام عدسة العين11). وفي تجربة عشوائية محكومة أخرى أجراها ثام وزملاؤه، تمت مقارنة استحلاب العدسة مع استئصال التربيق في الجلوكوما الأولي المزمن مغلق الزاوية غير المسيطر عليه دوائيًا (بدون إعتام عدسة العين)، وأظهرت أن مجموعة استحلاب العدسة كان لديها مضاعفات أقل بعد العملية ومعدلات تحكم في ضغط العين طويلة المدى مماثلة أو أفضل 9).
في الإصدار الخامس من المبادئ التوجيهية اليابانية لعلاج الجلوكوما، تم تضمين استخراج العدسة (مستوى التوصية 1A) للجلوكوما الأولي مغلق الزاوية وانسداد الزاوية الأولي بناءً على هذه الأدلة الدولية 2). كما تعالج الأكاديمية الأمريكية لطب العيون نمط الممارسة المفضل لمرض انسداد الزاوية الأولي (إصدار 2026) العلاج بالليزر واستخراج العدسة كخيارات علاجية رئيسية لمرض انسداد الزاوية الأولي 3). كما قامت الجمعية الأوروبية للجلوكوما (EGS) بتحديث إطارها القياسي لعلاج الجلوكوما، بما في ذلك مرض انسداد الزاوية، في إصدارها السادس من المبادئ التوجيهية (إصدار 2025) 4).
تشير APGS 2025 إلى أن النهج التدريجي التقليدي “الأدوية → بضع القزحية المحيطي بالليزر → استئصال التربيق أو استحلاب العدسة عند الحاجة” غير كافٍ في الحالات المتأخرة أو حالات ارتفاع ضغط العين، وتقدم العلاجات البديلة التالية كخيارات مبكرة 1).
تخثير القزحية المحيطي بالليزر الأرجون (ALPI)
الآلية: تطبيق ليزر طويل المدة ومنخفض الطاقة وبقعة كبيرة بشكل دائري على القزحية المحيطية، مما يؤدي إلى انكماش سدى القزحية وفتح الزاوية ميكانيكيًا
الأدلة: في تجربة عشوائية محكومة مستقبلية أجراها لام وزملاؤه، حقق ALPI انخفاضًا في ضغط العين أسرع من العلاج الدوائي الجهازي، حيث انخفض متوسط ضغط العين في مجموعة ALPI إلى 30.8 مم زئبقي بعد 15 دقيقة و24.1 مم زئبقي بعد 30 دقيقة 5). في نفس النقاط الزمنية، لوحظ ضغط عين أعلى بشكل ملحوظ مع الأدوية الجهازية، وكان التحكم في ضغط العين خلال أول ساعتين من العلاج أفضل في مجموعة ALPI1, 5)
الاستطبابات: مفيد بشكل خاص في الحالات التي لا يمكن فيها إجراء بضع القزحية المحيطي بالليزر بشكل فعال بسبب وذمة القرنية
تم اعتماد توافق APGS 2025 بنسبة 94.12% في الإجماع 2.5 1)
رأب الحدقة بالليزر (LPP)
الآلية: كي القزحية عند حافة الحدقة باستخدام ليزر مضاعف التردد 532 نانومتر لتقلصها للخارج، مما يزيل انسداد الحدقة
المزايا: يمكن إجراؤه حتى مع شفافية قرنية منخفضة، ويتم في اتجاهي الساعة 3 و9 مما يسهل التعامل مع المرضى الذين يعانون من الألم أو الغثيان
الأدلة: يؤدي LPP بمفرده أو بالاشتراك مع ALPI إلى انخفاض كبير في ضغط العين خلال ساعتين من النوبة
تم اعتماد توافق APGS 2025 بنسبة 88.23% في الإجماع 2.6 1)
بزل الغرفة الأمامية (ACP)
الآلية: إدخال إبرة 30G أو سكين stab knife من اتجاه الساعة 3 أو 9، وتصريف الخلط المائي دون شفط. بسبب احتكاك تجويف الإبرة 30G، يستقر ضغط العين طبيعيًا عند 12-15 مم زئبق 1)
المزايا: تطبيع فوري لضغط العين. يمكن إجراؤه في المرافق التي لا تتوفر فيها معدات ليزر الأرجون أو أخصائيون متمرسون
الأدلة: في عيون APACA ذات ضغط العين الأولي أقل من 60 مم زئبق، كان أفضل من مانيتول الوريدي في تحسين الرؤية، ولم تُلاحظ مضاعفات خطيرة 1)
تم اعتماد توافق APGS 2025 بنسبة 94.12% في الإجماع 2.7 1)
انطباع القرنية (corneal indentation)
الآلية: الضغط على القرنية عبر الجفن باستخدام عدسة منظار الزاوية رباعية المرايا صغيرة القطر (مثل Posner أو Sussman) أو بطرف إصبع أملس، مما يوسع الزاوية مؤقتًا ويعزز تدفق الخلط المائي
الاستطبابات: التدبير الأولي في المناطق ذات الوصول المحدود إلى مرافق طب العيون
تم اعتماد توافق APGS 2025 بنسبة 88.23% في الإجماع 4.4 1)
من ناحية أخرى، فإن استئصال التربيق الطارئ و استحلاب العدسة الطارئ للعين المصابة بإغلاق الزاوية الحاد غير المستجيب للعلاج الدوائي، يعتبران من الإجراءات التي يجب تجنبها وفقًا لتوصيات APGS 20251). وقد أُبلغ أن معدل نجاح استئصال التربيق وحده في العيون المصابة بإغلاق الزاوية الحاد غير المستجيب للعلاج الدوائي محدود، حيث يصل النجاح المشروط إلى 56.2% والنجاح الكامل إلى 9.4% فقط1). بالإضافة إلى ذلك، فإن إجراء استحلاب العدسة في عين في حالة “ساخنة وغاضبة” يحمل مخاطر مضاعفات خطيرة مثل ضعف الرؤية بسبب وذمة القرنية، ضيق الغرفة الأمامية، حدقة صغيرة مشوهة، خطر هبوط القزحية بسبب القزحية الرخوة، والتهاب أثناء الجراحة1).
نظرًا لأن إغلاق الزاوية الأولي هو حالة ثنائية العينين، فإن المرضى الذين يعانون من نوبة حادة في عين واحدة لديهم خطر مرتفع جدًا للإصابة بنوبة في العين المقابلة. توصي الإصدار الخامس من دليل علاج الجلوكوما بكل من بضع القزحية بالليزر الوقائي و استخراج العدسة للزاوية الضيقة في العين المقابلة بدرجة توصية 1A2). في إجماع APGS 2025 (2.3)، تم اعتماد بدء تقطير البيلوكاربين في العين المقابلة خلال الفترة حتى يمكن إجراء بضع القزحية بالليزر للعين المصابة، وذلك بإجماع 100%1).
إجراء بضع القزحية بالليزر بعد تصفية القرنية (تقطير الأبراكلونيدين قبل وبعد العملية مباشرة)
مثال على الوصفة بعد العملية: تقطير بيتاميثازون 0.1% 4 مرات يوميًا + أدوية الجلوكوما الموضعية ومثبطات الأنهيدراز الكربوني حسب ضغط العين
في اليوم التالي، تقييم درجة انفتاح الزاوية باستخدام التصوير المقطعي للجزء الأمامي، وفي حالة وجود التصاقات محيطية أمامية مستمرة أو ارتفاع ضغط العين المستمر، يتم تحويل المريض فورًا إلى مركز قادر على إجراء جراحة إعادة بناء العدسة
التخطيط لجراحة إعادة بناء العدسة بعد 1-3 أشهر من انتهاء النوبة
إجراء بضع القزحية بالليزر الوقائي أو جراحة إعادة بناء العدسة للعين المقابلة
في المرافق التي لا يمكن فيها إجراء جراحة طارئة في نفس اليوم، من العملي اتباع مسار علاجي يتضمن أولاً العلاج الدوائي وثقب القزحية المحيطي بالليزر (LPI) لتخفيف النوبة، ثم إجراء جراحة إعادة بناء العدسة بعد 1-3 أشهر من النوبة 1, 2).
Qهل أحتاج إلى جراحة الساد بعد أن تهدأ النوبة؟
A
توصي الإصدار الخامس من دليل علاج الجلوكوما بإعادة بناء العدسة كخيار أول لـ APAC بدرجة توصية 1A 2). كما يؤكد الإجماع الدولي لـ APGS 2025، بناءً على البيانات الآسيوية طويلة المدى التي تظهر أن ما يصل إلى 58% من الحالات تتحول إلى CACG بعد LPI1, 7)، على التوصية القوية بإعادة بناء العدسة المبكرة 1). أظهرت متابعة لمدة 5 سنوات في المملكة المتحدة تحسنًا كبيرًا مقارنة بـ LPI فقط: انخفاض بنسبة 86% في العمى، وانخفاض بنسبة 93% في ارتفاع ضغط العين، وانخفاض بنسبة 69% في الحاجة إلى الأدوية 1). التوقيت الأمثل هو 1-3 أشهر بعد تخفيف النوبة؛ الانتظار لفترة أطول يزيد من خطر تشكل التصاقات القزحية المحيطية الأمامية والانتقال إلى الجلوكوما المزمنة ذات الزاوية المغلقة 1). نظرًا لأن العين المقابلة لديها استعداد ثنائي، فإن ثقب القزحية المحيطي بالليزر الوقائي أو استخراج العدسة ضروري 2).
يتلامس السطح الخلفي للقزحية مع السطح الأمامي للعدسة فسيولوجيًا عند حافة الحدقة، ويمر الخلط المائي من الحجرة الخلفية إلى الأمامية عبر الحدقة. مع تقدم العمر، تزداد سماكة العدسة وتتحرك للأمام، مما يزيد من تلامس القزحية والعدسة عند حافة الحدقة ويرفع مقاومة تدفق الخلط المائي. يُسمى هذا إحصار الحدقة النسبي. عندما يتجاوز ضغط الحجرة الخلفية ضغط الحجرة الأمامية، تنتفخ القزحية للأمام بشكل محدب، وتغطي التربيق المحيطي بالكامل تقريبًا، مما يسبب ارتفاعًا حادًا في ضغط العين1).
في العيون طويلة النظر، يكون المحور قصيرًا والحجرة الأمامية ضحلة، لذا يكون تأثير سماكة العدسة أكثر وضوحًا. بمجرد حدوث إحصار الحدقة، يؤدي ارتفاع ضغط الحجرة الخلفية إلى مزيد من انتفاخ القزحية للأمام، وفي الوقت نفسه، تؤدي الوذمة في سدى القزحية المصاحبة لارتفاع ضغط العين إلى تفاقم إحصار الحدقة، مما يشكل حلقة مفرغة. وهكذا، يصل ضغط العين إلى 40-80 مم زئبق في غضون ساعات.
يكون إحصار الحدقة في أقصى حالاته في وضع التوسع المتوسط للحدقة. في هذا الوضع، يتم تنشيط كل من العضلة العاصرة للحدقة والعضلة الموسعة معًا، وتكون القزحية في أكثر حالاتها ارتخاءً وتتلامس على نطاق واسع مع السطح الأمامي للعدسة 1). لذلك، فإن التوسع الدوائي بمضادات الكولين أو محفزات الودي، أو التوسع الطبيعي في الظلام أو تحت الإجهاد الشديد، يمكن أن يحفز النوبة. من ناحية أخرى، في التوسع الكامل أو التقلص الكامل، تكون درجة إحصار الحدقة صغيرة نسبيًا.
على الرغم من ندرتها، تحدث نوبات أيضًا بسبب آلية القزحية المسطحة. في هذه الآلية، ينثني جذر القزحية إلى الأمام، وعند توسع الحدقة، تدفع الأجسام الهدبية جذر القزحية ميكانيكيًا من الخلف إلى الأمام، مما يسد الزاوية مباشرة. في القزحية المسطحة، يكون عمق الغرفة الأمامية الوسطى محفوظًا نسبيًا، لكن الزاوية المحيطية تكون ضيقة بشكل حاد. في التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM)، تكون القزحية الوسطى مسطحة، والجذر سميك ومنثني للأمام، مع إزاحة أمامية للعمليات الهدبية واختفاء التلم الهدبي. إذا استمر ارتفاع ضغط العين بعد بضع القزحية بالليزر، يُشتبه في مشاركة آلية القزحية المسطحة، ويتم النظر في إضافة رأب الزاوية بالليزر (LGP) أو استخراج العدسة 2).
تشير الدراسات التصويرية إلى أن توسع المشيمية قد يزيد ضغط الحجرة الخلفية، مما يدفع الحجاب الحاجز للقزحية والعدسة إلى الأمام ويضيق زاوية الغرفة الأمامية 1). ومع ذلك، فإن الإجماع 1.5 من APGS 2025 “توسع المشيمية هو العامل المحفز لـ APACA” لم يحصل إلا على 41.17% من الاتفاق، ولم يتم اعتماده 1). يتطلب تحديد العلاقة السببية وقياس المساهمة دراسات تصويرية كبيرة في المستقبل.
مع الارتفاع الحاد في ضغط العين، تصبح العضلة العاصرة للحدقة إقفارية وتفقد منعكس الضوء. تتعرض ظهارة العدسة أيضًا لنخر إقفاري، تاركة عتامة بيضاء في منطقة الحدقة. يُسمى هذا بقع الجلوكوما، وهو علامة مهمة تشير إلى نوبة سابقة 1).
يمكن أن يتطور تلف العصب البصري بسبب الضرر الميكانيكي والإقفاري الناتج عن ارتفاع ضغط العين أثناء النوبة، بالإضافة إلى ضرر إعادة التروية الإقفاري بعد تطبيع ضغط العين1). يذكر إجماع APGS 2025 أن فقدان الخلايا العقدية الشبكية قد يستمر حتى بعد السيطرة على ضغط العين1). لذلك، ليس “الاطمئنان لانخفاض ضغط العين” كافيًا، بل هناك حاجة إلى متابعة طويلة الأمد للعصب البصري والمجال البصري.
في عيون APACA، يحدث التهاب واضح في الغرفة الأمامية. يُلاحظ تسرب البروتين من الشعيرات الدموية للقزحية بسبب ارتفاع ضغط العين، والنخر الإقفاري للعضلة العاصرة والموسعة للحدقة، وزيادة بروتين الخلط المائي بسبب تلف الخلايا البطانية، مما يؤدي إلى ظهور خلايا التهابية وفيبرين في الغرفة الأمامية. في الإجماع 2.2 من APGS 2025، تم اعتماد أن عيون APACA تظهر التهابًا شديدًا، لذلك يجب استخدام العلاج المضاد للالتهاب الموضعي والجهازي عند الضرورة، وذلك باتفاق 100% 1). تهدئة الالتهاب مهمة للوقاية من اعتلال القرنية الفقاعي بعد LPI، ومنع التصاقات الحدقة، والتحضير لجراحة إعادة بناء العدسة المبكرة.
بعد النوبة الحادة، قد تبقى مضاعفات مختلفة. من الأمثلة النموذجية: توسع الحدقة الشللي مع فقدان منعكس الحدقة للضوء، بقع الجلوكوما، إطلاق الصبغة من سدى القزحية، إعتام عدسة العين الموضعي، تشكل التصاقات القزحية الأمامية المحيطية (PAS)، وانخفاض عدد الخلايا البطانية للقرنية. من المعروف أن اعتلال القرنية الفقاعي بعد بضع القزحية المحيطي بالليزر (LPI) يحدث بشكل أكثر شيوعًا في حالات القرنية الغطائية، داء السكري، تاريخ النوبة الحادة، وانخفاض عدد الخلايا البطانية للقرنية مسبقًا 2). لذلك، فإن فحص الخلايا البطانية للقرنية قبل الجراحة إلزامي، وفي الحالات التي يكون فيها عدد الخلايا البطانية منخفضًا، يجب النظر في اختيار استئصال القزحية المحيطي الجراحي 2).
يتغير نموذج علاج نوبة الجلوكوما الحادة بشكل كبير نحو النصف الثاني من العقد 2020. بالإضافة إلى النهج التقليدي “العلاج الدوائي → بضع القزحية المحيطي بالليزر (LPI)”، تقدم إرشادات APGS 2025 الاستراتيجيات العلاجية الجديدة التالية 1).
العلاج البديل المبكر: من خلال الاختيار النشط لـ ALPI و LPP و ACP في المراحل المبكرة، يمكن خفض ضغط العين إلى نطاق آمن في غضون 30 دقيقة مع تجنب الآثار الجانبية للأدوية الجهازية 1, 5)
إعادة بناء العدسة المبكرة: بالنظر إلى معدل التحول المرتفع إلى الجلوكوما المزمنة بإغلاق الزاوية (CACG) الذي يصل إلى 58% بعد LPI وحده، يتم اختيار إعادة بناء العدسة بشكل أكثر نشاطًا بعد 1-3 أشهر من تخفيف النوبة 1)
دمج بضع التحام الزاوية (GSL): في حالة وجود مكون CACG مع PAS واسع النطاق، يتم النظر أيضًا في خيار دمج GSL أو بضع التربيق مع إعادة بناء العدسة 1)
ديكساميثازون تحت الملتحمة: تم الإبلاغ عن تجربة عشوائية محكومة أظهرت أن إضافة ديكساميثازون تحت الملتحمة إلى العلاج التقليدي يحسن تأثير خفض ضغط العين ومعدل نجاح العلاج 1). يعد تحسين طريق الجرعة والجرعة تحديًا مستقبليًا
الاستجابة في المناطق محدودة الموارد: تم اقتراح غمز القرنية كخيار قابل للتطبيق في المناطق التي لا يتوفر فيها ليزر الأرجون 1)
من ناحية أخرى، هناك العديد من النقاط غير المحلولة. التوقيت الأمثل لإعادة بناء العدسة، دور جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS) في الجلوكوما بإغلاق الزاوية، العلاجات الدوائية المركبة الجديدة، ونماذج التنبؤ بالنوبة القائمة على التصوير كلها تحتاج إلى التحقق من خلال دراسات مستقبلية واسعة النطاق 1).
Chan PP, Zhang X, Aung T, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2025;14(6):100223. PMID: 40615047. doi:10.1016/j.apjo.2025.100223.
Gedde SJ, Chopra V, Vinod K, Bowden EC, Kolomeyer NN, Challa P, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Committee. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2026;133(4):P153-P201. PMID: 41665581. doi:10.1016/j.ophtha.2025.12.030.
Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. PMID: 41026937. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
Lam DS, Lai JS, Tham CC, Chua JK, Poon AS. Argon laser peripheral iridoplasty versus conventional systemic medical therapy in treatment of acute primary angle-closure glaucoma: a prospective, randomized, controlled trial. Ophthalmology. 2002;109(9):1591-6.
Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397.
Aung T, Friedman DS, Chew PT, et al. Long-term outcomes in Asians after acute primary angle closure. Ophthalmology. 2004;111(8):1464-9.
Husain R, Gazzard G, Aung T, et al. Initial management of acute primary angle closure: a randomized trial comparing phacoemulsification with laser peripheral iridotomy. Ophthalmology. 2012;119(11):2274-81.
Tham CC, Kwong YY, Baig N, Leung DY, Li FC, Lam DS. Phacoemulsification versus trabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle-closure glaucoma without cataract. Ophthalmology. 2013;120(1):62-7.
Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90(3):262-7.
Lai JS, Tham CC, Chan JC. The clinical outcomes of cataract extraction by phacoemulsification in eyes with primary angle-closure glaucoma (PACG) and co-existing cataract: a prospective case series. J Glaucoma. 2006;15(1):47-52.
Wang B, Sakata LM, Friedman DS, et al. Quantitative iris parameters and association with narrow angles. Ophthalmology. 2010;117(1):11-17.
Aung T, Ang LP, Chan SP, Chew PT. Acute primary angle-closure: long-term intraocular pressure outcome in Asian eyes. Am J Ophthalmol. 2001;131(1):7-12.
Day AC, Baio G, Gazzard G, et al. The prevalence of primary angle closure glaucoma in European derived populations: a systematic review. Br J Ophthalmol. 2012;96(9):1162-7.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
