해부학적 소인
급성 녹내장 발작 (급성 원발성 폐쇄각 녹내장)
1. 급성 녹내장 발작이란?
섹션 제목: “1. 급성 녹내장 발작이란?”급성 녹내장 발작은 급속한 각 폐쇄로 인해 안압이 갑자기 심하게 상승하는 안과 응급 질환입니다. 안압은 종종 40~80 mmHg에 도달하며, 수시간 내에 적절한 처치를 하지 않으면 비가역적인 시신경 손상이 발생합니다. 안과 진료에서 가장 응급도가 높은 질환 중 하나로 간주됩니다.
아시아태평양 녹내장 학회(APGS)와 아시아태평양 안과 교수 아카데미(AAPPO)는 2025년 국제 합의에서 용어를 **급성 원발성 폐쇄각 발작(APACA)**으로 통일할 것을 제안했습니다1). 이 용어는 질환의 급성과 응급성을 강조하고 의도적으로 “녹내장”이라는 단어를 배제했는데, 신속한 처치로 녹내장성 시신경 병증을 예방할 가능성이 있기 때문입니다1). APGS 2025 패널 투표에서 94.11%의 동의로 채택되었습니다.
역학적으로 중국인과 아시아인에서 가장 흔하며, 연간 발병률은 10만 명당 616예로 보고됩니다1). 반면 서양 백인에서의 발병률은 10만 명당 24.1예에 불과하여 아시아인이 약 34배 더 높습니다1, 14). Day 등의 체계적 문헌고찰에서는 유럽계 집단에서 원발성 폐쇄각 녹내장의 유병률이 보고되어 인종 간 차이가 크다는 것이 밝혀졌습니다14). 또한 아시아인 환자는 서양 환자에 비해 시기능 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있으며, Aung 등의 싱가포르 장기 추적 연구에서는 410년 추적 시점에서 이환안의 17.8%가 실명, 47.8%에서 녹내장성 시신경병증, 57%에서 6/9 스넬렌 미만의 교정시력이 관찰되었습니다1, 7). 일본의 다지미 연구에서는 40세 이상의 원발성 폐쇄각 녹내장(PACG) 유병률이 0.6%, 구메지마 연구에서는 2.2%로 지역 차이가 있으며, 특히 오키나와현에서 폐쇄각 녹내장의 빈도가 높습니다2). Quigley 등의 세계 추정에 따르면 2020년 기준 전 세계 원발성 폐쇄각 녹내장 환자 수는 약 2,100만 명에 달하며, 아시아 지역이 대부분을 차지합니다10).
발작은 해부학적으로 소인이 있는 눈에 어떤 유발 요인이 겹쳐서 발생합니다. 전형적으로는 단안축, 천전방, 원시를 가진 고령 여성이 항콜린제나 산동제 투여 후, 또는 장시간 아래를 보는 작업이나 야간의 자연 산동을 계기로 발병합니다. 동물 실험에서는 안압이 50 mmHg 이상으로 12시간 이상 지속될 경우 망막 신경섬유, 신경절 세포, 시신경에 비가역적 손상이 발생하는 것으로 나타났으며1), 발병부터 치료 시작까지의 시간이 시력 예후를 크게 좌우합니다.
급성 발작의 개념은 역사적으로 오래전부터 인식되어 왔으며, 기존에는 “급성 폐쇄각 녹내장(AACG)”, “급성 녹내장 발작”, “급성 폐쇄각 위기(AACC)”, “급성 원발성 방각 폐쇄(APAC)” 등 다양한 명칭이 사용되어 왔습니다1). APGS 2025는 이러한 용어의 혼재를 정리하기 위해 APACA를 권장 용어로 지정하고, 급성·응급성·원발성을 명확히 했습니다1). 또한 일부러 “glaucoma”를 포함하지 않음으로써 신속한 치료로 녹내장성 시신경 장애를 면할 가능성이 있음을 시사합니다1). 다만 안압 정상화 후에도 허혈 재관류 손상으로 인해 망막 신경절 세포의 소실이 진행될 수 있다는 점에 주의해야 합니다1).
이 질환은 발현이 늦을수록 예후가 나쁘며, 고령 환자에서 동반 질환이 많고 내원이 늦어 고안압으로 내원하는 경우 기존 약물 치료만으로는 충분한 안압 하강을 얻지 못하는 경우가 많습니다1). 학력, 증상 발현부터 치료까지의 시간, 내원 시 안압이 실명의 독립적 위험 인자로 확인되었으며1), 계몽 활동과 신속한 치료 접근성이 공중 보건 과제로 대두되고 있습니다.
APGS 2025 합의 1.3에서는 “급성 녹내장 발작은 안과 응급 상황이며 즉각적인 안압 하강이 필수적이다”라는 문구가 100% 합의로 채택되었습니다1). 또한 합의 1.9에서는 “정확한 진단이 중요하지만, 임상적으로 이 질환이 의심되는 경우 신속한 안압 하강을 우선시해야 한다”는 점이 100% 합의로 확인되었습니다1).
Q
어떤 사람들이 급성 녹내장 발작을 일으키기 쉬운가요?
A
짧은 안축, 얕은 전방, 두꺼운 수정체를 가진 원시 노인 여성에서 호발합니다. 노화에 따라 수정체가 두꺼워지고 전방으로 이동하며, 동공연에서 홍채와 수정체의 접촉이 강해지고, 섬모체 돌기가 전방으로 편위되는 것이 배경 요인입니다. 가족력이나 반대안의 발작 병력도 위험 인자입니다. 유발 약물로는 산동제, 항콜린제, 삼환계 항우울제, SSRI, 비충혈 제거제(항히스타민 함유), 항구토제가 알려져 있으며, 위내시경 전 투약, 수면제, 항정신병약 등을 계기로 발병하는 경우가 있습니다1). 장시간 독서, 바느질 등 아래를 보는 자세나 야간 자연 산동도 발작을 유발할 수 있습니다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”
Han YS, et al. Secondary angle closure glaucoma by lupus choroidopathy as an initial presentation of systemic lupus erythematosus: a case report. BMC Ophthalmol. 2015. Figure 2. PMCID: PMC4625431. License: CC BY.
세극등 사진에서는 전방이 얕고 전방각이 매우 좁은 것을 알 수 있습니다. 전방각경 검사에서는 주변부 홍채에 의한 전방각 폐쇄가 나타나며, 급성 폐쇄각 녹내장 발작의 임상 소견 설명에 적합합니다.
급성 녹내장 발작은 자각 증상과 타각 소견 모두 격렬한 것이 특징입니다. 그러나 모든 소견이 갖추어지지 않은 비전형적인 예도 있어 경험이 부족한 임상의는 놓칠 수 있습니다1).
자각 증상 (삼징)
섹션 제목: “자각 증상 (삼징)”급격한 안압 상승에 따라 다음과 같은 강한 자각 증상이 나타납니다.
- 심한 안통: 한쪽 눈알 또는 안와 심부의 격통
- 동측 두통: 전두부나 측두부로 방사됨
- 오심 및 구토: 소화기 증상이 전면에 나타나 급성 위장염이나 지주막하 출혈로 오진되는 경우도 있습니다1)
- 시야 흐림 및 시력 저하: 각막 부종으로 인함
- 홍시증 (할로): 광원 주위에 무지개색 고리가 보임
- 결막 충혈
심한 두통, 메스꺼움, 구토가 전신 증상으로 먼저 나타나는 경우 신경계 질환이나 소화기 질환으로 오진될 위험이 있습니다1). APGS 2025에서는 이러한 전신 증상이 중요한 진단 단서라고 강조합니다1).
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”| 소견 | 특징 |
|---|---|
| 안압 | 현저한 상승 (40–80 mmHg)1) |
| 각막 | 상피 부종으로 인한 안개 모양 혼탁 |
| 전방 | 심하게 얕음 (전안부 OCT에서 ACD 약 1.3–1.5 mm) |
| 동공 | 중등도 산대, 대광 반사 감소 또는 소실 |
| 결막 | 모양체 충혈 및 결막 혈관 울혈 |
| 전방각 | 광범위한 전방각 폐쇄 (양안 확인) |
| 수정체 | 글라우콤플레켄 (수정체 상피의 허혈성 괴사) 1) |
| 시신경 유두 | 급성기에는 유두 부종, 정맥 확장, 유두 출혈이 관찰될 수 있음 |
중등도 산동은 동공 괄약근과 산대근이 모두 함께 활성화되는 위치로, 상대적 동공 차단과 동공 가장자리에서의 홍채-수정체 접촉이 최대가 되는 상태입니다. 또한 심한 안압 상승으로 동공 괄약근이 허혈 상태에 빠져 대광 반사가 소실됩니다. Goldmann 압평 안압계를 이용한 안압 측정 및 기록이 APGS 2025 합의 1.6에서 권장됩니다 1).
만성 폐쇄각 녹내장(CACG)에서는 안압 상승이 20~30 mmHg 정도로 중등도에 머물고, 충혈은 경미하거나 없으며, 자각 증상이 적어 급성 발작과 구별됩니다.
Q
급성 녹내장 발작의 대표적인 증상은 무엇입니까?
A
안통, 두통, 오심·구토의 삼징이 대표적입니다. 여기에 시야 흐림, 홍시증, 시력 저하, 결막 충혈이 추가됩니다. 전신 증상으로 심한 두통이나 구토가 전면에 나타나므로 뇌신경 질환이나 급성 위장염으로 오진될 수 있습니다 1). 타각 소견으로는 40~80 mmHg의 현저한 안압 상승, 각막 부종, 천전방, 중등도 산동 고정, 대광 반사 감소, 결막 섬모 충혈, 광범위한 전방각 폐쇄, 때때로 글라우콤플레켄 등이 보입니다. 이러한 증후가 모두 갖추어지는 것은 아니며, 비전형적인 경우 일부 소견만 있을 수 있으므로 의심 소견이 있으면 즉시 안압 측정을 해야 합니다.
3. 원인과 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인과 위험 요인”급성 녹내장 발작의 발병에는 해부학적 소인과 발병 유발 인자 두 가지 요소가 관여합니다.
발병 유발 요인
APGS 2025 합의 1.8에서는 산동 및 조절 마비 작용이 있는 약물이 해부학적 소인이 있는 눈에서 APACA를 유발할 수 있다는 점이 88.24%의 합의로 확인되었습니다1). 약물 복용력에 대한 자세한 청취는 진단의 중요한 단서가 됩니다.
해부학적 요인을 더 세분화하면, 노화에 따라 수정체가 평생 두꺼워지는 것이 결정적입니다. 원시안은 안축이 짧고 전방이 얕아 수정체 비후의 영향을 받기 쉽습니다. 두꺼워진 수정체가 홍채 전체를 앞쪽으로 밀어 올리는데, 이를 수정체 인자라고 합니다. 또한 동공 가장자리에서 홍채-수정체 접촉이 강화되어 방수 유출 저항이 증가하고 상대적 동공 차단이 진행됩니다. 조직학적 연구 및 영상 연구에서는 노화에 따라 섬모체 돌기의 위치가 전방 편위되는 것으로 나타났으며, 구메지마 연구에서는 이것이 폐쇄각안의 특징으로 확인되었습니다2). Wang 등의 정량적 홍채 매개변수 연구에서는 홍채 두께, 홍채 곡률, 홍채 면적이 좁은 각과 유의하게 관련되어 있음이 밝혀졌고, 홍채가 전방으로 팽융하는 증례일수록 발작 위험이 높다는 것이 전안부 OCT 영상 분석을 통해 뒷받침되었습니다12).
근시안은 일반적으로 발작 위험이 낮은 것으로 간주되지만 예외는 아닙니다. Yong 등의 횡단 연구에서는 전방각 폐쇄 환자 427명 중 94명이 근시를 가지고 있었고, 이 중 11명(11.7%)은 -5.0 D를 초과하는 근시였습니다1). APGS 2025 합의 4.1에서는 근시안도 전방각 폐쇄 발작에서 완전히 배제되지 않는다는 점이 94.11%의 합의로 채택되었습니다1). 위험은 굴절이나 안축 길이가 아니라 얕은 전방 등의 해부학적 소인에 주로 의존합니다1).
Q
급성 녹내장 발작을 일으키기 쉬운 약물이 있습니까?
A
산동작용이나 항콜린작용이 있는 약물에 주의가 필요하다. 구체적으로 산동 점안액(트로피카미드, 페닐레프린), 위내시경 검사 전 투약의 항콜린제, 삼환계 항우울제, SSRI, 항히스타민 함유 비충혈제거제·감기약, 항정신병약, 벤조디아제핀계 수면제, 항구토제, 교감신경흥분제 등이 있다1). 이들은 동공괄약근 마비 또는 산대근 항진으로 중등도 산동을 일으키고, 해부학적 소인이 있는 눈에서 동공차단과 전방각 혼잡을 강화한다1). 위험이 있는 약물을 처방할 때는 천전방이나 협각의 유무를 확인하고, 안통·시력저하·홍시증이 나타나면 즉시 안과를 방문하도록 환자 교육을 실시한다.
4. 진단과 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단과 검사 방법”급성 녹내장 발작의 진단은 급격한 안압 상승과 자각 증상·타각 소견의 조합에 의한 임상 진단이 기본이다. APGS 2025 컨센서스 1.6에서는 “APACA는 증상과 징후에 기반한 임상 진단이다”가 94.11%의 합의로 채택되었다1). 단, 심한 안압 상승을 초래하는 다른 질환과의 감별을 위해 여러 검사가 필요하다.
필수 검사
섹션 제목: “필수 검사”- 시력
- 안압 측정(Goldmann 압평안압계): APGS 2025는 본 계기로 측정 및 기록을 권장한다1)
- 각막내피세포 검사(스페큘러 마이크로스코프): 레이저 홍채절개술 시행 전 필수 평가이며, 내피세포 수가 감소된 예에서는 레이저로 인한 수포성 각막병증 발병 위험이 높다2)
- 전안부 OCT: 전방 깊이를 정량한다. 발작 시 ACD는 1.3~1.5 mm까지 얕아질 수 있으며, 각막과 홍채가 거의 접촉하는 소견을 확인할 수 있다.
- 안축장 측정: 단안축(전형적으로 22 mm 미만)을 뒷받침한다.
- 양안의 전방각경 검사: APGS 2025 컨센서스 1.10에서는 양안 전방각경 검사가 100% 합의로 필수라고 명시된다1). 이환안이 각막 부종으로 관찰이 어려워도, 반대안의 소견은 진단에 유용하다1)
- 굴절 검사(양안): 원시성 굴절이 전형적이다. 근시성 굴절 이상에서는 속발 녹내장의 가능성을 고려한다.
- 안저 검사(양안): 당뇨망막병증, Vogt-소야-하라다병 등 속발 녹내장의 원인을 배제한다.
각막 부종으로 인해 전방각경 검사가 어려운 경우 전안부 OCT와 **초음파 생체현미경(UBM)**이 유용합니다1). 특히 UBM은 섬모체 돌기와 홍채 뒷면의 형태를 평가할 수 있으며, 고평부 홍채와 수정체 아탈구 진단에 탁월합니다2). 또한 B-모드 초음파는 맥락막 출혈, 맥락막 박리, 유리체 출혈 등 후안부 병변을 배제하는 데 유용하며, 약물 및 레이저 치료에 저항하는 비전형적 사례에서 필수적입니다1). APGS 2025는 이러한 영상 검사를 권장하는 동시에, 검사를 위해 안압 하강을 지연시켜서는 안 된다고 명시하고 있습니다1).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”급성 녹내장 발작과 혼동될 수 있는 상태는 다음과 같습니다1).
- 악성 녹내장: 섬모체 전방 회전 또는 방수의 비정상적인 유리체강 내 유입으로 인한 유리체 전방 변위가 원인입니다. 수술 병력과 UBM 소견으로 감별합니다.
- 속발성 폐쇄각 녹내장
- 신생혈관 녹내장: 홍채 신생혈관(루베오시스) 소견이 있으면 의심합니다1).
- 포스너-슐로스만 증후군 등의 포도막염성 녹내장: 안압 상승에도 불구하고 각막이 비교적 투명한 점이 단서입니다1).
- 전방 수정체 아탈구: 이환안은 천방과 고안압을 보이나, 반대안은 개방각과 심방을 보일 때 의심합니다1).
APGS 2025 합의 1.7에서는 반대안이 개방각이고 심방인 경우, 이환안의 각막이 비교적 투명한 경우, 홍채 신생혈관이 관찰되는 경우 이차적 원인을 적극적으로 의심해야 한다는 내용이 94.11%의 동의로 채택되었습니다1). 이러한 소견이 발견되면 수정체 아탈구나 신생혈관 녹내장 등 침습적 처치의 적응증이 달라지는 상태를 배제해야 합니다.
Q
급성 녹내장 발작은 어떻게 진단하나요?
A
증상 및 징후에 기반한 임상 진단이 원칙입니다 1). 안압이 40–80 mmHg로 현저히 상승하고, 각막 부종, 얕은 전방, 중등도 산동 고정, 전방각경 검사에서 광범위한 전방각 폐쇄가 관찰되면 진단이 비교적 쉽습니다. Goldmann 압평 안압계를 이용한 안압 측정, 양안 전방각경 검사, 전안부 OCT를 이용한 전방 깊이 평가, 각막 내피 세포 검사, 안축장 길이 측정, 굴절 검사, 안저 검사를 시행합니다 1, 2). 각막 부종으로 전방각경 검사가 어려운 경우 UBM, 전안부 OCT, B-모드 초음파로 보완합니다. 그러나 APGS 2025는 100% 합의로 “정확한 진단이 중요하지만 신속한 안압 하강을 우선시해야 한다”고 명시하고 있으며 1), 진단 목적의 검사로 치료를 지연시켜서는 안 됩니다.
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”급성 녹내장 발작의 치료는 급성기에 신속한 안압 하강과 상대적 동공 차단 해제가 핵심입니다. 발작 해소 후에는 적절한 안압 조절과 재발 방지를 위한 장기 관리가 중요합니다. 녹내장 진료 가이드라인 제5판은 APAC의 일차 치료로 수정체 재건술을 권장합니다 2).
약물 치료
섹션 제목: “약물 치료”발작 시에는 다음 약물을 병행하여 신속히 투여합니다.
| 약제 | 용량 및 용법 | 작용 및 주의점 |
|---|---|---|
| 20% 만니톨 (고삼투압제) | 1.0–2.0 g/kg을 30–60분에 걸쳐 정맥 점적 주사 2) | 안압 최저치 도달은 60–90분 후, 지속 시간 4–6시간. 신기능 장애 시 급성 신부전 위험, 심부전/폐울혈 시 폐부종 위험 2) |
| 글리세올 (10% 글리세롤) | 300–500 mL를 45–90분에 걸쳐 정맥 점적 주사 2) | 안압 최저치 도달 30–135분 후, 지속 약 5시간. 대사로 포도당 생성, 당뇨병 환자에서 주의 2) |
| 1–2% 필로카르핀 염산염 | 1시간에 2–3회 점안 2) | 축동으로 동공 차단 해제를 도모합니다. 괄약근 마비 예에서는 축동이 얻어지지 않고, 오히려 섬모체 전방 이동으로 동공 차단이 강화될 위험이 있습니다 2) |
| 아세타졸아미드 | 10 mg/kg 경구 또는 정맥 투여2) | 방수 생성 억제를 통한 안압 하강. 대사성 산증 및 저칼륨혈증 주의. |
| 베타차단제 점안액 | 1일 2회 점안 | 방수 생성 억제 |
| 알파2 작용제 점안액 | 1일 2~3회 점안 | 방수 생성 억제 및 일부 유출 촉진 |
| 0.1% 베타메타손 점안액 | 1일 4회 점안2) | 발작 시 염증 완화 |
| 아프라클로니딘 염산염 점안액 | 홍채절개술 1시간 전 및 수술 직후 | 수술 후 일시적 안압 상승 예방 |
필로카르핀 사용에는 신중한 판단이 필요합니다. 높은 안압으로 인해 동공괄약근이 허혈 상태인 경우, 빈번한 투여에도 축동이 얻어지지 않으며, 섬모체근의 전방 이동으로 인해 오히려 동공차단이 악화될 수 있습니다2). 초기 투여 시에는 반드시 축동 효과의 유무를 확인해야 합니다. 전신 흡수로 인해 복통 등의 부교감신경 자극 증상이 나타날 수도 있습니다2).
고삼투압 약물의 전신 투여는 고령자나 동반 질환이 있는 환자에서 특히 위험이 높습니다. 급격한 세포외액량 증가는 순환계에 부담을 주어 심부전·폐울혈 환자에서 폐부종을 일으킬 수 있습니다2). 만니톨은 신장으로 배설되므로 신기능 장애가 있는 경우 혈장 삼투압 상승·순환 혈장량 증가로 인해 급성 신부전이 발생할 수 있습니다2). 또한 발작 시에는 이미 구토로 인한 탈수 상태인 경우가 많으며, 만니톨의 이뇨 작용으로 탈수가 더욱 악화될 수 있습니다2). 글리세롤은 대사 과정에서 포도당을 생성하고 1L당 637kcal의 에너지를 가지므로, 당뇨병 환자에게 투여 시 주의가 필요합니다2). APGS 2025에서도 아세타졸아미드나 만니톨 정맥주사는 감각 이상·착란에서 치명적 폐부종·급성 신부전에 이르는 심각한 부작용을 일으킬 수 있으므로, 고령자나 동반 질환이 있는 환자에서는 대체 치료가 바람직합니다1).
레이저 홍채절개술 (LPI)
섹션 제목: “레이저 홍채절개술 (LPI)”약물 치료로 안압을 충분히 낮추고 각막이 투명해진 시점에 레이저 홍채절개술 (laser peripheral iridotomy: LPI) 을 시행합니다. LPI는 상대적 동공차단을 해소하는 근본 치료이며, 녹내장 진료 가이드라인 제5판에서 권장도 1A로 지정되어 있습니다2).
- 각막이 충분히 투명해진 후 시행합니다. 불투명한 각막을 통한 레이저 조사는 수포성 각막병증 발생 위험이 높습니다2).
- 레이저 선택: 아르곤 레이저 단독은 조사 총 에너지량이 크고 각막 내피 손상 위험이 크므로, Nd:YAG 레이저 단독 또는 아르곤+YAG 병용이 권장됩니다.
- 수술 전후 아프라클로니딘 점안: 수술 후 일과성 안압 상승을 예방합니다.
- 조사 부위: 홍채절개용 콘택트렌즈(Abraham, Pollak 등)를 장착하고 홍채 최주변부에 조사합니다. 위눈꺼풀에 가려지는 위치가 바람직하며, 12시 방향은 기포가 모이기 때문에 피합니다.
표준 레이저 설정은 아르곤 1단계 Stretch(200–400 μm, 200 mW, 0.2초, 2–10발)로 홍채를 신전하고, 2단계 Thinner(50 μm, 800–1000 mW, 0.02초, 천공 직전까지, 내피 손상 고려하여 100발 미만이 바람직함)를 시행한 후, Nd:YAG 3단계(2.0–4.0 mJ, 1–2발)로 천공을 마무리합니다. LPI의 합병증에는 전방출혈, 국소 백내장, 재폐쇄, 수포각막병증이 있습니다.
수정체 재건술
섹션 제목: “수정체 재건술”녹내장 진료 가이드라인 제5판은 APAC에 대한 일차 선택으로 **수정체 재건술(초음파 유화 흡인술 + 인공수정체 삽입)**을 권장하며(권장도 1A), 동공 차단의 근본적 해소와 전방각 개방 모두에 효과적이라고 밝히고 있습니다2). 단, 급성기의 수정체 적출술은 합병증이 발생하기 쉬우므로 숙련된 술자가 시행할 것을 권장합니다(권장도 1B)2).
APGS 2025는 전통적인 ‘LPI 후 관찰 대기’ 접근법에 중대한 한계가 있음을 지적합니다1). Aung 등의 아시아인 장기 추적 연구에서 LPI 성공 110안 중 64안(58.1%)이 만성 안압 상승을 보였고, 그중 26예(40.6%)는 약물 요법으로 조절되었으나 36예(56.3%)는 섬유주절제술이 필요했으며, 2예(1.8%)는 실명에 이르렀습니다1, 7). 또한 Aung 등의 다른 보고에서는 급성 원발 폐쇄각 발병 아시아인의 장기 안압 결과를 분석하여, LPI만으로 장기 안압 조절을 달성할 수 있는 비율이 제한적임을 보여주었습니다13). 이러한 근거로부터 LPI 단독으로는 장기적 관리로서 불충분하며, 조기에 수정체 재건술을 시행해야 한다는 결론에 이르렀습니다1).
영국의 5년 추적 연구에서는 백인 집단에서도 조기 수정체 재건술이 LPI 단독과 비교하여 실명 86% 감소, 안압 상승 93% 감소, 약물 필요도 69% 감소라는 극적인 개선을 보였습니다1). APGS 2025 합의 3.23.3에서는 조기 수정체 재건술이 LPI 단독보다 우수한 장기 성적을 보이며, APACA 안에 대해 낮은 역치로 수정체 재건술을 시행하는 것이 적절하다는 합의가 이루어졌습니다1). 합의 3.4에서는 **발작 해소 후 13개월에 수정체 재건술을 시행하는 것이 최적의 시기**로, 그 이상 기다리면 PAS 형성과 만성 폐쇄각녹내장(CACG) 이행 위험이 증가한다고 명시되어 있습니다1).
EAGLE 시험은 원발성 폐쇄각 질환에 대한 clear-lens extraction의 장기 결과를 보여준 무작위 대조 시험으로, 원발성 폐쇄각 녹내장 또는 안압 >30 mmHg인 원발성 폐쇄각 증례를 대상으로 36개월 추적한 결과, 조기 수정체 적출군이 안압 조절, 삶의 질 점수, 비용 효율성 모두에서 기존 치료군보다 우수함을 보였습니다6). Husain 등의 무작위 대조 시험은 급성 원발성 폐쇄각안에 대한 일차 수정체 유화술을 레이저 홍채 절개술과 비교하여 2년 추적에서 수정체 유화술군이 안압 조절, PAS 감소, 약물 필요도 모두에서 우월함을 보였습니다8). 또한 Lai 등의 전향적 증례 집적에서는 PACG와 백내장이 병발한 눈에 대한 수정체 유화술로 수술 후 안압, 약물 수, 각도 개방도 모두 유의하게 개선되었다고 보고되었습니다11). Tham 등의 또 다른 무작위 대조 시험에서는 약물 치료로 조절되지 않는 만성 원발성 폐쇄각 녹내장(백내장 비병발례)에서 수정체 유화술과 섬유주 절제술을 비교하여, 수정체 유화술군에서 수술 후 합병증이 적고 장기 안압 조절률이 동등 이상임을 보였습니다9).
일본 녹내장 진료 가이드라인 제5판에서도 이러한 국제적 근거를 바탕으로 원발성 폐쇄각 녹내장·원발성 폐쇄각증에 대한 수정체 적출술(권고도 1A)이 명시되어 있습니다2). 미국 안과학회의 Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern(2026년판)도 원발성 폐쇄각 질환에 대한 레이저 치료나 수정체 적출술을 주요 치료 선택지로 다룹니다3). 유럽 녹내장 학회(EGS)의 제6판 가이드라인(2025년판)도 폐쇄각 질환을 포함한 녹내장 진료의 표준적 프레임워크를 업데이트하고 있습니다4).
APGS 2025가 권장하는 대체 치료
섹션 제목: “APGS 2025가 권장하는 대체 치료”APGS 2025는 기존의 “약물→LPI→필요시 섬유주 절제술 또는 수정체 유화술”이라는 단계적 접근법이 지연 발현례나 고안압례에서 불충분하다고 하여, 다음과 같은 대체 치료를 조기 선택지로 제시하고 있습니다1).
아르곤 레이저 주변 홍채 성형술(ALPI)
기전: 변연 홍채에 장시간·저출력·대스팟의 레이저를 환상으로 조사하여 홍채 실질의 수축으로 각도를 기계적으로 개대합니다.
근거: Lam 등의 전향적 무작위 대조 시험에서 전신 약물 치료보다 신속하게 안압 하강을 실현하여, ALPI군에서는 15분에 평균 30.8 mmHg, 30분에 24.1 mmHg까지 감소했습니다5). 전신 약물에서는 동시점에서 유의하게 높은 안압이 관찰되었고, 치료 시작 후 2시간 이내의 안압 조절은 ALPI군에서 우수했습니다1, 5).
적응: 각막 부종으로 LPI를 효과적으로 시행할 수 없는 증례에 특히 유용합니다.
APGS 2025 합의 2.5는 94.12%의 동의로 채택되었습니다 1)
레이저 동공성형술 (LPP)
전방천자 (ACP)
기전: 30G 바늘 또는 stab knife를 3시 또는 9시 방향에서 삽입하여 방수를 흡인하지 않고 배출시킵니다. 30G 바늘의 내강 마찰로 인해 안압은 자연적으로 12–15 mmHg에서 안정됩니다 1)
장점: 즉각적인 안압 정상화. 아르곤 레이저 장비나 숙련된 시술자가 없는 시설에서도 시행 가능합니다.
근거: 초발 안압 60 mmHg 미만의 APACA 안에서 만니톨 정맥주사보다 시력 개선에 우수했으며, 중대한 합병증은 관찰되지 않았습니다 1)
APGS 2025 합의 2.7은 94.12%의 동의로 채택되었습니다 1)
각막 함몰 (corneal indentation)
기전: 소형 4면 각경 렌즈(Posner, Sussman 등) 또는 매끄러운 손가락 끝으로 눈꺼풀을 통해 각막을 압박하여 일시적으로 전방각을 열고 방수 유출을 촉진합니다.
적응증: 안과 장비 접근이 제한된 지역에서의 초기 대응.
APGS 2025 합의 4.4는 88.23%의 동의로 채택되었습니다 1)
반면, 약물 치료로 조절되지 않는 APACA 눈에 대한 응급 섬유주절제술과 응급 수정체유화술은 APGS 2025에서 피해야 할 것으로 권장됩니다1). 약물 치료로 조절되지 않는 APACA 눈에 대한 섬유주절제술 단독의 성공률은 제한적이며, qualified success가 56.2%, complete success가 9.4%에 불과하다는 보고가 있습니다1). 또한 “hot and angry” 상태의 눈에서 수정체유화술을 시행하면 각막 부종으로 인한 시야 불량, 얕은 전방, 작고 변형된 동공, 무긴장 홍채로 인한 탈출 위험, 수술 중 염증 등 심각한 합병증 위험이 있습니다1).
반대안(료안) 관리
섹션 제목: “반대안(료안) 관리”원발 폐쇄각은 양안성 소인이므로, 한쪽 눈에 급성 발작이 발생한 경우 반대안도 발작 위험이 매우 높습니다. 녹내장 진료 가이드라인 제5판은 반대안의 좁은 각에 대한 예방적 레이저 홍채절개술과 수정체 적출술을 모두 권장도 1A로 권장하고 있습니다2). APGS 2025 컨센서스 2.3에서는 발작안을 치료하는 동안 LPI가 가능할 때까지 반대안에 필로카르핀 점안을 시작하는 것이 100% 합의로 채택되었습니다1).
실용적 치료 흐름
섹션 제목: “실용적 치료 흐름”전형적인 처치 흐름은 다음과 같습니다2):
- 시력, 안압, 각막 내피 세포, 전안부 OCT, 안축장, 양안 방각경, 굴절, 안저 평가
- 20% 만니톨 1.0
2.0 g/kg을 3060분에 걸쳐 정맥 주입 (신기능 장애 주의) - 1~2% 필로카르핀 빈번 점안 시작 (축동 효과 반드시 확인)
- 아세타졸아미드 투여, 베타차단제 점안, 베타메타손 점안 병용
- 반대안에 필로카르핀 점안 시작
- 각막 투명화 후 LPI 시행 (수술 전후에 아프라클로니딘 염산염 점안)
- 수술 후 처방 예: 0.1% 베타메타손 점안 하루 4회 + 안압에 따른 녹내장 점안약 및 탄산탈수효소 억제제
- 다음 날 전안부 OCT로 방각 개방도 평가, PAS 잔존 또는 고안압 지속 시 신속히 수정체 재건술 가능 기관으로 의뢰
- 발작 해소 후 1~3개월을 목표로 수정체 재건술 계획
- 반대안의 예방적 LPI 또는 수정체 재건술
당일 응급 수술이 불가능한 시설에서는 먼저 약물 치료와 LPI로 발작을 완화시킨 후, 발작 후 1~3개월을 목표로 수정체 재건술을 시행하는 흐름이 현실적입니다1, 2).
Q
발작이 가라앉은 후에 백내장 수술이 필요한가요?
A
녹내장 진료 가이드라인 제5판은 APAC에 대한 일차 선택으로 수정체 재건술을 권장도 1A로 권장하고 있습니다2). APGS 2025 국제 컨센서스에서도 LPI 후 최대 58%가 CACG로 이행한다는 아시아인 장기 데이터1, 7)를 바탕으로 조기 수정체 재건술이 강력히 권장됩니다1). 영국의 5년 추적에서는 LPI 단독과 비교하여 실명 86% 감소, 안압 상승 93% 감소, 약물 필요도 69% 감소라는 극적인 개선이 보고되었습니다1). 시기는 발작 해소 후 1~3개월이 최적으로, 그 이상 기다리면 주변 홍채 전방 유착 형성이 진행되어 만성 폐쇄각 녹내장으로의 이행 위험이 높아집니다1). 반대쪽 눈도 양안성 소인이 있으므로 예방적 레이저 홍채 절개술 또는 수정체 적출술이 필요합니다2).
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”급성 녹내장 발작의 주요 발병 기전은 상대적 동공 차단이며, 여기에 고원 홍채 기전이나 맥락막 확장이 관여하는 경우가 있습니다.
상대적 동공 차단과 수정체 인자
섹션 제목: “상대적 동공 차단과 수정체 인자”홍채 뒷면과 수정체 앞면은 동공 연에서 생리적으로 접촉하며, 후방에서 전방으로의 방수 흐름은 동공을 경유합니다. 노화와 함께 수정체는 두께가 증가하고 전방으로 이동하기 때문에 동공 연에서의 홍채-수정체 접촉이 강해져 방수 유출 저항이 상승합니다. 이를 상대적 동공 차단이라고 합니다. 후방압이 전방압을 초과하면 홍채는 전방으로 볼록하게 팽창하여 주변부 섬유주를 거의 완전히 덮음으로써 급격한 안압 상승이 발생합니다1).
원시안에서는 안축이 짧고 전방이 얕기 때문에 수정체 비후의 영향이 더욱 두드러집니다. 일단 동공 차단이 발생하면 후방압 상승으로 홍채가 전방으로 더 팽창하고, 동시에 안압 상승에 따른 홍채 실질의 부종이 동공 차단을 더욱 증강시키는 악순환이 형성됩니다. 이렇게 수 시간 내에 40~80 mmHg에 도달합니다.
중등도 산동위의 위험
섹션 제목: “중등도 산동위의 위험”동공 차단이 최대가 되는 것은 중등도 산동위입니다. 이 위치에서는 동공 괄약근과 산대근이 모두 공동 활성화되어 홍채가 가장 이완된 상태로 수정체 앞면과 넓게 접촉합니다1). 따라서 항콜린제나 교감신경 흥분제에 의한 약리학적 산동, 암소 환경, 강한 스트레스 등에 의한 자연 산동은 발작의 유발 요인이 됩니다. 반면 완전 산동이나 완전 축동에서는 동공 차단의 정도가 상대적으로 작습니다.
고원 홍채 기전
섹션 제목: “고원 홍채 기전”드물지만 고원 홍채 기전에 의한 발작도 존재합니다. 홍채 뿌리가 앞쪽으로 굴곡되어 있으며, 산동 시 섬모체가 뒤에서 홍채 뿌리를 기계적으로 밀어 올려 전방각을 직접 폐쇄하는 기전입니다. 고원 홍채에서는 전방 중심 깊이는 비교적 유지되지만 주변부 전방각이 예각으로 좁습니다. UBM에서는 홍채 중심부가 편평하고, 뿌리가 두껍고 앞쪽으로 굴곡되어 있으며, 섬모체 돌기의 전방 편위와 섬모체 고랑의 소실이 특징적입니다. 레이저 홍채 절개술 후에도 높은 안압이 지속되면 고원 홍채 기전의 관여를 의심하고, 레이저 전방각 성형술(LGP) 추가 또는 수정체 적출술을 고려합니다2).
맥락막 확장의 관여
섹션 제목: “맥락막 확장의 관여”영상 연구에서는 맥락막 확장이 후방 압력을 상승시켜 홍채-수정체 격막을 앞으로 밀어 전방각을 좁힐 가능성이 시사되었습니다1). 그러나 APGS 2025 합의 1.5 “맥락막 확장은 APACA의 시작 요인이다”는 41.17%의 동의에 그쳐 성립되지 않았습니다1). 인과 관계와 기여도의 정량화는 향후 대규모 영상 연구가 필요합니다.
허혈 손상과 녹내장 반점
섹션 제목: “허혈 손상과 녹내장 반점”안압이 급격히 상승하면 동공 괄약근이 허혈 상태에 빠져 대광 반사가 소실됩니다. 수정체 상피도 허혈성 괴사를 일으켜 동공 영역에 흰색 혼탁을 남깁니다. 이를 **녹내장 반점(glaucomflecken)**이라고 하며, 과거 발작 병력을 시사하는 중요한 소견입니다1).
시신경 병증은 발작 중 높은 안압에 의한 기계적 및 허혈성 손상에 더하여, 안압 정상화 후의 허혈 재관류 손상에 의해서도 진행될 수 있습니다1). APGS 2025는 안압이 조절된 후에도 망막 신경절 세포 소실이 지속될 가능성이 있음을 명시하고 있습니다1). 따라서 “안압이 내려갔으니 안심”이 아니라 장기적인 시신경 및 시야 경과 관찰이 필요합니다.
염증 및 전방 반응
섹션 제목: “염증 및 전방 반응”APACA 안에서는 현저한 전방 염증이 발생합니다. 높은 안압에 따른 홍채 모세혈관의 단백질 누출, 동공 괄약근 및 산대근의 허혈 괴사, 내피 세포 손상에 의한 방수 단백질 증가 등이 전방 내에 염증 세포 및 피브린으로 관찰됩니다. APGS 2025 합의 2.2에서는 APACA 안이 중증 염증을 나타내므로 국소 및 필요 시 전신 항염증 요법을 병용해야 한다는 것이 100% 동의로 채택되었습니다1). 염증의 진정은 LPI 후 수포성 각막병증 예방, 동공 유착 예방, 조기 수정체 재건술 준비 모두에 중요합니다.
장기적 합병증
섹션 제목: “장기적 합병증”급성 발작 후 다양한 합병증이 남을 수 있습니다. 대표적인 예로 대광반사 소실을 동반한 마비성 산동, 녹내장 반점, 홍채 실질의 색소 방출, 국소 백내장, 주변부 홍채 전방 유착(PAS) 형성, 각막 내피 세포 수 감소가 있습니다. LPI 후 수포성 각막병증은 각막 구상체, 당뇨병, 급성 발작 병력, 또는 이미 각막 내피 세포가 감소된 경우에 더 흔한 것으로 알려져 있습니다2). 따라서 수술 전 각막 내피 세포 검사는 필수이며, 내피 세포 수가 감소된 경우에는 수술적 주변부 홍채 절제술을 고려합니다2).
7. 최신 연구 및 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구 및 향후 전망”급성 녹내장 발작의 치료 패러다임은 2020년대 후반으로 갈수록 크게 변화하고 있습니다. 기존의 “약물 치료 → LPI”에 더하여, APGS 가이드라인 2025는 다음과 같은 새로운 치료 전략을 제시하고 있습니다1).
- 조기 대체 치료: ALPI, LPP, ACP를 초기 단계에서 적극적으로 선택함으로써 전신 약물의 부작용을 피하면서 30분 이내에 안압을 안전 범위까지 낮출 수 있습니다1, 5)
- 조기 수정체 재건술: LPI 단독 후 최대 58%라는 높은 CACG 전환율을 고려하여, 발작 해소 후 1~3개월에 수정체 재건술을 더 적극적으로 선택합니다1)
- 전방 유착 박리술(GSL) 병용: 광범위한 PAS를 동반한 CACG 성분이 있는 경우, 수정체 재건술에 GSL 또는 섬유주 절개술을 병용하는 옵션도 고려되고 있습니다1)
- 결막하 덱사메타손: 기존 치료에 결막하 덱사메타손 추가 투여가 안압 강하 효과와 치료 성공률을 향상시켰다는 무작위 대조 시험이 보고되었습니다1). 투여 경로와 용량 최적화는 향후 과제입니다
- 자원 제한 지역에서의 대응: 아르곤 레이저를 사용할 수 없는 지역에서 각막 함몰법이 유력한 선택지로 제안되고 있습니다1)
한편, 해결되지 않은 논점도 많습니다. 수정체 재건술의 최적 시기, 폐쇄각 녹내장에서 MIGS(최소 침습 녹내장 수술)의 역할, 새로운 약물 병용 요법, 영상 기반 발병 예측 모델 등은 대규모 전향적 연구를 통한 검증이 필요합니다1).
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”- Chan PP, Zhang X, Aung T, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2025;14(6):100223. PMID: 40615047. doi:10.1016/j.apjo.2025.100223.
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