악성 녹내장 (방수 미로 증후군)

한눈에 보는 포인트

악성 녹내장(방수 오류 증후군)은 섬모체 전방 회전과 방수의 비정상적인 후방 유입으로 유리체가 전방으로 변위되어 각막폐쇄와 고안압을 초래하는 드문 이차성 폐쇄각 녹내장입니다.
여과 수술 후 원발성 폐쇄각 녹내장(PACG) 눈에서 가장 흔하지만, 백내장 수술을 포함한 모든 내안 수술 후에 발생할 수 있습니다.
전방이 균일하게 얕아지는 점이 동공 차단과의 가장 중요한 감별점입니다.
축동제(예: 필로카르핀)는 섬모체 차단을 악화시키므로 금기입니다.
약물 요법은 아트로핀 점안액, 방수 생성 억제제, 고삼투압제의 삼제 병용이 기본이지만, 반응률은 약 50%에 불과합니다.
약물 및 레이저 치료가 효과가 없는 경우, 전방 유리체 절제술 또는 유리체 절제술이 필요합니다.
근시화(myopic shift)가 유일한 초기 징후일 수 있으므로, 수술 후 굴절 변화에 주의해야 합니다.

1. 악성 녹내장(방수 오류 증후군)이란?

악성 녹내장(malignant glaucoma)은 전형적으로 폐쇄각 녹내장 눈에 여과 수술을 시행한 후 발생하는, 심한 얕은 전방을 동반한 고안압 상태입니다. 섬모체 전방 회전이나 유리체강 내로의 방수 비정상 유입으로 인한 유리체의 전방 변위에 기인한 각막폐쇄로 추정됩니다. 방수 오류 증후군(aqueous misdirection syndrome), 섬모체 차단 녹내장(ciliary block glaucoma), 직접 수정체 차단 녹내장(direct lens block glaucoma)이라고도 불리며, 여러 명칭이 혼재되어 있습니다. ICD-10 코드는 H40.8입니다.

1869년 Von Graefe가 여과 수술 후 난치성 전방 천수로 처음 보고한 역사적인 질환 개념입니다³⁾. 이후 방수가 정상적인 전방 경로가 아닌 후방(유리체강 쪽)으로 잘못 유도된다는 병태 개념이 확립되었고, aqueous misdirection(방수 미유도)이라는 명칭이 널리 사용되게 되었습니다. 여과 수술 후 폐쇄각 녹내장안에서 가장 흔히 접하지만, 백내장 수술을 포함한 모든 내안 수술 후에 발생할 수 있다는 점이 임상적으로 중요합니다.

속발성 폐쇄각에서의 위치

녹내장 진료 가이드라인(제5판)에서는 속발성 폐쇄각 녹내장의 안압 상승 기전을 다음과 같이 4가지로 분류하고 있습니다⁶⁾.

동공 차단에 의한 것: 팽창 수정체, 수정체 탈구, 홍채 후유착에 의한 팽창 홍채 등
동공 차단 이외의 홍채-수정체 전방 이동: 팽창 수정체, 수정체 탈구 등
수정체보다 후방 조직의 전방 이동: 소안구증, 전망막 광응고 후, 악성 녹내장, 안내 충전 물질, 대량 안내 출혈 등
전방 깊이와 무관한 주변 전방 유착: 신생혈관성, ICE 증후군, 포도막염 등

악성 녹내장은 위의 세 번째 항목인 「수정체보다 후방 조직의 전방 이동」에 분류됩니다. EGS 제5판에서는 「후방 밀기 기전(posterior pushing mechanism)」에 해당합니다⁵⁾.

역학

여과 수술 후 발생률은 0.6~4%로 보고됩니다⁵⁾. 여성에 많고, 보통 단안성으로 발생합니다. 원발 폐쇄각 녹내장안의 여과 수술 후에 가장 흔하지만, 백내장 수술을 포함한 모든 내안 수술 후에 발생할 수 있습니다⁵⁾. 위험 인자로는 짧은 안축(21 mm 미만), 고도 원시(+6 D 이상), 원발 폐쇄각 녹내장의 병력이 있습니다⁵⁾. 드물게 수술력이 없는 특발성 사례도 보고되었습니다. 폐쇄각 녹내장안에 대한 섬유주 절제술은 수술 후 전방 천수, 맥락막 박리와 함께 악성 녹내장을 유발할 가능성이 비교적 높은 것으로 알려져 있습니다⁶⁾.

Q 방수 미유도와 동공 차단 녹내장은 어떻게 다른가요?

동공 차단에서는 동공연에서의 방수 통과 장애로 인해 주변부 홍채가 전방으로 팽창합니다(iris bombé). 반면, 방수 미유도에서는 수정체 후방에서 방수가 유리체강에 축적되므로 전방이 균일하게 얕아지는 점이 다릅니다. 동공 차단에는 축동약이 효과적이지만, 방수 미유도에서는 축동약이 금기입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Chang R, Du Y, Peng Z, Lu Y, Zhu X. Acute uveal effusion during phacoemulsification with preoperative central serous chorioretinopathy: a case report. BMC Ophthalmol. 2017;17:137. Figure 1. PMCID: PMC5543589. License: CC BY.

UBM 영상(a~d): 전방 천수(*)와 전방 회전한 섬모체 돌기 및 홍채 뿌리(화살표)를 좌우안에서 보여줍니다. 본문 「2. 주요 증상과 임상 소견」 항목에서 다루는 UBM에 의한 섬모체 전방 회전 확인에 해당합니다.

자각 증상

급성 발병 시 다음과 같은 증상이 나타납니다.

안통: 급격한 안압 상승에 따른 심한 통증
시력 저하/안개시: 각막 부종 및 전방 소실로 인한
홍시증: 각막 부종으로 인해 빛 주위에 무지개가 보이는 현상
두통, 메스꺼움, 구토: 미주신경 반사에 따른 전신 증상
근시화(myopic shift): 수정체 또는 IOL의 전방 편위로 인한 굴절 변화. 유일한 초기 징후일 수 있음³⁾

증상은 변동성이 있으며, 백내장 수술 후 수주에서 수년 후에 나타날 수 있습니다³⁾. 초기에는 안압이 정상 범위 내에 머무를 수 있어 진단이 지연되는 요인이 됩니다⁵⁾. 급격히 안압이 상승한 경우 급성 녹내장 발작과 유사한 임상 양상을 보이며 시력 저하가 빠르게 진행됩니다.

임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)

다음 소견의 조합으로 진단합니다. 안압 상승에 더하여 전방 깊이의 변화 패턴이 감별에 가장 중요합니다.

균일한 얕은 전방~전방 소실: 동공 차단의 주변부 팽윤과 달리 중심부를 포함하여 균일하게 얕습니다⁵⁾. 전방 깊이가 현저히 감소하고 각막과 홍채가 접촉하는 예도 있습니다
홍채-수정체 격막의 전방 편위: 수정체 또는 IOL이 전방으로 편위됨
안압 상승: 40~70 mmHg에 도달할 수 있음¹⁾. 단, 초기에는 정상일 수도 있음
개존된 주변부 홍채 절개술(PI): PI가 개존되어 있음에도 얕은 전방이 지속되는 경우 동공 차단은 배제됨
맥락막 출혈 또는 박리의 부재: B-스캔 초음파로 확인
동공 대광반사 감소 또는 소실: 중등도 산동을 동반함
각막 부종: 안압 상승에 의함
결막 충혈: 모양체 충혈이 관찰됨

전안부 빛간섭단층촬영(AS-OCT)에서는 CTR(캡슐장력링)-IOL 복합체의 전방 편위에 따른 plateau iris 유사 소견(홍채 중앙부는 편평하나 전방각은 폐쇄)이 보고되어 있습니다²⁾. 초음파생체현미경(UBM)에서는 수정체낭-IOL 복합체의 전방 편위나 모양체의 전방 회전·위치 이상을 직접 확인할 수 있습니다⁴⁾. UBM은 분해능 20~60μm로 높아 홍채, 모양체 등 전안부 구조를 상세히 묘사할 수 있으므로, 악성 녹내장이 의심되는 증례에서는 적극적으로 시행해야 할 검사입니다.

병태 해명에는 UBM이나 전안부 OCT 검사가 유용하며, 특히 수술력 유무를 확인하면서 모양체의 위치 이상이 없는지 평가합니다.

3. 원인과 위험 요인

수술 관련 인자

가장 흔한 유발 요인은 내안 수술입니다⁵⁾.

여과 수술: 원발 폐쇄각 녹내장안의 섬유주절제술 후에 가장 흔함. 수술 중 전방 허탈이 위험을 높임
백내장 수술: 통상적인 수정체유화흡인술 후에도 발생할 수 있음³⁾. 수술 후 약 3년이 지나서 발현된 예도 보고됨
CTR(캡슐장력링) 삽입: CTR-IOL 복합체가 모양체강을 압박하여 방수 유로에 저항을 일으킬 수 있음²⁾
기타: 모든 내안 수술 후에 발생 가능. 레이저 주변부 홍채절개술(LPI) 후 드문 합병증으로도 보고됨⁵⁾

안구 해부학적 인자

작은 안구일수록 위험이 높습니다⁵⁾.

짧은 안축: 21 mm 미만
고도 원시: +6 D 이상
얕은 전방, 좁은 전방각: 원래 전방각이 좁은 눈은 전방 변위에 대한 여유가 적습니다
소안구증(nanophthalmos): 안축장이 매우 짧고(보통 20 mm 미만) 공막이 비정상적으로 두꺼워집니다. 이러한 공막 비후는 와정맥 배액을 방해하여 포도막 삼출의 위험을 증가시킵니다¹⁾. 수술 자체가 어렵고, 수술 중 맥락막 박출성 출혈의 위험도 높습니다

약물성

토피라메이트: 섬모체맥락막 혈관의 투과성을 증가시켜 섬모체 부종과 전방 회전을 유발합니다. 소안구증이 있는 눈은 특히 위험이 높습니다¹⁾
SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제): 항콜린 작용으로 산동을 일으켜 좁은 전방각에서 폐쇄각을 유발할 수 있습니다¹⁾

한쪽 눈에 발생하면 반대쪽 눈의 발생 위험도 증가합니다³⁾. 녹내장 병력 유무와 관계없이 위험이 증가하므로 반대쪽 눈의 정기적인 경과 관찰이 중요합니다.

주요 위험 인자는 다음과 같습니다.

위험 인자	구체적 예
안구 형태	짧은 안축장(<21 mm), 고도 원시(>+6 D), 얕은 전방
수술	여과 수술, 백내장 수술, CTR 삽입
약물	토피라메이트, SSRI

Q 토피라메이트 등의 약물로 인해 발생할 수 있나요?

토피라메이트는 섬모체맥락막의 혈관 투과성을 증가시켜 섬모체의 부종과 전방 회전을 유발합니다¹⁾. 소안구증 등의 고위험안에서는 방수 오류의 방아쇠가 될 수 있습니다. SSRI도 산동 작용을 통해 좁은 전방각안에 각폐쇄를 유발할 가능성이 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

악성 녹내장은 배제 진단으로, 동공 차단, 맥락막 출혈/박리, 상맥락막 출혈, 기타 폐쇄각 기전을 체계적으로 배제한 후에야 진단이 성립됩니다⁴⁾. 특정 검사치나 영상 소견만으로 확정할 수 있는 질환이 아니며, 임상 경과와 여러 검사 소견의 조합으로 종합적으로 판단합니다.

폐쇄각 녹내장 수술 후 조기에 극도로 얕은 전방과 높은 안압이 나타나면 본증을 의심합니다. 출혈성 맥락막 박리는 유사한 세극등 현미경 소견을 보이며 둘 다 높은 안압을 유발할 수 있지만, 안저 소견으로 감별이 가능합니다. 특발성 예에서는 수술력이 없어 진단이 더 어려우며, UBM을 통한 섬모체 위치 이상 확인이 진단의 열쇠입니다.

주요 검사

전방각경 검사: 각의 개방 정도와 주변 홍채 앞유착(PAS) 평가에 필수입니다⁶⁾. 개존된 PI의 존재를 확인하여 동공 차단을 배제합니다.
B-스캔 초음파: 맥락막 출혈(고에코) 및 맥락막 박리(장액성, 저에코) 배제에 필수입니다.
초음파 생체현미경(UBM): 해상도 20–60 μm로 홍채, 섬모체 등 전안부 미세 구조 관찰에 적합합니다. 섬모체의 전방 회전, 섬모체 돌기와 수정체낭(또는 IOL낭 복합체)의 접촉, 맥락막 삼출을 직접 시각화할 수 있습니다⁴⁾. 악성 녹내장은 UBM의 대상 질환으로 첫 번째로 꼽힙니다. 후부 구조를 포함한 전안부의 직접 묘사가 가능한 점에서 다른 영상 검사보다 우수합니다. 암소에서의 각 관찰도 가능하며, 고원 홍채 증후군이나 포도막염과의 감별에도 유용합니다.
전안부 빛간섭단층촬영(AS-OCT): 비침습적이고 비접촉으로 전방 깊이와 각 형태를 정량적으로 평가할 수 있습니다. UBM과 달리 앙와위가 필요하지 않아 외래에서 신속하게 시행 가능합니다. UBM보다 심부 묘사 능력은 떨어지지만, CTR-IOL 복합체에 의한 각 압박 등의 간접 소견을 검출할 수 있습니다²⁾. 병태 해명에는 UBM과 AS-OCT의 병용이 유용합니다.

감별 진단

동공 차단과 방수 오류의 감별점을 아래에 요약합니다.

동공 차단

홍채 형태: 주변부 홍채의 전방 팽윤 (iris bombé)

전방 깊이: 주변부가 특히 얕음

PI: 폐쇄 또는 미시행

축동제: 유효

방수 오류

홍채 형태: 홍채가 전체적으로 전방 편위

전방 깊이: 균일하게 얕음~소실⁵⁾

PI: 개존

축동제: 금기 (악화)

기타 감별 진단으로 다음이 있습니다. 모두 얕은 전방과 높은 안압을 유발할 수 있지만, 발병 기전이 다르므로 치료 방침도 다릅니다.

출혈성 맥락막 박리: B-스캔에서 고에코. 안저 소견 (볼록한 맥락막 융기)으로 감별 가능. 수술 후 급성 발병 사례에서 특히 주의가 필요합니다.
장액성 맥락막 박리: B-스캔에서 저에코. Vogt-소야기-하라다병이나 후부 공막염 등의 염증성 질환에 동반되는 경우가 많습니다. 스테로이드 전신 투여가 일차 선택이며, 레이저 치료는 염증을 악화시킬 위험이 있으므로 신중해야 합니다.
팽윤 백내장: 수정체 팽창으로 홍채-수정체 격막이 전방으로 밀려나 폐쇄각을 유발합니다. 레이저 홍채 절개술(LI) 시 전낭에 천공이 발생하면 수정체 용해로 인한 염증성 안압 상승을 초래할 수 있으므로, 수정체 재건술이 바람직합니다.
수정체 아탈구: Zinn 소대의 약화로 수정체가 편위되어 폐쇄각을 유발합니다. 가성 박리 증후군이나 마르팡 증후군에 동반될 수 있습니다.
홍채 후유착: 홍채염이나 당뇨병의 병력이 있으면 확인합니다. 동공 연에서 홍채와 수정체 전낭이 유착되어 iris bombé를 형성합니다.
안내종양/맥락막출혈: 맥락막 융기 또는 점유병변으로 인해 속발성 전방천이 발생할 수 있습니다.

5. 표준 치료법

약물요법 → 레이저치료 → 수술치료의 단계적 접근이 기본입니다. 먼저 약물요법으로 섬모체차단을 해제하려 시도하고, 효과가 없으면 레이저치료, 더욱 효과가 없으면 수술치료로 단계적으로 진행합니다. 치료의 최종 목표는 후방과 전방 사이에 차단이 발생하지 않는 상태(unicameral eye: 단방안)를 만들어 재발을 방지하는 것입니다.

약물요법 (첫 번째 단계)

부교감신경차단제(산동/섬모체이완제), 방수생성억제제(점안 및 경구), 고삼투압제(정맥주사)의 삼제 병용이 권장됩니다 ⁵⁾.

약제	용법	작용기전
아트로핀 점안액 1%	1일 1~3회 점안	섬모체이완/산동
티몰롤 점안액 0.5%	1일 2회 점안	방수생성억제 (베타차단)
다이아목스정 250 mg	2정, 2회 분할 식후	방수생성억제 (경구 CAI)
만니톨 정맥주사	정맥 투여	유리체 용적 감소

아트로핀은 섬모체소대의 긴장을 증가시켜 수정체를 후방으로 이동시키고, 유리체강으로 이동한 방수가 전방으로 되돌아오는 계기가 됩니다. 사이클로펜톨레이트도 아트로핀의 대안으로 사용할 수 있습니다 ⁵⁾.

방수 생성을 억제하는 점안액(베타차단제, 탄산탈수효소억제제)과 고삼투압제 정맥주사를 병용합니다 ⁶⁾. 고삼투압제는 유리체 용적을 감소시키지만, 그 치료 효과는 일시적이므로 수술 전 처치로 위치 지어집니다 ⁶⁾.

약물 치료의 반응률은 약 50%(5일 이내)로 알려져 있지만, 약물 단독으로는 재발률이 높습니다 ⁵⁾. 약물 치료로 전방이 깊어지고 안압이 정상화되더라도 아트로핀 점안을 중단하면 재발하는 경우가 많으므로, 장기적인 유지 요법으로 아트로핀 점안을 지속해야 할 필요가 있습니다. 약물 치료는 어디까지나 초기 대응이며, 근치적 치료에는 대부분 레이저 또는 수술적 중재가 필요합니다.

레이저 치료 (2단계)

Nd:YAG 레이저 후낭 절개 + 전유리체막 절개

인공수정체안에서는 Nd:YAG 레이저로 후낭 절개를 시행하고, 추가로 후낭 후방으로 초점을 이동하여 3~~4 mJ의 에너지로 10~~20발 조사하여 전유리체막을 파쇄합니다. 유리체강과 전방 사이에 방수의 통로를 만들어 차단을 해제합니다. 효과가 있는 경우, 즉시~다음 날에 전방 깊이의 개선과 안압 하강이 얻어집니다.

인공수정체안 또는 무수정체안에서는 YAG 레이저 또는 수술적 전유리체막 절개술이나 수정체낭 절개술이 선택됩니다 ⁶⁾ (근거 수준 2C).

다이오드 레이저 섬모체 광응고술 (CPC)

다이오드 레이저에 의한 섬모체 광응고는 치료의 어느 단계에서든 고려할 수 있습니다 ⁵⁾. 섬모체 돌기의 응고 괴사와 위축을 일으켜, 섬모체-유리체 경계면의 파괴와 섬모체의 후방 회전을 초래할 가능성이 있습니다 ³⁾. 그러나 섬모체-유리체 경계면을 파괴하는 데 필요한 조사 조건은 아직 확립되지 않았습니다.

수술 치료 (3단계)

약물·레이저 치료로 효과가 불충분한 경우, 또는 재발 예에서는 수술을 시행합니다. 전유리체막 절개를 동반한 유리체 절제술로 병태를 해소하는 것이 중요합니다 ⁶⁾ (근거 수준 2C).

유수정체안

모양체 평면부 유리체 절제술(PPV)을 시행한다⁵⁾. 수정체 적출을 병행하는 경우도 있다⁶⁾(2C). 수정체 적출을 병행하여 단방안(unicameral eye)을 만들고, 후방과 전방 사이의 블록을 완전히 해제하여 재발을 방지한다.

인공수정체안

zonulo-hyaloido-vitrectomy(홍채-수정체 섬모체 소대-전방 유리체막 절제술)가 효과적이다⁵⁾. 주변부 홍채 절제 부위에서 전방 쪽으로 접근하여 수정체낭 주변의 섬모체 소대와 전방 유리체막을 절제한다. 이 술식으로 유리체강과 전방 사이에 영구적인 교통로가 만들어진다.

전방 유리체막 절개를 동반한 유리체 절제술에서는 최주변부 전방 유리체막을 처리하기 위해 홍채 절제가 필요한 증례가 있다⁶⁾(2C). 전방 유리체막이나 섬모체 소대를 충분히 처리하지 않으면 유리체강과 전방 사이에 블록이 잔존하여 재발할 가능성이 있다. 유수정체안에서는 수정체도 동시에 적출함으로써 섬모체 돌기와 수정체 적도부의 접촉을 해제하고 단방안을 만든다.

CTR-IOL 복합체가 원인인 경우

CTR 제거, 전방 유리체 절제, IOL 공막 내 고정의 조합이 효과적이었다는 보고가 있다²⁾.

Q 왜 축동제를 사용할 수 없는가?

방수 오류는 수정체 후방 밀어내기 기전에 의한 폐쇄각이다. 축동제는 섬모체근을 수축시켜 섬모체의 전방 돌출을 조장하고 섬모체 블록을 악화시키므로 금기이다⁶⁾. 이에 반해, 아트로핀 등의 산동·조절 마비제는 섬모체근을 이완시켜 섬모체 소대의 긴장을 높이고 수정체를 후방으로 이동시킴으로써 블록 해제에 효과적이다.

Q 한쪽 눈에 발병한 경우, 반대쪽 눈도 발병할 위험이 있는가?

한쪽 눈의 발병은 반대쪽 눈의 위험을 유의하게 증가시킨다³⁾. 녹내장 병력 유무와 관계없이 위험이 높아지므로, 반대쪽 눈의 정기적인 안압 및 전방 깊이 평가가 중요하다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

악성 녹내장의 정확한 발병 기전은 완전히 밝혀지지 않았지만, 다음과 같은 두 가지 가설이 제시되고 있다⁵⁾.

맥락막 팽창설

주요 기전: 맥락막 용적 증가가 후방에서 전방으로의 액체 이동에 저항을 발생시킴⁵⁾

결과: 방수가 유리체강에 축적되어 홍채-수정체 격막을 앞쪽으로 밀어냄

섬모체 차단설

주요 기전: 섬모체 돌기와 수정체(또는 인공수정체) 적도부, 전유리체막의 비정상적인 해부학적 접촉

결과: 단방향 판막으로 작용하여 방수의 전방 유출을 차단하는 ‘악성 순환’이 성립됨

발병 캐스케이드

병태의 진행은 다음 캐스케이드로 이해할 수 있습니다. 정상안에서는 섬모체에서 생성된 방수가 후방에서 동공을 통과하여 전방으로 흐르고, 전방각의 섬유주대를 통해 배출됩니다. 악성 녹내장에서는 이 경로가 파괴됩니다.

어떤 유발 요인(수술, 약물 등)으로 인해 섬모체가 앞쪽으로 회전함
섬모체 돌기가 수정체(또는 인공수정체)의 적도부에 밀착됨
섬모체에서 생성된 방수의 일부가 정상적인 전방 경로가 아닌 후방(유리체강)으로 유입됨
전유리체막이 온전한 상태(intact)이면 유리체강에서 전방으로의 액체 이동이 방해됨
유리체강 내 액체량과 압력이 증가하여 전유리체가 앞쪽으로 편위됨
홍채-수정체 격막이 앞쪽으로 밀려나 전방각 폐쇄와 안압 상승이 발생함
안압 상승으로 섬모체가 더 앞쪽으로 밀려나 악순환이 형성됨

아트로핀의 작용 기전과 축동제 금기의 약리학적 근거

아트로핀 점안액은 섬모체근을 이완시켜 섬모체소대의 긴장을 높이고 수정체를 뒤쪽으로 이동시킵니다. 이로 인해 유리체강으로 이동한 방수가 앞쪽으로 돌아올 수 있는 계기가 될 수 있습니다.

반면, 필로카르핀 등의 축동제는 섬모체근을 수축시킵니다. 이 수축은 섬모체소대를 이완시켜 수정체를 앞쪽으로 밀어내고, 또한 섬모체의 전방 회전을 촉진하여 섬모체차단을 악화시킵니다⁶⁾. 따라서 축동제는 악성 녹내장에서 금기입니다.

인공수정체안에서의 기전

인공수정체안에서는 IOL-낭 복합체의 수평 직경이 천연 수정체보다 커서 섬모체돌기에 접촉하기 쉽습니다⁴⁾. 섬모체돌기에서 생성된 방수의 일부가 후방(유리체강)으로 분비됩니다. 전유리체막이 온전하면 전방으로의 액체 유출이 방해되어 압력 차이가 발생하고 전방이 얕아집니다.

유리체절제술의 과거력이 있는 눈에서도 전유리체막이 남아 있으면 발병할 수 있다고 보고되었습니다⁴⁾. 3 D 이상의 근시 이동과 함께 재발한 증례에서는 섬유혈관해리술, 홍채절제술, 섬모체소대-유리체막절제술의 조합으로 굴절과 안압이 회복되었습니다⁴⁾. 따라서 유리체절제술 시에는 전유리체막을 충분히 제거하고 최주변부까지 처리하는 것이 재발 방지에 필수적입니다.

약물 유발 기전

토피라메이트는 섬모체맥락막 혈관의 투과성을 항진시켜 섬모체와 맥락막의 종창 및 섬모체의 전방 회전을 유발합니다¹⁾. 소안구증에서는 공막 비후로 인한 와정맥 배출 장애가 추가되어 포도막삼출의 위험이 더욱 상승합니다¹⁾.

CTR-IOL 복합체에 의한 기전

CTR 삽입으로 수정체낭이 확장·비후되어 CTR-IOL 복합체가 전주위로 섬모체 및 후부 홍채에 접촉합니다²⁾. 이로 인해 섬모체고랑이 압박되어 방수의 후방에서 전방으로의 이동에 대한 저항이 증가합니다. CTR-IOL 복합체의 큰 직경은 전방 편위를 부분적으로 제한하므로, 전방 깊이가 유지된 채 plateau iris 모양의 전방각 폐쇄를 나타낼 수 있습니다²⁾. 이 비전형적인 소견은 기존의 ‘균일한 얕은 전방’이라는 악성 녹내장의 전형적인 모습과 다르므로, AS-OCT를 통한 전방각 형태의 상세 평가가 진단의 핵심입니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

근시 이동의 조기 진단적 의의

Chean 등(2021)은 백내장 수술 후 근시화(myopic surprise)를 유일한 초기 징후로 하여 발생한 방수 오류증 1예를 보고하였다³⁾. 수술 후 약 3년간 안압이 정상 범위 내에 있어 진단이 지연되었다. 생체계측으로 전방 깊이가 정상으로 보여도 단축안에서는 측정 오차가 발생할 수 있으므로 근시화가 확인된 경우 방수 오류증을 감별 진단에 포함해야 한다고 제시되었다.

Stephenson 등(2023)은 유리체절제술, 백내장 수술, 인공홍채 삽입술의 과거력이 있는 눈에서 3 D 이상의 근시화와 함께 방수 오류증이 발생한 증례를 보고하였다⁴⁾. 유리체절제술 후에도 전유리체막이 남아 있으면 발생할 수 있음을 보여주었으며, 섬유주유리체분리술+홍채절제술+수정체소대-유리체절제술을 통해 굴절과 안압이 회복되었다.

AS-OCT를 이용한 비침습적 진단

Goto 등(2024)은 CTR-IOL 복합체의 전방 전위로 인한 이차성 전방각 폐쇄를 AS-OCT로 처음 특징지었다²⁾. 전방 깊이가 유지된 고원홍채(plateau iris) 유사 소견이라는 비전형적인 양상을 보고하였으며, 백내장 수술+CTR 삽입 후 이차성 전방각 폐쇄 검출에 AS-OCT가 유용함을 보여주었다.

단계적 치료 전략의 검증

약물 치료→Nd:YAG 레이저→섬모체광응고술→수술의 단계적 접근법이 제안되었다³⁾. 섬모체광응고술은 섬모체 돌기의 응고 괴사와 위축을 유발하여 섬모체-유리체 경계면의 파괴와 섬모체의 후방 회전을 초래할 수 있다. 그러나 섬모체-유리체 경계면을 파괴하는 데 필요한 조사 조건은 확립되지 않았으며, 약물 및 레이저만으로 효과가 불충분한 경우 단일방(single chamber) 눈을 만드는 수술이 여전히 최종 치료 옵션으로 남아 있다³⁾.

8. 참고문헌

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