瞳孔阻滞
虹膜形态：周边虹膜向前膨隆（iris bombé）
前房深度：周边部特别浅
PI：闭塞或未施行
缩瞳药：有效
恶性青光眼（房水迷流综合征）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是恶性青光眼（房水迷流综合征）？
Section titled “1. 什么是恶性青光眼（房水迷流综合征）？”恶性青光眼是一种伴有明显浅前房的高眼压状态，典型发生于闭角型青光眼眼滤过手术后。推测是由于睫状体前旋和房水异常流入玻璃体腔导致玻璃体前移，从而引起房角关闭。也称为房水迷流综合征、睫状体阻滞性青光眼或直接晶状体阻滞性青光眼，多种名称混用。ICD-10编码为H40.8。
1869年Von Graefe首次将其报告为滤过手术后难治性浅前房，这是一个历史性的疾病概念3)。随后，房水不沿正常前向路径而是被错误地引导至后方（玻璃体腔侧）的病理概念得以确立，“aqueous misdirection”（房水迷流）这一名称被广泛使用。最常见于滤过手术后的闭角型青光眼，但临床上重要的是，它可能发生在任何内眼手术后，包括白内障手术。
在继发性房角关闭中的定位
Section titled “在继发性房角关闭中的定位”青光眼诊疗指南（第5版）将继发性房角关闭性青光眼的眼压升高机制分为以下四类6)。
- 瞳孔阻滞所致：晶状体膨隆、晶状体脱位、虹膜后粘连导致的虹膜膨隆等
- 非瞳孔阻滞的虹膜-晶状体前移：晶状体膨隆、晶状体脱位等
- 晶状体后方组织的前移：小眼球、全视网膜光凝后、恶性青光眼、眼内填充物、大量眼内出血等
- 与前房深度无关的周边前粘连：新生血管性、ICE综合征、葡萄膜炎等
恶性青光眼属于上述第三类“晶状体后方组织的前移”。在EGS第5版中相当于“后推机制”5)。
滤过手术后的发生率为0.6%~4%5)。多见于女性，通常单眼发病。最常见于原发性闭角型青光眼滤过手术后，但也可能发生在任何内眼手术后，包括白内障手术5)。危险因素包括短眼轴（<21 mm）、高度远视（≥+6 D）和原发性闭角型青光眼病史5)。罕见无手术史的自发性病例也有报道。已知闭角型青光眼行小梁切除术后，发生浅前房、脉络膜脱离以及恶性青光眼的风险相对较高6)。
Q
房水迷流与瞳孔阻滞性青光眼有何不同？
A
瞳孔阻滞时，瞳孔缘房水流通受阻导致周边虹膜向前膨隆（iris bombé）。而房水迷流时，房水从晶状体后方积聚在玻璃体腔，因此前房均匀变浅。缩瞳药对瞳孔阻滞有效，但对房水迷流是禁忌的。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Chang R, Du Y, Peng Z, Lu Y, Zhu X. Acute uveal effusion during phacoemulsification with preoperative central serous chorioretinopathy: a case report. BMC Ophthalmol. 2017;17:137. Figure 1. PMCID: PMC5543589. License: CC BY.
急性发作时出现以下症状。
- 眼痛：因眼压急剧升高引起的剧烈疼痛
- 视力下降/视物模糊：由角膜水肿和前房消失引起
- 虹视：因角膜水肿，灯光周围出现彩虹样光环
- 头痛、恶心、呕吐：迷走神经反射引起的全身症状
- 近视化（myopic shift）：晶状体或人工晶体前移导致的屈光改变。可能是唯一的早期体征3)
症状具有波动性，可能在白内障术后数周至数年才显现3)。早期眼压可能仍在正常范围内，导致诊断延迟5)。眼压急剧升高时，临床表现类似急性青光眼发作，视力下降迅速进展。
临床所见（医生检查确认的体征）
Section titled “临床所见（医生检查确认的体征）”通过以下体征的组合进行诊断。除眼压升高外，前房深度的变化模式在鉴别诊断中最为重要。
- 均匀浅前房至前房消失：与瞳孔阻滞的周边膨隆不同，包括中央在内的前房均匀变浅5)。前房深度显著减少，部分病例角膜与虹膜接触
- 虹膜-晶状体隔前移：晶状体或人工晶体向前移位
- 眼压升高：可达40–70 mmHg1)。但早期可能正常
- 开放的周边虹膜切开术（PI）：如果PI开放但浅前房持续存在，则可排除瞳孔阻滞
- 无脉络膜出血或脱离：通过B超确认
- 瞳孔对光反射减弱或消失：伴有中度散瞳
- 角膜水肿：由眼压升高引起
- 结膜充血：可见睫状充血
前段光学相干断层扫描（AS-OCT）显示，CTR（囊袋张力环）-IOL复合体前移可导致类似高褶虹膜的表现（虹膜中央平坦但房角关闭）2)。超声生物显微镜（UBM）可直接确认晶状体囊-IOL复合体前移及睫状体前旋或位置异常4)。UBM分辨率高达20–60 μm，可详细显示虹膜、睫状体等前段结构，因此对疑似恶性青光眼的病例应积极进行此项检查。
UBM和前段OCT检查有助于阐明病理生理机制，尤其应在确认手术史的同时评估是否存在睫状体位置异常。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”手术相关因素
Section titled “手术相关因素”最常见的诱因是内眼手术5)。
- 滤过手术：原发性闭角型青光眼眼行小梁切除术后最常见。术中前房塌陷会增加风险。
- 白内障手术：常规超声乳化术后也可能发生3)。有报道术后约3年才显现的病例。
- CTR（囊袋张力环）植入：CTR-IOL复合体可能压迫睫状体腔，导致房水流出阻力2)。
- 其他：任何内眼手术后均可能发生。也有激光周边虹膜切开术（LPI）后罕见并发症的报道5)。
眼球解剖因素
Section titled “眼球解剖因素”眼球越小，风险越高5)。
- 短眼轴：小于21 mm
- 高度远视：+6 D及以上
- 浅前房、窄房角：原本房角狭窄的眼睛对前移的耐受空间较小
- 小眼球症（nanophthalmos）：眼轴长度极短（通常小于20 mm），巩膜异常增厚。这种巩膜增厚会阻碍涡静脉引流，增加葡萄膜渗出的风险1)。手术操作本身困难，且术中发生脉络膜驱逐性出血的风险也很高
- 托吡酯：增加睫状体脉络膜血管通透性，导致睫状体肿胀和前旋。小眼球症的眼睛风险尤其高1)
- SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）：抗胆碱作用引起瞳孔散大，可在窄房角眼中诱发房角关闭1)
如果单眼发病，对侧眼的发病风险也会增加3)。无论是否有青光眼病史，风险都会升高，因此对侧眼的定期随访很重要。
主要风险因素总结如下。
| 风险因素 | 具体例子 |
|---|---|
| 眼球形态 | 短眼轴（<21 mm）、高度远视（>+6 D）、浅前房 |
| 手术 | 滤过手术、白内障手术、CTR植入 |
| 药物 | 托吡酯、SSRI |
Q
托吡酯等药物是否会引起该病？
A
托吡酯可增加睫状体脉络膜的血管通透性，导致睫状体肿胀和向前旋转1)。在小眼球等高危眼中，可能诱发房水迷流。SSRI也可能通过散瞳作用诱发窄房角眼的房角关闭。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”恶性青光眼是排除性诊断，必须在系统排除瞳孔阻滞、脉络膜出血/脱离、脉络膜上腔出血及其他闭角机制后才能确诊4)。该病不能仅凭特定检查值或影像学表现确诊，需要结合临床病程和多项检查结果综合判断。
闭角型青光眼术后早期出现极浅前房和高眼压时，应怀疑本病。出血性脉络膜脱离可呈现类似的裂隙灯显微镜表现，且均可导致高眼压，但可通过眼底检查鉴别。特发性病例因无手术史，诊断更为困难，UBM确认睫状体位置异常是诊断的关键。
- 房角镜检查：评估房角开放程度和周边虹膜前粘连（PAS）所必需6)。确认存在通畅的PI以排除瞳孔阻滞。
- B超扫描：排除脉络膜出血（高回声）和脉络膜脱离（浆液性、低回声）所必需。
- 超声生物显微镜（UBM）：分辨率20–60 μm，适合观察虹膜、睫状体等眼前段细微结构。可直接显示睫状体向前旋转、睫状突与晶状体囊（或IOL囊袋复合体）接触以及脉络膜渗漏4)。恶性青光眼是UBM的首要适应证之一。在直接显示包括后部结构的眼前段方面优于其他影像检查。还可在暗光下观察房角，有助于与虹膜高褶综合征和葡萄膜炎鉴别。
- 眼前段光学相干断层扫描（AS-OCT）：无创、非接触，可定量评估前房深度和房角形态。与UBM不同，无需仰卧位，可在门诊快速进行。虽然深部显示能力不如UBM，但可检测CTR-IOL复合体压迫房角等间接征象2)。联合使用UBM和AS-OCT有助于阐明病理生理。
瞳孔阻滞与房水迷流的鉴别要点总结如下。
房水误流
虹膜形态：虹膜整体向前移位
前房深度：均匀变浅至消失5)
PI：通畅
缩瞳药：禁忌（加重病情）
其他鉴别诊断包括以下疾病。这些疾病均可导致浅前房和高眼压，但由于发病机制不同，治疗方案也不同。
- 出血性脉络膜脱离：B超显示高回声。可通过眼底检查（凸起的脉络膜隆起）鉴别。术后急性发作病例需特别注意。
- 浆液性脉络膜脱离：B超显示低回声。常伴有Vogt-小柳-原田病或后巩膜炎等炎症性疾病。首选全身类固醇治疗，激光治疗可能加重炎症，需谨慎使用。
- 膨胀性白内障：晶状体膨胀导致虹膜-晶状体隔向前移位，引起房角关闭。激光虹膜切开术（LI）时若穿破前囊，可能因晶状体溶解引起炎症性眼压升高，因此首选晶状体重建术。
- 晶状体半脱位：由于悬韧带脆弱导致晶状体移位，引起房角关闭。可能伴有假性剥脱综合征或马凡综合征。
- 虹膜后粘连：检查是否有虹膜炎或糖尿病病史。瞳孔缘处虹膜与晶状体前囊粘连，形成iris bombé。
- 眼内肿瘤/脉络膜出血：脉络膜隆起或占位性病变可导致继发性浅前房。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”基本采用药物疗法→激光疗法→手术治疗的阶梯式方法。首先尝试药物疗法解除睫状体阻滞，无效则进行激光治疗，仍无效则逐步进行手术治疗。治疗的最终目标是建立后房与前房之间不会发生阻滞的状态（单房眼），防止复发。
药物疗法（第一阶段）
Section titled “药物疗法（第一阶段）”推荐联合使用副交感神经阻断药（散瞳/睫状肌松弛药）、房水生成抑制剂（滴眼和口服）以及高渗剂（静脉滴注）5)。
| 药物 | 用法 | 作用机制 |
|---|---|---|
| 阿托品滴眼液1% | 每日1～3次滴眼 | 睫状肌松弛/散瞳 |
| 噻吗洛尔滴眼液0.5% | 每日2次滴眼 | 房水生成抑制（β阻滞） |
| 醋唑磺胺片250 mg | 2片，分2次饭后服用 | 房水生成抑制（口服CAI） |
| 甘露醇静脉滴注 | 静脉给药 | 缩小玻璃体容积 |
阿托品可增加睫状小带的张力，使晶状体向后移动，并促使进入玻璃体腔的房水向前回流。也可使用环喷托酯作为阿托品的替代品5)。
抑制房水生成的眼药水（β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂）与高渗剂静脉滴注联合使用6)。高渗剂可缩小玻璃体容积，但其治疗效果是暂时的，因此被视为术前处理6)。
药物治疗的有效率约为50%（5天内），但单用药物复发率高5)。即使药物治疗使前房加深、眼压恢复正常，停用阿托品眼药水后也常复发，因此可能需要长期维持使用阿托品眼药水。药物治疗仅为初始措施，根治性治疗通常需要激光或手术干预。
激光治疗（第二阶段）
Section titled “激光治疗（第二阶段）”Nd:YAG激光后囊膜切开+前玻璃体膜切开
Section titled “Nd:YAG激光后囊膜切开+前玻璃体膜切开”在人工晶状体眼中，进行Nd:YAG激光后囊膜切开，然后将焦点移至后囊膜后方，以3-4 mJ的能量发射10-20次，破坏前玻璃体膜。通过在玻璃体腔和前房之间建立房水通道，解除阻滞。如果成功，即刻至次日可观察到前房深度改善和眼压下降。
在人工晶状体眼或无晶状体眼中，可选择YAG激光或手术前玻璃体膜切开和囊膜切开术6)（证据等级2C）。
二极管激光睫状体光凝术（CPC）
Section titled “二极管激光睫状体光凝术（CPC）”二极管激光睫状体光凝术可在治疗的任何阶段考虑5)。它引起睫状突的凝固坏死和萎缩，可能导致睫状体-玻璃体界面的破坏和睫状体向后旋转3)。然而，破坏睫状体-玻璃体界面所需的照射条件尚未确定。
手术治疗（第三阶段）
Section titled “手术治疗（第三阶段）”如果药物和激光治疗效果不佳，或复发，则进行手术。通过前玻璃体膜切开的玻璃体切除术来解除病情至关重要6)（证据等级2C）。
进行经睫状体扁平部玻璃体切除术（PPV）5)。有时也联合晶状体摘除术6)（2C）。通过联合晶状体摘除，创建单房眼，完全解除后房与前房之间的阻滞，防止复发。
人工晶状体眼
Section titled “人工晶状体眼”zonulo-hyaloido-vitrectomy（虹膜-晶状体悬韧带-前玻璃体膜切除术）是有效的5)。从周边虹膜切除处向前房方向进入，切除晶状体囊周围的悬韧带和前玻璃体膜。该术式在玻璃体腔和前房之间建立永久性交通通道。
在伴有前玻璃体膜切开的玻璃体切除术中，有些病例需要虹膜切除以处理最周边的前玻璃体膜6)（2C）。如果前玻璃体膜和悬韧带处理不充分，玻璃体腔和前房之间会残留阻滞，可能导致复发。在有晶状体眼中，同时摘除晶状体可解除睫状突与晶状体赤道部的接触，创建单房眼。
当CTR-IOL复合体是原因时
Section titled “当CTR-IOL复合体是原因时”有报告称，CTR取出、前玻璃体切除和IOL巩膜内固定的组合是有效的2)。
Q
为什么不能使用缩瞳药？
A
房水迷流是晶状体后方推挤机制引起的闭角。缩瞳药收缩睫状肌，促进睫状体前突，加重睫状体阻滞，因此是禁忌的6)。相比之下，阿托品等散瞳睫状肌麻痹药可松弛睫状肌，增加悬韧带张力，使晶状体后移，从而有效解除阻滞。
Q
单眼发病时，对侧眼也有发病风险吗？
A
单眼发病会显著增加对侧眼的风险3)。无论是否有青光眼病史，风险都会升高，因此定期评估对侧眼的眼压和前房深度很重要。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”恶性青光眼的确切发病机制尚未完全阐明，但提出了以下两种假说5)。
脉络膜膨胀说
主要机制：脉络膜容积增大，对液体从后方向前方的移动产生阻力5)
结果：房水积聚在玻璃体腔，将虹膜-晶状体隔膜向前推
睫状体阻滞学说
主要机制：睫状突与晶状体（或人工晶状体）赤道部、前玻璃体膜之间的异常解剖接触
结果：形成“恶性循环”，起到单向阀的作用，阻碍房水向前流出
病情的进展可通过以下级联理解。正常眼中，睫状体产生的房水从后房经瞳孔流入前房，然后通过房角的小梁网流出。在恶性青光眼中，这一通路被破坏。
- 某些诱因（手术、药物等）导致睫状体向前旋转
- 睫状突与晶状体（或人工晶状体）的赤道部紧密接触
- 睫状体产生的部分房水不是沿正常的前向通路，而是向后（进入玻璃体腔）流动
- 如果前玻璃体膜完整，则阻碍液体从玻璃体腔向前房移动
- 玻璃体腔内的液体量和压力增加，导致前玻璃体向前移位
- 虹膜-晶状体隔膜被向前推，导致房角关闭和眼压升高
- 眼压升高进一步将睫状体向前推，形成恶性循环
阿托品的作用机制和缩瞳药禁忌的药理学依据
Section titled “阿托品的作用机制和缩瞳药禁忌的药理学依据”阿托品滴眼液可松弛睫状肌，增加悬韧带张力，使晶状体向后移动。这可能导致进入玻璃体腔的房水有机会向前回流。
相反，毛果芸香碱等缩瞳药会收缩睫状肌。这种收缩会松弛悬韧带，将晶状体向前推，并进一步促进睫状体前旋，从而加重睫状环阻滞6)。因此，缩瞳药在恶性青光眼中是禁忌的。
人工晶状体眼的机制
Section titled “人工晶状体眼的机制”在人工晶状体眼中，IOL-囊袋复合体的水平直径大于天然晶状体，更容易接触睫状突4)。睫状突产生的部分房水向后（玻璃体腔）分泌。如果前玻璃体膜完整，前向液体流出受阻，产生压力梯度，导致前房变浅。
据报道，即使有玻璃体切除术史的眼，如果前玻璃体膜残留，也可能发病4)。在一例伴有3 D以上近视漂移的复发病例中，联合房角粘连分离术、虹膜切除术和晶状体悬韧带-玻璃体膜切除术恢复了屈光和眼压4)。因此，玻璃体切除术时应充分清除前玻璃体膜，包括最周边区域，这对预防复发至关重要。
托吡酯可增加睫状体脉络膜血管的通透性，导致睫状体和脉络膜肿胀以及睫状体前旋1)。在小眼球症中，巩膜增厚导致的涡静脉引流障碍进一步增加了葡萄膜渗出的风险1)。
CTR-IOL复合体相关的机制
Section titled “CTR-IOL复合体相关的机制”植入CTR会使囊袋扩张增厚，CTR-IOL复合体全周接触睫状体和虹膜后表面2)。这会压迫睫状沟，增加房水从后向前流动的阻力。由于CTR-IOL复合体的大直径部分限制了前向移位，可能表现为前房深度保持的虹膜高坪型房角关闭2)。这种非典型表现不同于恶性青光眼典型的均匀浅前房，因此使用AS-OCT详细评估房角形态是诊断的关键。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”近视漂移的早期诊断意义
Section titled “近视漂移的早期诊断意义”Chean等人（2021）报告了一例白内障术后以近视漂移（myopic surprise）为唯一早期体征的房水迷流病例3)。术后约三年内眼压正常，导致诊断延迟。即使生物测量显示前房深度看似正常，短眼轴眼也可能出现测量误差，因此当出现近视漂移时，应将房水迷流纳入鉴别诊断。
Stephenson等人（2023）报告了一例既往有玻璃体切除术、白内障手术和人工虹膜植入术史的眼，出现3 D以上的近视漂移并伴有房水迷流的病例4)。他们表明，即使玻璃体切除术后，如果前玻璃体膜残留，仍可能发病，通过房角粘连分离术+虹膜切除术+晶状体悬韧带-玻璃体切除术，屈光和眼压得以恢复。
AS-OCT无创诊断
Section titled “AS-OCT无创诊断”Goto等人（2024）首次使用AS-OCT描述了CTR-IOL复合体前移导致的继发性房角关闭的特征2)。他们报告了一种非典型的高原虹膜样表现，前房深度保持不变，表明AS-OCT在检测白内障手术联合CTR植入术后继发性房角关闭方面具有价值。
阶梯治疗策略的验证
Section titled “阶梯治疗策略的验证”已提出药物→Nd:YAG激光→睫状体光凝→手术的阶梯式方法3)。睫状体光凝可引起睫状突的凝固坏死和萎缩，可能破坏睫状体-玻璃体界面并导致睫状体向后旋转。然而，破坏睫状体-玻璃体界面所需的照射条件尚未确定，当药物和激光单独治疗不足时，创建单腔眼的手术仍然是最终的治疗选择3)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Hussain A, Snyder K, Paroya S, et al. Topiramate-Induced Aqueous Misdirection in a Nanophthalmic Eye. Cureus. 2023;15(3):e36529.
- Goto K, Tomita R, Hiraiwa J, Kawabe M, Nishiguchi KM, Yuki K. Secondary Angle Closure Caused by Anterior Displacement of Capsular Tension Ring and Intraocular Lens Due to Aqueous Misdirection. Cureus. 2024;16(3):e55716. doi:10.7759/cureus.55716. PMID:38586657; PMCID:PMC10998475.
- Chean CS, Gabadage D, Mukherji S. Aqueous misdirection syndrome masking as myopic surprise following phacoemulsification surgery. BMJ case reports. 2021;14(12). doi:10.1136/bcr-2021-242777. PMID:34972771; PMCID:PMC8720947.
- Stephenson A, Chu FB, Snyder ME. A peculiar case of aqueous misdirection from a pseudophakic secluded pupil in a patient with chronic angle closure glaucoma. Am J Ophthalmol Case Reports. 2023;29:101795.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
- 日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.