الجلوكوما الخبيثة (متلازمة انحراف الخلط المائي)

نظرة سريعة على النقاط الرئيسية

الجلوكوما الخبيثة (متلازمة التوجيه الخاطئ للخلط المائي) هي نوع نادر من الجلوكوما الثانوية ذات الزاوية المغلقة، تحدث بسبب دوران الجسم الهدبي للأمام أو تدفق غير طبيعي للخلط المائي إلى الخلف، مما يؤدي إلى إزاحة الجسم الزجاجي للأمام وإغلاق الزاوية وارتفاع ضغط العين.
تحدث غالبًا في عيون الجلوكوما الأولية ذات الزاوية المغلقة (PACG) بعد جراحة الترشيح، ولكن يمكن أن تحدث بعد أي جراحة داخل العين بما في ذلك جراحة الساد.
أهم نقطة تمييز عن انسداد الحدقة هي أن الغرفة الأمامية تكون ضحلة بشكل منتظم.
الأدوية المقلصة للحدقة (مثل البيلوكاربين) تزيد من انسداد الجسم الهدبي، لذا فهي ممنوعة.
العلاج الدوائي الأساسي هو مزيج من قطرات الأتروبين ومثبطات إنتاج الخلط المائي والأدوية عالية الأسموزية، لكن معدل الاستجابة يبلغ حوالي 50٪ فقط.
إذا فشل العلاج الدوائي والليزر، قد تكون هناك حاجة لاستئصال الزجاجية الأمامية أو استئصال الزجاجية.
قد يكون التحول نحو قصر النظر (myopic shift) هو العلامة المبكرة الوحيدة، لذا يجب الانتباه إلى تغيرات الانكسار بعد الجراحة.

1. ما هي الجلوكوما الخبيثة (متلازمة التوجيه الخاطئ للخلط المائي)؟

الجلوكوما الخبيثة (malignant glaucoma) هي حالة من ارتفاع ضغط العين مع غرفة أمامية ضحلة جدًا، تحدث عادةً بعد جراحة الترشيح في عيون الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة. يُعتقد أنها ناتجة عن دوران الجسم الهدبي للأمام أو تدفق غير طبيعي للخلط المائي إلى التجويف الزجاجي، مما يؤدي إلى إزاحة الجسم الزجاجي للأمام وإغلاق الزاوية. تُعرف أيضًا بمتلازمة التوجيه الخاطئ للخلط المائي (aqueous misdirection syndrome)، والجلوكوما الانسدادية الهدبية (ciliary block glaucoma)، والجلوكوما الانسدادية المباشرة للعدسة (direct lens block glaucoma)، وتوجد عدة تسميات متداخلة. رمز ICD-10 هو H40.8.

هو مفهوم مرض تاريخي تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة فون غريف في عام 1869 باعتباره غرفة أمامية ضحلة مستعصية بعد جراحة الترشيح ³⁾. بعد ذلك، تم تأسيس مفهوم أن الخلط المائي يُوجه بشكل خاطئ إلى الخلف (باتجاه التجويف الزجاجي) بدلاً من المسار الأمامي الطبيعي، وأصبح اسم “aqueous misdirection” (توجيه الخلط المائي الخاطئ) مستخدمًا على نطاق واسع. يصادف غالبًا في عيون الزرق انسداد الزاوية بعد جراحة الترشيح، ولكن من المهم سريريًا أنه يمكن أن يحدث بعد أي جراحة داخل العين بما في ذلك جراحة الساد.

التصنيف ضمن انسداد الزاوية الثانوي

في إرشادات علاج الزرق (الطبعة الخامسة)، تم تحديد التصنيفات الأربعة التالية لآلية ارتفاع ضغط العين في الزرق انسداد الزاوية الثانوي ⁶⁾.

بسبب كتلة الحدقة: انتفاخ العدسة، خلع العدسة، انتفاخ القزحية بسبب التصاق القزحية الخلفي
حركة القزحية-العدسة الأمامية غير الناتجة عن كتلة الحدقة: مثل انتفاخ العدسة أو خلع العدسة
حركة الأنسجة الخلفية للعدسة إلى الأمام: صغر المقلة، بعد التخثير الضوئي الشبكي الشامل، الزرق الخبيث، مواد حشو داخل العين، نزيف داخل العين بكميات كبيرة
التصاقات زاوية محيطية غير مرتبطة بعمق الغرفة الأمامية: تكون الأوعية الدموية الجديدة، متلازمة ICE، التهاب العنبية

يصنف الزرق الخبيث ضمن الفئة الثالثة المذكورة أعلاه وهي “حركة الأنسجة الخلفية للعدسة إلى الأمام”. في الطبعة الخامسة من EGS، يتوافق مع “آلية الدفع الخلفي” ⁵⁾.

علم الأوبئة

يقدر معدل الحدوث بعد جراحة الترشيح بنسبة 0.6-4% ⁵⁾. يحدث غالبًا عند النساء، وعادة ما يكون في عين واحدة. يحدث غالبًا بعد جراحة الترشيح لعيون الزرق انسداد الزاوية الأولي، ولكن يمكن أن يحدث بعد أي جراحة داخل العين بما في ذلك جراحة الساد ⁵⁾. تشمل عوامل الخطر قصر طول المحور (أقل من 21 مم)، طول النظر الشديد (+6 ديوبتر أو أكثر)، وتاريخ الزرق انسداد الزاوية الأولي ⁵⁾. نادرًا ما تم الإبلاغ عن حالات مجهولة السبب بدون تاريخ جراحي. من المعروف أن استئصال التربيق لعيون الزرق انسداد الزاوية لديه احتمالية عالية نسبيًا للتسبب في زرق خبيث مع غرفة أمامية ضحلة وانفصال المشيمية بعد الجراحة ⁶⁾.

Q ما الفرق بين توجيه الخلط المائي الخاطئ والزرق الانسدادي الحدقي؟

في كتلة الحدقة، يؤدي انسداد تدفق الخلط المائي عند حافة الحدقة إلى انتفاخ القزحية المحيطية للأمام (iris bombé). من ناحية أخرى، في توجيه الخلط المائي الخاطئ، يتراكم الخلط المائي في التجويف الزجاجي خلف العدسة، مما يجعل الغرفة الأمامية ضحلة بشكل موحد، وهذا هو الفرق. أدوية تقبض الحدقة فعالة في كتلة الحدقة، ولكنها ممنوعة في توجيه الخلط المائي الخاطئ.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

صور UBM (أ-د): غرفة أمامية ضحلة وعمليات هدبية وجذر قزحية مدوران للأمام

Chang R, Du Y, Peng Z, Lu Y, Zhu X. Acute uveal effusion during phacoemulsification with preoperative central serous chorioretinopathy: a case report. BMC Ophthalmol. 2017;17:137. Figure 1. PMCID: PMC5543589. License: CC BY.

صور UBM (أ-د): تظهر الغرفة الأمامية الضحلة (*) والعملية الهدبية وجذر القزحية المدورين للأمام (أسهم) في كلتا العينين. يتوافق مع تأكيد الدوران الأمامي للجسم الهدبي بواسطة UBM الذي تم تناوله في قسم “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”.

الأعراض الذاتية

في حالات البداية الحادة، تظهر الأعراض التالية.

ألم العين: ألم شديد مصاحب لارتفاع حاد في ضغط العين
انخفاض الرؤية / ضبابية الرؤية: بسبب وذمة القرنية أو اختفاء الغرفة الأمامية
رؤية الهالات الملونة: ظهور قوس قزح حول الأضواء بسبب وذمة القرنية
صداع / غثيان / قيء: أعراض جهازية مصاحبة لانعكاس العصب المبهم
قصر النظر (myopic shift): تغير انكساري بسبب إزاحة العدسة أو العدسة داخل العين إلى الأمام. قد يكون العلامة المبكرة الوحيدة ³⁾

الأعراض متقلبة (fluctuant) وقد تظهر بعد أسابيع إلى سنوات من جراحة الساد ³⁾. في المراحل المبكرة، قد يظل ضغط العين ضمن النطاق الطبيعي، مما يؤخر التشخيص ⁵⁾. عندما يرتفع ضغط العين فجأة، تظهر صورة سريرية مشابهة لنوبة الجلوكوما الحادة، ويتدهور البصر بسرعة.

العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب بالفحص)

يتم التشخيص من خلال مجموعة العلامات التالية. بالإضافة إلى ارتفاع ضغط العين، فإن نمط تغير عمق الغرفة الأمامية هو الأهم في التشخيص التفريقي.

غرفة أمامية ضحلة بشكل منتظم / اختفاء الغرفة الأمامية: على عكس الانتفاخ المحيطي في انسداد الحدقة، تكون الغرفة ضحلة بشكل منتظم بما في ذلك الجزء المركزي ⁵⁾. قد ينخفض عمق الغرفة الأمامية بشكل ملحوظ، وقد تتلامس القرنية والقزحية في بعض الحالات
إزاحة الحجاب الحاجز القزحي-العدسي إلى الأمام: إزاحة العدسة أو العدسة داخل العين إلى الأمام
ارتفاع ضغط العين: قد يصل إلى 40-70 مم زئبق ¹⁾. لكنه قد يكون طبيعيًا في المراحل المبكرة
ثقب القزحية المحيطي المفتوح (PI): إذا استمرت الغرفة الأمامية الضحلة على الرغم من وجود PI مفتوح، يتم استبعاد انسداد الحدقة
غياب النزف المشيمي أو الانفصال: يتم التأكيد بواسطة الموجات فوق الصوتية (B-scan)
انخفاض أو اختفاء رد فعل الحدقة للضوء: مصحوب بتوسع حدقي متوسط
وذمة القرنية: نتيجة لارتفاع ضغط العين
احتقان الملتحمة: احتقان هدبي

أفادت تقارير أن التصوير المقطعي للجزء الأمامي (AS-OCT) يُظهر مظهرًا يشبه هضبة القزحية (تسطيح الجزء المركزي من القزحية مع انسداد الزاوية) بسبب الإزاحة الأمامية لمركب CTR-IOL²⁾. يمكن للمجهر فوق الصوتي الحيوي (UBM) تأكيد الإزاحة الأمامية لمحفظة العدسة ومركب IOL، بالإضافة إلى الدوران الأمامي أو الوضع غير الطبيعي للجسم الهدبي⁴⁾. نظرًا لدقته العالية (20-60 ميكرومتر) وقدرته على تصوير هياكل الجزء الأمامي مثل القزحية والجسم الهدبي بالتفصيل، يجب إجراء UBM بنشاط في الحالات المشتبه فيها بالجلوكوما الخبيثة.

تعتبر فحوصات UBM و OCT للجزء الأمامي مفيدة في توضيح الحالة المرضية، خاصة مع تقييم وجود تاريخ جراحي والتحقق من عدم وجود وضع غير طبيعي للجسم الهدبي.

3. الأسباب وعوامل الخطر

العوامل المرتبطة بالجراحة

أكثر المحفزات شيوعًا هي جراحة العيون الداخلية⁵⁾.

جراحة الترشيح: الأكثر شيوعًا بعد استئصال التربيق في عيون الجلوكوما الأولية مغلقة الزاوية. يزيد انهيار الغرفة الأمامية أثناء الجراحة من المخاطر
جراحة الساد: يمكن أن تحدث أيضًا بعد استحلاب العدسة العادي³⁾. تم الإبلاغ عن حالات ظهرت بعد حوالي 3 سنوات من الجراحة
وضع حلقة شد المحفظة (CTR): يمكن أن يضغط مركب CTR-IOL على تجويف الجسم الهدبي، مما يسبب مقاومة في مسار تدفق الخلط المائي²⁾
أخرى: يمكن أن تحدث بعد أي جراحة عيون داخلية. تم الإبلاغ عنها أيضًا كمضاعفات نادرة بعد بضع القزحية المحيطي بالليزر (LPI)⁵⁾

العوامل التشريحية للعين

كلما كانت العين أصغر، زاد الخطر⁵⁾.

محور عين قصير: أقل من 21 مم
مد البصر الشديد: +6 ديوبتر أو أكثر
الغرفة الأمامية الضحلة والزاوية الضيقة: العيون ذات الزاوية الضيقة أصلاً لديها مساحة أقل للتحرك الأمامي
صغر المقلة (nanophthalmos): طول المحور البصري قصير جداً (عادة أقل من 20 مم) مع زيادة غير طبيعية في سمك الصلبة. تؤدي زيادة سمك الصلبة إلى إعاقة تصريف الأوردة الدوامية، مما يزيد من خطر الانصباب العنبي (uveal effusion)¹⁾. بالإضافة إلى صعوبة الجراحة نفسها، هناك خطر مرتفع للنزف المشيمي الطارد أثناء الجراحة

الناجم عن الأدوية

توبيرامات: يسبب زيادة نفاذية الأوعية الدموية في المشيمية والجسم الهدبي، مما يؤدي إلى تورم الجسم الهدبي ودورانه للأمام. الخطر مرتفع بشكل خاص في العيون المصابة بصغر المقلة¹⁾
مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRI): قد تسبب توسع حدقة العين بتأثيرها المضاد للكولين، مما قد يؤدي إلى انسداد الزاوية في العيون ذات الزاوية الضيقة¹⁾

في حالة حدوثه في عين واحدة، يزداد خطر حدوثه في العين المقابلة³⁾. يزداد الخطر بغض النظر عن وجود تاريخ سابق للجلوكوما، لذا فإن المتابعة الدورية للعين المقابلة مهمة.

فيما يلي ملخص لعوامل الخطر الرئيسية.

عامل الخطر	مثال محدد
شكل العين	محور بصري قصير (<21 مم)، مد البصر الشديد (>+6 ديوبتر)، غرفة أمامية ضحلة
الجراحة	جراحة الترشيح، جراحة الساد، وضع حلقة العدسة (CTR)
الأدوية	توبيرامات، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRI)

Q هل يمكن أن تحدث الإصابة بسبب أدوية مثل توبيرامات؟

يزيد توبيرامات من نفاذية الأوعية الدموية في المشيمية والجسم الهدبي، مما يسبب تورم الجسم الهدبي ودورانه للأمام ¹⁾. في العيون عالية الخطورة مثل صغر العين، يمكن أن يؤدي ذلك إلى تحويل الخلط المائي. كما أن مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية قد تسبب انسداد الزاوية في العيون ذات الزاوية الضيقة من خلال تأثيرها الموسع لحدقة العين.

4. التشخيص وطرق الفحص

الجلوكوما الخبيثة هي تشخيص استبعادي، ولا يتم تأكيدها إلا بعد استبعاد انسداد الحدقة، والنزيف المشيمي أو الانفصال، والنزيف فوق المشيمي، وآليات انسداد الزاوية الأخرى بشكل منهجي ⁴⁾. لا يمكن تشخيصها بناءً على قيم فحص محددة أو نتائج تصويرية فقط، بل يتم تقييمها بشكل شامل من خلال الجمع بين المسار السريري ونتائج الفحوصات المتعددة.

في حالة حدوث غرفة أمامية ضحلة للغاية وارتفاع ضغط العين في وقت مبكر بعد جراحة الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة، يجب الاشتباه في هذا المرض. يمكن أن يظهر انفصال المشيمية النزفي نتائج مماثلة في فحص المصباح الشقي، وكلاهما يمكن أن يسبب ارتفاع ضغط العين، ولكن يمكن التمييز بينهما من خلال فحص قاع العين. في الحالات مجهولة السبب، يكون التشخيص أكثر صعوبة لعدم وجود تاريخ جراحي، ويعد تأكيد الوضع غير الطبيعي للجسم الهدبي باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM) مفتاح التشخيص.

الفحوصات الرئيسية

فحص زاوية العين (غونيوسكوبي): ضروري لتقييم درجة انفتاح الزاوية والتصاقات القزحية الأمامية المحيطية (PAS) ⁶⁾. تأكيد وجود ثقب قزحي مفتوح لاستبعاد انسداد الحدقة.
الموجات فوق الصوتية من النوع B: ضرورية لاستبعاد النزيف المشيمي (صدى عالي الكثافة) وانفصال المشيمية (مصلي، صدى منخفض الكثافة).
الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية (UBM): دقة عالية تتراوح بين 20-60 ميكرومتر، مناسبة لمراقبة البنى الدقيقة للجزء الأمامي مثل القزحية والجسم الهدبي. يمكن تصوير دوران الجسم الهدبي للأمام، وملامسة النواتئ الهدبية لمحفظة العدسة (أو مركب كيس العدسة داخل العين)، والانصباب المشيمي مباشرة ⁴⁾. يعتبر الجلوكوما الخبيثة من الأمراض الرئيسية التي يستخدم فيها UBM. يتفوق على طرق التصوير الأخرى في قدرته على تصوير الجزء الأمامي بما في ذلك البنى الخلفية مباشرة. يمكن أيضًا مراقبة الزاوية في الظلام، وهو مفيد في التمييز بين متلازمة القزحية المسطحة والتهاب العنبية.
التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي (AS-OCT): يمكنه تقييم عمق الغرفة الأمامية وشكل الزاوية بشكل كمي وغير جراحي وبدون تلامس. على عكس UBM، لا يتطلب وضعية الاستلقاء، لذا يمكن إجراؤه بسرعة في العيادة الخارجية. قدرته على تصوير البنى العميقة أقل من UBM، لكنه يمكنه اكتشاف العلامات غير المباشرة مثل ضغط الزاوية بواسطة مركب CTR-IOL ²⁾. من المفيد الجمع بين UBM وAS-OCT لتوضيح الحالة المرضية.

التشخيص التفريقي

فيما يلي ملخص لنقاط التمييز بين انسداد الحدقة وتحويل الخلط المائي.

انسداد الحدقة

شكل القزحية: انتفاخ أمامي للقزحية المحيطية (iris bombé)

عمق الغرفة الأمامية: ضحل بشكل خاص في المحيط

PI: مسدود أو لم يتم إجراؤه

أدوية تقبض الحدقة: فعالة

توجيه خاطئ للخلط المائي

شكل القزحية: انزياح أمامي كلي للقزحية

عمق الغرفة الأمامية: ضحل بشكل منتظم إلى اختفاء ⁵⁾

PI: مفتوح

أدوية تقبض الحدقة: ممنوعة (تؤدي إلى تفاقم)

تشمل الأمراض التفريقية الأخرى ما يلي. جميعها يمكن أن تسبب ضحالة الغرفة الأمامية وارتفاع ضغط العين، لكن آلية حدوثها مختلفة وبالتالي تختلف خطة العلاج.

انفصال المشيمية النزفي: صدى عالي الكثافة في المسح B. يمكن التفريق بواسطة فحص قاع العين (نتوء محدب للمشيمية). يجب الحذر بشكل خاص في الحالات الحادة بعد الجراحة.
انفصال المشيمية المصلي: صدى منخفض الكثافة في المسح B. غالبًا ما يصاحب أمراض التهابية مثل مرض فوغت-كوياناغي-هارادا أو التهاب الصلبة الخلفي. العلاج الأولي هو الستيرويدات الجهازية، ويجب توخي الحذر من العلاج بالليزر لأنه قد يزيد الالتهاب سوءًا.
الساد المنتفخ: انغلاق الزاوية بسبب دفع الحجاب الحاجز القزحي-العدسي للأمام نتيجة تورم العدسة. إذا تم ثقب المحفظة الأمامية أثناء بضع القزحية بالليزر (LI)، فقد يؤدي ذلك إلى ارتفاع ضغط العين الالتهابي بسبب تحلل العدسة، لذا يُفضل إجراء جراحة إعادة بناء العدسة.
خلع جزئي للعدسة: ضعف الألياف الناحلة (Zinn) يؤدي إلى انزياح العدسة وانغلاق الزاوية. قد يصاحب متلازمة التقشر الكاذب أو متلازمة مارفان.
التصاقات خلف القزحية: تحقق من وجود تاريخ لالتهاب القزحية أو السكري. تلتصق القزحية بالمحفظة الأمامية للعدسة عند حافة الحدقة، مكونة انتفاخ القزحية (iris bombé).
الأورام داخل العين والنزيف المشيمي: يمكن أن تسبب الآفات المنتفخة أو المحتلة في المشيمية غرفة أمامية ضحلة ثانوية.

5. العلاج القياسي

النهج الأساسي هو العلاج التدريجي: العلاج الدوائي → العلاج بالليزر → العلاج الجراحي. أولاً، يُحاول تخفيف انسداد الجسم الهدبي بالعلاج الدوائي، وإذا لم يستجب، يُنتقل إلى العلاج بالليزر، ثم إلى الجراحة إذا لزم الأمر. الهدف النهائي هو إنشاء عين وحيدة الحجرة (unicameral eye) لمنع الانتكاس.

العلاج الدوائي (المرحلة الأولى)

يُوصى بالاستخدام المشترك لمضادات الكولين (لتوسيع الحدقة وإرخاء الجسم الهدبي)، ومثبطات إنتاج الخلط المائي (قطرات وفموية)، وعوامل ارتفاع الضغط الأسموزي (وريديًا) ⁵⁾.

الدواء	الجرعة	آلية العمل
قطرات الأتروبين 1%	قطرة واحدة إلى ثلاث مرات يوميًا	إرخاء الجسم الهدبي وتوسيع الحدقة
قطرات تيمولول 0.5%	مرتين يوميًا	تثبيط إنتاج الخلط المائي (حاصرات بيتا)
أقراص داياموكس 250 ملغ	قرصان مرتين يوميًا بعد الأكل	تثبيط إنتاج الخلط المائي (مثبط الأنهيدراز الكربوني فموي)
مانيتول وريدي	إعطاء وريدي	تقليل حجم الجسم الزجاجي

يزيد الأتروبين من توتر الرباط الهدبي لتحريك العدسة للخلف، مما يساعد على عودة الخلط المائي الذي انتقل إلى التجويف الزجاجي إلى الأمام. يمكن استخدام سيكلوبنتولات كبديل للأتروبين أيضًا ⁵⁾.

يتم استخدام قطرات العين المثبطة لإنتاج الخلط المائي (حاصرات بيتا ومثبطات الأنهيدراز الكربوني) بالتزامن مع التسريب الوريدي للأدوية عالية الأسمولية ⁶⁾. تعمل الأدوية عالية الأسمولية على تقليل حجم الجسم الزجاجي، لكن تأثيرها العلاجي مؤقت، لذا تعتبر إجراءً تحضيريًا للجراحة ⁶⁾.

يُقدر معدل نجاح العلاج الدوائي بحوالي 50% (خلال 5 أيام)، لكن معدل الانتكاس مرتفع عند استخدام الدواء وحده ⁵⁾. حتى إذا تعمقت الغرفة الأمامية وعاد ضغط العين إلى طبيعته بالعلاج الدوائي، فإن التوقف عن قطرات الأتروبين يؤدي غالبًا إلى الانتكاس، لذلك قد يكون من الضروري الاستمرار في قطرات الأتروبين كعلاج صيانة طويل الأمد. العلاج الدوائي هو مجرد إجراء أولي، وغالبًا ما يتطلب العلاج الجذري تدخلًا بالليزر أو الجراحة.

العلاج بالليزر (المرحلة الثانية)

بضع المحفظة الخلفي بالليزر Nd:YAG + بضع الغشاء الزجاجي الأمامي

في العيون المستعارة العدسة، يتم إجراء بضع المحفظة الخلفي باستخدام ليزر Nd:YAG، ثم يتم تحويل التركيز إلى خلف المحفظة الخلفي وإطلاق 10-20 طلقة بطاقة 3-4 ملي جول لتفتيت الغشاء الزجاجي الأمامي. يتم إنشاء ممر للخلط المائي بين التجويف الزجاجي والغرفة الأمامية لتخفيف الانسداد. في حالة النجاح، يتحسن عمق الغرفة الأمامية وينخفض ضغط العين فورًا أو في اليوم التالي.

في العيون المستعارة العدسة أو العيون عديمة العدسة، يتم اختيار ليزر YAG أو بضع الغشاء الزجاجي الأمامي الجراحي أو بضع المحفظة ⁶⁾ (مستوى الأدلة 2C).

تخثير الجسم الهدبي بالليزر ديود (CPC)

يمكن النظر في تخثير الجسم الهدبي بالليزر ديود في أي مرحلة من مراحل العلاج ⁵⁾. يسبب نخرًا تخثريًا وضمورًا في النتوءات الهدبية، وقد يؤدي إلى تدمير الواجهة بين الجسم الهدبي والجسم الزجاجي ودوران الجسم الهدبي للخلف ³⁾. ومع ذلك، لم يتم تحديد ظروف الإشعاع اللازمة لتدمير الواجهة بين الجسم الهدبي والجسم الزجاجي.

العلاج الجراحي (المرحلة الثالثة)

إذا كان العلاج الدوائي والليزر غير كافيين، أو في حالات الانتكاس، يتم إجراء الجراحة. من المهم إجراء استئصال الزجاجية مع بضع الغشاء الزجاجي الأمامي لحل الحالة المرضية ⁶⁾ (مستوى الأدلة 2C).

العيون ذات العدسة الطبيعية

يتم إجراء استئصال الزجاجية عبر الجسم الهدبي المسطح (PPV) ⁵⁾. قد يتم أيضًا إجراء استخراج العدسة في بعض الحالات ⁶⁾ (2C). من خلال استخراج العدسة، يتم إنشاء عين أحادية التجويف (unicameral eye)، مما يزيل الانسداد بين الحجرة الخلفية والأمامية تمامًا ويمنع التكرار.

العين الكاذبة (Pseudophakic eye)

استئصال المنطقة الهدبية-العدسية-الزجاجية الأمامية (zonulo-hyaloido-vitrectomy) فعال ⁵⁾. يتم الاقتراب من الحجرة الأمامية من خلال استئصال القزحية المحيطي، ويتم استئصال الألياف العدسية (Zinn) والغشاء الزجاجي الأمامي حول كبسولة العدسة. يؤدي هذا الإجراء إلى إنشاء ممر دائم بين التجويف الزجاجي والحجرة الأمامية.

في استئصال الزجاجية مع بضع الغشاء الزجاجي الأمامي، قد تكون هناك حاجة لاستئصال القزحية لعلاج الغشاء الزجاجي الأمامي في المنطقة الطرفية ⁶⁾ (2C). إذا لم يتم التعامل مع الغشاء الزجاجي الأمامي والألياف العدسية بشكل كافٍ، فقد يبقى انسداد بين التجويف الزجاجي والحجرة الأمامية، مما قد يؤدي إلى التكرار. في العين المحتوية على العدسة، يتم إزالة العدسة أيضًا في نفس الوقت لإزالة التلامس بين العمليات الهدبية وخط استواء العدسة، مما يخلق عينًا أحادية التجويف.

عندما يكون سبب المشكلة هو مركب CTR-IOL

هناك تقارير تفيد بأن الجمع بين إزالة CTR، واستئصال الزجاجية الأمامية، وتثبيت IOL داخل الصلبة كان فعالاً ²⁾.

الأدوية المقلصة للحدقة (مثل البيلوكاربين) ممنوعة ⁵⁾⁶⁾. على الرغم من أن الأدوية المقلصة للحدقة فعالة في انسداد الزاوية الناتج عن انسداد الحدقة، إلا أن انحراف الخلط المائي هو آلية دفع خلفي، وتؤدي الأدوية المقلصة للحدقة إلى انقباض العضلة الهدبية مما يعزز بروز الجسم الهدبي للأمام ويزيد من انسداد الجسم الهدبي ⁶⁾. في العيون صغيرة المقلة، يكون الإجراء الجراحي نفسه صعبًا، ويجب توخي الحذر من النزف المشيمي الطارد أثناء الجراحة ¹⁾.

Q لماذا لا يمكن استخدام الأدوية المقلصة للحدقة؟

انحراف الخلط المائي هو انسداد زاوية ناتج عن آلية دفع خلفي للعدسة. تعمل الأدوية المقلصة للحدقة على انقباض العضلة الهدبية، مما يعزز بروز الجسم الهدبي للأمام ويزيد من انسداد الجسم الهدبي، وبالتالي فهي ممنوعة ⁶⁾. في المقابل، تعمل الأدوية الموسعة للحدقة والمشلولة للتكيف مثل الأتروبين على إرخاء العضلة الهدبية وزيادة توتر الألياف العدسية، مما يحرك العدسة للخلف ويساعد في تخفيف الانسداد.

Q إذا حدث في عين واحدة، فهل هناك خطر حدوثه في العين الأخرى؟

الإصابة في عين واحدة تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة في العين المقابلة ³⁾. يزداد الخطر بغض النظر عن وجود تاريخ من الجلوكوما، لذلك من المهم إجراء تقييم دوري لضغط العين وعمق الحجرة الأمامية في العين المقابلة.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

لم يتم فهم آلية حدوث الجلوكوما الخبيثة بشكل كامل، ولكن تم اقتراح فرضيتين رئيسيتين ⁵⁾.

نظرية انتفاخ المشيمية

الآلية الرئيسية: تؤدي زيادة حجم المشيمية إلى مقاومة حركة السوائل من الخلف إلى الأمام ⁵⁾

النتيجة: يتراكم الخلط المائي في التجويف الزجاجي، مما يدفع الحجاب الحاجز القزحي-العدسي إلى الأمام

نظرية انسداد الجسم الهدبي

الآلية الرئيسية: اتصال تشريحي غير طبيعي بين النتوءات الهدبية وخط استواء العدسة (أو العدسة داخل العين) والغشاء الزجاجي الأمامي

النتيجة: يعمل كصمام أحادي الاتجاه، مما يعيق التدفق الأمامي للخلط المائي ويؤسس “دورة خبيثة”

سلسلة التطور المرضي

يمكن فهم تقدم الحالة المرضية من خلال السلسلة التالية. في العين الطبيعية، يتدفق الخلط المائي المنتج في الجسم الهدبي من الحجرة الخلفية عبر الحدقة إلى الحجرة الأمامية، ثم يخرج عبر التربيق في الزاوية. في الجلوكوما الخبيثة، ينهار هذا المسار.

بسبب محفز ما (جراحة، دواء، إلخ)، يدور الجسم الهدبي إلى الأمام
تلتصق النتوءات الهدبية بخط استواء العدسة (أو العدسة داخل العين)
يتدفق جزء من الخلط المائي المنتج في الجسم الهدبي إلى الخلف (التجويف الزجاجي) بدلاً من المسار الأمامي الطبيعي
إذا كان الغشاء الزجاجي الأمامي سليمًا، فإن الحركة الأمامية للسوائل من التجويف الزجاجي إلى الحجرة الأمامية تُعاق
يزداد حجم وضغط السوائل داخل التجويف الزجاجي، مما يؤدي إلى انزياح الزجاجي الأمامي إلى الأمام
يدفع الحجاب الحاجز القزحي-العدسي إلى الأمام، مما يسبب انسداد الزاوية وارتفاع ضغط العين
يؤدي ارتفاع ضغط العين إلى دفع الجسم الهدبي أكثر إلى الأمام، مما يشكل حلقة مفرغة

آلية عمل الأتروبين والأساس الدوائي لمنع استخدام موسعات الحدقة

قطرات الأتروبين تعمل على إرخاء العضلة الهدبية، مما يزيد من توتر الألياف الناحلة ويحرك العدسة إلى الخلف. قد يؤدي ذلك إلى عودة الخلط المائي الذي انتقل إلى التجويف الزجاجي إلى الأمام.

من ناحية أخرى، تعمل أدوية تقبض الحدقة مثل البيلوكاربين على انقباض العضلة الهدبية. يؤدي هذا الانقباض إلى إرخاء الألياف الناحلة ودفع العدسة إلى الأمام، كما يعزز بروز الجسم الهدبي إلى الأمام، مما يزيد من سوء الانسداد الهدبي ⁶⁾. لذلك، تُمنع أدوية تقبض الحدقة في حالات الزرق الخبيث.

الآلية في العيون المستخرجة العدسة

في العيون المستخرجة العدسة، يكون القطر الأفقي لمركب العدسة داخل العين والكيس أكبر من العدسة الطبيعية، مما يجعله أكثر عرضة للتلامس مع النتوءات الهدبية ⁴⁾. يُفرز جزء من الخلط المائي المنتج في النتوءات الهدبية إلى الخلف (التجويف الزجاجي). إذا كان الغشاء الزجاجي الأمامي سليمًا، يُعيق تدفق السوائل إلى الأمام، مما يسبب فرقًا في الضغط ويؤدي إلى ضيق الحجرة الأمامية.

حتى في العيون التي خضعت لاستئصال الزجاجية سابقًا، تم الإبلاغ عن إمكانية حدوث الحالة إذا بقي الغشاء الزجاجي الأمامي ⁴⁾. في حالة انتكاس مع تحول قصر النظر بمقدار 3 ديوبتر أو أكثر، أدى الجمع بين تحليل التصاقات الزاوية واستئصال القزحية واستئصال الناحلة الزجاجية إلى استعادة الانكسار وضغط العين ⁴⁾. لذلك، من الضروري أثناء استئصال الزجاجية إزالة الغشاء الزجاجي الأمامي بشكل كامل ومعالجة الأجزاء الطرفية لمنع الانتكاس.

الآلية الدوائية

يزيد توبيرامات من نفاذية الأوعية الدموية المشيمية الهدبية، مما يسبب تورم الجسم الهدبي والمشيمية ودوران الجسم الهدبي إلى الأمام ¹⁾. في حالات صغر العين، يضاف ضعف تصريف الأوردة الدوامية بسبب سماكة الصلبة، مما يزيد من خطر الانصباب العنبي ¹⁾.

الآلية الناتجة عن مركب حلقة التوتر والعدسة داخل العين

يؤدي وضع حلقة التوتر إلى توسع وتثخن كيس العدسة، مما يجعل مركب حلقة التوتر والعدسة داخل العين يتلامس بشكل محيطي مع الجسم الهدبي والقزحية الخلفية ²⁾. يؤدي ذلك إلى ضغط التجويف الهدبي وزيادة المقاومة لحركة الخلط المائي من الخلف إلى الأمام. نظرًا لأن القطر الكبير لمركب حلقة التوتر والعدسة داخل العين يحد جزئيًا من الإزاحة الأمامية، فقد يحدث انسداد زاوية يشبه هضبة القزحية مع بقاء عمق الحجرة الأمامية محافظًا عليه ²⁾. تختلف هذه النتائج غير النمطية عن الصورة النمطية للزرق الخبيث المتمثلة في “الحجرة الأمامية الضحلة المنتظمة”، لذا فإن التقييم التفصيلي لشكل الزاوية باستخدام التصوير المقطعي للقطاع الأمامي هو مفتاح التشخيص.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

الأهمية التشخيصية المبكرة للتحول نحو قصر النظر

أبلغ Chean وآخرون (2021) عن حالة من انحراف الخلط المائي (aqueous misdirection) ظهرت بعد جراحة الساد مع تحول قصر النظر (myopic surprise) كأول علامة ³⁾. ظل ضغط العين ضمن النطاق الطبيعي لمدة 3 سنوات تقريبًا بعد الجراحة، مما أدى إلى تأخير التشخيص. حتى إذا كان عمق الغرفة الأمامية يبدو طبيعيًا في القياسات الحيوية، فقد تحدث أخطاء قياس في العيون ذات المحور القصير، لذلك يجب تضمين انحراف الخلط المائي في التشخيص التفريقي عند ملاحظة تحول قصر النظر.

أبلغ Stephenson وآخرون (2023) عن حالة انحراف خلط مائي مع تحول قصر النظر (myopic shift) بمقدار 3 ديوبتر أو أكثر في عين خضعت سابقًا لاستئصال الزجاجية وجراحة الساد وزراعة قزحية اصطناعية ⁴⁾. أظهروا أن المرض يمكن أن يحدث حتى بعد استئصال الزجاجية إذا بقيت أغشية زجاجية أمامية، وتم استعادة الانكسار وضغط العين عن طريق بضع التصاقات الزاوية (goniosynechialysis) + استئصال القزحية + استئصال المنطقة الهيالويدية (zonulo-hyaloidectomy).

التشخيص غير الجراحي باستخدام AS-OCT

وصف Goto وآخرون (2024) لأول مرة انسداد الزاوية الثانوي الناتج عن إزاحة أمامية لمركب CTR-IOL باستخدام AS-OCT ²⁾. أبلغوا عن صورة غير نمطية تشبه القزحية المسطحة (plateau iris) مع بقاء عمق الغرفة الأمامية محفوظًا، وأظهروا فائدة AS-OCT في الكشف عن انسداد الزاوية الثانوي بعد جراحة الساد وزرع CTR.

التحقق من استراتيجية العلاج التدريجي

تم اقتراح نهج تدريجي: العلاج الدوائي → ليزر Nd:YAG → cyclodiode → الجراحة ³⁾. يمكن أن يسبب Cyclodiode تخثرًا ناخرًا وضمورًا في النواتئ الهدبية، مما قد يؤدي إلى تدمير الواجهة الهدبية الزجاجية ودوران خلفي للجسم الهدبي. ومع ذلك، لم يتم تحديد ظروف الإشعاع اللازمة لتدمير الواجهة الهدبية الزجاجية، وإذا كان الدواء والليزر غير كافيين، فإن الجراحة لإنشاء عين أحادية الحجرة (unicameral eye) تظل الخيار العلاجي النهائي ³⁾.

8. المراجع

Hussain A, Snyder K, Paroya S, et al. Topiramate-Induced Aqueous Misdirection in a Nanophthalmic Eye. Cureus. 2023;15(3):e36529.
Goto K, Tomita R, Hiraiwa J, et al. Secondary Angle Closure Caused by Anterior Displacement of Capsular Tension Ring and Intraocular Lens Due to Aqueous Misdirection. Cureus. 2024;16(3):e55716.
Chean CS, Gabadage D, Mukherji S. Aqueous misdirection syndrome masking as myopic surprise following phacoemulsification surgery. BMJ Case Rep. 2021;14:e242777.
Stephenson A, Chu FB, Snyder ME. A peculiar case of aqueous misdirection from a pseudophakic secluded pupil in a patient with chronic angle closure glaucoma. Am J Ophthalmol Case Reports. 2023;29:101795.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):s1-s268.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.