박출성 출혈 (Expulsive Hemorrhage)

한눈에 보는 포인트

한눈에 보는 포인트

• 박출성 출혈(expulsive hemorrhage)은 맥락막 혈관 파열로 인해 상맥락막 공간에 급속한 출혈이 발생하는 백내장 수술의 가장 심각한 수술 중 합병증 중 하나입니다.
• 발생 빈도는 0.04~0.1%로 드물지만, 중증의 경우 안구 내용물 탈출로 실명에 이를 수 있습니다.
• 위험 인자는 고령, 녹내장, 고도 근시, 동맥경화성 심혈관 질환, 고혈압 등입니다. 수술 전 위험 평가가 필수적입니다.
• 수술 중 급성 안통, 전방 천공, 유리체압 상승이 발병의 세 가지 주요 징후이며, 즉시 모든 수술 조작을 중단하고 창을 폐쇄합니다.
• 초소형 절개 백내장 수술에서는 안압 상승에 따라 자연적으로 창이 폐쇄되므로, 기존 수술법보다 발병 위험이 낮습니다.
• 출혈이 안내에 국한된 경우 10~14일 후 2기 유리체 절제술로 시력 회복 가능성이 있습니다.

1. 박출성 출혈이란?

박출성 출혈(expulsive hemorrhage)은 맥락막 혈관 파열로 인해 상맥락막 공간(suprachoroidal space)에 급격한 혈액 성분의 비정상적 축적이 발생한 병태입니다. ‘박출성 출혈’이라고도 표기되며, 맥락막상 출혈(suprachoroidal hemorrhage, SCH)이라고도 합니다.

안내 수술이나 안외상에 의해 발생합니다. 장 또는 단후모양체동맥에서 나오는 동맥성 출혈이며, 맥락막 외공간에 출혈이 저류됩니다. 유리체강을 모두 출혈로 채우는 경우도 있습니다.

역학

백내장 수술에서의 발생 빈도는 약 0.040.1%로 보고됩니다. 영국의 역학 조사에서는 추정 발생률 0.04%가 기록되었습니다 ¹⁾. 대절개 백내장 수술(수정체낭외적출술)에서의 역사적 발생률은 0.150.19%로 높았습니다 ²⁾. 미국 Medicare 수혜자를 대상으로 한 대규모 연구에서는 수술 후 1년 이내 맥락막상 출혈 발생률이 0.06%로 나타났습니다 ³⁾.

수정체낭외적출술은 초음파 유화 흡인술(PEA)보다 발생 빈도가 높습니다. 초소형 절개 백내장 수술에서는 안압 상승에 따라 자연적으로 창이 폐쇄되므로, 발생 건수는 감소 추세에 있습니다.

Q 박출성 출혈은 얼마나 자주 발생하나요?

A

백내장 수술 전체에서는 0.040.1%로 드문 합병증입니다. 대절개 낭외적출술은 초음파 유화 흡인술보다 빈도가 높으며, 역사적으로 0.150.19%의 보고도 있습니다. 초소형 절개 수술의 보급으로 현재 발생률은 감소하고 있습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

국소 마취 하 수술 시, 발병 시 환자가 중등도에서 중증의 안통을 호소하는 경우가 많습니다. 전신 마취 하에서는 환자의 호소를 얻을 수 없으므로 수술 시야의 변화만이 단서가 됩니다.

수술 중 소견

수술 중 발생하는 급격한 변화로 다음과 같은 징후가 나타납니다.

• 급격한 안통과 유리체압 상승: 전방이 얕아지면서 갑자기 유리체압이 급격히 상승합니다.
• 후낭의 상승: 후낭이 부풀어 오르며 망막이 후낭 아래에서 관찰됩니다.
• 맥락막 박리 유사 망막 융기: 안저가 투시 가능한 경우 높은 융기가 확인됩니다.
• 급속한 전방 소실: 전방 내용물이 갑자기 사라집니다.
• 적색 반사 소실: 출혈로 인해 안저의 적색 반사가 사라집니다.

중증 예에서는 창상으로부터 안구 내용물의 탈출이 발생합니다.

중증도 분류

경증

국소적 출혈성 맥락막 박리: 출혈이 맥락막 하에 국한되어 서로 유착되지 않은 상태입니다.

안내 수렴형: 출혈이 안구 내에 머물러 창상 탈출이 없습니다. 10~14일 후 2차 수술로 시력 확보가 기대됩니다.

중증

맥락막 박리 상호 접착: 출혈성 맥락막 박리가 중앙에서 서로 접착된 상태 (kissing choroidal detachment).

안구 내용물 탈출: 각공막 절개창을 통해 안구 내용물이 탈출하는 구축성 출혈의 완성형. 실명 위험이 매우 높습니다.

수술 후 및 대기 기간의 검사 소견

B-모드 초음파 검사에서는 큰 돔 모양의 융기가 중앙에서 접착되어 있는 것을 확인할 수 있습니다. 발병 초기에는 맥락막 아래에 고에코의 농밀한 혈괴가 보이지만, 약 2주 후에 혈괴가 용해되어 저에코로 변화합니다. B-모드 초음파는 혈괴의 크기와 성상 변화를 추적하고 배액 시기를 결정하는 데 유용합니다.

Q 수술 중 어떤 징후가 나타납니까?

A

급성 안통, 전방 천공, 유리체압의 급격한 상승이 세 가지 주요 징후입니다. 후낭의 상승, 후낭 아래 망막 관찰, 맥락막 박리 유사 망막 융기, 적색 반사 소실이 중요한 수술 중 소견입니다. 이러한 소견이 보이면 즉시 모든 수술 조작을 중단하고 창구를 폐쇄해야 합니다.

3. 원인 및 위험 인자

위험 인자

구축성 출혈의 위험 인자는 환자 인자, 전신 인자, 수술 중 인자로 분류됩니다.

위험 인자	분류
고령	환자 인자
녹내장 (병력)	안 인자
고도 근시	안구 요인
무수정체안	안구 요인
동맥경화성 심혈관 질환	전신 요인
고혈압	전신 요인
당뇨병	전신 요인
수술 중 지속적 저안압	수술 중 요인
수술 중 높은 맥박	수술 중 요인

수술 중 지속적 저안압이 주요 유발 요인으로 간주됩니다⁴⁾. 안압 상승과 후섬모체동맥 또는 와정맥의 파열이 병태생리로 생각됩니다⁵⁾.

항응고제 및 항혈소판제와의 관계

와파린 경구 복용은 SCH 발생 빈도를 유의하게 증가시키지 않는다는 보고가 있습니다⁴⁾. 많은 연구에서 백내장 수술 시 항응고제 및 항혈소판제의 지속 사용을 지지합니다⁴⁾. 아스피린 단독 사용은 출혈성 합병증을 증가시키지 않습니다⁴⁾. 수술 전 관리에서는 혈전 위험도 고려하여 지속 또는 중단을 개별적으로 판단하는 것이 중요합니다.

Q 항응고제를 복용 중에도 위험이 증가합니까?

A

와파린 경구 복용은 SCH 빈도를 유의하게 증가시키지 않는다는 보고가 있으며, 많은 연구에서 수술 중 지속 사용을 지지합니다. 그러나 고혈압, 동맥경화 등 다른 위험 인자를 복합적으로 가진 환자에서는 종합적인 위험 평가가 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

수술 중 진단

급성 안통, 얕은 전방, 급격한 유리체압 상승이 있으면 본증을 강력히 의심합니다. 수술 중 급속한 전방 소실이나 망막 표면의 융기가 있는 경우도 마찬가지입니다. 안저가 보이면 맥락막 박리와 유사한 융기를 확인할 수 있습니다.

감별 진단

감별 질환	감별 포인트
맥락막 삼출	안저의 맥락막 주름 유무 (삼출 시 주름 동반). 출혈 없음.
IMS (관류액 오유도 증후군)	관류액의 오유도로 인한 전방 소실. 출혈성 변화 없음.
후낭 파손에 따른 유리체 탈출	안통을 일반적으로 동반하지 않음. 후낭 파손의 수술 중 소견이 선행합니다.

맥락막 삼출과의 감별에서 안저의 맥락막 주름 유무가 중요합니다. 안저가 투시 가능하면 주름 관찰이 박출성 출혈(출혈성)과 삼출성의 감별에 유용합니다.

수술 후 평가

수술 후 B-모드 초음파 검사를 반복 시행합니다. 혈괴의 크기, 성상, 경과 변화를 기록하고 액화 시점을 파악하는 것이 2기 수술 시기 결정에 직접 연결됩니다.

• 발병 직후~수일: 맥락막 아래 고에코의 치밀한 혈괴
• 약 2주 후: 혈괴가 용해되어 저에코로 변화 → 배액 및 유리체 수술의 적기

Q 맥락막 삼출과 어떻게 구별하나요?

A

가장 중요한 감별점은 안저의 맥락막 주름 유무입니다. 맥락막 삼출은 주름을 동반하는 경우가 많습니다. 박출성 출혈은 급격한 안통, 전방 소실, 유리체 압력 상승이 현저하고 출혈성 변화가 있습니다. B-모드 초음파에서 고에코(출혈성) 또는 저에코(삼출성)를 확인하는 것도 감별에 유용합니다.

5. 표준 치료법

치료는 수술 중 즉시 대응, 대기 기간, 2기 수술의 단계적 흐름으로 구성됩니다.

Step 1: 수술 중 즉시 대응

발병을 인지하면 즉시 모든 백내장 수술 조작을 중단합니다. 창구를 폐쇄하고 가능한 두꺼운 실로 절개창을 봉합합니다. 극소절개 백내장 수술에서는 안압 상승에 따라 자연히 창구가 폐쇄되므로 자연히 안정될 가능성이 높습니다.

Step 2: 심한 안외 출혈에 대한 대응

안외로의 출혈이 심한 경우 공막 천자를 시행하여 맥락막 출혈을 배제하는 방법도 있습니다. 단, 모든 예에 시행하는 것은 아니며 출혈 정도에 따라 판단합니다.

소절개 수술은 자가 폐쇄 창의 장점이 있어 SCH 발생 시에도 안전성이 높습니다⁴⁾. 수술 중 저안압 회피가 위험 감소에 중요하다고 알려져 있습니다⁵⁾.

Step 3: 대기 기간 (10~14일)

많은 술자는 혈액이 용해되어 배출되기 쉬워질 때까지 7~14일 기다릴 것을 권장합니다. B-모드 초음파로 혈괴의 성상을 경과 관찰하고 액화 시점을 판단합니다.

4단계: 2기 수술

혈괴가 액화된 후(대략 10~14일 후) 다음 수술을 시행합니다.

• 공막절개를 통한 출혈 배액
• 유리체 절제술(맥락막하 출혈 제거 및 유리체 처치)
• 망막이 복원되면 어느 정도 시력 확보가 기대됩니다.

반대안의 대응

한쪽 눈에서 박출성 출혈이 발생한 경우, 반대안도 동일한 위험이 높습니다. 가능하면 전신 마취로 수술을 시행하거나, 전신 마취가 가능한 시설로 전원을 고려합니다.

수술 중 위험 감소 포인트

IOL 봉합술 등 안압이 불안정해지는 수술법에서는 관류 포트를 설치하여 안압을 유지하는 것이 중요합니다. 수술 전 고위험 환자(녹내장, 고도 근시, 심혈관 질환, 고령)를 식별하고 극소 절개 접근법을 선택하는 것이 예방 관점에서 효과적입니다.

Q 발생한 경우 시력이 회복됩니까?

A

출혈이 안내에 국한된 경우, 10~14일 후 2기 유리체 절제술로 망막이 복원되면 어느 정도 시력 확보가 기대됩니다. 반면, 안구 내용물이 안구 밖으로 탈출한 경우에는 실명에 이르는 경우가 많습니다. 조기 창상 봉합과 적절한 시기의 2기 수술이 예후를 좌우합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

박출성 출혈의 원인은 맥락막 삼출과 마찬가지로 완전히 밝혀지지 않았지만, 다음과 같은 연쇄가 병태로 제시되고 있습니다.

발병의 병태 연쇄

1. 안내 수술 중 급격한 안압 하강: 창상 개방에 따라 안압이 급격히 떨어짐
2. 후모양체동맥의 혈관 파열: 긴 또는 짧은 후모양체동맥, 또는 와정맥이 파열됨⁵⁾
3. 맥락막상강으로의 급속한 동맥성 출혈 저류: 혈액이 맥락막외강에 급속히 채워짐
4. 출혈성 맥락막박리 형성: 맥락막이 안쪽으로 박리되기 시작함
5. 유리체강으로의 파급: 출혈이 확대되어 유리체강에 도달함
6. 안구 내용물의 창상 탈출(중증 사례): 출혈과 함께 망막 등이 안구 밖으로 밀려나옴

수술 방법과 발병 위험의 관계

큰 절개 수술일수록 저안압이 지속되기 쉽고 발병 위험이 높습니다. 초음파 유화 흡인술은 수술 시간이 짧고 저안압 시간이 단축되므로 위험이 낮습니다⁴⁾. 펨토초 레이저 보조 백내장 수술(FLACS) 중에도 맥락막상 출혈 발생이 보고되었으며⁴⁾, 수술 방법에 관계없이 위험 관리가 중요합니다.

체계적인 수술 전 위험 점수 시스템은 현재 확립되어 있지 않으며, 알려진 위험 인자를 개별적으로 평가하는 접근 방식이 현실적입니다.

7. 예후와 경과

예후는 출혈 범위와 안구 내용물 탈출 유무에 크게 좌우됩니다.

예후	조건
비교적 양호	출혈이 안구 내에 국한됨 / 2기 수술로 망막 재유착이 이루어진 경우
불량	안구 내용물이 안구 밖으로 탈출한 경우 (실명이 많음)
특히 불량	열공성 망막박리가 동반된 경우
특히 불량	2사분면 이상의 SCH가 있는 경우

출혈이 안구 내에 국한된 경우, 맥락막하 출혈이 액화되는 10~14일 후에 공막천자를 고려한 유리체절제술을 시행하여 망막이 복원되면 어느 정도 시력을 확보할 수 있습니다. 안구 내용물이 안구 밖으로 나온 경우에는 실명에 이르는 경우가 많습니다. 열공성 망막박리나 2사분면 이상의 박출성 출혈은 예후가 불량한 것으로 보고됩니다.

8. 참고문헌

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5. Flores Marquez A, Urbinati F, Rocha-de-Lossada C, Moreno Gutierrez JA, Munteanu M, Ferrara M, et al. Management of suprachoroidal hemorrhage during phacoemulsification: a comprehensive review. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):583. doi:10.3390/medicina59030583.