النزف الطارد (النزف الاندفاعي)

نقاط رئيسية في لمحة

النزف الطارد (النزف القذفي) هو أحد أخطر المضاعفات أثناء جراحة الساد، ويحدث بسبب تمزق الأوعية الدموية المشيمية مما يؤدي إلى نزف سريع في الحيز فوق المشيمي.
معدل الحدوث نادر (0.04-0.1%)، لكن في الحالات الشديدة قد يؤدي إلى فقدان البصر نتيجة انبثاق محتويات العين.
عوامل الخطر تشمل: التقدم في العمر، الجلوكوما، قصر النظر الشديد، أمراض القلب والأوعية الدموية التصلبية، ارتفاع ضغط الدم. تقييم المخاطر قبل الجراحة ضروري.
الأعراض الثلاثة الرئيسية أثناء الجراحة: ألم حاد في العين، ضحالة الغرفة الأمامية، ارتفاع ضغط الجسم الزجاجي. يجب إيقاف جميع الإجراءات الجراحية فورًا وإغلاق الجرح.
في جراحة الساد بالشق الصغير جدًا، ينغلق الجرح تلقائيًا مع ارتفاع ضغط العين، مما يقلل خطر الحدوث مقارنة بالطرق التقليدية.
إذا بقي النزف داخل العين، يمكن استعادة البصر بعد 10-14 يومًا عبر جراحة الجسم الزجاجي على مرحلتين.

1. ما هو النزف الطارد؟

النزف الطارد (expulsive hemorrhage) هو حالة يحدث فيها تراكم غير طبيعي وسريع لمكونات الدم في الحيز فوق المشيمي (suprachoroidal space) نتيجة تمزق الأوعية الدموية المشيمية. يُسمى أيضًا النزف المشيمي فوق المشيمي (suprachoroidal hemorrhage, SCH).

يحدث بسبب جراحة العين أو الصدمة. هو نزف شرياني من الشرايين الهدبية الخلفية الطويلة أو القصيرة، ويتجمع النزف في الحيز الخارجي للمشيمية. قد يملأ النزف كامل التجويف الزجاجي.

علم الأوبئة

معدل الحدوث أثناء جراحة الساد يُقدر بحوالي 0.04-0.1%. سجلت دراسة وبائية بريطانية معدل حدوث يقدر بـ 0.04% ¹⁾. كان المعدل التاريخي لجراحة الساد بالشق الكبير (استخراج العدسة خارج المحفظة) أعلى بنسبة 0.15-0.19% ²⁾. في دراسة كبيرة على مستفيدي Medicare في الولايات المتحدة، كان معدل حدوث النزف المشيمي فوق المشيمي خلال عام بعد الجراحة 0.06% ³⁾.

جراحة استخراج العدسة خارج المحفظة لها معدل حدوث أعلى من جراحة الساد بالاستحلاب الصوتي (PEA). في جراحة الساد بالشق الصغير جدًا، ينغلق الجرح تلقائيًا مع ارتفاع ضغط العين، مما أدى إلى انخفاض عدد الحالات.

Q ما مدى شيوع النزف الطارد؟

في جراحة الساد بشكل عام، هو مضاعفة نادرة بنسبة 0.04-0.1%. في جراحة استخراج العدسة خارج المحفظة بالشق الكبير، يكون المعدل أعلى منه في الاستحلاب الصوتي، وقد سُجل تاريخيًا بنسبة 0.15-0.19%. مع انتشار جراحة الشق الصغير جدًا، انخفض معدل الحدوث الحالي.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

في العمليات تحت التخدير الموضعي، غالبًا ما يشكو المرضى من ألم عيني متوسط إلى شديد عند حدوث المضاعفات. أما تحت التخدير العام، فلا يمكن الحصول على شكوى المريض، لذا فإن التغيرات في مجال الجراحة فقط هي الدليل.

النتائج أثناء الجراحة

تظهر العلامات التالية كتغيرات مفاجئة تحدث أثناء الجراحة:

ألم عيني مفاجئ وارتفاع ضغط الجسم الزجاجي: ارتفاع مفاجئ وشديد في ضغط الجسم الزجاجي مصحوبًا بعمق أمامي ضحل
ارتفاع المحفظة الخلفية: تبرز المحفظة الخلفية، وتُرى الشبكية أسفل المحفظة الخلفية
بروز شبكي يشبه انفصال المشيمية: يمكن رؤية بروز شديد عند إمكانية رؤية قاع العين
اختفاء سريع للغرفة الأمامية: يختفي محتوى الغرفة الأمامية فجأة
اختفاء الانعكاس الأحمر: يفقد الانعكاس الأحمر لقاع العين بسبب النزيف

في الحالات الشديدة، يحدث هروب لمحتويات العين من خلال الجرح.

تصنيف الشدة

خفيف

انفصال مشيمي نزفي محدود: يقتصر النزيف تحت المشيمية، ولا تتصفى الأجزاء مع بعضها.

النوع المحصور داخل العين: يبقى النزيف داخل العين، ولا يحدث هروب من الجرح. يمكن توقع الحفاظ على الرؤية من خلال جراحة مرحلية بعد 10-14 يومًا.

شديد

التصاق انفصال المشيمية: حالة تلتصق فيها انفصالات المشيمية النزفية في المنتصف (انفصال مشيمي متقابل).

انبثاق محتويات العين: الشكل الكامل للنزف الطارد حيث تندفع محتويات العين من شق القرنية والصلبة. خطر فقدان البصر مرتفع جدًا.

النتائج الفحصية بعد الجراحة وأثناء فترة الانتظار

في فحص الموجات فوق الصوتية (B-mode)، يمكن رؤية انتفاخ كبير على شكل قبة ملتصق في المنتصف. في البداية، توجد جلطة دموية كثيفة عالية الصدى تحت المشيمية، لكنها تذوب وتتحول إلى صدى منخفض بعد حوالي أسبوعين. الموجات فوق الصوتية (B-mode) مفيدة لمتابعة حجم وطبيعة الجلطة وتحديد توقيت التصريف.

Q ما هي العلامات التي تظهر أثناء الجراحة؟

الثلاثي الرئيسي هو ألم العين المفاجئ، ضحالة الغرفة الأمامية، والارتفاع الحاد في ضغط الجسم الزجاجي. من العلامات الجراحية الهامة ارتفاع المحفظة الخلفية، رؤية الشبكية تحت المحفظة الخلفية، انتفاخ الشبكية الشبيه بانفصال المشيمية، واختفاء الانعكاس الأحمر. عند ملاحظة هذه العلامات، يجب إيقاف جميع الإجراءات الجراحية فورًا وإغلاق الجرح.

3. الأسباب وعوامل الخطر

عوامل الخطر

تنقسم عوامل خطر النزف الطارد إلى عوامل المريض، العوامل الجهازية، والعوامل الجراحية.

عامل الخطر	التصنيف
التقدم في العمر	عامل المريض
الجلوكوما (سابقة)	عامل عيني
قصر نظر شديد	عامل عيني
عين عديمة العدسة	عامل عيني
مرض قلبي وعائي تصلبي	عامل جهازي
ارتفاع ضغط الدم	عامل جهازي
السكري	عامل جهازي
انخفاض ضغط العين المستمر أثناء الجراحة	عامل أثناء الجراحة
ارتفاع النبض أثناء الجراحة	عامل أثناء الجراحة

يُعتبر انخفاض ضغط العين المستمر أثناء الجراحة المحفز الرئيسي⁴⁾. يُعتقد أن ارتفاع ضغط العين وتمزق الشريان الهدبي الخلفي أو الوريد الدوّار هما الآليات المرضية⁵⁾.

العلاقة بمضادات التخثر ومضادات الصفيحات

هناك تقارير تفيد بأن تناول الوارفارين لا يزيد بشكل ملحوظ من حدوث النزف المشيمي الصلب ⁴⁾. تدعم العديد من الدراسات استمرار مضادات التخثر ومضادات الصفيحات أثناء جراحة الساد ⁴⁾. لا يزيد استخدام الأسبرين وحده من المضاعفات النزفية ⁴⁾. من المهم في الإدارة قبل الجراحة تقييم كل حالة على حدة لمواصلة أو إيقاف الأدوية مع مراعاة خطر الجلطات.

Q هل يزداد الخطر حتى مع تناول مضادات التخثر؟

هناك تقارير تفيد بأن تناول الوارفارين لا يزيد بشكل ملحوظ من تكرار النزف المشيمي الصلب، وتدعم العديد من الدراسات الاستمرار أثناء الجراحة. ومع ذلك، في المرضى الذين لديهم عوامل خطر أخرى مثل ارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين، يلزم إجراء تقييم شامل للمخاطر.

4. التشخيص وطرق الفحص

التشخيص أثناء الجراحة

إذا حدث ألم حاد في العين، ضحالة الغرفة الأمامية، وارتفاع مفاجئ في ضغط الجسم الزجاجي أثناء الجراحة، يُشتبه بشدة في هذه الحالة. وكذلك إذا حدث اختفاء سريع للغرفة الأمامية أو بروز في سطح الشبكية. إذا كانت قاع العين مرئية، يمكن ملاحظة انتفاخ يشبه انفصال المشيمية.

التشخيص التفريقي

المرض التفريقي	نقاط التفريق
الانصباب المشيمي	وجود أو عدم وجود ثنيات مشيمية في قاع العين (يصاحب الانصباب ثنيات). لا يصاحبه نزف.
متلازمة التوجيه الخاطئ للسائل (IMS)	اختفاء الغرفة الأمامية بسبب التوجيه الخاطئ للسائل. لا توجد تغييرات نزفية.
هبوط الجسم الزجاجي المصاحب لتمزق المحفظة الخلفية	عادة لا يصاحبه ألم في العين. يسبقه وجود تمزق في المحفظة الخلفية أثناء الجراحة.

في التمييز بين الانصباب المشيمي، يكون وجود ثنيات المشيمية في قاع العين مهمًا. إذا كان قاع العين مرئيًا، فإن ملاحظة الثنيات تكون مفيدة للتمييز بين النزف الطارد (النزفي) والانصبابي.

التقييم بعد الجراحة

بعد الجراحة، يتم إجراء فحص الموجات فوق الصوتية (B-mode) بشكل متكرر. يتم تسجيل حجم الجلطة الدموية وخصائصها وتغيراتها بمرور الوقت، وتحديد توقيت التميع يرتبط مباشرة بتوقيت الجراحة الثانية.

مباشرة بعد البداية إلى بضعة أيام: جلطة دموية كثيفة عالية الصدى تحت المشيمية
بعد حوالي أسبوعين: تذوب الجلطة الدموية وتتحول إلى منخفضة الصدى → الوقت المناسب للتصريف وجراحة الجسم الزجاجي

Q كيف يتم التمييز بين الانصباب المشيمي؟

أهم نقطة تمييز هي وجود ثنيات المشيمية في قاع العين. غالبًا ما يصاحب الانصباب المشيمي ثنيات. في النزف الطارد، يكون ألم العين الحاد واختفاء الغرفة الأمامية وارتفاع ضغط الجسم الزجاجي واضحًا مع تغيرات نزفية. كما أن فحص الموجات فوق الصوتية (B-mode) لتأكيد ما إذا كان عالي الصدى (نزفي) أم منخفض الصدى (انصبابي) مفيد في التمييز.

5. طرق العلاج القياسية

يتكون العلاج من تدفق مرحلي: الاستجابة الفورية أثناء الجراحة، وفترة الانتظار، والجراحة الثانية.

الخطوة 1: الاستجابة الفورية أثناء الجراحة

عند ملاحظة البداية، يتم إيقاف جميع عمليات جراحة الساد فورًا. يتم إغلاق الجرح، ويتم خياطة الشق بخيوط سميكة قدر الإمكان. في جراحة الساد بالشق الصغير جدًا، قد يغلق الجرح تلقائيًا مع ارتفاع ضغط العين، لذا فمن المحتمل أن يستقر الوضع تلقائيًا.

الخطوة 2: التعامل مع النزف الخارجي الشديد

في حالة النزف الشديد خارج العين، يمكن إجراء بزل الصلبة لإزالة النزف المشيمي. ومع ذلك، لا يتم ذلك في جميع الحالات، ويتم اتخاذ القرار وفقًا لشدة النزف.

تتميز جراحة الشق الصغير بميزة الجرح ذاتي الإغلاق، مما يوفر أمانًا أعلى عند حدوث النزف الطارد المشيمي ⁴⁾. يُعتبر تجنب انخفاض ضغط العين أثناء الجراحة مهمًا لتقليل المخاطر ⁵⁾.

الخطوة 3: فترة الانتظار (10-14 يومًا)

يوصي العديد من الجراحين بالانتظار لمدة 7-14 يومًا حتى يتحلل الدم ويصبح التصريف أسهل. يتم مراقبة حالة الجلطة الدموية باستخدام الموجات فوق الصوتية من النمط B لتحديد توقيت التميع.

الخطوة 4: الجراحة في مرحلتين

بعد أن تتميع الجلطة الدموية (عادةً بعد 10-14 يومًا)، يتم إجراء الجراحة التالية.

تصريف النزيف من خلال شق في الصلبة
جراحة الجسم الزجاجي (إزالة النزيف تحت المشيمية ومعالجة الجسم الزجاجي)
إذا عادت الشبكية إلى وضعها، يمكن توقع استعادة بعض البصر

التعامل مع العين المقابلة

في حالة حدوث نزيف طردي في عين واحدة، تكون العين المقابلة أيضًا معرضة لخطر مماثل. إذا أمكن، يتم إجراء الجراحة تحت التخدير العام، أو يُنظر في نقل المريض إلى منشأة يمكنها تقديم التخدير العام.

Q إذا حدث النزيف، هل يمكن استعادة البصر؟

إذا كان النزيف محصورًا داخل العين، يمكن توقع استعادة بعض البصر إذا عادت الشبكية إلى وضعها بعد جراحة الجسم الزجاجي في مرحلتين بعد 10-14 يومًا. من ناحية أخرى، في الحالات التي يحدث فيها هروب محتويات العين إلى الخارج، غالبًا ما يؤدي ذلك إلى العمى. إغلاق الجرح المبكر والجراحة في مرحلتين في الوقت المناسب يحددان النتيجة.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

سبب النزيف الطردي لم يُفهم بالكامل بعد، كما هو الحال مع الانصباب المشيمي، ولكن يُقترح التسلسل التالي كآلية مرضية.

التسلسل المرضي للحدوث

انخفاض حاد في ضغط العين أثناء الجراحة داخل العين: ينخفض ضغط العين بشكل حاد مع فتح الجرح
تمزق الأوعية الدموية في الشريان الهدبي الخلفي: يتمزق الشريان الهدبي الخلفي الطويل أو القصير، أو الوريد الدواري⁵⁾
تراكم سريع للنزيف الشرياني في الحيز فوق المشيمي: يمتلئ الحيز فوق المشيمي بالدم بسرعة
تكوين انفصال المشيمة النزفي: يبدأ انفصال المشيمة إلى الداخل
امتداد النزيف إلى التجويف الزجاجي: يتوسع النزيف ليصل إلى التجويف الزجاجي
خروج محتويات العين من الجرح (في الحالات الشديدة): يندفع الدم والشبكية وغيرها إلى خارج العين

العلاقة بين نوع الجراحة وخطر الإصابة

كلما كان الشق أكبر، كلما استمر انخفاض ضغط العين لفترة أطول وزاد خطر الإصابة. استحلاب العدسة بالصوت (الفاكو) يقلل وقت الجراحة ويقصر فترة انخفاض الضغط، مما يقلل الخطر⁴⁾. تم الإبلاغ عن حدوث نزيف فوق المشيمي أثناء جراحة الساد بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية (FLACS) أيضًا⁴⁾، لذا فإن إدارة المخاطر مهمة بغض النظر عن نوع الجراحة.

لا يوجد نظام تسجيل مخاطر قبل الجراحة معتمد حاليًا، ويعتبر النهج العملي هو تقييم عوامل الخطر المعروفة بشكل فردي.

7. التشخيص والمسار

يعتمد التشخيص بشكل كبير على مدى النزيف ووجود خروج لمحتويات العين.

التشخيص	الحالة
جيد نسبيًا	عندما يكون النزيف محصورًا داخل العين / أو عند إعادة وضع الشبكية بجراحة مرحلية
سيئ	عندما تبرز محتويات العين إلى خارج العين (فقدان البصر شائع)
سيئ بشكل خاص	عندما يكون مصحوبًا بانفصال الشبكية الناتج عن تمزق
سيئ بشكل خاص	عند وجود نزيف تحت المشيمية في أكثر من ربعين

إذا كان النزيف محصورًا داخل العين، يتم إجراء جراحة الجسم الزجاجي مع مراعاة بزل الصلبة بعد 10-14 يومًا عندما يسيل النزيف تحت المشيمية، وإذا انطبقت الشبكية، يمكن الحفاظ على بعض الرؤية. في الحالات التي تبرز فيها محتويات العين إلى الخارج، غالبًا ما يؤدي ذلك إلى فقدان البصر. يُذكر أن انفصال الشبكية الناتج عن تمزق أو النزيف الاندفاعي في أكثر من ربعين لهما تشخيص سيئ.

8. المراجع

Ling R, Cole M, James C, et al. Suprachoroidal haemorrhage complicating cataract surgery in the UK: epidemiology, clinical features, management, and outcomes. Br J Ophthalmol. 2004;88(4):478-480. doi:10.1136/bjo.2003.026138. PMID:15031159; PMCID:PMC1772112.
Obuchowska I, Mariak Z. Risk factors of massive suprachoroidal hemorrhage during extracapsular cataract extraction surgery. Eur J Ophthalmol. 2005;15(6):712-717. doi:10.1177/112067210501500609. PMID:16329055.
Stein JD, Grossman DS, Mundy KM, et al. Severe adverse events after cataract surgery among Medicare beneficiaries. Ophthalmology. 2011;118(9):1716-1723. doi:10.1016/j.ophtha.2011.02.024. PMID:21640382; PMCID:PMC3328508.
American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2021.
Flores Marquez A, Urbinati F, Rocha-de-Lossada C, Moreno Gutierrez JA, Munteanu M, Ferrara M, et al. Management of suprachoroidal hemorrhage during phacoemulsification: a comprehensive review. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):583. doi:10.3390/medicina59030583.