التهاب باطن العين بعد جراحة الساد (Endophthalmitis following cataract surgery) هو التهاب معدي يحدث بعد جراحة الساد نتيجة دخول الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض إلى داخل العين وتكاثرها. وهو من أخطر مضاعفات جراحة الساد، وإذا تأخر العلاج المناسب يؤدي إلى فقدان البصر غير القابل للعكس.
تغير معدل الحدوث باختلاف التقنية الجراحية والعصر. في سبعينيات القرن الماضي، خلال فترة استخراج الساد خارج المحفظة (ECCE)، كان المعدل 0.327%، ثم انخفض إلى 0.087% بعد توحيد إجراءات استخراج الساد خارج المحفظة. بعد ذلك، مع انتشار جراحة الساد بشق القرنية (استحلاب العدسة الحالي)، ارتفع المعدل مرة أخرى إلى 0.265% 8). في اليابان، يُبلغ عن معدل حدوث يتراوح بين 0.025% و0.052%. في جميع أنحاء آسيا، يتراوح المعدل بين 0.01% و0.22% مع اختلافات إقليمية كبيرة 7)، وفي أوروبا بين 0.04% و0.7%، وفي الولايات المتحدة بين 0% و0.29% 7). وتقدر التكلفة الطبية لكل حالة التهاب باطن العين بحوالي 6,442 دولارًا أمريكيًا يتحملها المريض، والتكلفة الاجتماعية بحوالي 15,834 دولارًا أمريكيًا 7).
يُصنف التهاب باطن العين بعد جراحة الساد حسب وقت الظهور إلى نوع حاد ونوع متأخر (مزمن)، وتختلف أنواع البكتيريا المسببة.
فيما يلي خصائص كل من النوع الحاد والمتأخر.
| التصنيف | وقت الظهور | البكتيريا المسببة الرئيسية |
|---|---|---|
| النوع الحاد | خلال 6 أسابيع بعد الجراحة | المكورات العنقودية سلبية التخثر، المكورات العنقودية الذهبية، العقديات |
| النوع المتأخر | بعد 6 أسابيع من الجراحة | المطثية العادية، الفطريات |
حوالي 75% من الحالات الحادة تظهر خلال أسبوع واحد بعد الجراحة. يشكل النوع المتأخر 7.2% من جميع الحالات.
في اليابان، تتراوح النسبة بين 0.025% و0.052% 11)، أي حوالي حالة واحدة لكل 2000 إلى 4000 عملية. في جميع أنحاء آسيا، تتراوح النسبة بين 0.01% و0.22% حسب المنطقة 7). انخفض معدل الحدوث بفضل تحسين التقنيات الجراحية وتطبيق الإجراءات الوقائية، لكنه لا يزال من المضاعفات الخطيرة.
في النوع الحاد، تظهر الأعراض التالية فجأة.
في النوع المتأخر (التهاب باطن العين بالمكورات العنقودية اللبنية)، تكون الأعراض بطيئة، وغالبًا ما يُلاحظ بعد عدة أشهر إلى سنوات من الجراحة على شكل انخفاض طفيف في الرؤية أو التهاب عيني متكرر.
تختلف العلامات العينية بين النوع الحاد والنوع المتأخر.
النوع الحاد
القيح في الغرفة الأمامية (hypopyon): تراكم القيح الأبيض في قاع الغرفة الأمامية. وهو علامة مهمة جدًا للتشخيص.
الخلايا الالتهابية في الغرفة الأمامية: وجود خلايا عائمة بدرجة 4+ وترسب الفيبرين 1). إذا تجاوز القيح 1 مم، فهو مؤشر على شدة الحالة 1).
عتامة الجسم الزجاجي: عندما يمتد الالتهاب إلى الجسم الزجاجي الخلفي، يصبح رؤية قاع العين صعبة.
احمرار وتورم الجفن: يصاحبه علامات التهابية شديدة على سطح العين.
النوع المتأخر (C. acnes)
لويحات بيضاء على العدسة داخل العين والمحفظة الخلفية: تشكل رواسب بيضاء تشبه الخراج بين العدسة داخل العين (IOL) والمحفظة الخلفية. وهي علامة مميزة لـ C. acnes4)5).
التهاب منخفض الدرجة المتكرر: يظهر كالتهاب خفيف متكرر في الغرفة الأمامية، وغالبًا ما يُشخص خطأً على أنه التهاب قزحية هدبي مزمن.
زرع سلبي: غالبًا لا يتم الكشف عن العامل المسبب بواسطة الزرع البكتيري التقليدي4)5).
متلازمة تاس (متلازمة الجزء الأمامي السامة) تظهر مبكرًا خلال 1-2 يوم بعد الجراحة، وغالبًا ما يكون ألم العين خفيفًا. تتميز بوذمة القرنية وتلف بطانة القرنية كأعراض رئيسية، مع قلة انتشار الالتهاب إلى الجسم الزجاجي الخلفي. يظهر التهاب باطن العين عادة بعد يومين أو أكثر من الجراحة، مع ألم العين، وتقيح الغرفة الأمامية، وعتامة الجسم الزجاجي كأعراض بارزة. نظرًا لأن التمييز بينهما يؤثر مباشرة على خطة العلاج، في حالة الشك، يتم أخذ عينات للزرع وبدء العلاج بالمضادات الحيوية.
الطريق الرئيسي للإصابة هو دخول البكتيريا الطبيعية لسطح العين إلى داخل العين أثناء الجراحة. تشكل البكتيريا الموجودة عادة على حافة الجفن وكيس الملتحمة 60-80% من العوامل المسببة6).
تكرار العوامل المسببة كما يلي:
يمكن أن تسبب البكتيريا سالبة الجرام غير المخمرة مثل Achromobacter xylosoxidans أيضًا التهاب باطن العين بعد الجراحة. لديها قدرة عالية على تكوين الأغشية الحيوية، وقد يكون من الصعب القضاء عليها باستخدام المضادات الحيوية وحدها1).
يعتمد التشخيص على مزيج من الانخفاض الحاد في الرؤية وألم العين وتقيح الغرفة الأمامية وعتامة الجسم الزجاجي خلال فترة ما بعد الجراحة. خاصة في الحالات التي حدثت فيها مضاعفات أثناء الجراحة مثل تمزق المحفظة الخلفية، يجب متابعتها بدرجة عالية من الشك.
من المهم التفريق بينه وبين متلازمة تاس (TASS) (انظر قسم «العلامات السريرية»)، ويتم التأكد من وجود التهاب في الجزء الخلفي من العين ودرجة ألم العين ووقت ظهور الأعراض.
لتأكيد التشخيص، يلزم أخذ عينة من السائل داخل العين (خلط الغرفة الأمامية أو الخلط الزجاجي) وزراعتها.
حتى في الحالات السلبية للزرع، يمكن تحديد البكتيريا المسببة بواسطة PCR. وهو مفيد بشكل خاص في التهاب باطن العين الناتج عن C. acnes.
في الحالة التي أبلغ عنها Wu et al. (2025)، كانت زراعة كل من الخلط المائي والجسم الزجاجي سلبية، ولكن تم تشخيص C. acnes بواسطة اختبار PCR 4). تصل حساسية PCR إلى 82% للخلط المائي و78% للجسم الزجاجي، والنوعية 100% و93% على التوالي 4).
حتى إذا لم يتم الكشف عن البكتيريا المسببة في الزرع، فإن اختبار PCR يحسن معدل الكشف. تبلغ حساسية PCR للخلط المائي 82% وللجسم الزجاجي 78% 4)، وهو فعال بشكل خاص في تحديد البكتيريا اللاهوائية بطيئة النمو مثل C. acnes. إذا كان من الممكن تشخيص التهاب باطن العين سريريًا حتى مع سلبية الزرع، يتم بدء العلاج بالمضادات الحيوية مع المراقبة.
في اليابان، العلاج القياسي لالتهاب باطن العين الحاد بعد الجراحة هو مزيج من حقن المضادات الحيوية داخل الجسم الزجاجي (IOAB) واستئصال الزجاجية المبكر (PPV).
فيما يلي جرعة وطريقة إعطاء الدواء المفضل.
| طريق الإعطاء | الدواء والجرعة |
|---|---|
| الحقن داخل الجسم الزجاجي | فانكومايسين (VCM) 1.0 مجم/0.1 مل |
| حقن داخل الجسم الزجاجي | سيفتازيديم (CAZ) 2.0 مجم/0.1 مل |
| سائل غسل الجسم الزجاجي | VCM 20 ميكروجرام/مل + CAZ 40 ميكروجرام/مل |
VCM هو الخيار الأول للبكتيريا إيجابية الجرام (بما في ذلك CNS وMRSE)5). يغطي CAZ البكتيريا سالبة الجرام. لا تخلط العقارين عند إعطائهما معًا (خطر الترسيب).
بناءً على نتائج دراسة EVS، في حالات ضعف البصر الشديد (إدراك الضوء أو أقل)، أظهرت مجموعة جراحة الجسم الزجاجي نتائج بصرية أفضل مقارنة بمجموعة IOAB وحدها10). كما تم الإبلاغ عن نتائج جراحة الجسم الزجاجي لالتهاب باطن العين المعدي بعد جراحة الساد في اليابان12).
يضاف VCM 20 ميكروجرام/مل + CAZ 40 ميكروجرام/مل إلى سائل الغسل أثناء جراحة الجسم الزجاجي. يتم جمع سائل الجسم الزجاجي أثناء الجراحة للزراعة وPCR.
في التهاب باطن العين المتأخر الناتج عن C. acnes، يختلف معدل الانتكاس بشكل كبير حسب اختيار العلاج.
IOAB وحده
معدل الانتكاس 100%: مع IOAB وحده، ينتكس جميع الحالات4)5). تتركز C. acnes المكونة للغشاء الحيوي بين المحفظة الخلفية وIOL، مما يجعل وصول المضاد الحيوي صعبًا.
لا يوجد مؤشر: لا يُوصى باستخدامه وحده لالتهاب باطن العين الناتج عن C. acnes.
جراحة الجسم الزجاجي + استئصال المحفظة + IOAB
معدل الانتكاس 14-50%: تؤدي إضافة استئصال المحفظة إلى جراحة الجسم الزجاجي إلى تقليل معدل الانتكاس بشكل كبير4)5). كلما كان نطاق استئصال المحفظة أوسع، انخفض معدل الانتكاس.
يمكن الحفاظ على العدسة داخل العين (IOL): يتم الحفاظ على العدسة مع استئصال جزئي أو كلي للكيسة. هناك تقرير عن تحقيق حدة بصرية مصححة 0.7 بعد 6 أشهر من الجراحة4).
استئصال الزجاجية + إزالة العدسة داخل العين
معدل شفاء 100%: الإزالة الكاملة للعدسة والكيسة تؤدي إلى أعلى معدل شفاء5). تم الإبلاغ عن ذلك في مراجعة 120 حالة بواسطة Fowler et al. (2021)5).
الخيار الأخير: يُختار في حالات التكرار المتكرر مع الطرق الأخرى. يؤدي إلى فقدان العدسة والحاجة إلى إعادة تأهيل بصري.
قام Fowler et al. (2021) بتحليل 6 حالات خاصة بهم و120 حالة من الأدبيات، ووجدوا أن متوسط الفترة حتى تشخيص التهاب باطن العين بالمكورات العنقودية البشروية هو 7.4 ± 5.2 شهرًا5). كانت معدلات الشفاء: 18% مع المضادات الحيوية داخل العين فقط، 77% مع استئصال الزجاجية + استئصال الكيسة + المضادات الحيوية داخل العين، و100% مع إزالة العدسة5).
وفقًا لمراجعة منهجية لـ 21 إرشادًا وقائيًا دوليًا، يُوصى بالتدابير الوقائية التالية7).
| التدبير الوقائي | عدد الإرشادات الموصية |
|---|---|
| تطهير كيس الملتحمة بالبوفيدون اليود | 17/21 (81%) |
| حقن السيفوروكسيم داخل الغرفة الأمامية | 16/21 (76%) |
| قطرات المضادات الحيوية قبل الجراحة | عدد قليل فقط |
في التهاب باطن العين الناجم عن C. acnes، تم الإبلاغ عن معدل شفاء بنسبة 77% مع الحفاظ على العدسة داخل العين باستخدام مزيج من جراحة الجسم الزجاجي + استئصال الكبسولة (جزئي أو كلي) + المضادات الحيوية داخل الجسم الزجاجي 5). ومع ذلك، إذا كان استئصال الكبسولة غير كامل، فإن 50% من الحالات تنتكس، لذا فإن استئصال الكبسولة الكافي مهم 4). في حالات الانتكاس المتكرر، قد يكون من الضروري في النهاية إزالة العدسة داخل العين.
في المراجعة المنهجية للإرشادات الدولية، يوصى بشدة بتطهير كيس الملتحمة بالبوفيدون يود وإعطاء سيفوروكسيم داخل الحجرة الأمامية بدرجة عالية من الاتساق 7). سيفوروكسيم داخل الحجرة الأمامية هو مضاد حيوي داخل الحجرة الأمامية أثبتت فعاليته في تجربة ESCRS العشوائية 9). قطرات المضادات الحيوية قبل وبعد الجراحة هي إجراء مساعد لتقليل كمية البكتيريا على سطح العين، ولكن الأدلة على خفض معدل التهاب باطن العين بمفردها غير كافية 15).
الطريق الرئيسي للعدوى هو دخول البكتيريا الطبيعية الموجودة في كيس الملتحمة وحافة الجفن إلى داخل العين من خلال الشق الجراحي أثناء العملية. تصل البكتيريا إلى داخل العين وتتكاثر بسرعة في الجسم الزجاجي والخلط المائي الغني بالمغذيات.
تؤدي السموم البكتيرية إلى إتلاف الأوعية الدموية المشيمية مباشرة، مما يكسر حاجز الدم-العين. وهذا يعزز تسرب الخلايا الالتهابية إلى داخل العين، مما يوسع نطاق تلف الأنسجة3).
قام Otsuka et al. (2025) بقياس تدفق الدم المشيمي والشبكي بمرور الوقت باستخدام تصوير البقع بالليزر (LSFG) في حالتين من التهاب باطن المقلة بعد الجراحة3). قبل العلاج، كان تدفق الدم المشيمي منخفضًا بشكل ملحوظ، وأظهر تحسنًا تدريجيًا بعد استئصال الزجاجية. في الحالة الأولى، عادت سماكة القرنية (CCT) إلى طبيعتها من 396 ميكرومتر إلى 187 ميكرومتر3).
الجرثومة C. acnes (المعروفة سابقًا باسم Propionibacterium acnes) هي عصية موجبة الجرام لاهوائية إجبارية، وهي المسبب الرئيسي لالتهاب باطن المقلة المزمن المتأخر بعد جراحة الساد. تدخل الجرثومة إلى العين أثناء الجراحة وتتكاثر في البيئة اللاهوائية بين العدسة داخل العين والمحفظة الخلفية، مكونة غشاء حيوي.
تتميز الجراثيم داخل الغشاء الحيوي بالخصائص التالية:
إن عزل الجرثومة C. acnes بين المحفظة الخلفية والعدسة داخل العين هو العامل الأكبر الذي يؤدي إلى تأخر التشخيص وصعوبة العلاج4)5).
تصوير تدفق الدم بالبقع الليزرية (LSFG) هو تقنية لمراقبة التغيرات في تدفق الدم المشيمي والشبكي في التهاب باطن العين بشكل غير جراحي.
أظهر Otsuka وآخرون (2025) باستخدام LSFG في حالتين من التهاب باطن العين بعد الجراحة أن تدفق الدم المشيمي تحسن تدريجيًا مع مسار العلاج3). الحالة 1 (عدوى MRSE) حققت حدة بصر مصححة 20/25 بعد 3 أشهر، والحالة 2 (نوع مزمن من C. acnes بعد 7 سنوات من زرع العدسة) حققت 20/33 بعد 3 أشهر3). أشارت النتائج إلى إمكانية استخدام LSFG كأداة لتقييم فعالية علاج التهاب باطن العين والتنبؤ بالنتائج.
كإجراء للحالات السلبية للزراعة، تم الإبلاغ عن تحسين الحساسية والنوعية لتحديد العامل المسبب باستخدام PCR.
في تقرير Wu وآخرون (2025)، تم تحقيق حساسية 82% ونوعية 100% لـ PCR للخلط المائي، وحساسية 78% ونوعية 93% لـ PCR للسائل الزجاجي4). تم تشخيص C. acnes الذي لم يتم اكتشافه بالزراعة بواسطة PCR، مما أدى إلى اختيار التقنية الجراحية المناسبة (استئصال الزجاجية + استئصال الكيس الجزئي + حقن VCM و CAZ داخل الكيس).
قام Surawatsatien وآخرون (2025) بمراجعة منهجية لـ 21 إرشادًا من 2008 إلى 2023، وتقييم التوحيد الدولي لتوصيات الوقاية7). أظهر البوفيدون اليود والسيفوروكسيم داخل الحجرة الأمامية توافقًا عاليًا، بينما انقسمت الآراء حول قطرات المضادات الحيوية قبل الجراحة بين الإرشادات7).
من تحليل حالات الفاشيات، تم تحديد الأدوات الجراحية الملوثة والمواد اللزجة المرنة ومحلول BSS كأسباب لحدوث عدة حالات في وقت واحد2). تشير الفاشيات الناتجة عن البكتيريا سالبة الجرام والفطريات إلى مصادر تلوث مختلفة عن الحالات المنفردة، مما يؤكد أهمية تعزيز إدارة مكافحة العدوى2).
