اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید (Endophthalmitis following cataract surgery) یک التهاب عفونی است که در اثر ورود و تکثیر میکروارگانیسمهای بیماریزا به داخل چشم پس از جراحی آب مروارید ایجاد میشود. این بیماری جدیترین عارضه جراحی آب مروارید است و در صورت تأخیر در درمان مناسب، منجر به آسیب غیرقابل برگشت بینایی میشود.
میزان بروز با توجه به روش جراحی و دوره زمانی تغییر کرده است. در دهه ۱۹۷۰ و در دوره استخراج خارج کپسولی آب مروارید (ECCE) ۰٫۳۲۷٪ بود، اما پس از استاندارد شدن استخراج خارج کپسولی به ۰٫۰۸۷٪ کاهش یافت. سپس با رواج جراحی آب مروارید با برش قرنیه (فیکوامولسیفیکاسیون فعلی) دوباره به ۰٫۲۶۵٪ افزایش یافت8). در ژاپن میزان بروز ۰٫۰۲۵ تا ۰٫۰۵۲٪ گزارش شده است. در سراسر آسیا این میزان بین ۰٫۰۱ تا ۰٫۲۲٪ با تفاوتهای منطقهای زیاد است7)، در اروپا ۰٫۰۴ تا ۰٫۷٪ و در ایالات متحده ۰ تا ۰٫۲۹٪ متغیر است7). هزینه تخمینی پزشکی به ازای هر مورد اندوفتالمیت برای بیمار حدود ۶۴۴۲ دلار آمریکا و هزینه اجتماعی حدود ۱۵۸۳۴ دلار آمریکا است7).
بر اساس زمان بروز، به دو نوع حاد و تأخیری (مزمن) تقسیم میشود که نوع باکتری عامل متفاوت است.
ویژگیهای هر یک از انواع حاد و تأخیری در زیر آورده شده است.
| طبقهبندی | زمان بروز | عوامل اصلی |
|---|---|---|
| حاد | ظرف ۶ هفته پس از جراحی | CNS، استافیلوکوک طلایی، استرپتوکوک |
| تأخیری | بیش از ۶ هفته پس از جراحی | C. acnes، قارچ |
حدود ۷۵٪ از موارد حاد در هفته اول پس از جراحی رخ میدهد. نوع تأخیری ۷.۲٪ از کل موارد را تشکیل میدهد.
در ژاپن ۰.۰۲۵ تا ۰.۰۵۲٪ گزارش شده است11)، یعنی حدود یک مورد در هر ۲۰۰۰ تا ۴۰۰۰ جراحی. در سراسر آسیا ۰.۰۱ تا ۰.۲۲٪ با تفاوتهای منطقهای است7). با بهبود روشهای جراحی و اقدامات پیشگیرانه، میزان بروز کاهش یافته است، اما همچنان یک عارضه جدی محسوب میشود.
در نوع حاد، علائم زیر به طور ناگهانی ظاهر میشوند.
در نوع دیررس (اندوفتالمیت C. acnes)، علائم کند هستند و معمولاً چند ماه تا چند سال پس از جراحی به صورت کاهش خفیف بینایی یا التهاب مکرر داخل چشمی تشخیص داده میشوند.
یافتههای چشمی در نوع حاد و دیررس متفاوت است.
نوع حاد
هیپوپیون (Hypopyon): تجمع چرک سفید در قسمت تحتانی اتاق قدامی. این یک یافته بسیار مهم تشخیصی است.
سلولهای التهابی در اتاق قدامی: سلولهای شناور 4+ و رسوب فیبرین مشاهده میشود1). اگر هیپوپیون بیش از 1 میلیمتر باشد، نشانه شدت بیماری است1).
کدورت زجاجیه: التهاب به زجاجیه خلفی گسترش یافته و دید فوندوس را دشوار میکند.
قرمزی و تورم پلک: علائم التهابی شدید در سطح چشم نیز وجود دارد.
نوع دیررس (C. acnes)
پلاک سفید روی IOL و کپسول خلفی: رسوبات سفید آبسهمانند بین لنز داخل چشمی (IOL) و کپسول خلفی تشکیل میشود. این یافته برای C. acnes مشخصه است4)5).
التهاب خفیف عودکننده: به صورت التهاب خفیف مکرر اتاق قدامی پیشرفت میکند و به راحتی با یووئیت مزمن اشتباه گرفته میشود.
کشت منفی: در کشت باکتریایی معمول، عامل بیماریزا اغلب شناسایی نمیشود4)5).
TASS (سندرم سگمان قدامی سمی) در عرض ۱-۲ روز پس از جراحی شروع میشود و اغلب درد چشم خفیف است. ادم قرنیه و آسیب اندوتلیوم قرنیه غالب است و التهاب به زجاجیه خلفی گسترش نمییابد. اندوفتالمیت معمولاً ۲ روز یا بیشتر پس از جراحی شروع میشود و درد چشم، هیپوپیون و کدورت زجاجیه برجسته است. تمایز این دو مستقیماً بر تصمیم درمانی تأثیر میگذارد، بنابراین در صورت شک، پس از نمونهگیری برای کشت، درمان آنتیبیوتیکی آغاز میشود.
مسیر اصلی بروز بیماری، ورود باکتریهای سطح چشم به داخل چشم در حین جراحی است. باکتریهای معمول لبه پلک و کیسه ملتحمه ۶۰-۸۰٪ از عوامل بیماریزا را تشکیل میدهند6).
فراوانی عوامل بیماریزا به شرح زیر است:
باکتریهای گرم منفی غیرتخمیری مانند Achromobacter xylosoxidans نیز میتوانند باعث اندوفتالمیت پس از جراحی شوند. توانایی تشکیل بیوفیلم بالاست و درمان تنها با آنتیبیوتیک ممکن است دشوار باشد1).
ترکیب کاهش ناگهانی بینایی، درد چشم، هیپوپیون و کدورت زجاجیه در دوره پس از عمل، اساس تشخیص است. بهویژه در مواردی که عوارض حین عمل مانند پارگی کپسول خلفی وجود داشته باشد، باید با شک قوی پیگیری شود.
تشخیص افتراقی با TASS (به بخش «یافتههای بالینی» مراجعه کنید) مهم است و باید گسترش التهاب به بخش خلفی چشم، شدت درد چشم و زمان شروع علائم بررسی شود.
برای تشخیص قطعی، نمونهبرداری از مایع داخل چشم (زلالیه و زجاجیه) و کشت ضروری است.
حتی در موارد کشت منفی، PCR میتواند عامل بیماری را شناسایی کند. این روش به ویژه در اندوفتالمیت ناشی از C. acnes بسیار مفید است.
در موردی که توسط Wu و همکاران (2025) گزارش شد، کشت زلالیه و زجاجیه هر دو منفی بود، اما با آزمایش PCR، C. acnes تشخیص داده شد 4). حساسیت PCR برای زلالیه ۸۲٪ و برای زجاجیه ۷۸٪ است و ویژگی به ترتیب ۱۰۰٪ و ۹۳٪ میباشد 4).
حتی اگر عامل بیماری در کشت شناسایی نشود، آزمایش PCR میزان تشخیص را افزایش میدهد. حساسیت PCR زلالیه ۸۲٪ و PCR زجاجیه ۷۸٪ گزارش شده است 4) و این روش به ویژه برای شناسایی باکتریهای بیهوایی با رشد کند مانند C. acnes مؤثر است. در صورت منفی بودن کشت اما وجود شواهد بالینی اندوفتالمیت، میتوان درمان آنتیبیوتیکی را شروع کرده و بیمار را تحت نظر گرفت.
در ژاپن، درمان استاندارد برای اندوفتالمیت حاد پس از جراحی شامل تزریق آنتیبیوتیک داخل زجاجیه (IOAB) و ویترکتومی زودهنگام (PPV) است.
دوز و راه مصرف داروهای خط اول در زیر آورده شده است.
| راه مصرف | دارو و دوز |
|---|---|
| تزریق داخل زجاجیه | وانکومایسین (VCM) 1.0 mg/0.1 mL |
| تزریق داخل زجاجیه | سفتازیدیم (CAZ) 2.0 mg/0.1 mL |
| مایع پرفیوژن زجاجیه | VCM 20 μg/mL + CAZ 40 μg/mL |
VCM داروی خط اول برای باکتریهای گرممثبت (از جمله CNS و MRSE) است 5). CAZ باکتریهای گرممنفی را پوشش میدهد. هنگام تجویز همزمان این دو دارو، آنها را با هم مخلوط نکنید (خطر رسوب).
بر اساس یافتههای مطالعه Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS)، در موارد کاهش شدید بینایی تا حد درک نور یا کمتر، پیشآگهی بینایی در گروه ویترکتومی نسبت به گروه تزریق داخل زجاجیه آنتیبیوتیک به تنهایی بهتر است 10). همچنین نتایج ویترکتومی برای اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید از ژاپن گزارش شده است 12).
در هنگام ویترکتومی، VCM 20 μg/mL + CAZ 40 μg/mL به مایع پرفیوژن اضافه میشود. در حین عمل، مایع زجاجیه برای کشت و PCR جمعآوری میشود.
در اندوفتالمیت دیررس C. acnes، میزان عود بسته به انتخاب درمان بسیار متفاوت است.
تزریق داخل زجاجیه آنتیبیوتیک به تنهایی
میزان عود 100%: با تزریق داخل زجاجیه آنتیبیوتیک به تنهایی، همه موارد عود میکنند 4)5). C. acnes که بیوفیلم تشکیل داده است بین کپسول خلفی و لنز داخل چشمی محصور میشود و آنتیبیوتیک به سختی به آن میرسد.
بدون اندیکاسیون: استفاده به تنهایی برای اندوفتالمیت C. acnes توصیه نمیشود.
ویترکتومی + کپسولکتومی + تزریق داخل زجاجیه آنتیبیوتیک
میزان عود 14 تا 50%: انجام کپسولکتومی همراه با ویترکتومی میزان عود را به طور قابل توجهی کاهش میدهد 4)5). هرچه وسعت کپسولکتومی بیشتر باشد، میزان عود کمتر است.
حفظ IOL: رویکرد حفظ IOL در حین برداشتن جزئی یا کامل کپسول. گزارش شده است که پس از ۶ ماه، دید اصلاحشده ۰.۷ به دست آمده است4).
ویترکتومی + خارج کردن IOL
نرخ بهبودی ۱۰۰%: خارج کردن کامل IOL و کپسول بالاترین نرخ بهبودی را به همراه دارد5). این در مرور ۱۲۰ مورد توسط Fowler و همکاران (۲۰۲۱) گزارش شده است5).
آخرین راهکار: در صورت عود مکرر با روشهای دیگر انتخاب میشود. بیمار دچار آفاکی میشود و نیاز به توانبخشی نوری دارد.
Fowler و همکاران (۲۰۲۱) ۶ مورد خود و ۱۲۰ مورد از مقالات را تحلیل کردند و میانگین زمان تا تشخیص پس از جراحی را ۷.۴±۵.۲ ماه گزارش کردند5). نرخ بهبودی با IOAB به تنهایی ۱۸%، با ویترکتومی + کپسولکتومی + IOAB ۷۷%، و با خارج کردن IOL ۱۰۰% بود5).
بر اساس مرور سیستماتیک ۲۱ رهنمود بینالمللی پیشگیری، اقدامات زیر توصیه شده است7).
| اقدام پیشگیرانه | تعداد رهنمودهای توصیهکننده |
|---|---|
| ضدعفونی کیسه ملتحمه با پوویدون آیوداین | ۱۷/۲۱ (۸۱%) |
| تجویز داخل اتاق قدامی سفوروکسیم | ۱۶/۲۱ (۷۶%) |
| قطره چشمی آنتیبیوتیک قبل از جراحی | تعداد کمی |
در اندوفتالمیت ناشی از C. acnes، ترکیب ویترکتومی + کپسولکتومی (جزئی یا کامل) + آنتیبیوتیک داخل زجاجیه، نرخ بهبودی 77% را با حفظ IOL گزارش کرده است 5). با این حال، اگر کپسولکتومی ناقص باشد، 50% موارد عود میکنند، بنابراین کپسولکتومی کامل مهم است 4). در موارد عود مکرر، ممکن است نهایتاً نیاز به خارج کردن IOL باشد.
مرور سیستماتیک راهنماهای بینالمللی نشان میدهد که ضدعفونی کیسه ملتحمه با پوویدون ید و تجویز سفوروکسیم داخل اتاق قدامی با توافق بالایی توصیه میشوند 7). سفوروکسیم داخل اتاق قدامی یک آنتیبیوتیک داخل اتاق قدامی است که اثربخشی آن در کارآزمایی تصادفی شده ESCRS ثابت شده است 9). قطرههای آنتیبیوتیک قبل و بعد از عمل اقدامات کمکی برای کاهش بار باکتریایی سطح چشم هستند، اما شواهد کافی برای کاهش بروز اندوفتالمیت به تنهایی وجود ندارد 15).
راه اصلی عفونت، ورود باکتریهای معمول کیسه ملتحمه و لبه پلک از طریق برش جراحی به داخل چشم در حین عمل است. باکتریهایی که به داخل چشم میرسند، به سرعت در زجاجیه و زلالیه که محیطی غنی از مواد مغذی است، تکثیر مییابند.
سموم باکتریایی مستقیماً به عروق مشیمیه آسیب میرسانند و سد خونی-چشمی را تخریب میکنند. این امر نفوذ سلولهای التهابی به داخل چشم را تسهیل کرده و آسیب بافتی را گسترش میدهد3).
Otsuka و همکاران (2025) در دو مورد اندوفتالمیت پس از عمل، جریان خون مشیمیه و شبکیه را به صورت سریالی با استفاده از لیزری اسپکل فلوروگرافی (LSFG) اندازهگیری کردند3). قبل از درمان، جریان خون مشیمیه به طور قابل توجهی کاهش یافته بود و پس از ویترکتومی (PPV) بهبود تدریجی نشان داد. در مورد اول، ضخامت قرنیه (CCT) از 396 میکرومتر به 187 میکرومتر نرمال شد3).
C. acnes (که قبلاً Propionibacterium acnes نامیده میشد) یک باسیل گرممثبت بیهوازی اجباری است و عامل اصلی اندوفتالمیت مزمن دیررس پس از جراحی آب مروارید میباشد. باکتریهایی که در حین عمل وارد چشم میشوند، در محیط بیهوازی بین لنز داخل چشمی (IOL) و کپسول خلفی تکثیر یافته و بیوفیلم تشکیل میدهند.
باکتریهای داخل بیوفیلم ویژگیهای زیر را دارند:
جداسازی C. acnes در فضای بین کپسول خلفی و IOL مهمترین عامل تأخیر در تشخیص و دشواری درمان است4)5).
لیزر اسپکل فلوروگرافی (LSFG) تکنیکی است که تغییرات جریان خون مشیمیه و شبکیه را در اندوفتالمیت به صورت غیرتهاجمی پایش میکند.
Otsuka و همکاران (2025) از LSFG در دو مورد اندوفتالمیت پس از جراحی استفاده کردند و نشان دادند که جریان خون مشیمیه به تدریج با روند درمان بهبود مییابد3). در مورد اول (عفونت MRSE) حدت بینایی اصلاحشده 20/25 در سه ماه پس از جراحی و در مورد دوم (نوع مزمن C. acnes هفت سال پس از IOL بخیهشده) 20/33 در سه ماه پس از جراحی به دست آمد3). این نشان میدهد که LSFG میتواند به عنوان ابزاری برای ارزیابی اثربخشی درمان و پیشبینی پیشآگهی اندوفتالمیت استفاده شود.
به عنوان راهکاری برای موارد کشت منفی، بهبود حساسیت و ویژگی شناسایی عامل بیماریزا با استفاده از PCR گزارش شده است.
در گزارش Wu و همکاران (2025)، حساسیت PCR زلالیه 82% و ویژگی 100%، و حساسیت PCR زجاجیه 78% و ویژگی 93% به دست آمد4). C. acnes که در کشت قابل تشخیص نبود، با PCR به طور قطعی تشخیص داده شد و منجر به انتخاب روش جراحی مناسب (ویترکتومی + کپسولکتومی نسبی + تزریق داخل کپسولی VCM و CAZ) گردید.
Surawatsatien و همکاران (2025) به طور سیستماتیک 21 دستورالعمل از سال 2008 تا 2023 را مرور کردند و وضعیت یکپارچگی بینالمللی توصیههای پیشگیری را ارزیابی نمودند7). پوویدون ید و سفوروکسیم داخل زجاجیه همخوانی بالایی نشان دادند، در حالی که در مورد قطرههای آنتیبیوتیک قبل از جراحی، نظرات در دستورالعملها متفاوت است7).
از تحلیل موارد شیوع، ابزارهای جراحی آلوده، مواد ویسکوالاستیک و محلول BSS به عنوان علل وقوع همزمان چندین مورد شناسایی شدهاند2). شیوع ناشی از باکتریهای گرممنفی و قارچها منبع آلودگی متفاوتی را نسبت به موارد تکگیر نشان میدهد و تقویت مدیریت عفونت اهمیت دارد2).
