گلوکوم ثانویه پس از انواع جراحی های ویترئورتینال رخ می دهد. روش های جراحی شامل ویترکتومی پارس پلانا (PPV)، بستن اسکلرال، پان رتینال فوتوکوآگولاسیون (PRP)، تزریق داخل زجاجیه ای داروهای anti-VEGF، تزریق داخل زجاجیه ای تریامسینولون استوناید (IVTA)، تامپوناد روغن سیلیکون و تزریق گاز داخل چشمی می باشد.
پاتوفیزیولوژی افزایش فشار داخل چشم به مکانیسم های زاویه باز، زاویه بسته یا هر دو تقسیم می شود 1). تامپوناد گازی می تواند باعث افزایش شدید فشار داخل چشم شود 1). ترابکولوم ممکن است توسط عروق جدید ناشی از رتینوپاتی پرولیفراتیو، اسکار، پراکندگی رنگدانه، التهاب یا بقایای سلولی بخش خارجی شبکیه (سندرم شوارتز) مسدود شود 1).
عوامل خطر بسته به نوع جراحی متفاوت است، اما سابقه گلوکوم یا فشار بالای چشم یک عامل خطر مشترک در تمام روش ها می باشد 1)2). در اوایل دوره پس از جراحی، مدیریت التهاب و فشار داخل چشم اصلی ترین اقدام است و در اکثر موارد با قطره یا داروهای خوراکی قابل کنترل است.
در عرض ۴۸ ساعت پس از ویترکتومی، حدود ۶۰٪ موارد افزایش ناگهانی فشار چشم به میزان ۵ تا ۲۲ میلیمتر جیوه و حدود ۳۶٪ موارد افزایش بیش از ۳۰ میلیمتر جیوه را نشان میدهند. تفاوت معنیداری بین فشار چشم قبل از عمل و فشار چشم در مراحل بعد از عمل وجود ندارد و در بسیاری از موارد این افزایش موقتی است.
یافتههای بالینی پس از جراحی ویترهرتین شامل رسوب فیبرین در اتاق قدامی، حباب روغن سیلیکون در اتاق قدامی، بسته شدن زاویه، بلوک مردمک، و جداشدگی مشیمیه-شبکیه است.
نرخ نیاز به مداخله در روز اول پس از جراحی سوراخ ماکولا ۴.۷٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۳.۰–۱۳.۹) است که شایعترین علت آن افزایش فشار چشم است 2). در گروه iFTMH، ۶٪ موارد افزایش فشار چشم بیش از ۳۰ میلیمتر جیوه را نشان دادند 2). ۵۰٪ موارد با افزایش فشار چشم سابقه گلوکوم یا فشار بالای چشم داشتند و در ۸۰٪ موارد از گاز استفاده شده بود 2).
Qچه الگوهای افزایش فشار چشم پس از جراحی شبکیه مشاهده میشود؟
A
بسته به نوع جراحی متفاوت است، اما پس از ویترکتومی، افزایش حاد فشار چشم اغلب در عرض ۴۸ ساعت رخ میدهد. پس از پان رتینال فوتوکوآگولاسیون، در عرض ۲ ساعت پس از درمان قابل تشخیص است. موارد مرتبط با روغن سیلیکون در بازه زمانی وسیعی از اوایل تا چند ماه پس از جراحی رخ میدهد. با داروهای ضد VEGF، علاوه بر افزایش حاد و موقتی، افزایش پایدار ناشی از تزریق مکرر نیز گزارش شده است. با IVTA، حدود ۴۰٪ موارد در ۶ ماه پس از تزریق فشار بیش از ۲۴ میلیمتر جیوه دارند. بسیاری از موارد موقتی و قابل کنترل با دارو هستند، اما در موارد پایدار ممکن است نیاز به مداخله جراحی باشد.
استفاده با غلظت بالا، C3F8، همراهی با فتوکواگولاسیون
جراحی زجاجیه: همراهی با بکلینگصلبیه، فتوکواگولاسیون پراکنده حین عمل، و لنزکتومی از راه پارس پلانا خطر را افزایش میدهد. جراحی زجاجیه برای رتینوپاتی پرولیفراتیو زجاجیهای در مقایسه با ترمیم سوراخ ماکولا احتمال افزایش فشار چشم پس از عمل را بیشتر دارد. تشکیل فیبرین نیز یک عامل خطر برای گلوکوم ثانویه است.
بکلینگصلبیه: زاویه باریک قبلی، استفاده از بستن حلقوی و قرارگیری آن در جلوی استوا، نزدیکبینی شدید، سن بالا، و جداشدگی مشیمیه و جسم مژگانی پس از عمل عوامل مستعدکننده هستند.
پان رتینال فوتوکوآگولاسیون: میزان انرژی لیزر میتواند بر بروز و شدت تأثیر بگذارد. سن و نوع دیابت تأثیری ندارند.
ضد VEGF: بواسیزوماب (9.9%) شیوع افزایش فشار چشم بالاتری نسبت به رانیبیزوماب (3.1%) دارد. وجود گلوکوم قبلی و افزایش دفعات تزریق نیز خطر را افزایش میدهد.
IVTA: POAG یا OHT قبلی، سابقه خانوادگی گلوکوم در بستگان درجه یک، سن (دو قله در 6 سالگی و سن بالا)، بیماری بافت همبند، دیابت نوع 1، و نزدیکبینی شدید عوامل مستعدکننده هستند.
روغن سیلیکون: گلوکوم قبلی، دیابت، و آفاکی عوامل خطر اصلی هستند1). مقدار روغن سیلیکون امولسیون شده در اتاق قدامی و استفاده از مواد تامپوناد سنگین با افزایش فشار چشم پس از عمل مرتبط است.
گاز داخل چشمی: استفاده از گازهای قابل انبساط با غلظت بالا، استفاده از C3F8، سن بالا، فتوکواگولاسیون حین عمل، همراهی با لنزکتومی، همراهی با بکلینگصلبیه محیطی، و ترشحات فیبرینی در اتاق قدامی مرتبط هستند.
اندازهگیری فشار چشم: از تونومتر گلدمن یا تونومتر پرکینز استفاده کنید. در چشمهای با تامپوناد گازی، فشار را در وضعیت نشسته اندازهگیری کنید
گونیوسکوپی: تشخیص زاویه باز یا بسته، تعیینکننده خط درمان است. وجود چسبندگی عنبیه به ترابکول (PAS)، عروق جدید و حباب روغن سیلیکون را بررسی کنید
بررسی اتاق قدامی: با میکروسکوپ اسلیت لامپ، رسوب فیبرین، روغن سیلیکون داخل اتاق قدامی و سلولهای التهابی را ارزیابی کنید
بررسی فوندوس: عود جداشدگی شبکیه، مقدار باقیمانده حباب گاز و وضعیت دیسک بینایی را بررسی کنید
در بررسی بعد از عمل، حداقل باید ارزیابی دید، اندازهگیری فشار چشم، معاینه اسلیت لامپ بخش قدامی و خلفی و اندازهگیری مقدار باقیمانده حباب گاز انجام شود2)3). در پیگیری بعد از عمل، به افزایش فشار چشم ناشی از استروئید (که معمولاً ۷ تا ۱۴ روز بعد از عمل ظاهر میشود) نیز توجه کنید2). در صورت حذف بررسی روز اول بعد از عمل، باید مدیریت غلظت گاز قابل انبساط و تجویز پیشگیرانه داروهای کاهشدهنده فشار چشم را به دقت در نظر گرفت2).
داروهای کاهشدهنده تولید زلالیه: بتا بلوکرها (تیمولول) و مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز (دورزولامید، استازولامید خوراکی) خط اول درمان هستند
داروهای سیکلوپلژیک: در بسته شدن زاویه ناشی از ادم جسم مژگانی، با داروهای گشادکننده مردمک منتظر بهبود خودبهخودی باشید. پیلوکارپین ممکن است تنش جسم مژگانی را افزایش داده و وضعیت را بدتر کند، بنابراین احتیاط کنید
داروهای ضدالتهاب: در افزایش فشار چشم ناشی از التهاب بعد از عمل، از قطره استروئید استفاده کنید1). با این حال، در افراد پاسخدهنده به استروئید، ممکن است فشار چشم افزایش یابد
تجویز پیشگیرانه: در صورت حذف بررسی روز اول بعد از عمل، قطره آپراکلونیدین ۱٪ (۲ ساعت قبل از عمل + در پایان عمل) یا قطره ترکیبی تیمولول ۰٫۵٪/دورزولامید ۲٪ (در پایان عمل) به طور معنیداری افزایش فشار چشم را کاهش میدهد2)
در گلوکوم مرتبط با روغن سیلیکون، درمان دارویی موضعی شامل داروهای سیکلوپلژیک، استروئیدها، بتا بلوکرها و داروهای مرتبط با پروستاگلاندین در ۳۰ تا ۷۸٪ موارد موفق به کنترل فشار چشم میشود.
دارودرمانی
داروهای مهارکننده تولید زلالیه: مسدودکنندههای بتا، قطرههای CAI، استازولامید خوراکی. خط اول درمان
داروهای سیکلوپلژیک: در انسداد زاویه ناشی از ادم جسم مژگانی مؤثرند. پیلوکارپین منع مصرف دارد
داروهای ضدالتهاب: در افزایش فشار داخل چشم ناشی از التهاب پس از جراحی استفاده میشوند1)
تجویز پیشگیرانه: آپراکلونیدین ۱٪ یا قطره ترکیبی تیمولول/دورزولامید2)
لیزر و جراحی
ایریدوتومی لیزری: در موارد بلوک مردمکی مؤثر است. در نوع ادم جسم مژگانی پس از بستن اسکلرال باک مؤثر نیست
گونیوپلاستی لیزری: در انسداد زاویه ناشی از ادم جسم مژگانی پس از مرحله حاد بسیار مؤثر است
CPC از طریق صلبیه: در مواردی که روغن سیلیکون قابل خارج کردن نیست اندیکاسیون دارد1). CPC آندوسکوپیک نیز گزینه است
دستگاه تخلیه زلالیه: در موارد مقاوم مؤثر است اما خطر نشت روغن سیلیکون وجود دارد1)
ایریدوتومی لیزری: در گلوکوم زاویه بسته ناشی از بلوک مردمکی اندیکاسیون دارد. در چشمهای با زاویه باریک، انجام پیشگیرانه قبل از جراحی نیز در نظر گرفته میشود
ایریدوپلاستی لیزری: در انسداد زاویه پس از بستن اسکلرال باک که به دارودرمانی مقاوم است مؤثر میباشد. زاویه را باز کرده و خروج زلالیه را تسهیل میکند
گونیوپلاستی لیزری و گونیوسینشیالیز: در انسداد زاویه ناشی از ادم جسم مژگانی پس از مرحله حاد ممکن است بسیار مؤثر باشد
فتوکواگولاسیون جسم مژگانی از طریق صلبیه (CPC): در مواردی که خطر جداشدگی مجدد شبکیه به دلیل برداشتن روغن سیلیکون قابل قبول نیست یا در چشمهای با پیشآگهی بینایی ضعیف اندیکاسیون دارد1)
پاراسنتز اتاق قدامی: برای کاهش فوری فشار بسیار بالای چشم انجام میشود
تخلیه گاز: در صورت پر شدن بیش از حد گاز، با تخلیه گاز از بخش خلفی چشم، فشار چشم کاهش مییابد
برداشتن روغن سیلیکون: انتظار میرود انسداد مکانیکی ترابکولوم برطرف شود، اما گزارشهایی از افزایش مداوم فشار چشم در تمام چشمها حتی پس از برداشتن وجود دارد. باید با خطر جداشدگی مجدد شبکیه سنجیده شود1)
شنت لوله زلالیه: به دلیل اسکار ملتحمه ناشی از جراحی قبلی شبکیه، جراحی فیلتراسیون استاندارد پیشآگهی ضعیفی دارد و دستگاههای تخلیه گزینه مؤثرتری هستند1). میزان موفقیت شنت احمد در ناحیه تمپورال تحتانی ۸۶٪ در ۶ ماه و ۷۶٪ در یک سال پس از کاشت گزارش شده است
فتوکواگولاسیون سیکلی آندوسکوپیک: در چشمهایی که نیاز به برداشتن همزمان روغن سیلیکون و درمان گلوکوم دارند، یک گزینه است1)
Qافزایش فشار چشم ناشی از روغن سیلیکون چگونه مدیریت میشود؟
A
ابتدا درمان دارویی موضعی (مسدودکنندههای بتا، آنالوگهای پروستاگلاندین و غیره) شروع میشود که در ۳۰ تا ۷۸٪ موارد قابل کنترل است. برای پیشگیری از بلوک مردمکی، ایریدوتومی محیطی پیشگیرانه در ساعت ۶ انجام میشود. در صورت کنترل ضعیف با دارو، برداشتن روغن سیلیکون در نظر گرفته میشود، اما افزایش فشار ممکن است پس از برداشتن نیز ادامه یابد و باید با خطر جداشدگی مجدد شبکیه سنجیده شود. در موارد مقاوم، فتوکواگولاسیون سیکلی ترانس اسکلرال یا دستگاههای تخلیه زلالیه (مانند شنت احمد) گزینههای مؤثری هستند. جراحی فیلتراسیون سنتی به دلیل اسکار ملتحمه پیشآگهی ضعیفی دارد.
انبساط گاز: زمانی رخ میدهد که انبساط حباب گاز داخل چشم بدون انسداد زاویه از سرعت خروج مایع داخل چشم بیشتر شود
التهاب: انسداد ترابکولوم توسط دبری التهابی و سلولی2). در بیماریهای پرولیفراتیو با شکست سد خونی-چشمی همراه با رسوب فیبرین، التهاب شدیدتر است
مرتبط با روغن سیلیکون (زودرس): انسداد ترابکولوم به دلیل حرکت روغن سیلیکون به اتاق قدامی. اغلب ناشی از پر شدن بیش از حد است1)
مرتبط با روغن سیلیکون (مرحله میانی): حرکت SO امولسیون شده به اتاق قدامی. ذرات SO که تا حدی توسط ماکروفاژها بلعیده شدهاند، در TM ربع فوقانی تجمع یافته و ترابکولیت را القا میکنند 1)
مرتبط با روغن سیلیکون (مرحله دیررس): تماس طولانی مدت SO با TM منجر به تغییرات ساختاری دائمی میشود 1)
پاسخ استروئیدی: معمولاً ۷ تا ۱۴ روز پس از استفاده از قطرههای استروئیدی بعد از عمل ظاهر میشود 2). تغییرات ریزساختاری ترابکولوم، افزایش رسوب مواد و مهار پروتئاز در آن نقش دارند
بلوک مردمکی: گاز داخل چشمی، روغن سیلیکون، فیبرین یا IOL باعث بلوک مردمک شده و دیافراگم عدسی-عنبیه را به سمت جلو جابجا میکند
ادم جسم مژگانی (چرخش زاویه): بستن اسکلرال با باند باعث اختلال در تخلیه وریدهای گردابی → پرخونی و تورم جسم مژگانی → چرخش قدامی جسم مژگانی حول زائده اسکلرال → بسته شدن زاویه. در چشمهای با زاویه باریک، گشاد شدن مردمک باعث بلوک مردمکی و التهاب باعث سینشیای خلفی عنبیه و بلوک مردمکی ثانویه میشود
پس از پان رتینال فوتوکوآگولاسیون: تورم جسم مژگانی یا تضعیف موقت سد خونی-شبکیه باعث حرکت مایع از مشیمیه به زجاجیه شده و دیافراگم عدسی-عنبیه را به سمت جلو جابجا میکند
مکانیسم زاویه باز
انبساط گاز: اگر انبساط از خروجی بیشتر باشد، فشار داخل چشم افزایش مییابد
انسداد التهابی TM: ناشی از debris، فیبرین و سلولهای شبح 2)
سه مرحله مرتبط با SO: حرکت به اتاق قدامی → تجمع SO امولسیون شده → تغییرات ساختاری TM 1)
القا شده توسط استروئید: تغییرات ریزساختاری TM، رسوب مواد و مهار پروتئاز 2)
مکانیسم زاویه بسته
انسداد مردمک: ناشی از گاز، روغن سیلیکون، فیبرین یا لنز داخل چشمی
چرخش زاویه: ادم جسم مژگانی → چرخش قدامی محور برجستگی صلبیه → بسته شدن زاویه
پس از پان فتوکوآگولاسیون شبکیه: جابجایی مایع از مشیمیه به زجاجیه → جابجایی قدامی دیافراگم عدسی-عنبیه
در مورد تزریق گاز داخل چشمی، SF6 تا 2 تا 2.5 برابر حجم تزریقی و C3F8 تا 4 برابر منبسط میشود. با تنظیم غلظت SF6 به 20% یا کمتر و C3F8 به 12% یا کمتر میتوان از انبساط غیرمنتظره جلوگیری کرد. حداکثر انبساط گاز برای SF6 حدود 24 ساعت و برای C3F8 حدود 72 ساعت پس از تزریق است، اما نرخ انبساط در 6 ساعت اول بیشترین است و افزایش فشار داخل چشمی بلافاصله پس از تزریق گاز آغاز میشود.
پس از چند هفته، باید به رگزایی جدید عنبیه و زاویه و عوارض جانبی قطرههای استروئیدی نیز توجه کرد. در بیماریهایی با ایسکمی شدید شبکیه مانند رتینوپاتی دیابتی، حتی اگر قبل از عمل رگزایی جدید مشاهده نشود، باید توجه داشت که پس از عمل به راحتی ایجاد میشود. در چشمهای دارای روغن سیلیکون پس از چند ماه یا بیشتر، افزایش فشار داخل چشمی ناشی از روغن سیلیکون امولسیون شده ممکن است رخ دهد.
Qمکانیسمهای افزایش فشار داخل چشمی پس از جراحی شبکیه چیست؟
A
به طور کلی به دو نوع زاویه باز و زاویه بسته تقسیم میشود. در نوع زاویه باز، علل شامل انبساط گاز، انسداد شبکه ترابکولار توسط التهاب یا debris، جابجایی روغن سیلیکون به اتاق قدامی، پاسخ به استروئید و محصولات تجزیه گلبول قرمز (سلولهای شبح) است. در نوع زاویه بسته، مکانیسمهای اصلی عبارتند از انسداد مردمک توسط گاز یا روغن سیلیکون و چرخش قدامی زاویه (angle rotation) ناشی از ادم جسم مژگانی. مکانیسمهای مرتبط با روغن سیلیکون بسته به زمان متفاوت است: زودرس (جابجایی به اتاق قدامی)،中期 (تجمع SO امولسیون شده و ترابکولیت)، و دیررس (تغییرات ساختاری TM). درمان بر اساس مکانیسم انتخاب میشود، بنابراین تشخیص دقیق با گونیوسکوپی مهم است.
در نظرسنجی BEAVRS سال 2023 (نرخ پاسخ 35%)، 63% از مراکز ویزیت روز اول را حذف کردهاند2). از مراکزی که ویزیت روز اول را حذف کردهاند، 34% پیگیری را در عرض یک هفته و 50% در عرض دو هفته پس از عمل انجام میدهند2). در صورت حذف ویزیت روز اول، توصیه میشود مدیریت غلظت گاز قابل انبساط و تجویز پیشگیرانه داروهای کاهشدهنده فشار داخل چشمی به دقت بررسی شود2).
اثربخشی داروهای پیشگیرانه کاهشدهنده فشار داخل چشمی
دو کارآزمایی بالینی تصادفی شده اثر پیشگیرانه را در برابر افزایش فشار داخل چشمی پس از عمل گزارش کردهاند2).
Benz و همکاران: کارآزمایی بالینی تصادفی شده روی 50 چشم نشان داد که قطره ترکیبی تیمولول 0.5%/دورزولامید 2% (تجویز شده در پایان عمل) در مقایسه با دارونما فشار داخل چشمی پس از عمل را به طور معنیداری کاهش میدهد.
Sciscio و Caswell: کارآزمایی بالینی تصادفی شده روی 26 چشم با iFTMH نشان داد که آپراکلونیدین 1% (2 ساعت قبل از عمل + در پایان عمل) فشار داخل چشمی روز اول پس از عمل را در مقایسه با دارونما به طور معنیداری کاهش میدهد.
در صورت حذف ویزیت روز اول، به ویژه در موارد با سابقه گلوکوم یا فشار بالای چشمی، باید تجویز پیشگیرانه را در نظر گرفت2).
در مطالعات مبتنی بر جمعیت، پس از ترکیب بستن صلبیه و ویترکتومی یا ویترکتومی به تنهایی، احتمال تجمعی بروز گلوکوم در 10 سال 8.9% (فاصله اطمینان 95%: 3.8–14%) بود که در مقایسه با گروه کنترل 1.0% (فاصله اطمینان 95%: 0–2.4%) به طور معنیداری بیشتر است (P=0.02). با این حال، در یک مطالعه گذشتهنگر دیگر روی 111 چشم با میانگین پیگیری 49 ماه، افزایش طولانیمدت فشار داخل چشم مشاهده نشد و بین گزارشها تفاوت وجود دارد.
در درمان ضد VEGF، یک مطالعه آیندهنگر روی 312 بیمار مبتلا به انسداد ورید شبکیه نشان داد که تا 60 ماه، 8% افزایش فشار داخل چشم 10 میلیمتر جیوه یا بیشتر از پایه را تجربه کردند و 1.6% از 35 میلیمتر جیوه فراتر رفتند. تغییر به تجویز PRN تحت هدایت OCT ممکن است در کاهش خطر افزایش پایدار فشار داخل چشم مفید باشد.
افزایش فشار داخل چشم در مراحل بعدی در حدود 4% در سال چهارم گزارش شده است2).
