Вторичная глаукома возникает после различных витреоретинальных операций. К рассматриваемым процедурам относятся парс-плана витрэктомия (PPV), склеральное пломбирование, панретинальная лазеркоагуляция (PRP), интравитреальное введение анти-VEGF, интравитреальная инъекция триамцинолона ацетонида (IVTA), тампонада силиконовым маслом и интраокулярная газовая инъекция.
Патофизиология повышения внутриглазного давления подразделяется на механизмы открытого угла, закрытого угла или оба 1). Газовая тампонада может вызывать выраженные пики давления 1). Трабекулярная сеть может быть заблокирована неоваскуляризацией, рубцами, дисперсией пигмента, воспалением или клеточным детритом наружных сегментов сетчатки (синдром Шварца) вследствие пролиферативной ретинопатии 1).
Факторы риска различаются в зависимости от метода операции, но наличие в анамнезе глаукомы или глазной гипертензии является общим фактором риска для всех процедур 1)2). В раннем послеоперационном периоде основное внимание уделяется контролю воспаления и давления, и большинство случаев можно контролировать с помощью глазных капель или пероральных препаратов.
В течение 48 часов после витрэктомии примерно у 60% пациентов наблюдается резкое повышение внутриглазного давления (ВГД) на 5–22 мм рт. ст., а примерно у 36% оно превышает 30 мм рт. ст. Значимой разницы между предоперационным ВГД и поздним послеоперационным ВГД нет, и в большинстве случаев это явление носит временный характер.
Клинические признаки после витреоретинальной хирургии включают фибринозный выпот в передней камере, пузырьки силиконового масла в передней камере, блокаду угла, зрачковый блок, цилиохориоидальную отслойку и другие.
Частота необходимости вмешательства на 1-й день после операции по поводу макулярного отверстия составляет 4,7% (95% ДИ 3,0–13,9), причем наиболее частой причиной является повышение ВГД 2). В группе iFTMH у 6% наблюдалось повышение ВГД >30 мм рт. ст. 2). У 50% пациентов с повышением ВГД в анамнезе была глаукома или глазная гипертензия, а у 80% использовался газ 2).
QКакие паттерны повышения внутриглазного давления наблюдаются после операций на сетчатке?
A
Это зависит от метода операции, но после витрэктомии часто наблюдаются острые пики ВГД в течение 48 часов. После панретинальной фотокоагуляции они выявляются в течение 2 часов после лечения. При использовании силиконового масла они могут возникать в широком временном диапазоне — от раннего периода до нескольких месяцев спустя. При анти-VEGF препаратах, помимо острых транзиторных повышений, сообщается также о стойких повышениях при повторных инъекциях. При IVTA примерно у 40% через 6 месяцев после инъекции ВГД превышает 24 мм рт. ст. В большинстве случаев это временно и контролируется медикаментозно, но в стойких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
Комбинация с пломбированием, рассеянная фотокоагуляция, ПВР
Склеральное пломбирование
Узкий угол, циркулярное вдавление, высокая миопия, пожилой возраст
Силиконовое масло
Существующая глаукома, диабет, афакия
Интраокулярный газ
Использование высокой концентрации, C3F8, комбинированная фотокоагуляция
Витрэктомия: Комбинация со склеральным пломбированием, интраоперационная рассеянная эндоокулярная фотокоагуляция и сочетанная ленсэктомия через pars plana повышают риск. Витрэктомия при пролиферативной витреоретинопатии имеет более высокий риск послеоперационного повышения внутриглазного давления по сравнению с репарацией макулярного разрыва. Образование фибрина также является фактором риска вторичной глаукомы.
Склеральное пломбирование: Существующий узкий угол, использование циркулярного вдавления и его размещение кпереди от экватора, высокая миопия, пожилой возраст и послеоперационная цилиохориоидальная отслойка являются предрасполагающими факторами.
Панретинальная фотокоагуляция: Энергия лазера может влиять на частоту и тяжесть. Возраст и тип диабета не влияют.
Анти-VEGF: Бевацизумаб (9,9%) имеет более высокую распространенность повышения внутриглазного давления, чем ранибизумаб (3,1%). Наличие существующей глаукомы и увеличение частоты инъекций также являются факторами риска.
IVTA: Существующая ПОУГ или ОГ, семейный анамнез глаукомы у родственников первой степени, возраст (бимодальный: 6 лет и пожилой), заболевания соединительной ткани, сахарный диабет 1 типа и высокая миопия являются предрасполагающими факторами.
Силиконовое масло: Существующая глаукома, диабет и афакия являются основными факторами риска 1). Количество эмульгированного силиконового масла в передней камере и использование тяжелых тампонирующих веществ связаны с послеоперационным повышением внутриглазного давления.
Интраокулярный газ: Использование высокой концентрации расширяющихся газов, использование C3F8, пожилой возраст, интраоперационная фотокоагуляция, сочетанная ленсэктомия, сочетанное циркулярное склеральное пломбирование и фибринозный экссудат в передней камере являются связанными факторами.
Измерение внутриглазного давления: Используйте тонометр аппланационный Гольдмана или тонометр Перкинса. При глазах с газовой тампонадой измеряйте в положении сидя.
Гониоскопия: Различие между открытым и закрытым углом определяет тактику лечения. Проверьте наличие периферических передних синехий (ППС), неоваскуляризации и пузырьков силиконового масла.
Исследование передней камеры: С помощью щелевой лампы оцените отложение фибрина, силиконовое масло в передней камере и воспалительные клетки.
Исследование глазного дна: Проверьте рецидив отслойки сетчатки, остаточный объем газового пузыря и состояние диска зрительного нерва.
Послеоперационный осмотр должен включать как минимум оценку остроты зрения, измерение внутриглазного давления, щелевую лампу переднего и заднего отрезков, а также измерение остаточного объема газового пузыря2)3). При послеоперационном наблюдении также обращайте внимание на стероид-индуцированную офтальмогипертензию (обычно появляется через 7–14 дней после операции)2). Если осмотр на первый послеоперационный день пропущен, следует тщательно рассмотреть контроль концентрации расширяющегося газа и профилактическое введение гипотензивных препаратов2).
Ингибиторы продукции водянистой влаги: Бета-блокаторы (тимолол), ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, ацетазоламид внутрь) являются препаратами первой линии.
Циклоплегики: При закрытии угла из-за отека цилиарного тела ожидайте спонтанного разрешения с помощью мидриатиков. Пилокарпин может усугубить ситуацию, повышая напряжение цилиарного тела, поэтому соблюдайте осторожность.
Противовоспалительные препараты: При повышении внутриглазного давления, связанном с послеоперационным воспалением, используйте стероидные капли1). Однако у стероид-респондеров давление может парадоксально повышаться.
Профилактическое введение: Если осмотр на первый послеоперационный день пропущен, апраклонидин 1% (за 2 часа до операции + в конце операции) или комбинация тимолол 0,5%/дорзоламид 2% (в конце операции) значительно снижают пики внутриглазного давления2).
При глаукоме, связанной с силиконовым маслом, местная медикаментозная терапия, включающая циклоплегики, стероиды, бета-блокаторы и простагландины, позволяет контролировать внутриглазное давление в 30–78% случаев.
Медикаментозная терапия
Ингибиторы продукции водянистой влаги: бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы (капли), ацетазоламид перорально. Препараты первой линии
Циклоплегики: эффективны при закрытии угла вследствие отека цилиарного тела. Пилокарпин противопоказан
Противовоспалительные препараты: применяются при повышении внутриглазного давления, связанном с послеоперационным воспалением1)
Профилактическое применение: апраклонидин 1% или комбинированные капли тимолол/дорзоламид2)
Лазер и хирургия
Лазерная иридотомия: эффективна при зрачковом блоке. Неэффективна при отеке цилиарного тела после склерального пломбирования
Лазерная гониопластика: высокоэффективна при закрытии угла вследствие отека цилиарного тела после острой фазы
Транссклеральная ЦФК: показана при невозможности удаления силиконового масла1). Эндоскопическая ЦФК также является вариантом
Дренажное устройство для водянистой влаги: эффективно при рефрактерных случаях, но существует риск утечки силиконового масла1)
Лазерная иридотомия: показана при закрытоугольной глаукоме вследствие зрачкового блока. При узком угле можно рассмотреть предоперационное профилактическое выполнение
Лазерная иридопластика: эффективна при закрытии угла после склерального пломбирования, резистентном к медикаментозной терапии. Она открывает угол и способствует оттоку водянистой влаги
Лазерная гониопластика и гониосинехиолизис: могут быть высокоэффективны после острой фазы закрытия угла вследствие отека цилиарного тела
Транссклеральная циклофотокоагуляция (ЦФК): показана, когда риск отслойки сетчатки при удалении силиконового масла неприемлем или при плохом зрительном прогнозе1)
Парацентез передней камеры: выполняется для экстренного снижения чрезвычайно высокого внутриглазного давления
Удаление газа: при избыточном заполнении газом удаление газа из заднего отрезка глаза снижает внутриглазное давление
Удаление силиконового масла: может устранить механическую блокаду трабекулярной сети, но сообщалось о случаях стойкого повышения внутриглазного давления после удаления. Необходимо взвешивать риск рецидива отслойки сетчатки 1)
Дренажный шунт для водянистой влаги: из-за рубцевания конъюнктивы после предыдущей операции на сетчатке стандартная фильтрующая хирургия имеет плохой прогноз; дренажное устройство является более эффективным вариантом 1). Сообщается, что частота успеха шунта Ахмеда в нижневисочном квадранте составляет 86% через 6 месяцев и 76% через 1 год после имплантации
Эндоскопическая циклофотокоагуляция: вариант для глаз, требующих одновременного удаления силиконового масла и лечения глаукомы 1)
QКак контролировать повышение внутриглазного давления, вызванное силиконовым маслом?
A
Сначала начинают местную медикаментозную терапию (бета-блокаторы, аналоги простагландинов и др.), которая позволяет контролировать давление в 30–78% случаев. Для профилактики зрачкового блока выполняется профилактическая периферическая иридэктомия в позиции 6 часов. При неэффективности медикаментозной терапии рассматривается удаление силиконового масла, но после удаления повышение давления может сохраняться, и необходимо учитывать риск отслойки сетчатки. В рефрактерных случаях эффективными вариантами являются транссклеральная циклофотокоагуляция или дренажные устройства (шунт Ахмеда и др.). Обычная фильтрующая хирургия имеет плохой прогноз из-за рубцевания конъюнктивы.
Расширение газа: возникает, когда расширение внутриглазного газового пузыря превышает скорость оттока внутриглазной жидкости без блокады угла
Воспаление: закупорка трабекулярной сети воспалительным и клеточным детритом 2). Воспаление сильнее при пролиферативных заболеваниях с нарушением гематоофтальмического барьера и выпадением фибрина
Связанное с силиконовым маслом (раннее): закупорка трабекулярной сети вследствие миграции силиконового масла в переднюю камеру. Часто вызвана избыточным заполнением 1)
Связано с силиконовым маслом (среднесрочное) : Миграция эмульгированного силиконового масла в переднюю камеру. Частицы силиконового масла, частично фагоцитированные макрофагами, накапливаются в трабекулярной сети верхнего квадранта и вызывают трабекулит 1)
Связано с силиконовым маслом (позднее) : Длительный контакт силиконового масла с трабекулярной сетью приводит к необратимым структурным изменениям 1)
Стероидная реакция : Обычно появляется через 7–14 дней после послеоперационного применения стероидных капель 2). Включает микроструктурные изменения трабекулярной сети, увеличение отложений веществ и ингибирование протеаз.
Гематогенный механизм : Закупорка трабекулярной сети продуктами распада эритроцитов (клетки-тени).
Связано с анти-VEGF : Немедленное повышение за счет объема инъекции, прямое ингибирование трабекулярного и увеосклерального путей оттока, хронический трабекулит.
Зрачковый блок : Блокирование зрачка внутриглазным газом, силиконовым маслом, фибрином или интраокулярной линзой, что приводит к переднему смещению хрусталиково-радужной диафрагмы.
Отек цилиарного тела (ротация угла) : Склеральное вдавливание при круговом пломбировании вызывает нарушение оттока по вортикозным венам → застой и отек цилиарного тела → передняя ротация цилиарного тела вокруг склеральной шпоры → закрытие угла. Включает зрачковый блок при мидриазе на глазу с узким углом и вторичный зрачковый блок вследствие воспалительных задних синехий.
После панретинальной фотокоагуляции : Отек цилиарного тела или перемещение жидкости из сосудистой оболочки в стекловидное тело при временном ослаблении гематоретинального барьера смещает хрусталиково-радужную диафрагму кпереди.
Механизм открытого угла
Расширение газа : Если расширение превышает отток, внутриглазное давление повышается.
Воспалительная закупорка трабекулярной сети : Вызвана детритом, фибрином или клетками-тенями 2)
3 стадии, связанные с силиконовым маслом : Миграция в переднюю камеру → накопление эмульгированного силиконового масла → структурные изменения трабекулярной сети 1)
Зрачковый блок: вызван газом, силиконовым маслом, фибрином или ИОЛ
Ротация угла: отек цилиарного тела → передняя ротация оси склеральной шпоры → закрытие угла
После панретинальной фотокоагуляции: перемещение жидкости из сосудистой оболочки в стекловидное тело → переднее смещение хрусталиково-радужковой диафрагмы
Что касается интраокулярной инъекции газа, SF6 расширяется в 2–2,5 раза от введенного объема, а C3F8 — в 4 раза. При регулировке концентрации до ≤20% для SF6 и ≤12% для C3F8 можно избежать неожиданного расширения. Максимальное расширение газа наступает примерно через 24 часа для SF6 и через 72 часа для C3F8, но скорость расширения наиболее высока в первые 6 часов, а повышение внутриглазного давления начинается сразу после инъекции.
Через несколько недель также следует обращать внимание на неоваскуляризацию радужки и угла, а также на побочные эффекты стероидных глазных капель. При заболеваниях с выраженной ишемией сетчатки, таких как диабетическая ретинопатия, следует учитывать, что неоваскуляризация может возникнуть после операции, даже если ее не было до операции. В глазах с силиконовым маслом, находящимся в течение нескольких месяцев, может возникнуть повышение внутриглазного давления из-за эмульгированного силиконового масла.
QКаковы механизмы повышения внутриглазного давления после хирургии сетчатки?
A
Они делятся на два основных типа: открытоугольный и закрытоугольный. При открытоугольном типе причинами являются расширение газа, закупорка трабекулярной сети воспалением или детритом, попадание силиконового масла в переднюю камеру, стероидная реакция и продукты распада эритроцитов (клетки-призраки). При закрытоугольном типе основными механизмами являются зрачковый блок, вызванный газом или силиконовым маслом, и передняя ротация угла из-за отека цилиарного тела (ротация угла). В случаях, связанных с силиконовым маслом, механизмы различаются в зависимости от времени: ранний (попадание в переднюю камеру), средний (накопление эмульгированного силиконового масла, трабекулит) и поздний (структурные изменения трабекулярной сети). Лечение выбирается в зависимости от механизма, поэтому важна точная диагностика с помощью гониоскопии.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
Согласно опросу BEAVRS 2023 (доля ответивших 35%), 63% учреждений отказываются от осмотра на 1-й день2). Из учреждений, отказывающихся от осмотра на 1-й день, 34% проводят последующее наблюдение в течение 1 недели после операции, а 50% — в течение 2 недель2). При отказе от осмотра на 1-й день рекомендуется тщательное управление концентрацией расширяющегося газа и профилактическое применение гипотензивных препаратов2).
Два рандомизированных контролируемых исследования сообщили о предотвращении послеоперационных пиков внутриглазного давления2).
Benz et al.: РКИ на 50 глазах показало, что комбинированные глазные капли тимолол 0,5%/дорзоламид 2% (введенные в конце операции) значительно снижали послеоперационное ВГД по сравнению с плацебо.
Sciscio & Caswell: РКИ на 26 глазах с iFTMH показало, что апраклонидин 1% (за 2 часа до операции + в конце операции) значительно снижал ВГД на 1-й послеоперационный день по сравнению с плацебо.
При отказе от осмотра на 1-й день следует рассмотреть профилактическое лечение, особенно у пациентов с глаукомой или глазной гипертензией в анамнезе2).
В популяционных исследованиях после склерального пломбирования в сочетании с витрэктомией или только витрэктомии кумулятивная вероятность развития глаукомы в течение 10 лет составила 8,9% (95% ДИ 3,8–14%), что значительно выше, чем в контрольной группе — 1,0% (95% ДИ 0–2,4%) (P=0,02). Однако в другом ретроспективном исследовании с участием 111 глаз при среднем наблюдении 49 месяцев долгосрочного повышения внутриглазного давления не наблюдалось, что указывает на различия между отчетами.
При анти-VEGF терапии в проспективном исследовании 312 пациентов с окклюзией вен сетчатки у 8% в течение 60 месяцев наблюдалось повышение внутриглазного давления на ≥10 мм рт. ст. от исходного уровня, а у 1,6% оно превысило 35 мм рт. ст. Переход на режим PRN под контролем ОКТ может быть полезен для снижения риска стойкого повышения внутриглазного давления.
Позднее повышение внутриглазного давления было зарегистрировано примерно у 4% через 4 года 2).
