Глаукома после витрэктомии — это форма вторичной глаукомы, которая включает повышение внутриглазного давления после различных витреоретинальных операций, таких как парс-плана витрэктомия (PPV), склеральное пломбирование, панретинальная лазеркоагуляция (PRP), тампонада силиконовым маслом (SO) и интраокулярная инъекция газа.
Патогенез повышения внутриглазного давления классифицируется на механизмы открытого угла, закрытого угла или оба 1). При механизме открытого угла клетки-призраки (дегенерированные эритроциты), воспалительный детрит, эмульсия силиконового масла, стероидный ответ и детрит наружных сегментов фоторецепторов (синдром Шварца) блокируют трабекулярную сеть 1). При механизме закрытого угла основными механизмами являются зрачковый блок из-за газового пузыря, силиконового масла или фибрина, а также передняя ротация угла из-за отека цилиарного тела.
Факторы риска различаются в зависимости от хирургической техники, но наличие в анамнезе глаукомы или глазной гипертензии является общим фактором риска для всех техник 1)2). Ранний послеоперационный контроль внутриглазного давления и воспаления является основным, и большинство случаев можно контролировать с помощью медикаментозной терапии. Тампонада газом может вызвать значительные скачки внутриглазного давления 1). Длительная отслойка сетчатки может привести к ишемической неоваскуляризации, и неоваскулярная глаукома после витрэктомии часто трудно поддается лечению.
Частота повышения внутриглазного давления для каждой хирургической техники представлена ниже.
В популяционных исследованиях кумулятивная вероятность развития глаукомы в течение 10 лет после комбинации склерального пломбирования и витрэктомии или только витрэктомии составила 8,9% (95% ДИ 3,8–14%), что значительно выше, чем в контрольной группе — 1,0% (95% ДИ 0–2,4%) (P=0,02).
QКак часто повышается внутриглазное давление после операции на сетчатке?
A
Это сильно зависит от метода операции. После витрэктомии повышение внутриглазного давления наблюдается у 20–60% пациентов, но в большинстве случаев оно преходящее. После панретинальной фотокоагуляции оно часто встречается (32–94%), но часто проходит самостоятельно. При использовании силиконового масла сообщаемые показатели варьируются от 2,2 до 56%, причем наличие предшествующей глаукомы или афакии влияет на риск. В долгосрочной перспективе кумулятивная вероятность развития глаукомы в течение 10 лет составляет 8,9%.
Боль в глазу : возникает при повышении внутриглазного давления. Часто сопровождается гиперемией1)
Затуманивание зрения : обусловлено отеком роговицы или воспалением передней камеры
Снижение остроты зрения : выраженное и стойкое повышение внутриглазного давления может привести к повреждению зрительного нерва3)
При глаукоме, вызванной клетками-призраками, внутриглазное давление повышается через некоторое время после кровоизлияния в стекловидное тело. Степень повышения зависит от количества клеток-призраков, мигрировавших в переднюю камеру, но сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. При значительном повышении давления возникают такие симптомы, как отек роговицы, боль в глазу и тошнота.
После фотокоагуляции сетчатки наблюдаются мелкая передняя камера, отек роговицы и цилиарная гиперемия, аналогичные приступу первичной закрытоугольной глаукомы, с симптомами боли в глазу, головной боли и тошноты. Характерно, что эти симптомы появляются через несколько часов после ПРК.
Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)
В передней камере и стекловидном теле обнаруживаются пузырьки цвета хаки. При большом количестве «призрачных клеток» может формироваться псевдогипопион. При гониоскопии отмечается отложение «призрачных клеток» в нижней части трабекулярной сети.
Характеризуется односторонним открытым углом, в передней камере обнаруживаются относительно крупные клетки. Часто имеются небольшие разрывы в области зубчатой линии или цилиарного тела. С течением времени под отслоенной сетчаткой могут появляться тяжи. Часто сопутствуют аномалии хрусталика (катаракта, вывих). Встречается преимущественно у молодых мужчин, часто с травмой тупым предметом или атопическим дерматитом в анамнезе.
Признаки после операции по поводу макулярного разрыва
Частота необходимости вмешательства на 1-й день после операции по поводу макулярного разрыва составляет 4,7% (95% ДИ 3,0–13,9), причем наиболее частой причиной является повышение внутриглазного давления 2). В группе iFTMH у 6% наблюдалось повышение ВГД >30 мм рт. ст. 2). У 50% пациентов с повышением ВГД в анамнезе была глаукома или офтальмогипертензия, у 80% использовался газ 2).
QКакие паттерны повышения внутриглазного давления наблюдаются после операций на сетчатке?
A
Это зависит от методики операции. После витрэктомии часто наблюдается острый пик давления в течение 48 часов. После панретинальной лазеркоагуляции он выявляется в течение 2 часов после лечения. Повышение давления, связанное с силиконовым маслом, может возникать в любое время — от раннего периода до нескольких месяцев спустя. Глаукома «призрачных клеток» развивается через 1–3 месяца после кровоизлияния в стекловидное тело и характеризуется наличием пузырьков цвета хаки в передней камере. Синдром Шварца проявляется как одностороннее повышение давления с открытым углом при регматогенной отслойке сетчатки.
Сочетание с пломбированием, рассеянная лазеркоагуляция, ПВР
Склеральное пломбирование
Узкий угол, циркулярное вдавление, высокая миопия, пожилой возраст
Силиконовое масло
Существующая глаукома, диабет, афакия
Внутриглазной газ
Использование высокой концентрации, C3F8, сочетание с лазеркоагуляцией
Витрэктомия : Сочетание со склеральным пломбированием, интраоперационная рассеянная эндолазеркоагуляция, сочетанная ленсэктомия через pars plana повышают риск. Витрэктомия по поводу пролиферативной витреоретинопатии имеет более высокую вероятность послеоперационного повышения внутриглазного давления по сравнению с хирургией макулярного разрыва. Образование фибрина также является фактором риска вторичной глаукомы.
Склеральное пломбирование : Существующий узкий угол, использование циркулярного вдавления с размещением кпереди от экватора, высокая миопия, пожилой возраст и послеоперационная цилиохориоидальная отслойка являются предрасполагающими факторами.
Панретинальная лазеркоагуляция : Энергия лазера может влиять на частоту и тяжесть. Это происходит легче, когда за один сеанс выполняется большое количество коагулятов или интервалы между коагуляциями короткие.
Анти-VEGF : Бевацизумаб (9,9%) имеет более высокую распространенность повышения внутриглазного давления, чем ранибизумаб (3,1%). Наличие существующей глаукомы и увеличение частоты введений также являются факторами риска.
IVTA : Существующая ПОУГ или ОГТ, семейный анамнез глаукомы у родственников первой степени, возраст (бимодальное распределение в 6 лет и пожилом возрасте), заболевания соединительной ткани, сахарный диабет 1 типа и высокая миопия являются предрасполагающими факторами.
Силиконовое масло: основными факторами риска являются предшествующая глаукома, сахарный диабет и афакия 1). Количество эмульгированного силиконового масла в передней камере и использование тяжелых тампонирующих веществ связаны с послеоперационным повышением внутриглазного давления.
Внутриглазной газ: использование расширяющегося газа в высокой концентрации, использование C3F8, пожилой возраст, интраоперационная фотокоагуляция, сочетанная ленсэктомия, сочетанное циркулярное склеральное пломбирование и фибринозный экссудат в передней камере являются ассоциированными факторами.
Факторы неблагоприятного прогноза при неоваскулярной глаукоме: при развитии неоваскулярной глаукомы после витрэктомии к факторам неблагоприятного прогноза относятся возраст менее 50 лет и предшествующая витрэктомия.
Измерение внутриглазного давления: используйте тонометр аппланационный Гольдмана или тонометр Перкинса. В глазах с газовой тампонадой измеряйте в положении сидя.
Гониоскопия: различие между открытым и закрытым углом определяет лечебную тактику. Проверьте наличие периферических передних синехий (ППС), неоваскуляризации и пузырьков силиконового масла.
Исследование передней камеры: оцените отложение фибрина, силиконовое масло в передней камере и воспалительные клетки с помощью щелевой лампы.
Исследование глазного дна: проверьте рецидив отслойки сетчатки, остаточный объем газового пузыря и состояние диска зрительного нерва.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ): полезна для выяснения патологии, отлично подходит для выявления переднего смещения цилиарного тела и отслойки сосудистой оболочки.
ОКТ переднего сегмента: позволяет неинвазивно оценить степень закрытия угла и наличие зрачкового блока.
В-режим ультразвукового сканирования: используется для поиска отслойки сетчатки или внутриглазных поражений при помутнении оптических сред.
Глаукома с клетками-призраками: Окончательный диагноз устанавливается путем пункции передней камеры и выявления клеток-призраков, содержащих дегенерированные остатки гемоглобина (тельца Гейнца) внутри клеточной мембраны.
Синдром Шварца: Диагностика только по данным переднего отрезка затруднена, но проста при подтверждении регматогенной отслойки сетчатки. Из-за плохого расширения зрачка или заболеваний хрусталика обнаружение разрыва часто затруднено; следует стремиться к обнаружению разрыва с помощью офтальмоскопии с вдавлением или визуализации (В-режим, УБМ, ОКТ).
После лазеркоагуляции сетчатки: Ключевым моментом является анамнез ПЛК. Поскольку данные переднего отрезка идентичны первичной закрытоугольной глаукоме, дифференциация проводится по наличию или отсутствию отслойки сосудистой оболочки или передней ротации цилиарного тела с помощью УБМ или ОКТ.
Острая первичная закрытоугольная глаукома: Отсутствие в анамнезе витреоретинальной хирургии; первичное закрытие угла.
Неоваскулярная глаукома: Возникает из-за послеоперационного усиления ишемии сетчатки. Наблюдаются новообразованные сосуды радужки и угла.
Стероид-индуцированная глаукома: Повышение внутриглазного давления по открытоугольному типу из-за послеоперационного применения стероидных капель. Обычно появляется через 7–14 дней после операции 2).
Злокачественная глаукома (цилиарная блокада): Заднее смещение водянистой влаги из-за передней ротации цилиарного тела. Передняя камера очень мелкая.
При послеоперационном наблюдении необходимо как минимум оценить остроту зрения, измерить внутриглазное давление, провести щелевую лампу переднего и заднего отрезков, а также измерить остаточный объем газового пузыря 2)3).
Ингибиторы продукции водянистой влаги: Бета-блокаторы (тимолол) и ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид капли, ацетазоламид перорально) являются препаратами первой линии.
Мидриатики: При вторичной закрытоугольной глаукоме по типу зрачкового блока пытаются устранить блок с помощью мидриатиков (мидрин П) капель. Если блок не устраняется, необходима иридэктомия или экстракция хрусталика.
Противовоспалительные препараты: При повышении внутриглазного давления из-за послеоперационного воспаления используются стероидные капли 1). Однако у стероид-респондеров давление может, наоборот, повыситься.
Профилактическое введение: При пропуске осмотра на 1-й послеоперационный день апраклонидин 1% глазные капли (за 2 часа до операции + в конце операции) или комбинированные глазные капли тимолол 0,5%/дорзоламид 2% (в конце операции) значительно снижают пики внутриглазного давления2)
Конкретный пример назначения после лазеркоагуляции сетчатки
Следующие назначения используются в комбинации по мере необходимости.
Таблетки Диамокс (250 мг) 3 таблетки в 3 приема
Таблетки аспарагината калия (300 мг) 3 таблетки в 3 приема
Глазные капли Тимоптол XE (0,5%) 1 раз в день
В большинстве случаев это временное явление, и можно ожидать спонтанного разрешения. Хирургические вмешательства, такие как иридотомия или дренирование супрахориоидальной жидкости, требуются редко.
Конкретный пример назначения при глаукоме клеток-призраков
В зависимости от степени повышения внутриглазного давления используются следующие глазные капли в комбинации. При достаточном снижении внутриглазного давления отменяйте в порядке 4) → 1).
Глазные капли Ксалатан (0,005%) 1 раз в день
Глазные капли Азорга комбинированные суспензионные 2 раза в день
Глазные капли Альфаган (0,1%) 2 раза в день
Глазные капли Гранатек (0,4%) 2 раза в день
При глаукоме, связанной с силиконовым маслом, местная медикаментозная терапия, включающая мидриатики, стероиды, бета-блокаторы и препараты простагландинового ряда, позволяет контролировать внутриглазное давление в 30–78% случаев.
Лазерная иридотомия : показана при закрытоугольной глаукоме вследствие зрачкового блока. При узком угле может рассматриваться профилактическое проведение до операции.
Лазерная иридопластика : эффективна при закрытии угла после склерального пломбирования, резистентном к медикаментозной терапии. Открывает угол и улучшает отток водянистой влаги.
Лазерная гониопластика и гониосинехиолизис : могут быть очень эффективны после острой фазы закрытия угла вследствие отека цилиарного тела.
Парацентез передней камеры : выполняется для экстренного снижения чрезвычайно высокого внутриглазного давления.
Выпускание газа : при избыточном заполнении газом выпускание газа из заднего отрезка снижает внутриглазное давление.
Промывание передней камеры + витрэктомия : для удаления клеток-призраков (ghost cells) при глаукоме клеток-призраков. При недостаточном снижении давления рассматривается реконструкция путей оттока, фильтрующая хирургия или шунтирование трубкой.
Удаление силиконового масла : ожидается устранение механической блокады трабекулы, но имеются сообщения о стойком повышении внутриглазного давления после удаления 1). Необходимо взвешивать риск отслойки сетчатки.
Ведение рефрактерных случаев
Шунтирование водянистой влаги трубкой : из-за рубцевания конъюнктивы после операций на сетчатке стандартная фильтрующая хирургия (трабекулэктомия) имеет плохой прогноз; дренажное устройство является более эффективным вариантом 1). После витрэктомии показана длинная трубка с введением в pars plana. Успешность шунта Ахмеда в нижневисочном квадранте составляет 86% через 6 месяцев и 76% через 1 год.
Транссклеральная циклофотокоагуляция (ЦФК) : показана, когда риск отслойки сетчатки после удаления силиконового масла неприемлем или при плохом зрительном прогнозе 1).
Эндоскопическая циклофотокоагуляция : вариант для глаз, требующих одновременного удаления силиконового масла и лечения глаукомы 1).
Циклодеструктивные процедуры : Существуют трансклеральная лазерная фотокоагуляция цилиарного тела и криокоагуляция цилиарного тела. Эта методика направлена на подавление продукции водянистой влаги, но ее трудно дозировать, и при чрезмерном снижении продукции водянистой влаги может развиться фтизис глазного яблока (атрофия глазного яблока). Поэтому она применяется как крайняя мера, когда другие операции, такие как фильтрующая хирургия, неэффективны.
Принципом лечения является восстановление сетчатки. Поскольку периферические разрывы чаще встречаются у молодых пациентов, методом первого выбора является склеральное пломбирование. В некоторых случаях может быть выбрана витрэктомия или сочетанная операция по удалению катаракты. При успешном восстановлении сетчатки внутриглазное давление нормализуется, и послеоперационные гипотензивные препараты требуются редко.
При развитии неоваскулярной глаукомы после витрэктомии эффективна операция с трубчатым шунтом. Она показана, когда стандартная трабекулэктомия не позволяет снизить внутриглазное давление. После витрэктомии хорошим показанием является длинная трубка, вводимая в pars plana. Предоперационная интравитреальная инъекция анти-VEGF (бевацизумаб) уменьшает периоперационные кровоизлияния в переднюю камеру. Сообщается, что частота контроля внутриглазного давления на уровне ≤21 мм рт. ст. составляет около 60%.
QКак контролировать повышение внутриглазного давления, вызванное силиконовым маслом?
A
Сначала начинают местную медикаментозную терапию (бета-блокаторы, аналоги простагландинов, ингибиторы карбоангидразы и т.д.), которая позволяет контролировать давление в 30–78% случаев. Для профилактики зрачкового блока может быть выполнена профилактическая периферическая иридэктомия в направлении 6 часов. При неэффективности медикаментозной терапии рассматривается удаление силиконового масла, но повышение давления может сохраняться и после удаления, и необходимо учитывать риск отслойки сетчатки. В рефрактерных случаях эффективными вариантами являются трансклеральная фотокоагуляция цилиарного тела или дренажные устройства для водянистой влаги (например, шунт Ахмеда), в то время как традиционная фильтрующая хирургия имеет плохой прогноз из-за рубцевания конъюнктивы.
Расширение газа : возникает, когда расширение внутриглазного газового пузыря превышает скорость оттока внутриглазной жидкости без блокады угла.
Воспалительная блокада трабекулы : блокада трабекулярной сети воспалительным и клеточным детритом 2). В случаях нарушения гематоофтальмического барьера с отложением фибрина воспаление более выражено.
Связанная с силиконовым маслом (ранняя) : блокада трабекулярной сети из-за миграции силиконового масла в переднюю камеру. Часто вызвана чрезмерным заполнением 1).
Связанная с силиконовым маслом (промежуточная) : миграция эмульгированного силиконового масла в переднюю камеру. Частично фагоцитированные макрофагами частицы силиконового масла накапливаются в трабекулярной сети верхнего квадранта и вызывают трабекулит 1).
Связанное с силиконовым маслом (позднее) : Длительный контакт силиконового масла с трабекулярной сетью приводит к необратимым структурным изменениям1)
Стероидная реакция : Обычно появляется через 7–14 дней после послеоперационного применения стероидных капель2). Включает микроструктурные изменения трабекулярной сети, увеличение отложений веществ и ингибирование протеаз.
Связанное с анти-VEGF : Немедленное повышение из-за объема инъекции, прямое ингибирование трабекулярной сети и увеосклерального пути оттока, хронический трабекулит.
Когда в результате операции, травмы или заболевания сетчатки возникает кровоизлияние в стекловидное тело, и эритроциты задерживаются в стекловидном теле на несколько недель, большая часть их содержимого всасывается, и остается только денатурированный гемоглобин, образуя полые клетки (клетки-призраки). Эти клетки-призраки менее деформируемы, чем свежие эритроциты, и при попадании в переднюю камеру им трудно пройти через трабекулярную сеть, что приводит к ее закупорке и повышению внутриглазного давления.
Для развития глаукомы клеток-призраков необходимы два условия:
Эритроциты должны быть заключены в стекловидном теле в течение нескольких недель (время, необходимое для превращения в клетки-призраки).
Передняя гиалоидная мембрана должна быть разрушена, чтобы существовало сообщение между стекловидным телом и передней камерой (путь миграции клеток-призраков в переднюю камеру).
При регматогенной отслойке сетчатки наружные сегменты фоторецепторов, оторвавшиеся в субретинальное пространство, вместе с вязкой субретинальной жидкостью достигают передней камеры и закупоривают трабекулярную сеть. Крупные клетки, наблюдаемые в передней камере, соответствуют этим наружным сегментам фоторецепторов.
Зрачковый блок : Зрачковый блок, вызванный внутриглазным газом, силиконовым маслом, фибрином или ИОЛ, приводящий к смещению хрусталиково-радужковой диафрагмы кпереди. На афакичных глазах причиной зрачкового блока могут быть силиконовое масло или выступающая поверхность стекловидного тела1).
Отек цилиарного тела (ротация угла) : Нарушение венозного оттока из-за склерального пломбирования → застой и отек цилиарного тела → передняя ротация цилиарного тела вокруг склеральной шпоры → закрытие угла. Существует зрачковый блок из-за расширения зрачка на глазах с узким углом и вторичный зрачковый блок из-за задних синехий вследствие воспаления.
После панретинальной лазеркоагуляции : Предполагаемые механизмы включают переднее смещение стекловидного тела, хрусталика и цилиарного тела из-за серозной отслойки сосудистой оболочки, отек цилиарного тела из-за нарушения венозного оттока и нарушение перфузии сосудистой оболочки из-за разрыва гематоретинального барьера. Это чаще происходит при обширной коагуляции за один сеанс или при коротких интервалах между сеансами.
Механизм открытого угла
Расширение газа : если расширение превышает отток, внутриглазное давление повышается
Воспалительная блокада трабекулярной сети : вызвана детритом, фибрином или клетками-призраками2)
3 стадии, связанные с силиконовым маслом : миграция в переднюю камеру → накопление эмульгированного силиконового масла → структурные изменения трабекулярной сети1)
Стероид-индуцированная : микроструктурные изменения трабекулярной сети, отложение веществ, ингибирование протеаз2)
Механизм закрытия угла
Зрачковый блок : вызван газом, силиконовым маслом, фибрином или интраокулярной линзой
Ротация угла : отек цилиарного тела → передняя ротация оси склеральной шпоры → закрытие угла
После панретинальной лазеркоагуляции : отслойка сосудистой оболочки → переднее смещение стекловидного тела и хрусталика → закрытие угла
Что касается инъекции внутриглазного газа, SF6 расширяется в 2–2,5 раза от введенного объема, а C3F8 — в 4 раза. Регулировка концентрации до 20% или менее для SF6 и до 12% или менее для C3F8 позволяет избежать неожиданного расширения. Газ достигает максимального расширения примерно через 24 часа после инъекции для SF6 и примерно через 72 часа для C3F8, но скорость расширения наиболее высока в первые 6 часов, и повышение внутриглазного давления начинается сразу после инъекции.
Через несколько недель также следует обращать внимание на неоваскуляризацию радужки и угла, а также на побочные эффекты стероидных глазных капель. При заболеваниях с выраженной ишемией сетчатки, таких как диабетическая ретинопатия, следует учитывать, что неоваскуляризация может возникнуть после операции, даже если ее не было до операции. В глазах с силиконовым маслом, находящимся в течение нескольких месяцев, может возникнуть повышение внутриглазного давления из-за эмульгированного силиконового масла.
QКаковы механизмы повышения внутриглазного давления после операции на сетчатке?
A
В основном различают открытоугольный и закрытоугольный типы. При открытоугольном типе причинами являются расширение газа, блокада трабекулярной сети вследствие воспаления или детрита, миграция и эмульгирование силиконового масла в переднюю камеру, стероидная реакция, дегенерированные эритроциты (клетки-призраки) и наружные сегменты фоторецепторов (синдром Шварца). При закрытоугольном типе основными механизмами являются зрачковый блок, вызванный газом или силиконовым маслом, и передняя ротация угла вследствие отека цилиарного тела (angle rotation). Механизмы, связанные с силиконовым маслом, различаются в зависимости от периода: ранний (миграция в переднюю камеру), средний (накопление эмульгированного силиконового масла и трабекулит) и поздний (структурные изменения трабекулярной сети). Лечение выбирается в зависимости от механизма, поэтому важна точная диагностика с помощью гониоскопии.
Согласно опросу BEAVRS 2023 года (доля ответивших 35%), 63% учреждений отказываются от осмотра на 1-й день 2). Из учреждений, отказывающихся от осмотра на 1-й день, 34% проводят последующее наблюдение в течение 1 недели после операции, а 50% — в течение 2 недель 2). При отказе от осмотра на 1-й день рекомендуется тщательно контролировать концентрацию расширяющегося газа и рассмотреть профилактическое применение препаратов, снижающих внутриглазное давление 2).
Два рандомизированных контролируемых исследования сообщили о профилактическом эффекте в отношении послеоперационных пиков внутриглазного давления 2). Введение комбинации тимолола 0,5% и дорзоламида 2% в конце операции значительно снизило послеоперационное внутриглазное давление по сравнению с плацебо. Апраклонидин 1% (за 2 часа до операции + в конце операции) также значительно снизил внутриглазное давление на 1-й день по сравнению с плацебо 2).
При отказе от осмотра на 1-й день следует рассмотреть профилактическое применение, особенно у пациентов с глаукомой или глазной гипертензией в анамнезе 2).
В популяционном исследовании кумулятивная вероятность развития глаукомы в течение 10 лет после комбинации склерального пломбирования и витрэктомии или только витрэктомии составила 8,9% (95% ДИ 3,8–14%), что значительно выше, чем в контрольной группе (1,0%, 95% ДИ 0–2,4%) (P=0,02). Однако другое ретроспективное исследование на 111 глазах не выявило долгосрочного повышения внутриглазного давления при среднем наблюдении 49 месяцев, что указывает на различия между отчетами.
Позднее повышение внутриглазного давления было зарегистрировано примерно у 4% через 4 года 2).
Анти-VEGF терапия и стойкое повышение внутриглазного давления
При анти-VEGF терапии проспективное исследование 312 пациентов с окклюзией вен сетчатки показало, что к 60 месяцам у 8% наблюдалось повышение внутриглазного давления на 10 мм рт. ст. и более от исходного уровня, а у 1,6% оно превысило 35 мм рт. ст. Механизмом стойкого повышения внутриглазного давления при повторных инъекциях может быть хронический трабекулит. Переход на режим PRN под контролем ОКТ может помочь снизить риск стойкого повышения внутриглазного давления.
