विट्रेक्टोमी के बाद का ग्लूकोमा (पोस्ट-विट्रेक्टॉमीग्लूकोमा) द्वितीयक ग्लूकोमा का एक रूप है, जिसमें विभिन्न विट्रियोरेटिनल सर्जरी जैसे पार्स प्लाना विट्रेक्टॉमी (PPV), स्क्लेरल बकलिंग, पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन (PRP), सिलिकॉन ऑयल (SO) टैम्पोनेड और इंट्राओक्यूलर गैस इंजेक्शन के बाद होने वाला इंट्राओक्यूलर प्रेशर (IOP) में वृद्धि शामिल है।
IOP वृद्धि की रोग प्रक्रिया को ओपन-एंगल तंत्र, क्लोज्ड-एंगल तंत्र, या दोनों में वर्गीकृत किया जाता है 1)। ओपन-एंगल तंत्र में, घोस्ट सेल (अपक्षयित लाल रक्त कोशिकाएं), सूजन संबंधी मलबा, सिलिकॉन ऑयल इमल्शन, स्टेरॉयड प्रतिक्रिया और रेटिनल फोटोरिसेप्टर बाहरी खंड के मलबे (श्वार्ट्ज सिंड्रोम) ट्रैब्युलर मेशवर्क को अवरुद्ध करते हैं 1)। क्लोज्ड-एंगल तंत्र में, गैस बुलबुले, सिलिकॉन ऑयल या फाइब्रिन के कारण प्यूपिलरी ब्लॉक, और सिलिअरी बॉडी एडिमा के कारण कोण का पूर्वकाल घूर्णन मुख्य तंत्र हैं।
जोखिम कारक सर्जिकल तकनीक के अनुसार भिन्न होते हैं, लेकिन ग्लूकोमा या ओक्यूलर हाइपरटेंशन का इतिहास सभी तकनीकों में एक सामान्य जोखिम कारक है 1)2)। पोस्टऑपरेटिव प्रारंभिक IOP प्रबंधन और सूजन प्रबंधन मुख्य हैं, और अधिकांश मामलों को दवा चिकित्सा से नियंत्रित किया जा सकता है। गैस टैम्पोनेड महत्वपूर्ण IOP स्पाइक्स को प्रेरित कर सकता है 1)। लंबे समय तक रेटिना डिटेचमेंट से इस्केमिक नववाहिकाएं उत्पन्न हो सकती हैं, और विट्रेक्टॉमी के बाद नववाहिकीय ग्लूकोमा का इलाज करना मुश्किल होता है।
प्रत्येक सर्जिकल तकनीक में IOP वृद्धि की घटना दर नीचे दी गई है।
जनसंख्या-आधारित अध्ययनों में, स्क्लेरल बकलिंग और विट्रेक्टॉमी के संयोजन या केवल विट्रेक्टॉमी के बाद, 10 वर्षों में ग्लूकोमा विकसित होने की संचयी संभावना 8.9% (95% CI 3.8–14%) थी, जो नियंत्रण समूह के 1.0% (95% CI 0–2.4%) की तुलना में काफी अधिक है (P=0.02)।
Qरेटिना सर्जरी के बाद कितनी बार अंतःनेत्र दबाव बढ़ता है?
A
यह शल्य प्रक्रिया के अनुसार काफी भिन्न होता है। विट्रेक्टॉमी के बाद 20–60% रोगियों में अंतःनेत्र दबाव बढ़ता है, लेकिन अधिकांश में यह क्षणिक होता है। पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन के बाद यह 32–94% में होता है लेकिन अक्सर स्वतः ठीक हो जाता है। सिलिकॉन तेल से संबंधित मामलों में रिपोर्ट की गई दर 2.2–56% तक होती है, और पूर्व-मौजूदा ग्लूकोमा या एफेकिया की उपस्थिति जोखिम को प्रभावित करती है। दीर्घकालिक रूप से, 10 वर्षों में ग्लूकोमा विकसित होने की संचयी संभावना 8.9% बताई गई है।
नेत्र दर्द : अंतःनेत्र दबाव बढ़ने पर होता है। अक्सर हाइपरिमिया के साथ होता है1)
धुंधली दृष्टि : कॉर्नियल एडिमा या पूर्वकाल कक्ष सूजन के कारण
दृष्टि में कमी : गंभीर और लगातार अंतःनेत्र दबाव वृद्धि से ऑप्टिक तंत्रिका क्षति हो सकती है3)
घोस्ट सेल ग्लूकोमा में, कांच के रक्तस्राव के कुछ समय बाद अंतःनेत्र दबाव बढ़ जाता है। दबाव वृद्धि की मात्रा पूर्वकाल कक्ष में घोस्ट कोशिकाओं के प्रवास पर निर्भर करती है, लेकिन यह कुछ हफ्तों से लेकर कुछ महीनों तक बनी रहती है। यदि दबाव वृद्धि स्पष्ट है, तो कॉर्नियल एडिमा, नेत्र दर्द और मतली जैसे लक्षण दिखाई देते हैं।
रेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन के बाद, प्राथमिक कोण-बंद मोतियाबिंद के हमले के समान उथला पूर्वकाल कक्ष, कॉर्नियल एडिमा और सिलिअरी हाइपरिमिया देखा जाता है, जिसमें नेत्र दर्द, सिरदर्द और मतली के लक्षण होते हैं। यह PRP के कुछ घंटों बाद प्रकट होना विशेषता है।
नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पाए गए निष्कर्ष)
पूर्वकाल कक्ष और कांच में खाकी रंग के पुटिकाएँ देखी जाती हैं। यदि घोस्ट कोशिकाएँ अधिक मात्रा में हों, तो स्यूडोहाइपोपायन बन सकता है। गोनियोस्कोपी में घोस्ट कोशिकाओं का ट्रैबेकुलर मेशवर्क के निचले भाग पर जमाव देखा जाता है।
यह एकतरफा खुले कोण वाला होता है, जिसमें पूर्वकाल कक्ष में अपेक्षाकृत बड़ी कोशिकाएँ देखी जाती हैं। अक्सर ओरा सेराटा या सिलियरी बॉडी के पास छोटे छिद्र होते हैं। समय बीतने पर अलग हुई रेटिना के नीचे रेशेदार बैंड दिखाई दे सकते हैं। लेंस की असामान्यताएँ (मोतियाबिंद या अव्यवस्था) भी आम हैं। युवा पुरुषों में अधिक होता है, और अक्सर कुंद आघात या एटोपिक डर्मेटाइटिस का इतिहास होता है।
मैक्यूलर होल सर्जरी के बाद दिन 1 पर हस्तक्षेप की आवश्यकता दर 4.7% (95% CI 3.0–13.9) है, जिसमें सबसे आम कारण इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि है 2)। iFTMH समूह में 6% में 30 mmHg से अधिक दबाव वृद्धि देखी गई 2)। दबाव वृद्धि वाले 50% मामलों में ग्लूकोमा या ओकुलर हाइपरटेंशन का इतिहास था, और 80% में गैस का उपयोग किया गया था 2)।
Qरेटिना सर्जरी के बाद इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि के कौन से पैटर्न देखे जाते हैं?
A
यह सर्जिकल तकनीक पर निर्भर करता है। विट्रेक्टॉमी के बाद अक्सर 48 घंटों के भीतर तीव्र दबाव स्पाइक देखा जाता है। पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन के बाद, यह उपचार के 2 घंटे के भीतर पाया जाता है। सिलिकॉन तेल से संबंधित दबाव वृद्धि शुरुआती से लेकर कई महीनों बाद तक किसी भी समय हो सकती है। घोस्ट सेल ग्लूकोमा कांच में रक्तस्राव के 1-3 महीने बाद विकसित होता है, जिसमें पूर्वकाल कक्ष में खाकी रंग के पुटिकाएँ इसकी विशेषता हैं। श्वार्ट्ज सिंड्रोम रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट वाली आँखों में एकतरफा खुले कोण वाले दबाव वृद्धि के रूप में प्रकट होता है।
बकलिंग के साथ संयोजन, प्रकीर्ण प्रकाश जमाव, पीवीआर
स्क्लेरल बकलिंग
संकीर्ण कोण, वृत्ताकार बंधन, उच्च निकट दृष्टि, वृद्धावस्था
सिलिकॉन तेल
पूर्व मौजूद ग्लूकोमा, मधुमेह, अफेकिया
अंतःनेत्र गैस
उच्च सांद्रता उपयोग, C3F8, प्रकाश जमाव के साथ संयोजन
विट्रेक्टॉमी : स्क्लेरल बकलिंग के साथ संयोजन, ऑपरेशन के दौरान प्रकीर्ण अंतःनेत्र प्रकाश जमाव, और पार्स प्लाना लेंसेक्टॉमी का सह-प्रयोग जोखिम बढ़ाता है। प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी के लिए विट्रेक्टॉमी में मैक्यूलर होल की मरम्मत की तुलना में पोस्टऑपरेटिव इंट्राओक्यूलर दबाव बढ़ने की संभावना अधिक होती है। फाइब्रिन गठन भी द्वितीयक ग्लूकोमा का एक जोखिम कारक है।
स्क्लेरल बकलिंग : पूर्व मौजूद संकीर्ण कोण, भूमध्य रेखा के पूर्व में रखे गए वृत्ताकार बंधन का उपयोग, उच्च निकट दृष्टि, वृद्धावस्था, और पोस्टऑपरेटिव सिलियोकोरॉइडल डिटेचमेंट पूर्वगामी कारक हैं।
पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन : लेजर ऊर्जा की मात्रा घटना और गंभीरता को प्रभावित कर सकती है। यह तब अधिक होता है जब एक बार में बड़ी संख्या में जमाव किए जाते हैं या जमाव के बीच का अंतराल छोटा होता है।
एंटी-वीईजीएफ : बेवाकिज़ुमैब (9.9%) में रैनिबिज़ुमैब (3.1%) की तुलना में इंट्राओक्यूलर दबाव बढ़ने की अधिक व्यापकता है। पूर्व मौजूद ग्लूकोमा की उपस्थिति और प्रशासन की बढ़ी हुई आवृत्ति भी जोखिम कारक हैं।
आईवीटीए : पूर्व मौजूद पीओएजी या ओएचटी, प्रथम श्रेणी के रिश्तेदारों में ग्लूकोमा का पारिवारिक इतिहास, आयु (6 वर्ष और वृद्धावस्था में द्विमोडल वितरण), संयोजी ऊतक रोग, टाइप 1 मधुमेह, और उच्च निकट दृष्टि पूर्वगामी कारक हैं।
सिलिकॉन तेल : पूर्व-मौजूदा ग्लूकोमा, मधुमेह और एफेकिया मुख्य जोखिम कारक हैं 1)। पूर्वकाल कक्ष में इमल्सीफाइड सिलिकॉन तेल की मात्रा और भारी टैम्पोनेड पदार्थों का उपयोग पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि से जुड़ा है।
इंट्राओकुलर गैस : उच्च सांद्रता में विस्तारशील गैस का उपयोग, C3F8 का उपयोग, वृद्धावस्था, इंट्राऑपरेटिव फोटोकोएग्यूलेशन, सहवर्ती लेंसेक्टॉमी, सहवर्ती सर्कमफेरेंशियल स्क्लेरल बकलिंग, और पूर्वकाल कक्ष में फाइब्रिनस एक्सयूडेट संबंधित हैं।
नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा में खराब पूर्वानुमान के कारक : विट्रेक्टॉमी के बाद नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा विकसित होने पर, खराब पूर्वानुमान कारकों में 50 वर्ष से कम आयु और विट्रेक्टॉमी का इतिहास शामिल है।
इंट्राओकुलर दबाव माप : गोल्डमैन एप्लानेशन टोनोमीटर या पर्किन्स टोनोमीटर का उपयोग करें। गैस टैम्पोनेड वाली आंखों में, बैठने की स्थिति में मापें।
गोनियोस्कोपी : ओपन-एंगल बनाम क्लोज्ड-एंगल का अंतर उपचार रणनीति निर्धारित करता है। परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS), नियोवैस्कुलराइजेशन और सिलिकॉन तेल के बुलबुले की उपस्थिति की जांच करें।
पूर्वकाल कक्ष जांच : स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप द्वारा फाइब्रिन जमाव, पूर्वकाल कक्ष में सिलिकॉन तेल और सूजन कोशिकाओं का मूल्यांकन करें।
फंडस जांच : रेटिना डिटेचमेंट की पुनरावृत्ति, गैस बुलबुले की शेष मात्रा और ऑप्टिक डिस्क की स्थिति की जांच करें।
अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (UBM) : रोगविज्ञान को स्पष्ट करने में उपयोगी, सिलिअरी बॉडी के पूर्वकाल विस्थापन और कोरॉइडल डिटेचमेंट का पता लगाने में उत्कृष्ट।
पूर्वकाल खंड OCT : एंगल क्लोजर की डिग्री और प्यूपिलरी ब्लॉक की उपस्थिति का गैर-संपर्क मूल्यांकन कर सकता है।
बी-मोड अल्ट्रासाउंड : मीडिया अपारदर्शिता के मामलों में रेटिना डिटेचमेंट या इंट्राओकुलर घावों की खोज के लिए उपयोग किया जाता है।
घोस्ट सेल ग्लूकोमा : पूर्वकाल कक्ष का पंचर करके, कोशिका झिल्ली के अंदर विकृत हीमोग्लोबिन अवशेष (हाइन्ज़ बॉडी) वाले घोस्ट सेल की पुष्टि करके निश्चित निदान किया जाता है।
श्वार्ट्ज सिंड्रोम : केवल पूर्वकाल खंड निष्कर्षों से निदान कठिन है, लेकिन यदि रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट की पुष्टि हो जाए तो आसान है। कई मामलों में खराब फैलाव या लेंस रोग के कारण रेटिनल ब्रेक का पता लगाना मुश्किल होता है; इंडेंटेशन के साथ फंडस परीक्षा या बी-मोड, यूबीएम, ओसीटी जैसी इमेजिंग द्वारा ब्रेक का पता लगाने का प्रयास किया जाता है।
रेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन के बाद : पीआरपी के इतिहास की पुष्टि कुंजी है। प्राथमिक एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा के साथ पूर्वकाल खंड निष्कर्ष समान होते हैं, इसलिए यूबीएम या ओसीटी का उपयोग करके कोरॉइडल डिटेचमेंट या सिलियरी बॉडी के पूर्वकाल रोटेशन की उपस्थिति या अनुपस्थिति से विभेदन किया जाता है।
तीव्र प्राथमिक एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा : विट्रेओरेटिनल सर्जरी का कोई इतिहास नहीं; प्राथमिक रूप से एंगल बंद होता है।
नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा : पोस्टऑपरेटिव रेटिनल इस्कीमिया के बढ़ने के कारण होता है। आइरिस और एंगल पर नववाहिकाएं देखी जाती हैं।
स्टेरॉयड-प्रेरित ग्लूकोमा : पोस्टऑपरेटिव स्टेरॉयड आई ड्रॉप के उपयोग से ओपन-एंगल प्रकार का इंट्राओक्यूलर प्रेशर बढ़ना। आमतौर पर सर्जरी के 7-14 दिन बाद दिखाई देता है 2)।
मैलिग्नेंट ग्लूकोमा (सिलियरी ब्लॉक ग्लूकोमा) : सिलियरी बॉडी के पूर्वकाल रोटेशन के कारण एक्वियस ह्यूमर का पश्च विचलन। पूर्वकाल कक्ष अत्यधिक उथला होता है।
पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप में कम से कम दृश्य तीक्ष्णता मूल्यांकन, इंट्राओक्यूलर प्रेशर माप, पूर्वकाल और पश्च खंड की स्लिट-लैंप परीक्षा, और गैस बुलबुले की शेष मात्रा का मापन किया जाना चाहिए 2)3)।
एक्वियस ह्यूमर उत्पादन अवरोधक : बीटा-ब्लॉकर्स (टिमोलोल) और कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर (डोरज़ोलामाइड आई ड्रॉप, एसिटाज़ोलामाइड मौखिक) पहली पंक्ति के उपचार हैं।
माइड्रियाटिक्स : प्यूपिलरी ब्लॉक प्रकार के सेकेंडरी एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा के लिए, माइड्रियाटिक (मिड्रिन पी) आई ड्रॉप से ब्लॉक को हटाने का प्रयास किया जाता है। यदि ब्लॉक नहीं हटता है, तो इरिडेक्टॉमी या लेंस निष्कर्षण आवश्यक है।
सूजनरोधी दवाएं : पोस्टऑपरेटिव सूजन के कारण इंट्राओक्यूलर प्रेशर बढ़ने पर स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग किया जाता है 1)। हालांकि, स्टेरॉयड प्रतिक्रियाकर्ताओं में इसके विपरीत दबाव बढ़ सकता है।
निवारक प्रशासन : जब पोस्टऑपरेटिव दिन 1 की समीक्षा छोड़ दी जाती है, तो एप्राक्लोनिडाइन 1% आई ड्रॉप (सर्जरी से 2 घंटे पहले + सर्जरी के अंत में) या टिमोलोल 0.5%/डोरज़ोलामाइड 2% संयोजन आई ड्रॉप (सर्जरी के अंत में) इंट्राओकुलर दबाव स्पाइक को काफी कम करता है2)
रेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन के बाद विशिष्ट नुस्खा उदाहरण
निम्नलिखित नुस्खों का आवश्यकतानुसार संयोजन में उपयोग करें।
डायमॉक्स टैबलेट (250 मिलीग्राम) 3 गोलियाँ, 3 विभाजित खुराकों में
एस्पारा पोटैशियम टैबलेट (300 मिलीग्राम) 3 गोलियाँ, 3 विभाजित खुराकों में
टिमोप्टोल XE आई ड्रॉप (0.5%) दिन में 1 बार
अधिकांश मामलों में यह क्षणिक होता है और स्वतः ठीक होने की उम्मीद की जा सकती है। इरिडोटॉमी या सुप्राकोरॉइडल द्रव जल निकासी जैसी सर्जिकल प्रक्रियाओं की शायद ही कभी आवश्यकता होती है।
इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि की डिग्री के अनुसार निम्नलिखित आई ड्रॉप का संयोजन में उपयोग करें। यदि इंट्राओकुलर दबाव पर्याप्त रूप से कम हो जाता है, तो 4) से 1) के क्रम में बंद करें।
ज़ालाटन आई ड्रॉप (0.005%) दिन में 1 बार
एज़ोर्गा कॉम्बिनेशन सस्पेंशन आई ड्रॉप दिन में 2 बार
आइफागन आई ड्रॉप (0.1%) दिन में 2 बार
ग्रैनाटेक आई ड्रॉप (0.4%) दिन में 2 बार
सिलिकॉन तेल से संबंधित ग्लूकोमा में, पुतली फैलाने वाली दवाओं, स्टेरॉयड, बीटा-ब्लॉकर्स और प्रोस्टाग्लैंडीन संबंधी दवाओं सहित स्थानीय दवा चिकित्सा से 30-78% मामलों में अंतःनेत्र दबाव नियंत्रित होता है।
लेज़र इरिडोटॉमी : प्यूपिलरी ब्लॉक के कारण बंद कोण ग्लूकोमा में संकेतित। संकीर्ण कोण वाली आँखों में प्रीऑपरेटिव निवारक प्रक्रिया पर विचार किया जा सकता है।
लेज़र इरिडोप्लास्टी : स्क्लेरल बकलिंग के बाद कोण बंद होने पर जो दवा चिकित्सा के प्रति प्रतिरोधी हो, प्रभावी। यह कोण को खोलता है और जलीय हास्य के बहिर्वाह को बढ़ावा देता है।
लेज़र गोनियोप्लास्टी और गोनियोसिनेकियोलिसिस : सिलिअरी बॉडी एडिमा के कारण कोण बंद होने की तीव्र अवस्था के बाद अत्यधिक प्रभावी हो सकते हैं।
पूर्वकाल कक्ष पैरासेंटेसिस : अत्यधिक उच्च अंतःनेत्र दबाव को आपातकालीन रूप से कम करने के लिए किया जाता है।
गैस निकासी : गैस अतिपूर्ति के मामले में, पश्च खंड से गैस निकालकर अंतःनेत्र दबाव कम किया जाता है।
पूर्वकाल कक्ष सिंचाई + विट्रेक्टॉमी : घोस्ट सेल ग्लूकोमा में कारण को हटाने के लिए घोस्ट सेल्स को हटाना। यदि दबाव कम करना अपर्याप्त है, तो बहिर्वाह पथ पुनर्निर्माण, फिल्टरिंग सर्जरी या ट्यूब शंट सर्जरी पर विचार करें।
सिलिकॉन तेल हटाना : ट्रैबेकुलर मैकेनिकल रुकावट को हल करने की उम्मीद है, लेकिन हटाने के बाद भी अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि बनी रहने की रिपोर्टें हैं 1)। रेटिना पुनः विच्छेदन के जोखिम के साथ संतुलन आवश्यक है।
दुर्दम्य मामलों का प्रबंधन
जलीय हास्यट्यूब शंट सर्जरी : रेटिना सर्जरी के कारण कंजंक्टिवल निशान के कारण मानक फिल्टरिंग सर्जरी (ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी) का पूर्वानुमान खराब है; ड्रेनेज डिवाइस अधिक प्रभावी विकल्प है 1)। विट्रेक्टॉमी के बाद, पार्स प्लाना में डाला जाने वाला लंबा ट्यूब संकेतित है। इन्फेरोटेम्पोरल अहमद शंट की सफलता दर 6 महीने में 86% और 1 वर्ष में 76% बताई गई है।
ट्रांसस्क्लेरल सिलिअरी बॉडी फोटोकोएग्यूलेशन (CPC) : संकेतित जब सिलिकॉन तेल हटाने से रेटिना पुनः विच्छेदन का जोखिम अस्वीकार्य हो या दृष्टि का पूर्वानुमान खराब हो 1)।
एंडोस्कोपिक सिलिअरी बॉडी फोटोकोएग्यूलेशन : उन आँखों में विकल्प जहाँ सिलिकॉन तेल हटाने और ग्लूकोमा उपचार दोनों एक साथ आवश्यक हों 1)।
सिलिअरी बॉडी विनाश प्रक्रिया : इसमें ट्रांसस्क्लेरल सिलिअरी बॉडी लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन और सिलिअरी बॉडी क्रायोकोएग्यूलेशन शामिल हैं। यह जलीय हास्य उत्पादन को कम करने के लिए किया जाता है, लेकिन मात्रा निर्धारित करना कठिन है, और यदि जलीय हास्य उत्पादन अत्यधिक कम हो जाता है, तो यह फ़्थिसिस बल्बी (नेत्रगोलक का सिकुड़ना) का कारण बन सकता है, इसलिए इसे अंतिम उपाय के रूप में तब किया जाता है जब अन्य सर्जरी जैसे फ़िल्टरिंग सर्जरी अप्रभावी हों।
रेटिना को पुनः स्थापित करना उपचार का सिद्धांत है। चूंकि युवाओं में परिधीय छिद्र अधिक होते हैं, स्क्लेरल बकलिंग पहली पसंद है। कभी-कभी विट्रेक्टॉमी या मोतियाबिंद सर्जरी भी चुनी जा सकती है। यदि रेटिना पुनः स्थापित हो जाता है, तो अंतःनेत्र दबाव सामान्य हो जाता है, और सर्जरी के बाद दबाव कम करने वाली दवाओं की आवश्यकता कम होती है।
नववाहिकीय मोतियाबिंद (पोस्टऑपरेटिव) का शल्य चिकित्सा प्रबंधन
विट्रेक्टॉमी के बाद नववाहिकीय मोतियाबिंद होने पर ट्यूब शंट सर्जरी प्रभावी होती है। यह तब संकेतित होती है जब सामान्य ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी से अंतःनेत्र दबाव कम नहीं होता। विट्रेक्टॉमी के बाद, पार्स प्लाना में डाला जाने वाला लंबा ट्यूब एक अच्छा विकल्प है। प्रीऑपरेटिव एंटी-वीईजीएफ (बेवासिज़ुमैब) इंट्राविट्रियल इंजेक्शन से पेरीऑपरेटिव पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव कम होता है। 21 mmHg या उससे कम दबाव नियंत्रण दर लगभग 60% बताई गई है।
Qसिलिकॉन तेल के कारण अंतःनेत्र दबाव वृद्धि का प्रबंधन कैसे करें?
A
पहले स्थानीय दवा चिकित्सा (बीटा-ब्लॉकर्स, प्रोस्टाग्लैंडीन एनालॉग्स, कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर आदि) शुरू की जाती है, जो 30-78% मामलों में नियंत्रण प्रदान करती है। प्यूपिलरी ब्लॉक को रोकने के लिए 6 बजे की दिशा में निवारक परिधीय इरिडेक्टॉमी की जा सकती है। यदि दवा चिकित्सा से नियंत्रण नहीं होता, तो सिलिकॉन तेल हटाने पर विचार किया जाता है, लेकिन हटाने के बाद भी दबाव वृद्धि बनी रह सकती है और रेटिना पुनः विच्छेदन के जोखिम को संतुलित करना आवश्यक है। दुर्दम्य मामलों में, ट्रांसस्क्लेरल सिलिअरी बॉडी फोटोकोएग्यूलेशन या जलीय हास्य जल निकासी उपकरण (जैसे अहमद शंट) प्रभावी विकल्प हैं, जबकि पारंपरिक फ़िल्टरिंग सर्जरी कंजंक्टिवल निशान के कारण खराब पूर्वानुमान वाली मानी जाती है।
गैस विस्तार : तब होता है जब अंतःनेत्र गैस बुलबुले का विस्तार अंतःनेत्र द्रव के बहिर्वाह दर से अधिक हो जाता है, बिना कोण अवरोध के।
सूजन संबंधी ट्रैबेक्यूलर अवरोध : सूजन और कोशिकीय मलबे के कारण ट्रैबेक्यूलर जालिका का अवरोध 2)। फाइब्रिन जमाव के साथ रक्त-नेत्र अवरोध के टूटने वाले मामलों में सूजन अधिक गंभीर होती है।
सिलिकॉन तेल संबंधी (प्रारंभिक) : पूर्वकाल कक्ष में सिलिकॉन तेल के प्रवास के कारण ट्रैबेक्यूलर जालिका का अवरोध। अक्सर अत्यधिक भरने के कारण होता है 1)।
सिलिकॉन तेल संबंधी (मध्यवर्ती) : पायसीकृत सिलिकॉन तेल का पूर्वकाल कक्ष में प्रवास। मैक्रोफेज द्वारा आंशिक रूप से फागोसाइटोज्ड सिलिकॉन तेल कण ऊपरी चतुर्थांश के ट्रैबेक्यूलर जालिका में जमा होते हैं और ट्रैबेक्यूलाइटिस को प्रेरित करते हैं 1)।
सिलिकॉन तेल संबंधी (देर से) : SO और TM के लंबे समय तक संपर्क से स्थायी संरचनात्मक परिवर्तन होते हैं1)
स्टेरॉयड प्रतिक्रिया : पोस्टऑपरेटिव स्टेरॉयड ड्रॉप्स से सामान्यतः 7-14 दिनों में प्रकट होती है2)। इसमें ट्रैबिकुलर माइक्रोस्ट्रक्चरल परिवर्तन, पदार्थ जमाव में वृद्धि और प्रोटीज अवरोध शामिल हैं।
एंटी-VEGF संबंधी : इंजेक्शन की मात्रा के कारण तत्काल वृद्धि, TM और यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह पथ का प्रत्यक्ष अवरोध, क्रोनिक ट्रैबेकुलाइटिस।
सर्जरी, आघात या रेटिना रोग के कारण होने वाले विट्रियस रक्तस्राव के बाद, जब लाल रक्त कोशिकाएं कई हफ्तों तक विट्रियस में रुकी रहती हैं, तो उनकी अधिकांश सामग्री अवशोषित हो जाती है और केवल विकृत हीमोग्लोबिन रह जाता है, जो खोखली कोशिकाएं (घोस्ट सेल) बनाती हैं। ये घोस्ट सेल ताजा लाल रक्त कोशिकाओं की तुलना में कम विकृत होती हैं, और जब वे पूर्वकाल कक्ष में जाती हैं, तो ट्रैबिकुलर मेशवर्क से गुजरने में कठिनाई होती है, जिससे यह अवरुद्ध हो जाता है और अंतःनेत्र दबाव बढ़ जाता है।
घोस्ट सेल ग्लूकोमा के विकास के लिए दो शर्तें आवश्यक हैं:
लाल रक्त कोशिकाओं का विट्रियस में कई हफ्तों तक बंद रहना (घोस्ट सेल में बदलने के लिए आवश्यक समय)।
पूर्वकाल विट्रियस सतह का नष्ट होना, जिससे विट्रियस और पूर्वकाल कक्ष के बीच संचार हो (घोस्ट सेल के पूर्वकाल कक्ष में जाने का मार्ग)।
रेग्मेटोजेनस रेटिना डिटेचमेंट में, सबरेटिनल स्पेस में गिरे हुए फोटोरिसेप्टर बाहरी खंड चिपचिपे सबरेटिनल द्रव के साथ पूर्वकाल कक्ष तक पहुंचते हैं और ट्रैबिकुलर मेशवर्क को अवरुद्ध करते हैं। पूर्वकाल कक्ष में देखी जाने वाली बड़ी कोशिकाएं इन फोटोरिसेप्टर बाहरी खंडों के अनुरूप होती हैं।
प्यूपिलरी ब्लॉक : अंतःनेत्र गैस, सिलिकॉन तेल, फाइब्रिन या IOL द्वारा प्यूपिलरी ब्लॉक जिससे लेंस-आइरिस डायाफ्राम आगे की ओर विस्थापित होता है। एफेकिक आंखों में, सिलिकॉन तेल या उभरी हुई विट्रियस सतह प्यूपिलरी ब्लॉक का कारण बन सकती है1)।
सिलिअरी एडिमा (एंगल रोटेशन) : स्क्लेरल बकलिंग द्वारा वोर्टिकोज शिरा जल निकासी में रुकावट → सिलिअरी बॉडी में जमाव और सूजन → स्क्लेरल स्पर के चारों ओर सिलिअरी बॉडी का पूर्वकाल घूर्णन → कोण बंद होना। संकीर्ण कोण वाली आंखों में प्यूपिलरी फैलाव के कारण प्यूपिलरी ब्लॉक और सूजन के कारण पश्च सिनेकिया से द्वितीयक प्यूपिलरी ब्लॉक होता है।
पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन के बाद : प्रस्तावित तंत्रों में सीरस कोरॉइडल डिटेचमेंट के कारण विट्रियस, लेंस और सिलिअरी बॉडी का पूर्वकाल विस्थापन, शिरापरक जल निकासी में रुकावट के कारण सिलिअरी एडिमा, और रक्त-रेटिना बाधा के टूटने के कारण कोरॉइडल छिड़काव में गड़बड़ी शामिल है। यह तब अधिक होता है जब एक बार में व्यापक रूप से कई जमाव किए जाते हैं या जमाव के बीच का अंतराल कम होता है।
खुले कोण का तंत्र
गैस विस्तार : यदि विस्तार बहिर्वाह से अधिक हो तो अंतःनेत्र दबाव बढ़ जाता है
सूजनजन्य ट्रैबिकुलर मेशवर्क अवरोध : मलबा, फाइब्रिन या घोस्ट कोशिकाओं के कारण2)
सिलिकॉन तेल से संबंधित 3 चरण : पूर्वकाल कक्ष में गति → इमल्सीफाइड सिलिकॉन तेल का संचय → ट्रैबिकुलर मेशवर्क संरचनात्मक परिवर्तन1)
अंतःनेत्र गैस इंजेक्शन के संबंध में, SF6 इंजेक्ट की गई मात्रा से 2 से 2.5 गुना और C3F8 4 गुना तक फैलता है। SF6 को 20% या उससे कम और C3F8 को 12% या उससे कम सांद्रता पर समायोजित करने से अप्रत्याशित विस्तार से बचा जा सकता है। गैस अधिकतम विस्तार SF6 के लिए लगभग 24 घंटे और C3F8 के लिए लगभग 72 घंटे बाद प्राप्त करती है, लेकिन विस्तार दर पहले 6 घंटों में सबसे अधिक होती है, और अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि इंजेक्शन के तुरंत बाद शुरू होती है।
कई सप्ताह बाद, परितारिका और कोण के नववाहिकाओं और स्टेरॉयड आई ड्रॉप के दुष्प्रभावों पर भी ध्यान देना चाहिए। मधुमेह रेटिनोपैथी जैसी गंभीर रेटिनल इस्कीमिया वाली बीमारियों में, यह ध्यान रखना चाहिए कि शल्य चिकित्सा से पहले नववाहिकाएं न होने पर भी शल्य चिकित्सा के बाद हो सकती हैं। कई महीनों से सिलिकॉन तेल वाली आंखों में इमल्सीफाइड सिलिकॉन तेल के कारण अंतःनेत्र दबाव बढ़ सकता है।
Qरेटिना शल्य चिकित्सा के बाद अंतःनेत्र दबाव बढ़ने के क्या तंत्र हैं?
A
मुख्य रूप से खुले कोण और बंद कोण प्रकारों में विभाजित किया जाता है। खुले कोण प्रकार में, गैस का विस्तार, सूजन या मलबे के कारण ट्रैबिकुलर मेशवर्क अवरोध, सिलिकॉन तेल का पूर्वकाल कक्ष में गति और इमल्सीफिकेशन, स्टेरॉयड प्रतिक्रिया, विकृत लाल रक्त कोशिकाएं (घोस्ट सेल), और फोटोरिसेप्टर बाहरी खंड (श्वार्ट्ज सिंड्रोम) कारण होते हैं। बंद कोण प्रकार में, गैस या सिलिकॉन तेल के कारण प्यूपिलरी ब्लॉक और सिलिअरी बॉडी एडिमा के कारण कोण का पूर्वकाल घूर्णन (एंगल रोटेशन) मुख्य तंत्र हैं। सिलिकॉन तेल से संबंधित तंत्र समय के अनुसार भिन्न होते हैं: प्रारंभिक (पूर्वकाल कक्ष गति), मध्यवर्ती (इमल्सीफाइड सिलिकॉन तेल संचय और ट्रैबिकुलाइटिस), और देर से (ट्रैबिकुलर मेशवर्क संरचनात्मक परिवर्तन)। उपचार तंत्र के अनुसार चुना जाता है, इसलिए गोनियोस्कोपी द्वारा सटीक निदान महत्वपूर्ण है।
2023 BEAVRS सर्वेक्षण (प्रतिक्रिया दर 35%) में, 63% संस्थान दिन 1 समीक्षा छोड़ रहे हैं 2)। दिन 1 समीक्षा छोड़ने वाले संस्थानों में से 34% सर्जरी के 1 सप्ताह के भीतर और 50% 2 सप्ताह के भीतर फॉलो-अप करते हैं 2)। दिन 1 छोड़ने पर, विस्तारशील गैस सांद्रता प्रबंधन और IOP कम करने वाली दवाओं के निवारक प्रशासन पर सावधानीपूर्वक विचार करने की सिफारिश की जाती है 2)।
दो RCT ने पोस्ट-ऑपरेटिव IOP स्पाइक की रोकथाम में प्रभावशीलता की सूचना दी है 2)। सर्जरी के अंत में टिमोलोल 0.5%/डोरज़ोलामाइड 2% संयोजन आई ड्रॉप देने से प्लेसीबो की तुलना में पोस्ट-ऑपरेटिव IOP में महत्वपूर्ण कमी आई। एप्राक्लोनिडाइन 1% (सर्जरी से 2 घंटे पहले + सर्जरी के अंत में) ने दिन 1 पर पोस्ट-ऑपरेटिव IOP को प्लेसीबो की तुलना में महत्वपूर्ण रूप से कम किया 2)।
दिन 1 समीक्षा छोड़ने पर, ग्लूकोमा या ओकुलर हाइपरटेंशन के इतिहास वाले रोगियों में विशेष रूप से निवारक प्रशासन पर विचार किया जाना चाहिए 2)।
जनसंख्या-आधारित अध्ययन में, स्क्लेरल बकलिंग और विट्रेक्टॉमी के संयोजन या केवल विट्रेक्टॉमी के बाद, 10 वर्षों में ग्लूकोमा विकसित होने की संचयी संभावना 8.9% (95% CI 3.8–14%) थी, जो नियंत्रण समूह के 1.0% (95% CI 0–2.4%) से काफी अधिक थी (P=0.02)। हालांकि, 111 आंखों पर एक अन्य पूर्वव्यापी अध्ययन में औसत 49 महीनों के फॉलो-अप में दीर्घकालिक IOP वृद्धि नहीं पाई गई, जो रिपोर्टों के बीच अंतर दर्शाता है।
देर से IOP वृद्धि लगभग 4% रोगियों में 4 वर्षों में रिपोर्ट की गई है 2)।
एंटी-VEGF थेरेपी में, रेटिनल वेन ऑक्लूजन वाले 312 रोगियों के एक संभावित अध्ययन में 60 महीनों तक 8% ने बेसलाइन से 10 mmHg या उससे अधिक IOP वृद्धि का अनुभव किया, और 1.6% 35 mmHg से अधिक हो गए। बार-बार इंजेक्शन से जुड़ी लगातार IOP वृद्धि का तंत्र क्रोनिक ट्रैबेकुलाइटिस हो सकता है। OCT-निर्देशित PRN आहार पर स्विच करने से लगातार IOP वृद्धि के जोखिम को कम करने में मदद मिल सकती है।
