الجلوكوما بعد جراحة الجسم الزجاجي هي شكل من أشكال الجلوكوما الثانوية، وتشمل ارتفاع ضغط العين الذي يحدث بعد عمليات جراحية مختلفة للجسم الزجاجي والشبكية مثل استئصال الجسم الزجاجي عبر المسطح (PPV)، وحزام الصلبة، وتخثير الشبكية بالليزر الشامل (PRP)، وسدادة زيت السيليكون (SO)، وحقن الغاز داخل العين.
تصنف آلية ارتفاع ضغط العين إلى آلية الزاوية المفتوحة، أو آلية الزاوية المغلقة، أو كليهما 1). في آلية الزاوية المفتوحة، تسد الخلايا الشبحية (كريات الدم الحمراء المتحللة)، والحطام الالتهابي، ومستحلبات زيت السيليكون، والاستجابة للستيرويدات، وبقايا الخلايا المستقبلة للضوء (متلازمة شوارتز) شبكة التربيق 1). في آلية الزاوية المغلقة، تشمل الآليات الرئيسية انسداد الحدقة بسبب فقاعة الغاز أو زيت السيليكون أو الفيبرين، والدوران الأمامي للزاوية بسبب وذمة الجسم الهدبي.
تختلف عوامل الخطر حسب نوع الجراحة، لكن تاريخ الجلوكوما أو ارتفاع ضغط العين هو عامل خطر مشترك عبر جميع أنواع الجراحة 1)2). يعتمد العلاج بشكل أساسي على التحكم في ضغط العين والالتهاب في الفترة المبكرة بعد الجراحة، ويمكن السيطرة على معظم الحالات بالأدوية. يمكن أن يؤدي سدادة الغاز إلى ارتفاع حاد في ضغط العين1). قد يؤدي انفصال الشبكية طويل الأمد إلى أوعية دموية جديدة إقفارية، والجلوكوما الوعائية الجديدة بعد جراحة الجسم الزجاجي غالبًا ما تكون مقاومة للعلاج.
في الدراسات السكانية، بعد إجراء حزام الصلبة مع استئصال الزجاجية أو استئصال الزجاجية وحده، كان الاحتمال التراكمي للإصابة بالجلوكوما على مدى 10 سنوات 8.9% (فاصل ثقة 95%: 3.8–14%)، وهو أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بـ 1.0% (فاصل ثقة 95%: 0–2.4%) في المجموعة الضابطة (P=0.02).
Qما مدى شيوع ارتفاع ضغط العين بعد جراحة الشبكية؟
A
يختلف بشكل كبير حسب نوع الجراحة. بعد جراحة الزجاجية، يحدث ارتفاع ضغط العين في 20% إلى 60% من الحالات، لكنه غالبًا ما يكون مؤقتًا. بعد التخثير الضوئي للشبكية بالبانوراما، تصل النسبة إلى 32% إلى 94%، لكنها تتحسن تلقائيًا في كثير من الأحيان. تتراوح النسبة المرتبطة بزيت السيليكون بين 2.2% و56% حسب التقارير، ويعتمد الخطر على وجود الجلوكوما المسبقة أو عدم وجود العدسة. على المدى الطويل، يُبلغ عن احتمال تراكمي للإصابة بالجلوكوما على مدى 10 سنوات بنسبة 8.9%.
تشوش الرؤية: ناتج عن وذمة القرنية أو التهاب الغرفة الأمامية
انخفاض حدة البصر: قد يحدث تلف في العصب البصري مع ارتفاع ضغط العين الشديد والمستمر3)
في الجلوكوما الخلوية الشبحية، يرتفع ضغط العين بعد فترة من نزف الزجاجية. تختلف شدة ارتفاع ضغط العين حسب كمية الخلايا الشبحية المنتقلة إلى الغرفة الأمامية، لكنها تستمر لأسابيع إلى أشهر. إذا كان ارتفاع ضغط العين شديدًا، تظهر أعراض مثل وذمة القرنية وألم العين والغثيان.
بعد التخثير الضوئي للشبكية، تظهر أعراض مشابهة لنوبة الجلوكوما الأولية مغلقة الزاوية، مثل ضيق الغرفة الأمامية ووذمة القرنية واحتقان الأهداب، مع ألم العين والصداع والغثيان. من المميز أن الأعراض تظهر بعد عدة ساعات من إجراء التخثير الضوئي للشبكية بالبانوراما.
تظهر حويصلات بلون الكاكي في الغرفة الأمامية والجسم الزجاجي. إذا كانت الخلايا الشبحية كثيرة، فقد تشكل تجمعًا صديديًا كاذبًا في الغرفة الأمامية. يكشف تنظير الزاوية عن ترسب الخلايا الشبحية على الجزء السفلي من الشبكة التربيقية.
تكون أحادية العين مع زاوية مفتوحة، وتظهر خلايا كبيرة نسبيًا في الغرفة الأمامية. غالبًا ما تكون التمزقات صغيرة في المنطقة الطرفية مثل الجسم الهدبي والمنطقة المسننة. مع مرور الوقت، تظهر حبال تحت الشبكية المنفصلة. قد تترافق مع تشوهات العدسة (مثل الساد أو الخلع). تحدث غالبًا لدى الذكور الشباب، مع تاريخ من الصدمات الحادة أو التهاب الجلد التأتبي.
معدل الحاجة للتدخل في اليوم الأول بعد جراحة الثقب البقعي هو 4.7% (فاصل ثقة 95%: 3.0–13.9)، وأكثرها شيوعًا هو ارتفاع ضغط العين2). في مجموعة iFTMH، أظهر 6% ارتفاعًا في ضغط العين يتجاوز 30 مم زئبق 2). 50% من حالات ارتفاع ضغط العين كان لديهم تاريخ من الجلوكوما أو ارتفاع ضغط العين، و80% استخدموا الغاز 2).
Qما هي أنماط ارتفاع ضغط العين التي يمكن ملاحظتها بعد جراحة الشبكية؟
A
يختلف حسب نوع الجراحة. بعد جراحة الجسم الزجاجي، غالبًا ما تحدث طفرات حادة في ضغط العين خلال 48 ساعة. بعد التخثير الضوئي للشبكية، يُكتشف خلال ساعتين بعد العلاج مباشرة. في الحالات المرتبطة بزيت السيليكون، يحدث في نطاق زمني واسع من المبكر إلى عدة أشهر لاحقًا. يظهر زرق الخلايا الشبحية بعد 1-3 أشهر من نزف الجسم الزجاجي، ويتميز بوجود حويصلات بلون الكاكي في الغرفة الأمامية. تظهر متلازمة شوارتز كزيادة ضغط العين أحادية الجانب ذات الزاوية المفتوحة في العيون المصابة بانفصال الشبكية.
الجلوكوما الموجودة مسبقًا، السكري، عدم وجود العدسة
الغاز داخل العين
استخدام تركيز عالٍ، C3F8، مشاركة التخثير الضوئي
جراحة الزجاجية: المشاركة مع ربط الصلبة، التخثير الضوئي المنتشر داخل العين أثناء الجراحة، واستئصال العدسة عبر الجسم الزجاجي يزيد من المخاطر. جراحة الزجاجية لاعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري تحمل احتمالية أعلى لارتفاع ضغط العين بعد الجراحة مقارنة بإصلاح ثقب البقعة. تكوين الفيبرين هو أيضًا عامل خطر للجلوكوما الثانوية.
ربط الصلبة: الزاوية الضيقة الموجودة مسبقًا، استخدام الربط الحلقي ووضعه أمام خط الاستواء، قصر النظر الشديد، تقدم العمر، وانفصال المشيمية والجسم الهدبي بعد الجراحة هي عوامل مهيئة.
التخثير الضوئي الشبكي الشامل: يمكن أن تؤثر طاقة الليزر على معدل الحدوث والشدة. يحدث غالبًا عند إجراء تخثير واسع النطاق في جلسة واحدة أو عندما تكون الفترات الفاصلة بين جلسات التخثير قصيرة.
مضادات VEGF: بيفاسيزوماب (9.9%) لديه معدل انتشار أعلى لارتفاع ضغط العين مقارنة برانيبيزوماب (3.1%). وجود الجلوكوما الموجودة مسبقًا وزيادة تكرار الحقن هي أيضًا عوامل خطر.
IVTA: وجود POAG أو OHT مسبقًا، تاريخ عائلي من الجلوكوما من الدرجة الأولى، العمر (ذروة مزدوجة عند 6 سنوات وكبار السن)، أمراض النسيج الضام، داء السكري من النوع 1، وقصر النظر الشديد هي عوامل مهيئة.
زيت السيليكون: الجلوكوما الموجودة مسبقًا، السكري، وعدم وجود العدسة هي عوامل الخطر الرئيسية 1). كمية زيت السيليكون المستحلب في الغرفة الأمامية واستخدام مواد الدك الثقيلة ترتبط بارتفاع ضغط العين بعد الجراحة.
الغاز داخل العين: الاستخدام عالي التركيز للغازات القابلة للتمدد، استخدام C3F8، التقدم في العمر، التخثير الضوئي أثناء الجراحة، استئصال العدسة المصاحب، تطويق الصلبة المحيطي المصاحب، والإفرازات الليفينية في الغرفة الأمامية ترتبط بذلك.
عوامل سوء الإنذار في الجلوكوما الوعائية الحديثة: عند حدوث الجلوكوما الوعائية الحديثة بعد جراحة الجسم الزجاجي، تشمل عوامل سوء الإنذار العمر أقل من 50 سنة وتاريخ جراحة الجسم الزجاجي السابقة.
قياس ضغط العين: استخدم مقياس ضغط العين التطبيقي لغولدمان أو مقياس بيركنز. في العيون ذات الدك الغازي، يُقاس في وضع الجلوس.
فحص زاوية العين (غونيوسكوبي): التمييز بين الزاوية المفتوحة والمغلقة يحدد خطة العلاج. تحقق من وجود التصاقات القزحية الأمامية المحيطية (PAS)، الأوعية الدموية الحديثة، وفقاعات زيت السيليكون.
فحص الغرفة الأمامية: باستخدام المصباح الشقي، قم بتقييم ترسب الفيبرين، زيت السيليكون في الغرفة الأمامية، والخلايا الالتهابية.
فحص قاع العين: تحقق من تكرار انفصال الشبكية، الكمية المتبقية من فقاعة الغاز، وحالة القرص البصري.
الزرق الخلايا الشبحية: يتم التشخيص النهائي عن طريق بزل الغرفة الأمامية وتأكيد وجود خلايا شبحية تحتوي على بقايا هيموغلوبين متحولة (أجسام هاينز) داخل غشاء الخلية.
متلازمة شوارتز: يصعب تشخيصها بناءً على فحص الجزء الأمامي فقط، ولكنها تصبح سهلة إذا تم تأكيد انفصال الشبكية الناتج عن تمزق. في كثير من الحالات، يصعب اكتشاف التمزق بسبب ضعف التوسع أو أمراض العدسة، لذا يجب السعي لاكتشاف التمزق باستخدام فحص قاع العين بالضاغط أو التصوير بالموجات فوق الصوتية (B-mode) أو التصوير بالموجات فوق الصوتية للجزء الأمامي (UBM) أو التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT).
بعد التخثير الضوئي للشبكية: مفتاح التشخيص هو التأكد من تاريخ العلاج بالتخثير الضوئي للشبكية (PRP). نظرًا لأن علامات الجزء الأمامي متطابقة مع الزرق الأولي بإغلاق الزاوية، يتم التفريق باستخدام UBM أو OCT للكشف عن وجود انفصال المشيمية أو إزاحة الجسم الهدبي للأمام.
الزرق الحاد الأولي بإغلاق الزاوية: لا يوجد تاريخ سابق لجراحة الجسم الزجاجي والشبكية، وتحدث إغلاق الزاوية بشكل أولي.
الزرق الوعائي الجديد: يحدث بسبب تفاقم نقص تروية الشبكية بعد الجراحة. توجد أوعية دموية جديدة في القزحية والزاوية.
الزرق الناجم عن الستيرويدات: ارتفاع ضغط العين من النوع مفتوح الزاوية بسبب استخدام قطرات الستيرويد بعد الجراحة. يظهر عادةً بعد 7-14 يومًا من الجراحة2).
الزرق الخبيث (زرق انسداد الجسم الهدبي): انحراف الخلط المائي للخلف بسبب دوران الجسم الهدبي للأمام. تكون الغرفة الأمامية ضحلة جدًا.
في متابعة ما بعد الجراحة، يجب إجراء تقييم حدة البصر، وقياس ضغط العين، وفحص المصباح الشقي للجزء الأمامي والخلفي، وقياس كمية فقاعة الغاز المتبقية كحد أدنى2)3).
مثبطات إنتاج الخلط المائي: حاصرات بيتا (تيمولول) ومثبطات الأنهيدراز الكربوني (قطرات دورزولاميد، أسيتازولاميد عن طريق الفم) هي الخيار الأول.
موسعات الحدقة: بالنسبة للزرق الثانوي بإغلاق الزاوية من نوع انسداد الحدقة، يتم تجربة قطرات موسعة للحدقة (ميدرين P) لإزالة الانسداد. إذا لم ينجح ذلك، قد تكون هناك حاجة لاستئصال القزحية أو استخراج العدسة.
مضادات الالتهاب: لارتفاع ضغط العين المصاحب للالتهاب بعد الجراحة، يتم استخدام قطرات الستيرويد1). ومع ذلك، في المستجيبين للستيرويد، قد يرتفع ضغط العين بدلاً من ذلك.
الجرعة الوقائية: إذا تم حذف مراجعة اليوم الأول بعد الجراحة، فإن استخدام أبريكلونيدين 1% قطرة (قبل الجراحة بساعتين + عند نهاية الجراحة) أو تيمولول 0.5%/دورزولاميد 2% قطرة مركبة (عند نهاية الجراحة) يقلل بشكل كبير من ارتفاع ضغط العين2)
حسب درجة ارتفاع ضغط العين، يتم استخدام القطرات التالية معاً، وعندما ينخفض ضغط العين بشكل كافٍ، يتم إيقافها بالترتيب من 4) إلى 1).
قطرة زالاتان (0.005%) مرة واحدة يومياً
قطرة أزورجا المعلقة مرتين يومياً
قطرة آيفاغان (0.1%) مرتين يومياً
قطرة غراناتيك (0.4%) مرتين يومياً
في الجلوكوما المرتبطة بزيت السيليكون، ينجح العلاج الدوائي الموضعي الذي يشمل موسعات الحدقة والستيرويدات وحاصرات بيتا والأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين في التحكم بضغط العين بنسبة 30-78%.
بضع القزحية بالليزر: يُستخدم في الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة الناتجة عن انسداد الحدقة. كما يُنظر في إجرائه الوقائي قبل الجراحة في العيون ذات الزاوية الضيقة.
رأب القزحية بالليزر: فعال في حالات انسداد الزاوية بعد ربط الصلبة المقاومة للعلاج الدوائي. يفتح الزاوية ويعزز تدفق الخلط المائي.
رأب الزاوية بالليزر وتفكيك التصاقات الزاوية: قد يكون فعالاً بعد المرحلة الحادة من انسداد الزاوية الناتج عن وذمة الجسم الهدبي.
بزل الغرفة الأمامية: يُجرى لتخفيف ضغط العين المرتفع جداً بشكل طارئ.
إزالة الغاز: في حالة فرط امتلاء الغاز، يتم خفض ضغط العين عن طريق إزالة الغاز من الجزء الخلفي للعين.
غسل الغرفة الأمامية + استئصال الزجاجية: لإزالة الخلايا الشبحية (Ghost cells) في الجلوكوما الخلوية الشبحية. إذا كان خفض الضغط غير كافٍ، يُنظر في جراحة إعادة بناء مسار التصريف، أو جراحة الترشيح، أو جراحة التحويلة الأنبوبية.
إزالة زيت السيليكون: يُتوقع تخفيف الانسداد الميكانيكي للتربيق، ولكن هناك تقارير عن استمرار ارتفاع ضغط العين بعد الإزالة 1). يجب الموازنة مع خطر انفصال الشبكية المتكرر.
معالجة الحالات المقاومة
جراحة تحويلة الخلط المائي الأنبوبية: نظراً لتندب الملتحمة بعد جراحة الشبكية، فإن جراحة الترشيح القياسية (استئصال التربيقة) لها تشخيص سيئ، وتكون أجهزة التصريف خياراً أكثر فعالية 1). بعد استئصال الزجاجية، يُستخدم أنبوب طويل يُدخل في الجزء المسطح من الجسم الهدبي. تبلغ نسبة نجاح تحويلة أحمد في الربع الصدغي السفلي 86% بعد 6 أشهر و76% بعد سنة.
تخثير الجسم الهدبي عبر الصلبة (CPC): يُستخدم عندما يكون خطر انفصال الشبكية بعد إزالة زيت السيليكون غير مقبول، أو في العيون ذات التشخيص البصري السيئ 1).
تخثير الجسم الهدبي بالمنظار: خيار في العيون التي تتطلب إزالة زيت السيليكون وعلاج الجلوكوما في نفس الوقت 1).
تدمير الجسم الهدبي: يشمل التخثير الضوئي بالليزر عبر الصلبة للجسم الهدبي والتجميد التدميري للجسم الهدبي. تهدف هذه الجراحة إلى تثبيط إنتاج الخلط المائي، ولكن من الصعب تحديد الجرعة المناسبة، وإذا انخفض إنتاج الخلط المائي بشكل كبير، فقد يؤدي ذلك إلى ضمور العين (حالة تنكمش فيها العين)، لذلك فهي تعتبر الملاذ الأخير عندما تفشل العمليات الأخرى مثل جراحة الترشيح.
إعادة تثبيت الشبكية هو مبدأ العلاج. نظرًا لشيوع التمزقات المحيطية لدى الشباب، فإن الجراحة الأولى المختارة هي ربط الصلبة. في بعض الحالات، قد يتم اختيار استئصال الزجاجية أو جراحة الساد المتزامنة. إذا نجحت إعادة تثبيت الشبكية، يعود ضغط العين إلى طبيعته، ونادرًا ما تكون هناك حاجة إلى أدوية خافضة لضغط العين بعد الجراحة.
التدخل الجراحي للجلوكوما الوعائية الجديدة (بعد الجراحة)
في حالة حدوث جلوكوما وعائية جديدة بعد استئصال الزجاجية، تكون جراحة تحويلة الأنبوب فعالة. يتم اللجوء إليها عندما لا يؤدي استئصال التربيق التقليدي إلى خفض ضغط العين. بعد استئصال الزجاجية، يكون الأنبوب الطويل الذي يتم إدخاله في الجزء المسطح من الجسم الهدبي مناسبًا. يؤدي حقن مضاد عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (بيفاسيزوماب) داخل الزجاجية قبل الجراحة إلى تقليل النزف في الغرفة الأمامية في الفترة المحيطة بالجراحة. يُبلغ عن معدل التحكم في ضغط العين إلى أقل من 21 مم زئبق بحوالي 60٪.
Qكيف يتم إدارة ارتفاع ضغط العين الناجم عن زيت السيليكون؟
A
أولاً، يتم البدء بالعلاج الدوائي الموضعي (حاصرات بيتا، نظائر البروستاجلاندين، مثبطات الأنهيدراز الكربوني، إلخ)، ويمكن السيطرة عليه في 30-78٪ من الحالات. للوقاية من انسداد الحدقة، قد يتم إجراء استئصال قزحي محيطي وقائي في اتجاه الساعة السادسة. إذا كان التحكم الدوائي غير كافٍ، يتم النظر في إزالة زيت السيليكون، ولكن قد يستمر ارتفاع ضغط العين بعد الإزالة، ويجب الموازنة مع خطر انفصال الشبكية المتكرر. في الحالات المقاومة، يعتبر التخثير الضوئي للجسم الهدبي عبر الصلبة أو أجهزة تصريف الخلط المائي (مثل تحويلة أحمد) خيارات فعالة، بينما يعتبر جراحة الترشيح التقليدية ذات تشخيص سيئ بسبب تندب الملتحمة.
تمدد الغاز: يحدث عندما يتجاوز تمدد فقاعة الغاز داخل العين معدل تدفق السائل داخل العين إلى الخارج دون انسداد الزاوية.
انسداد التربيق الالتهابي: انسداد التربيق بسبب الحطام الالتهابي والخلوي 2). في حالات انهيار حاجز الدم العيني المصحوب بترسب الفيبرين، يصبح الالتهاب أكثر شدة.
مرتبط بزيت السيليكون (مبكر): انسداد التربيق بسبب انتقال زيت السيليكون إلى الغرفة الأمامية. غالبًا ما يكون السبب هو الإفراط في الملء 1).
مرتبط بزيت السيليكون (متوسط): انتقال زيت السيليكون المستحلب إلى الغرفة الأمامية. تتراكم جزيئات زيت السيليكون المبتلعة جزئيًا بواسطة البلاعم في التربيق في الربع العلوي، مما يحفز التهاب التربيق 1).
مرتبط بزيت السيليكون (متأخر): يؤدي التلامس الطويل بين زيت السيليكون والشبكة التربيقية إلى تغييرات هيكلية دائمة1)
تفاعل الستيرويدات: يظهر عادةً بعد 7-14 يومًا من استخدام قطرات الستيرويد بعد الجراحة2). يشارك تغيرات البنية الدقيقة للشبكة التربيقية، وزيادة ترسب المواد، وتثبيط البروتياز
مرتبط بمضاد VEGF: ارتفاع فوري بسبب حجم الحقن، تثبيط مباشر للشبكة التربيقية ومسار التصريف العنبي الصلبي، والتهاب تربوي مزمن
عند حدوث نزف زجاجي بسبب جراحة أو إصابة أو مرض شبكي، إذا بقيت كريات الدم الحمراء في الجسم الزجاجي لعدة أسابيع، يتم امتصاص معظم محتوياتها ويبقى فقط الهيموغلوبين المتحول، لتتحول إلى خلايا شبحية مجوفة. هذه الخلايا الشبحية أقل قابلية للتشوه مقارنةً بكريات الدم الحمراء الطازجة، وعند انتقالها إلى الغرفة الأمامية يصعب عبورها للشبكة التربيقية، مما يؤدي إلى انسدادها وارتفاع ضغط العين.
لحدوث الجلوكوما بالخلايا الشبحية، يجب توفر شرطين:
احتجاز كريات الدم الحمراء في الجسم الزجاجي لعدة أسابيع (الوقت اللازم للتحول إلى خلايا شبحية)
تدمير السطح الزجاجي الأمامي ووجود اتصال بين الجسم الزجاجي والغرفة الأمامية (طريق انتقال الخلايا الشبحية إلى الغرفة الأمامية)
عند حدوث انفصال الشبكية الناتج عن تمزق، تسقط الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية في الفضاء تحت الشبكي، وتصل مع السائل تحت الشبكي اللزج إلى الغرفة الأمامية، مما يسبب انسداد الشبكة التربيقية. الخلايا الكبيرة نسبيًا التي تظهر في الغرفة الأمامية تتوافق مع هذه الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية.
إغلاق حدقي: انزياح أمامي للحجاب الحاجز البلوري القزحي بسبب إغلاق حدقي ناتج عن غاز داخل العين، زيت السيليكون، الفيبرين، أو العدسة داخل العين. في العيون عديمة العدسة، يمكن أن يسبب زيت السيليكون أو السطح الزجاجي البارز إغلاقًا حدقيًا1)
وذمة الجسم الهدبي (دوران الزاوية): انسداد تدفق الأوردة الدوارة بسبب حزام الصلبة → احتقان وتورم الجسم الهدبي → دوران أمامي للجسم الهدبي حول النتوء الصلبي → انسداد الزاوية. هناك إغلاق حدقي ثانوي ناتج عن توسع الحدقة في العيون ذات الزاوية الضيقة، وإغلاق حدقي ثانوي ناتج عن التصاقات القزحية الخلفية بسبب الالتهاب
بعد التخثير الضوئي الشامل للشبكية: يُعتقد أن الآلية تشمل انفصال المشيمية المصلي مما يؤدي إلى إزاحة أمامية للجسم الزجاجي والعدسة والجسم الهدبي، ووذمة الجسم الهدبي بسبب ضعف التصريف الوريدي، وضعف تروية المشيمية بسبب انهيار حاجز الدم الشبكي. يحدث غالبًا عند إجراء تخثير واسع النطاق في جلسة واحدة أو بفترات قصيرة بين الجلسات
آلية الزاوية المفتوحة
توسع الغاز: إذا تجاوز التوسع التدفق الخارجي، يرتفع ضغط العين
انسداد الترابيق الالتهابي: بسبب الحطام والفيبرين والخلايا الشبحية 2)
المراحل الثلاث المرتبطة بزيت السيليكون: انتقال إلى الغرفة الأمامية → تراكم زيت السيليكون المستحلب → تغير بنية الترابيق 1)
الناجم عن الستيرويدات: تغيرات في البنية الدقيقة للترابيق، ترسب مواد، تثبيط البروتياز 2)
آلية انسداد الزاوية
إغلاق حدقي: بسبب الغاز، زيت السيليكون، الفيبرين، أو العدسة داخل العين
دوران الزاوية: وذمة الجسم الهدبي → دوران أمامي لمحور النتوء الصلبي → انسداد الزاوية
بعد تخثير الشبكية بالليزر: انفصال المشيمية → حركة أمامية للجسم الزجاجي والعدسة → انسداد الزاوية
فيما يتعلق بحقن الغاز داخل العين، يتمدد SF6 بمقدار 2-2.5 مرة من الحجم المحقون، وC3F8 بمقدار 4 مرات. يمكن تجنب التمدد غير المتوقع بضبط التركيز إلى 20% أو أقل لـSF6 و12% أو أقل لـC3F8. يحدث أقصى تمدد للغاز بعد حوالي 24 ساعة لـSF6 وحوالي 72 ساعة لـC3F8، لكن معدل التمدد يكون الأعلى في أول 6 ساعات، ويبدأ ارتفاع ضغط العين فور الحقن.
بعد عدة أسابيع، يجب الانتباه أيضًا إلى الأوعية الدموية الجديدة في القزحية والزاوية والآثار الجانبية لقطرات الستيرويد. في الأمراض التي تعاني من نقص تروية الشبكية الشديد مثل اعتلال الشبكية السكري، يجب ملاحظة أن الأوعية الدموية الجديدة قد تحدث بعد الجراحة حتى لو لم تكن موجودة قبلها. في العيون التي تحتوي على زيت السيليكون لأكثر من عدة أشهر، قد يحدث ارتفاع ضغط العين بسبب زيت السيليكون المستحلب.
Qما هي آليات ارتفاع ضغط العين بعد جراحة الشبكية؟
A
تنقسم بشكل رئيسي إلى نوع الزاوية المفتوحة ونوع الزاوية المغلقة. في النوع مفتوح الزاوية، تشمل الأسباب تمدد الغاز، انسداد الترابيق بسبب الالتهاب والحطام، انتقال زيت السيليكون إلى الغرفة الأمامية واستحلابه، تفاعل الستيرويد، خلايا الدم الحمراء المتحللة (الخلايا الشبحية)، والأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية (متلازمة شوارتز). في النوع مغلق الزاوية، الآليات الرئيسية هي الإغلاق الحدقي بسبب الغاز أو زيت السيليكون، والدوران الأمامي للزاوية بسبب وذمة الجسم الهدبي (دوران الزاوية). تختلف آليات ارتفاع ضغط العين المرتبط بزيت السيليكون حسب الفترة: مبكرًا (انتقال إلى الغرفة الأمامية)، متوسطًا (تراكم زيت السيليكون المستحلب والتهاب الترابيق)، ومتأخرًا (تغير بنية الترابيق). نظرًا لأن العلاج يعتمد على الآلية، فإن التشخيص الدقيق باستخدام تنظير الزاوية مهم.
في مسح BEAVRS لعام 2023 (معدل استجابة 35%)، أفادت 63% من المرافق بأنها تستغني عن مراجعة اليوم الأول 2). من بين المرافق التي تستغني عن مراجعة اليوم الأول، 34% تتابع خلال أسبوع واحد بعد الجراحة، و50% خلال أسبوعين 2). عند الاستغناء عن مراجعة اليوم الأول، يُوصى بالنظر بعناية في التحكم بتركيز الغاز القابل للتمدد والإعطاء الوقائي لأدوية خفض ضغط العين2).
أبلغت تجربتان عشوائيتان مضبوطتان عن فعالية وقائية ضد ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة 2). أظهرت إحدى الدراسات أن إعطاء قطرة مركبة من تيمولول 0.5% ودورزولاميد 2% في نهاية الجراحة يخفض ضغط العين بعد الجراحة بشكل ملحوظ مقارنة بالعلاج الوهمي. كما أُبلغ عن أن أبراكلونيدين 1% (قبل الجراحة بساعتين + في نهاية الجراحة) يخفض ضغط العين في اليوم الأول بعد الجراحة بشكل ملحوظ مقارنة بالعلاج الوهمي 2).
عند الاستغناء عن مراجعة اليوم الأول، ينبغي النظر في الإعطاء الوقائي خاصة في الحالات التي لديها تاريخ من الجلوكوما أو ارتفاع ضغط العين2).
في دراسة سكانية، كان الاحتمال التراكمي للإصابة بالجلوكوما خلال 10 سنوات بعد جراحة الربط الصلبي مع استئصال الزجاجية أو استئصال الزجاجية وحده 8.9% (فاصل ثقة 95%: 3.8–14%)، وهو أعلى بشكل ملحوظ من 1.0% (فاصل ثقة 95%: 0–2.4%) في المجموعة الضابطة (P=0.02). ومع ذلك، في دراسة استعادية أخرى شملت 111 عينًا، لم يُلاحظ ارتفاع طويل الأمد في ضغط العين خلال متوسط متابعة 49 شهرًا، مما يشير إلى وجود اختلاف بين التقارير.
تم الإبلاغ عن ارتفاع ضغط العين المتأخر في حوالي 4% من الحالات عند 4 سنوات 2).
في العلاج المضاد لـ VEGF، أظهرت دراسة مستقبلية على 312 مريضًا بانغلاق الوريد الشبكي أن 8% عانوا من ارتفاع في ضغط العين بمقدار 10 مم زئبق أو أكثر عن خط الأساس خلال 60 شهرًا، وتجاوز 1.6% 35 مم زئبق. يُقترح أن التهاب التربيق المزمن هو الآلية الكامنة وراء ارتفاع ضغط العين المستمر المرتبط بالجرعات المتكررة. قد يكون التحول إلى نظام PRN الموجه بـ OCT مفيدًا في تقليل خطر ارتفاع ضغط العين المستمر.
