유리체술후녹내장은 속발녹내장의 한 형태로, 경평면부유리체절제술(PPV), 공막돌륭술, 범망막광응고술(PRP), 실리콘오일(SO) 탐포네이드, 안내가스주입 등 다양한 유리체망막수술 후 발생하는 안압 상승을 포함합니다.
안압 상승의 병태생리는 개방각 기전, 폐쇄각 기전 또는 둘 다로 분류됩니다1). 개방각 기전에서는 고스트 세포(변성 적혈구), 염증성 파편, 실리콘오일 유화물, 스테로이드 반응, 망막세포외절 조각(Schwartz 증후군)이 섬유주를 폐쇄합니다1). 폐쇄각 기전에서는 가스 방울, 실리콘오일, 피브린에 의한 동공차단, 섬모체 부종에 의한 전방각의 전방 회전이 주요 기전입니다. 증식망막병증에 동반된 신생혈관, 흉터 및 색소 산포도 섬유주를 폐쇄할 수 있습니다4).
위험인자는 수술 방식에 따라 다르지만, 녹내장 또는 고안압증의 병력은 수술 방식에 관계없는 공통 위험인자입니다1)2). 치료는 주로 수술 후 조기 안압 조절과 염증 조절이며, 대부분 약물 요법으로 조절 가능합니다. 가스 탐포네이드는 현저한 안압 스파이크를 유발할 수 있습니다1). 장기간 지속된 망막박리로 인해 허혈성 신생혈관이 발생할 수 있으며, 유리체술 후 신생혈관녹내장은 난치성인 경우가 많습니다.
각 수술 방식에서 안압 상승의 발생률은 다음과 같습니다.
| 수술 방식 | 안압 상승 발생률 |
|---|---|
| 유리체절제술(PPV) | 20–60% |
| 공막돌륭술 | 1.4–4.4% |
| 범망막광응고술(PRP) | 32–94% |
| 유리체내 항VEGF 주입 | 3.5–6% |
| 유리체내 트리암시놀론(IVTA) | 약 40% |
| 실리콘 오일 탐포네이드 | 2.2~56% |
| 안내 가스(SF6) | 6.1~67% |
인구 기반 연구에서 공막 돌륭술과 유리체 절제술 병용 또는 유리체 절제술 단독 후 10년간 녹내장 발생 누적 확률은 8.9%(95% CI 3.8–14%)로, 대조군의 1.0%(95% CI 0–2.4%)에 비해 유의하게 높았습니다(P=0.02).
유리체절제술 후 48시간 이내 약 60%에서 안압이 5–22 mmHg 상승하고, 약 36%에서는 30 mmHg를 초과합니다. 수술 전 안압과 후기 수술 후 안압 사이에는 유의한 차이가 없으며, 대부분 일시적입니다.
수술 방법에 따라 크게 다릅니다. 유리체 절제술 후 2060%에서 안압 상승이 나타나지만 대부분 일시적입니다. 전망막 광응고술 후에는 3294%로 높은 빈도이나 자연 회복도 많습니다. 실리콘 오일 관련은 2.2~56%로 보고에 따라 범위가 넓으며, 기존 녹내장이나 무수정체 여부가 위험을 좌우합니다. 장기적으로 10년간 녹내장 발생 누적 확률은 8.9%로 보고되었습니다.
고스트 세포 녹내장에서는 유리체 출혈 후 한동안 지나서 안압이 상승합니다. 안압 상승 정도는 고스트 세포의 전방 이동량에 따라 다르지만 수주에서 수개월 지속됩니다. 안압 상승이 현저한 경우 각막 부종, 안통, 오심 등 고안압에 따른 증상을 나타냅니다.
망막 광응고술 후에는 원발 폐쇄각 녹내장 발작과 유사한 천전방, 각막 부종, 모양체 충혈을 나타내며 증상으로 안통, 두통, 오심이 나타납니다. PRP 시행 수시간 후에 나타나는 것이 특징적입니다.
유리체망막 수술 후 안압 상승은 다음과 같은 소견을 보일 수 있습니다.
전방 및 유리체 내에 카키색 소포가 관찰됩니다. Ghost cell이 다량인 경우 가성 전방축농을 형성합니다. 전방각경 검사에서 Ghost cell이 섬유주대 아래에 침착된 소견이 보입니다.
단안성 개방각을 보이며, 전방 내에 비교적 큰 세포가 관찰됩니다. 열공은 대부분 톱니연이나 섬모체 등 최주변부에 위치합니다. 발병 후 시간이 지나면 박리된 망막 아래에 끈 모양의 구조물이 보입니다. 수정체 이상(백내장, 탈구 등)도 흔히 동반됩니다. 젊은 남성에 많으며, 둔상이나 아토피 피부염의 병력이 흔합니다.
황반원공 수술 후 1일째 중재 필요율은 4.7%(95% CI 3.0–13.9)이며, 가장 흔한 원인은 안압 상승입니다2). iFTMH 그룹에서는 6%에서 30 mmHg 초과의 안압 상승이 관찰되었습니다2). 안압 상승을 보인 증례의 50%는 녹내장 또는 고안압증의 병력이 있었고, 80%에서 가스가 사용되었습니다2).
유리체강 내 트리암시놀론(IVTA) 주사 후 6개월 시점에 약 40%에서 안압이 24 mmHg를 초과합니다.
| 수술법 | 주요 위험 인자 |
|---|---|
| 유리체 절제술 | 공막 돌륭술 병용, 산광 광응고, PVR |
| 공막 돌륭술 | 좁은 전방각, 환상 결찰, 고도 근시, 고령 |
| 실리콘 오일 | 기존 녹내장, 당뇨병, 무수정체 |
| 안내 가스 | 고농도 사용, C3F8, 광응고 병용 |
수술 후 추적관찰에서는 최소한 시력 평가, 안압 측정, 전안부와 후안부의 세극등 검사, 가스버블 잔존량 측정을 시행합니다 2)3).
다음 처방을 적절히 병용합니다.
대부분 일과성이며 자연 회복도 기대할 수 있습니다. 홍채절개술이나 맥락막상강액 배액 등의 외과적 처치가 필요한 경우는 드뭅니다.
안압 상승 정도에 따라 다음 점안액을 병용하고, 안압이 충분히 내려간 경우 4)→1) 순서로 중단합니다.
실리콘 오일 관련 녹내장에서 산동제, 스테로이드, 베타차단제, 프로스타글란딘 유사체를 포함한 국소 약물 요법은 30~78%의 환자에서 안압 조절에 성공합니다.
안압 하강 수술
전방천자: 매우 높은 안압을 긴급히 해소할 때 시행합니다.
가스 제거: 가스 과충전의 경우 후안부에서 가스를 제거하여 안압을 낮춥니다.
전방 세척 + 유리체 절제술: 유령 세포 녹내장에 대해 원인 제거 차원에서 유령 세포를 제거합니다. 안압 강하가 불충분하면 유출로 재건술, 여과 수술, 튜브 션트 수술을 고려합니다.
실리콘 오일 제거: 섬유주대의 기계적 폐쇄 해소가 기대되지만, 제거 후에도 안압 상승이 지속된다는 보고도 있습니다1). 망막 재박리 위험과의 균형이 필요합니다. 한 보고에서는 실리콘 오일 제거 후 모든 안에서 안압 상승이 지속되었습니다4).
난치성 사례에 대한 대응
방수 튜브 션트 수술: 망막 수술로 인한 결막 반흔화로 표준 여과 수술(섬유주 절제술)의 예후가 좋지 않아 배액 장치가 더 효과적인 선택지가 됩니다1). 유리체 절제 후에는 섬모체 평면부에 삽입하는 유형의 긴 튜브가 적응됩니다. 이측 하방 아메드 션트의 성공률은 6개월 86%, 1년 76%로 보고되었습니다. 실리콘 오일 충전안에서는 배액 장치를 통한 오일 누출 위험에 유의해야 합니다4).
경공막 섬모체 광응고술(CPC): 실리콘 오일 제거에 따른 망막 재박리 위험을 감수할 수 없거나 시력 예후가 불량한 눈에 적응됩니다1).
내시경 섬모체 광응고술: 실리콘 오일 제거와 녹내장 치료를 동시에 시행해야 하는 눈에서 선택지가 됩니다1).
섬모체파괴술: 경공막섬모체레이저광응고술과 섬모체냉동응고술이 있습니다. 방수 생성을 억제하기 위한 수술법이지만, 정량화가 어렵고 방수 생성이 극도로 감소하면 안구로(안구 위축 상태)가 될 수 있으므로 여과 수술 등 다른 수술이 효과가 없는 경우 최종 수단으로 사용됩니다.
망막 재유착이 치료의 원칙입니다. 젊은 환자에서 주변부 열공이 많으므로 공막돌륭술이 첫 번째 선택입니다. 유리체 절제술이나 백내장 동시 수술을 선택하기도 합니다. 망막 재유착이 성공하면 안압은 정상화되며, 수술 후 안압하강제가 필요한 경우는 드뭅니다.
유리체 절제술 후 신생혈관녹내장이 발생한 경우, 관류술이 효과적입니다. 일반적인 섬유주 절제술로 안압 하강이 되지 않는 경우에 적응이 됩니다. 유리체 절제술 후라면 섬모체 평면부에 삽입하는 유형의 긴 관이 좋은 적응증입니다. 수술 전 항VEGF 약물(베바시주맙) 유리체내 주사로 수술 전후 전방출혈이 감소합니다. 21 mmHg 이하로 안압 조절되는 비율은 약 60%로 보고됩니다.
먼저 국소 약물 요법(베타차단제, 프로스타글란딘 관련 약물, 탄산탈수효소 억제제 등)을 시작하고, 30~78%의 증례에서 조절 가능합니다. 동공차단 예방을 위해 6시 방향으로 예방적 주변부 홍채 절제술이 시행되기도 합니다. 약물 요법으로 조절이 안 되는 경우 실리콘 오일 제거를 고려하지만, 제거 후에도 안압 상승이 지속될 수 있으며 망막 재박리 위험과의 균형이 필요합니다. 난치성 예에서는 경공막섬모체광응고술이나 방수 배액 장치(아메드 션트 등)가 효과적인 선택지이며, 기존의 여과 수술은 결막 반흔화로 인해 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있습니다.
수술, 외상, 망막 질환 등으로 인한 유리체 출혈로 적혈구가 유리체 내에 수주 이상 머무르면 세포 내용물이 대부분 흡수되고 변성된 헤모글로빈만 남아 속이 빈 세포(Ghost cell)가 된다. 이 Ghost cell은 신선 적혈구에 비해 변형 능력이 약해 전방으로 이동할 경우 섬유주 통과가 어렵다. 결과적으로 섬유주를 폐쇄하여 안압을 상승시킨다.
Ghost cell 녹내장이 성립하려면 다음 두 가지 조건이 필요하다.
열공성 망막박리 발생으로 망막하강으로 탈락한 시세포 외절이 점성의 망막하액과 함께 전방에 도달하여 섬유주를 폐쇄한다. 전방에서 관찰되는 비교적 큰 세포는 이 시세포 외절에 해당한다.
개방우각 메커니즘
가스 팽창: 팽창이 유출을 초과하면 안압이 상승합니다.
염증성 섬유주 폐쇄: 파편, 피브린, 고스트 세포가 원인 2).
실리콘 오일 관련 3단계: 전방 이동 → 유화 실리콘 오일 축적 → 섬유주 구조 변화 1).
스테로이드 유발: 섬유주 미세구조 변화, 물질 침착, 프로테아제 억제 2).
폐쇄각 메커니즘
안내 가스 주입과 관련하여, SF6는 주입량의 2~2.5배, C3F8은 4배로 팽창합니다. SF6는 20% 이하, C3F8은 12% 이하로 농도를 조절하면 예상치 못한 팽창을 피할 수 있습니다. 가스가 최대로 팽창하는 시점은 SF6의 경우 약 24시간 후, C3F8의 경우 약 72시간 후이지만, 팽창률은 처음 6시간 동안 가장 높으며, 안압 상승은 가스 주입 직후부터 시작됩니다.
수주 후에는 홍채 및 전방각의 신생혈관과 스테로이드 점안약의 부작용에도 주의해야 합니다. 당뇨망막병증 등 망막 허혈이 심한 질환에서는 수술 전에 신생혈관이 없더라도 수술 후에 발생하기 쉽습니다. 수개월 이상 경과한 실리콘 오일 충전안에서는 유화 실리콘 오일에 의한 안압 상승이 발생할 수 있습니다.
크게 개방각형과 폐쇄각형으로 나뉩니다. 개방각형은 가스 팽창, 염증이나 파편에 의한 섬유주 폐쇄, 실리콘 오일의 전방 이동 및 유화, 스테로이드 반응, 고스트 세포, 시세포 외절(슈바르츠 증후군)이 원인입니다. 폐쇄각형은 가스나 실리콘 오일에 의한 동공 차단, 섬모체 부종에 의한 전방각의 전방 회전(각 회전)이 주요 기전입니다. 실리콘 오일 관련은 시기에 따라 조기(전방 이동), 중기(유화 실리콘 오일 축적, 섬유주염), 후기(섬유주 구조 변화)로 기전이 다릅니다. 치료는 기전에 따라 선택하므로, 전방각경 검사를 통한 정확한 진단이 중요합니다.
2023년 BEAVRS 설문조사(응답률 35%)에서 63%의 기관이 1일째 검진을 생략했습니다2). 1일째 검진을 생략하는 기관 중 34%는 수술 후 1주 이내, 50%는 2주 이내에 추적 관찰을 시행했습니다2). 1일째 검진을 생략할 때는 팽창성 가스 농도 관리와 예방적 안압 하강제 투여를 신중히 고려하는 것이 권장됩니다2).
Benz 등은 50안을 대상으로 한 RCT에서 수술 종료 시 timolol 0.5%/dorzolamide 2% 복합 점안제를 투여하면 위약보다 수술 후 안압이 유의하게 감소했다고 보고했습니다. Sciscio와 Caswell은 특발성 전층 황반원공 26안을 대상으로 한 RCT에서 수술 2시간 전과 종료 시 apraclonidine 1%를 투여하면 위약보다 수술 후 1일째 안압이 유의하게 감소했다고 보고했습니다2).
1일째 검진을 생략하는 경우, 특히 녹내장 또는 고안압증 병력이 있는 환자에서는 예방적 투여를 고려해야 합니다2).
인구 기반 연구에서 공막 돌륭술과 유리체 절제술 병용 또는 유리체 절제술 단독 후 10년간 녹내장 발생 누적 확률은 8.9%(95% CI 3.8–14%)로, 대조군의 1.0%(95% CI 0–2.4%)에 비해 유의하게 높았습니다(P=0.02). 그러나 111안을 대상으로 한 다른 후향적 연구에서는 평균 49개월 추적 관찰에서 장기적인 안압 상승이 관찰되지 않아 보고 간 차이가 있습니다.
후기 안압 상승은 약 4%에서 4년 시점에 보고되었습니다2).
항VEGF 요법에서 망막 정맥 폐쇄 환자 312명을 대상으로 한 전향적 연구에서 60개월까지 8%가 기준치보다 10 mmHg 이상의 안압 상승을 경험했고, 1.6%가 35 mmHg를 초과했습니다. 반복 투여에 따른 지속적인 안압 상승은 만성 섬유주염이 기전으로 제시됩니다. OCT 유도 PRN 투여로 전환하면 지속적인 안압 상승 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
