โรคต้อหินหลังการผ่าตัดวุ้นตาเป็นรูปแบบหนึ่งของโรคต้อหินทุติยภูมิ ซึ่งครอบคลุมภาวะความดันลูกตาสูงที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดจอตาและวุ้นตาต่างๆ เช่น การตัดวุ้นตาทางพาร์สพลานา (PPV), การรัดลูกตาด้วยแถบซิลิโคน (scleral buckling), การจี้จอตาด้วยเลเซอร์ทั่วทั้งจอตา (PRP), การใช้น้ำมันซิลิโคนอุด (SO) และการฉีดแก๊สเข้าลูกตา
พยาธิสรีรวิทยาของความดันลูกตาสูงแบ่งเป็นกลไกมุมเปิด กลไกมุมปิด หรือทั้งสองอย่าง 1) ในกลไกมุมเปิด เซลล์ผี (เม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพ), เศษซากจากการอักเสบ, อิมัลชันน้ำมันซิลิโคน, การตอบสนองต่อสเตียรอยด์ และเศษเซลล์ส่วนนอกของจอตา (Schwartz syndrome) อุดตัน trabecular meshwork 1) ในกลไกมุมปิด กลไกหลัก ได้แก่ การอุดตันรูม่านตาจากฟองแก๊ส น้ำมันซิลิโคน หรือไฟบริน และการหมุนของมุมลูกตาส่วนหน้าเนื่องจากอาการบวมของซิลิอารีบอดี
ปัจจัยเสี่ยงแตกต่างกันไปตามชนิดของการผ่าตัด แต่ ประวัติโรคต้อหินหรือภาวะความดันลูกตาสูง เป็นปัจจัยเสี่ยงร่วมที่พบได้ในการผ่าตัดทุกประเภท 1)2) การจัดการหลักคือการควบคุมความดันลูกตาและการอักเสบในระยะแรกหลังผ่าตัด และส่วนใหญ่สามารถควบคุมได้ด้วยยา การอุดด้วยแก๊สอาจทำให้เกิดความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างรุนแรง 1) จอตาลอกเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดเส้นเลือดใหม่จากการขาดเลือด และโรคต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่หลังการผ่าตัดวุ้นตามักจะดื้อต่อการรักษา
อัตราการเกิดความดันลูกตาสูงสำหรับการผ่าตัดแต่ละประเภทแสดงดังนี้:
| ชนิดของการผ่าตัด | อัตราการเกิดความดันลูกตาสูง |
|---|
| การผ่าตัดวุ้นตา (PPV) | 20-60% |
| การรัดลูกตาด้วยแถบซิลิโคน | 1.4-4.4% |
| การจี้จอตาด้วยเลเซอร์ทั่วทั้งจอตา (PRP) | 32-94% |
| การฉีดยา Anti-VEGF เข้าวุ้นตา | 3.5-6% |
| การฉีด Triamcinolone เข้าวุ้นตา (IVTA) | ประมาณ 40% |
| การอุดด้วยน้ำมันซิลิโคน | 2.2% ถึง 56% |
| แก๊สในลูกตา (SF6) | 6.1% ถึง 67% |
ในการศึกษาเชิงประชากร หลังการผ่าตัดเสริมตาขาวร่วมกับการตัดวุ้นตา หรือการตัดวุ้นตาเพียงอย่างเดียว ความน่าจะเป็นสะสมของการเกิดต้อหินใน 10 ปีคือ 8.9% (ช่วงความเชื่อมั่น 95% 3.8–14%) ซึ่งสูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญที่ 1.0% (ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0–2.4%) (P=0.02)
Q
ความดันลูกตาสูงขึ้นหลังการผ่าตัดจอประสาทตาพบบ่อยแค่ไหน?
A
แตกต่างกันมากตามวิธีการผ่าตัด หลังการตัดวุ้นตา พบความดันลูกตาสูงขึ้นใน 20–60% ของกรณี แต่ส่วนใหญ่เป็นเพียงชั่วคราว หลังการจี้แสงจอประสาทตาทั่วทั้งจอตา พบสูงถึง 32–94% แต่มักดีขึ้นเอง ส่วนที่เกี่ยวข้องกับน้ำมันซิลิโคนอยู่ระหว่าง 2.2–56% ตามรายงาน ความเสี่ยงขึ้นอยู่กับการมีต้อหินเดิมหรือการไม่มีเลนส์แก้วตา ในระยะยาว ความน่าจะเป็นสะสมของการเกิดต้อหินใน 10 ปีรายงานไว้ที่ 8.9%
- ปวดตา: เกิดจากความดันลูกตาสูงขึ้น มักมีตาแดงร่วมด้วย1)
- ตามัว: เกิดจากกระจกตาบวมหรือการอักเสบในช่องหน้าลูกตา
- สายตาแย่ลง: ความดันลูกตาสูงมากและต่อเนื่องอาจทำให้เส้นประสาทตาเสียหาย3)
ในต้อหินเซลล์ผี (Ghost cell glaucoma) ความดันลูกตาจะสูงขึ้นหลังจากเลือดออกในวุ้นตาไประยะหนึ่ง ระดับความรุนแรงของความดันลูกตาที่สูงขึ้นขึ้นอยู่กับปริมาณเซลล์ผีที่เคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าลูกตา แต่มักคงอยู่นานหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน หากความดันลูกตาสูงมาก จะมีอาการเช่น กระจกตาบวม ปวดตา คลื่นไส้
หลังการจี้แสงจอประสาทตา จะมีลักษณะคล้ายกับภาวะต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ คือ ช่องหน้าลูกตาตื้น กระจกตาบวม และตาแดงแบบปรับเลนส์ ร่วมกับอาการปวดตา ปวดศีรษะ คลื่นไส้ ลักษณะเด่นคือเกิดอาการไม่กี่ชั่วโมงหลังการจี้แสงจอประสาทตาทั่วทั้งจอตา
ความดันลูกตาสูงหลังการผ่าตัดวุ้นตา-จอประสาทตาอาจแสดงอาการดังต่อไปนี้
- การสะสมของไฟบรินในช่องหน้าม่านตา: พบได้บ่อยในกรณีจอประสาทตาผิดปกติชนิด proliferative ที่มีการทำลาย blood-ocular barrier
- ฟองซิลิโคนออยล์ในช่องหน้าม่านตา: ในตาที่มีซิลิโคนออยล์ สามารถเห็นหยดน้ำมันขนาดเล็กได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด slit lamp
- การอุดตันของมุมตา: ในชนิด pupillary block จะมี iris bombé
- การหลุดลอกของคอรอยด์และซิลิอารีบอดี: เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด scleral buckling หรือการจี้แสงจอประสาทตาทั้งหมด
พบถุงน้ำขนาดเล็กสีเขียวมะกอกในช่องหน้าม่านตาและวุ้นตา หากมีเซลล์ผีจำนวนมาก อาจเกิด pseudohypopyon การตรวจ gonioscopy พบการสะสมของเซลล์ผีที่ส่วนล่างของ trabeculum
เป็นข้างเดียว มุมเปิด พบเซลล์ขนาดค่อนข้างใหญ่ในช่องหน้าม่านตา รอยฉีกขาดขนาดเล็กมักอยู่บริเวณรอบนอก เช่น ora serrata และซิลิอารีบอดี เมื่อเวลาผ่านไป จะพบเส้นใยใต้จอประสาทตาที่หลุดลอก มักพบร่วมกับความผิดปกติของเลนส์ (ต้อกระจกหรือเลนส์เคลื่อน) พบบ่อยในชายหนุ่มที่มีประวัติการบาดเจ็บแบบทื่อหรือโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้
อัตราการต้องแทรกแซงในวันที่ 1 หลังผ่าตัดรูจอประสาทตาชั้นดีคือ 4.7% (ช่วงความเชื่อมั่น 95% 3.0–13.9) โดยสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือความดันลูกตาสูง 2) ในกลุ่ม iFTMH พบ 6% มีความดันลูกตา >30 มม.ปรอท 2) 50% ของผู้ป่วยที่มีความดันลูกตาสูงมีประวัติต้อหินหรือความดันลูกตาสูง และ 80% ใช้แก๊ส 2)
Q
รูปแบบความดันลูกตาสูงแบบใดที่พบได้หลังการผ่าตัดจอประสาทตา?
A
แตกต่างกันตามชนิดของการผ่าตัด หลังการผ่าตัดวุ้นตา มักพบความดันลูกตาสูงเฉียบพลันภายใน 48 ชั่วโมง หลังการจี้แสงจอประสาทตาทั้งหมด ตรวจพบภายใน 2 ชั่วโมงหลังการรักษา กรณีที่เกี่ยวข้องกับซิลิโคนออยล์ เกิดขึ้นในช่วงเวลากว้างตั้งแต่ระยะแรกจนถึงหลายเดือนต่อมา ต้อหินเซลล์ผีเกิดขึ้น 1–3 เดือนหลังเลือดออกในวุ้นตา โดยมีลักษณะเฉพาะคือถุงน้ำสีเขียวมะกอกในช่องหน้าม่านตา Schwartz syndrome ปรากฏเป็นความดันลูกตาสูงข้างเดียวแบบมุมเปิดในตาที่มีจอประสาทตาหลุดลอกชนิด rhegmatogenous
| หัตถการ | ปัจจัยเสี่ยงหลัก |
|---|
| การผ่าตัดน้ำวุ้นตา | ร่วมกับการอัดรั้งตาขาว, การจี้แสงแบบกระจาย, PVR |
| การอัดรั้งตาขาว | มุมแคบ, การรัดเป็นวง, สายตาสั้นมาก, อายุมาก |
| น้ำมันซิลิโคน | ต้อหินที่มีอยู่ก่อน, เบาหวาน, ภาวะไม่มีเลนส์แก้วตา |
| แก๊สในลูกตา | การใช้ความเข้มข้นสูง, C3F8, ร่วมกับการจี้แสง |
- การผ่าตัดน้ำวุ้นตา: การร่วมกับการอัดรั้งตาขาว, การจี้แสงแบบกระจายระหว่างผ่าตัด, และการตัดเลนส์แก้วตาผ่านพาร์สพลานาเพิ่มความเสี่ยง การผ่าตัดน้ำวุ้นตาสำหรับจอประสาทตาผิดปกติแบบเพิ่มจำนวนมีโอกาสเกิดความดันลูกตาสูงหลังผ่าตัดมากกว่าการซ่อมรอยฉีกขาดที่จุดรับภาพ การสร้างไฟบรินก็เป็นปัจจัยเสี่ยงของต้อหินทุติยภูมิ
- การอัดรั้งตาขาว: มุมแคบที่มีอยู่ก่อน, การใช้การรัดเป็นวงและวางไว้ด้านหน้าส่วนกลางตา, สายตาสั้นมาก, อายุมาก, และจอประสาทตาหลุดลอกหลังผ่าตัดเป็นปัจจัยโน้มนำ
- การจี้แสงทั่วจอประสาทตา: พลังงานเลเซอร์อาจส่งผลต่ออุบัติการณ์และความรุนแรง มักเกิดขึ้นเมื่อทำการจี้แสงเป็นบริเวณกว้างในครั้งเดียวหรือช่วงห่างระหว่างการจี้สั้น
- สารต้าน VEGF: Bevacizumab (9.9%) มีความชุกของความดันลูกตาสูงมากกว่า ranibizumab (3.1%) การมีต้อหินที่มีอยู่ก่อนและความถี่ในการฉีดที่เพิ่มขึ้นก็เป็นปัจจัยเสี่ยง
- IVTA: POAG หรือ OHT ที่มีอยู่ก่อน, ประวัติครอบครัวต้อหินในญาติสายตรง, อายุ (สองยอดที่ 6 ปีและผู้สูงอายุ), โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน, เบาหวานชนิดที่ 1, และสายตาสั้นมากเป็นปัจจัยโน้มนำ
- ซิลิโคนออยล์: โรคต้อหินที่มีอยู่ก่อน เบาหวาน และภาวะไม่มีเลนส์ตาเป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก 1) ปริมาณซิลิโคนออยล์ที่อิมัลชันในช่องหน้าม่านตาและการใช้วัสดุอุดหนักสัมพันธ์กับความดันลูกตาที่สูงขึ้นหลังผ่าตัด
- แก๊สในลูกตา: การใช้แก๊สขยายตัวความเข้มข้นสูง การใช้ C3F8 อายุมาก การจี้แข็งตัวด้วยแสงระหว่างผ่าตัด การผ่าตัดเลนส์ตาร่วมด้วย การผ่าตัดค้ำลูกตารอบข้างร่วมด้วย และสารคัดหลั่งไฟบรินในช่องหน้าม่านตาสัมพันธ์กัน
- ปัจจัยพยากรณ์โรคไม่ดีในต้อหินชนิดเส้นเลือดงอกใหม่: เมื่อต้อหินชนิดเส้นเลือดงอกใหม่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดวุ้นตา ปัจจัยพยากรณ์โรคไม่ดีรวมถึงอายุน้อยกว่า 50 ปี และประวัติการผ่าตัดวุ้นตาก่อนหน้านี้
- การวัดความดันลูกตา: ใช้เครื่องวัดความดันลูกตาแบบกดแบนของโกลด์แมนหรือเครื่องวัดของเพอร์กินส์ ในตาที่มีการอุดด้วยแก๊ส ให้วัดในท่านั่ง
- การตรวจมุมตา (Gonioscopy): การแยกระหว่างมุมเปิดและมุมปิดเป็นตัวกำหนดแผนการรักษา ตรวจสอบการมีอยู่ของพังผืดม่านตาส่วนปลาย (PAS) เส้นเลือดงอกใหม่ และฟองซิลิโคนออยล์
- การตรวจช่องหน้าม่านตา: ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง ประเมินการมีไฟบริน ซิลิโคนออยล์ในช่องหน้าม่านตา และเซลล์อักเสบ
- การตรวจอวัยวะภายในลูกตา: ตรวจสอบการกลับเป็นซ้ำของจอประสาทตาลอก ปริมาณฟองแก๊สที่เหลือ และสภาพของหัวประสาทตา
- กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพอัลตราซาวนด์ (UBM): มีประโยชน์ในการอธิบายพยาธิสภาพ และดีเยี่ยมในการตรวจหาการเคลื่อนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดี้และการลอกของคอรอยด์
- OCT ส่วนหน้า: สามารถประเมินระดับการปิดของมุมและการมีอยู่ของบล็อกรูม่านตาแบบไม่สัมผัส
- อัลตราซาวนด์โหมด B: ใช้เพื่อค้นหาจอประสาทตาลอกและรอยโรคในลูกตาเมื่อมีสื่อขุ่น
- โรคต้อหินเซลล์ผี (Ghost cell glaucoma): การวินิจฉัยที่แน่นอนทำได้โดยการเจาะห้องหน้าตาและยืนยันการมีเซลล์ผีที่มีเศษฮีโมโกลบินที่เสื่อมสภาพ (Heinz bodies) อยู่ภายในเยื่อหุ้มเซลล์
- Schwartz syndrome: วินิจฉัยได้ยากจากเพียงการตรวจพบที่ส่วนหน้าของตา แต่จะง่ายหากยืนยันว่ามีจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด หลายครั้งการตรวจหารอยฉีกขาดทำได้ยากเนื่องจากม่านตาขยายไม่ดีหรือโรคของเลนส์ตา ดังนั้นควรพยายามตรวจหารอยฉีกขาดด้วยการตรวจอวัยวะภายในโดยใช้กดลูกตาหรือการตรวจภาพด้วย B-mode, UBM หรือ OCT
- หลังการจี้แสงจอประสาทตา: กุญแจสำคัญคือการยืนยันประวัติการทำ PRP เนื่องจากลักษณะที่พบในส่วนหน้ามีลักษณะเหมือนกับโรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ จึงต้องแยกโดยการมีหรือไม่มีจอประสาทตาลอกหรือการเคลื่อนของซิลิอารีบอดีไปข้างหน้าด้วย UBM หรือ OCT
- โรคต้อหินมุมปิดเฉียบพลันปฐมภูมิ: ไม่มีประวัติการผ่าตัดวุ้นตาและจอประสาทตา และมุมปิดแบบปฐมภูมิ
- โรคต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่: เกิดจากภาวะจอประสาทตาขาดเลือดที่แย่ลงหลังผ่าตัด พบเส้นเลือดใหม่ที่ม่านตาและมุมตา
- โรคต้อหินจากสเตียรอยด์: ความดันลูกตาสูงชนิดมุมเปิดจากการใช้ยาหยอดสเตียรอยด์หลังผ่าตัด มักปรากฏ 7-14 วันหลังผ่าตัด2)
- โรคต้อหินชนิดร้าย (malignant glaucoma): การไหลของอารมณ์ขันไปทางด้านหลังเนื่องจากการหมุนของซิลิอารีบอดีไปข้างหน้า ห้องหน้าตาตื้นมาก
ในการติดตามผลหลังผ่าตัด อย่างน้อยควรทำการประเมินการมองเห็น วัดความดันลูกตา ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดที่ส่วนหน้าและส่วนหลัง และวัดปริมาณฟองก๊าซที่เหลืออยู่2)3)
- ยาระงับการผลิตอารมณ์ขัน: ยาปิดกั้นเบต้า (timolol) และยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (dorzolamide ยาหยอดตา, acetazolamide รับประทาน) เป็นทางเลือกแรก
- ยาขยายม่านตา: สำหรับโรคต้อหินมุมปิดทุติยภูมิชนิดม่านตาปิดกั้น ให้ลองใช้ยาหยอดขยายม่านตา (Mydrin P) เพื่อแก้ไขการปิดกั้น หากไม่สำเร็จ จำเป็นต้องทำการตัดม่านตาหรือถอดเลนส์ตา
- ยาต้านการอักเสบ: สำหรับความดันลูกตาสูงจากการอักเสบหลังผ่าตัด ให้ใช้ยาหยอดสเตียรอยด์1) อย่างไรก็ตาม ในผู้ที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ ความดันลูกตาอาจสูงขึ้นแทน
- การให้ยาเพื่อป้องกัน: หากไม่มีการตรวจติดตามในวันที่ 1 หลังผ่าตัด การหยอด apraclonidine 1% (2 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด + เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด) หรือ timolol 0.5%/dorzolamide 2% ยาหยอดตาชนิดผสม (เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด) ช่วยลดความดันลูกตาที่พุ่งสูงขึ้นได้อย่างมีนัยสำคัญ 2)
ใช้ใบสั่งยาต่อไปนี้ตามความเหมาะสม
- ยาเม็ด Diamox (250 มก.) 3 เม็ด แบ่งรับประทาน 3 ครั้ง
- ยาเม็ด Aspara Potassium (300 มก.) 3 เม็ด แบ่งรับประทาน 3 ครั้ง
- ยาหยอดตา Timoptol XE (0.5%) วันละ 1 ครั้ง
ส่วนใหญ่เป็นภาวะชั่วคราวและสามารถดีขึ้นได้เอง ไม่ค่อยจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด เช่น การตัดม่านตาหรือการระบายน้ำเหนือคอรอยด์
ตามระดับความรุนแรงของความดันลูกตาที่สูงขึ้น ให้ใช้ยาหยอดตาต่อไปนี้ร่วมกัน และเมื่อความดันลูกตาลดลงเพียงพอ ให้หยุดยาตามลำดับจาก 4) ไป 1)
- ยาหยอดตา Xalatan (0.005%) วันละ 1 ครั้ง
- ยาหยอดตา Azorga ชนิดแขวนตะกอน วันละ 2 ครั้ง
- ยาหยอดตา Alphagan (0.1%) วันละ 2 ครั้ง
- ยาหยอดตา Granatec (0.4%) วันละ 2 ครั้ง
ในโรคต้อหินที่เกี่ยวข้องกับซิลิโคนออยล์ การรักษาด้วยยาทาเฉพาะที่ซึ่งรวมถึงยาขยายม่านตา สเตียรอยด์ ยาปิดกั้นเบตา และยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน สามารถควบคุมความดันลูกตาได้สำเร็จใน 30-78% ของกรณี
- การตัดม่านตาด้วยเลเซอร์: มีข้อบ่งชี้ในต้อหินมุมปิดจากภาวะปิดกั้นรูม่านตา ในตาที่มีมุมแคบ ควรพิจารณาทำเพื่อป้องกันก่อนการผ่าตัด
- การทำม่านตาให้แบนด้วยเลเซอร์: มีประสิทธิภาพในกรณีมุมปิดหลังการผูกยึดตาขาวที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยา ช่วยเปิดมุมและส่งเสริมการไหลของอารมณ์ขันน้ำ
- การทำมุมให้กว้างด้วยเลเซอร์และการละลายพังผืดมุม: อาจได้ผลดีหลังจากระยะเฉียบพลันของมุมปิดจากอาการบวมน้ำของซิลิอารีบอดี
การผ่าตัดลดความดันลูกตา
การเจาะช่องหน้าม่านตา: ทำเพื่อลดความดันลูกตาที่สูงมากอย่างฉุกเฉิน
การปล่อยแก๊ส: ในกรณีที่มีแก๊สมากเกินไป ให้ลดความดันลูกตาโดยการปล่อยแก๊สออกจากส่วนหลังของตา
การล้างช่องหน้าม่านตา + การตัดวุ้นตา: เพื่อกำจัดเซลล์ผี (ghost cell) ในต้อหินเซลล์ผี หากการลดความดันไม่เพียงพอ ให้พิจารณาการผ่าตัดสร้างทางระบายใหม่ การผ่าตัดกรอง หรือการผ่าตัดชันต์ท่อ
การเอาซิลิโคนออยล์ออก: คาดว่าจะช่วยแก้ไขการอุดตันเชิงกลของ trabecular meshwork แต่มีรายงานว่าความดันลูกตายังคงสูงขึ้นหลังการเอาออก 1) จำเป็นต้องชั่งน้ำหนักกับความเสี่ยงของการเกิดจอประสาทตาลอกซ้ำ
การจัดการกรณีดื้อยา
การผ่าตัดชันต์ท่ออารมณ์ขันน้ำ: เนื่องจากเนื้อเยื่อแผลเป็นที่เยื่อบุตาหลังการผ่าตัดจอประสาทตา การผ่าตัดกรองมาตรฐาน (trabeculectomy) มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี และอุปกรณ์ระบายน้ำเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพมากกว่า 1) หลังการตัดวุ้นตา ควรใช้ท่อยาวที่สอดเข้าไปใน pars plana ของซิลิอารีบอดี อัตราความสำเร็จของ Ahmed shunt ใน quadrant ด้านล่างขมับรายงานว่าอยู่ที่ 86% ที่ 6 เดือนและ 76% ที่ 1 ปี
การจี้ซิลิอารีบอดีผ่านตาขาว (CPC): มีข้อบ่งชี้เมื่อความเสี่ยงของการเกิดจอประสาทตาลอกจากการเอาซิลิโคนออยล์ออกไม่สามารถยอมรับได้ หรือในตาที่มีการพยากรณ์โรคทางสายตาไม่ดี 1)
การจี้ซิลิอารีบอดีผ่านกล้องส่องภายใน: เป็นทางเลือกในตาที่จำเป็นต้องเอาซิลิโคนออยล์ออกและรักษาต้อหินพร้อมกัน 1)
การทำลายซิลิอารีบอดี้: รวมถึงการจี้เลเซอร์ผ่านตาขาวที่ซิลิอารีบอดี้และการจี้เย็นซิลิอารีบอดี้ เป็นหัตถการที่มุ่งระงับการผลิตอารมณ์ขันน้ำ แต่ยากที่จะกำหนดปริมาณ และหากการผลิตอารมณ์ขันน้ำลดลงอย่างมาก อาจทำให้เกิดภาวะลูกตาฝ่อ (ภาวะที่ลูกตาหดตัว) ดังนั้นจึงเป็นทางเลือกสุดท้ายเมื่อการผ่าตัดอื่นๆ เช่น การผ่าตัดกรอง ไม่ได้ผล
หลักการรักษาคือการทำให้จอประสาทตากลับเข้าที่ เนื่องจากรอยฉีกขาดบริเวณรอบนอกพบได้บ่อยในคนหนุ่มสาว หัตถการแรกที่เลือกคือการอัดเสริมตาขาว ในบางกรณีอาจเลือกการตัดวุ้นตาหรือการผ่าตัดต้อกระจกพร้อมกัน หากการทำให้จอประสาทตากลับเข้าที่สำเร็จ ความดันลูกตาจะกลับมาเป็นปกติ และแทบไม่จำเป็นต้องใช้ยาลดความดันลูกตาหลังผ่าตัด
เมื่อเกิดโรคต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่หลังการตัดวุ้นตา การผ่าตัดชันต์ท่อมีประสิทธิภาพ บ่งชี้เมื่อการตัดโพรง trabecular แบบธรรมดาไม่สามารถลดความดันลูกตาได้ หลังการตัดวุ้นตา ท่อยาวที่สอดเข้าไปใน pars plana เป็นข้อบ่งชี้ที่ดี การฉีดยา anti-VEGF (bevacizumab) เข้าในวุ้นตาก่อนผ่าตัดช่วยลดเลือดออกในช่องหน้าตาในช่วงรอบผ่าตัด อัตราการควบคุมความดันลูกตาให้ต่ำกว่า 21 มม.ปรอท รายงานว่าอยู่ที่ประมาณ 60%
Q
จัดการความดันลูกตาที่สูงขึ้นจากซิลิโคนออยล์อย่างไร?
A
ขั้นแรก เริ่มการรักษาด้วยยาเฉพาะที่ (ยาเบต้าบล็อคเกอร์ ยากลุ่ม prostaglandin analogs ยายับยั้ง carbonic anhydrase เป็นต้น) และสามารถควบคุมได้ใน 30-78% ของกรณี เพื่อป้องกัน pupillary block อาจทำการตัดม่านตาส่วนปลายแบบป้องกันที่ตำแหน่ง 6 นาฬิกา หากการควบคุมด้วยยาไม่เพียงพอ ให้พิจารณาเอาซิลิโคนออยล์ออก แต่ความดันลูกตาที่สูงขึ้นอาจคงอยู่หลังการเอาออก และต้องชั่งน้ำหนักกับความเสี่ยงของจอประสาทตาลอกซ้ำ ในกรณีดื้อต่อการรักษา การจี้เลเซอร์ซิลิอารีบอดี้ผ่านตาขาวหรืออุปกรณ์ระบายอารมณ์ขันน้ำ (เช่น Ahmed shunt) เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพ ในขณะที่การผ่าตัดกรองแบบดั้งเดิมมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเนื่องจากแผลเป็นที่เยื่อบุตา
- การขยายตัวของแก๊ส: เกิดขึ้นเมื่อการขยายตัวของฟองแก๊สในลูกตาเกินอัตราการไหลออกของของเหลวในลูกตาโดยไม่มีการอุดกั้นของมุม
- การอุดกั้น trabecular จากการอักเสบ: การอุดกั้น trabecular โดยเศษซากจากการอักเสบและเซลล์ 2) ในกรณีที่มีการทำลาย blood-ocular barrier ร่วมกับการสะสมของ fibrin การอักเสบจะรุนแรงขึ้น
- เกี่ยวข้องกับซิลิโคนออยล์ (ระยะแรก): การอุดกั้น trabecular เนื่องจากการเคลื่อนย้ายของซิลิโคนออยล์เข้าสู่ช่องหน้าตา มักเกิดจากการเติมมากเกินไป 1)
- เกี่ยวข้องกับซิลิโคนออยล์ (ระยะกลาง): การเคลื่อนย้ายของซิลิโคนออยล์ที่ถูกทำให้เป็นอิมัลชันเข้าสู่ช่องหน้าตา อนุภาคซิลิโคนออยล์ที่ถูก macrophage กินบางส่วนสะสมใน trabecular ของจตุภาคบน ทำให้เกิด trabeculitis 1)
- ที่เกี่ยวข้องกับซิลิโคนออยล์ (ระยะหลัง): การสัมผัสระหว่างซิลิโคนออยล์กับ trabecular meshwork เป็นเวลานานทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างถาวร1)
- การตอบสนองต่อสเตียรอยด์: มักปรากฏภายใน 7-14 วันหลังใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์หลังผ่าตัด2) เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างจุลภาคของ trabecular meshwork การเพิ่มการสะสมสาร และการยับยั้ง protease
- ที่เกี่ยวข้องกับ anti-VEGF: การเพิ่มขึ้นทันทีเนื่องจากปริมาตรที่ฉีด การยับยั้งโดยตรงของ trabecular meshwork และทางออกยูวีโอสเคลอรัล และ trabeculitis เรื้อรัง
เลือดออกในน้ำวุ้นตาจากการผ่าตัด การบาดเจ็บ หรือโรคจอประสาทตา ทำให้เม็ดเลือดแดงค้างอยู่ในน้ำวุ้นตานานหลายสัปดาห์ องค์ประกอบภายในเม็ดเลือดแดงส่วนใหญ่ถูกดูดซึม เหลือเพียงฮีโมโกลบินที่变性 กลายเป็นเซลล์กลวง (ghost cell) เซลล์ผีเหล่านี้มีความสามารถในการเปลี่ยนรูปร่างน้อยกว่าเม็ดเลือดแดงสด เมื่อเคลื่อนที่เข้าไปในช่องหน้าม่านตาจะผ่าน trabecular meshwork ได้ยาก ทำให้เกิดการอุดตันและความดันลูกตาสูงขึ้น
การเกิดโรคต้อหินเซลล์ผีต้องมีเงื่อนไขสองประการดังนี้:
- เม็ดเลือดแดงถูกกักในน้ำวุ้นตานานหลายสัปดาห์ (เวลาที่จำเป็นในการเปลี่ยนเป็นเซลล์ผี)
- ผิวหน้าของน้ำวุ้นตาถูกทำลาย และมีการเชื่อมต่อระหว่างน้ำวุ้นตากับช่องหน้าม่านตา (เส้นทางที่เซลล์ผีเคลื่อนที่เข้าสู่ช่องหน้าม่านตา)
ในจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด ส่วนนอกของเซลล์รับแสงที่หลุดเข้าไปในช่องใต้จอประสาทตาจะไปถึงช่องหน้าม่านตาพร้อมกับของเหลวใต้จอประสาทตาที่มีความหนืด ทำให้เกิดการอุดตันของ trabecular meshwork เซลล์ที่ค่อนข้างใหญ่ที่พบในช่องหน้าม่านตาสอดคล้องกับส่วนนอกของเซลล์รับแสงเหล่านี้
- การปิดกั้นรูม่านตา: การเคลื่อนไปข้างหน้าของกะบังเลนส์แก้วตา-ม่านตาเนื่องจากการปิดกั้นรูม่านตาจากแก๊สในลูกตา ซิลิโคนออยล์ ไฟบริน หรือ IOL ในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตา ซิลิโคนออยล์หรือผิวน้ำวุ้นตาที่ยื่นออกมาอาจทำให้เกิดการปิดกั้นรูม่านตา1)
- อาการบวมน้ำของซิลิอารีบอดี (การหมุนของมุม): การอุดตันการไหลกลับของหลอดเลือดดำ vortex เนื่องจากการรัดลูกตาด้วยแถบตาขาว → การคั่งและบวมของซิลิอารีบอดี → การหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดีรอบเดือยตาขาว → การปิดมุม มีการปิดกั้นรูม่านตาจากการขยายม่านตาในตาที่มีมุมแคบ และการปิดกั้นรูม่านตาทุติยภูมิจากพังผืดยึดม่านตาหลังเนื่องจากการอักเสบ
- หลังการจี้แสงทั่วจอประสาทตา: กลไกที่คิดว่าเกี่ยวข้องกับจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้ชั้นคอรอยด์ทำให้เกิดการเคลื่อนไปข้างหน้าของน้ำวุ้นตา เลนส์แก้วตา และซิลิอารีบอดี อาการบวมน้ำของซิลิอารีบอดีจากการระบายเลือดดำผิดปกติ และการไหลเวียนเลือดของคอรอยด์บกพร่องจากการแตกของ blood-retinal barrier มักเกิดขึ้นเมื่อทำการจี้แสงเป็นบริเวณกว้างในครั้งเดียวหรือมีช่วงห่างสั้น
กลไกมุมเปิด
การขยายตัวของแก๊ส: หากการขยายตัวเกินกว่าการไหลออก ความดันลูกตาจะเพิ่มขึ้น
การอุดตันของ trabecular meshwork จากการอักเสบ: เกิดจากเศษซาก ไฟบริน และเซลล์ผี 2)
3 ระยะที่เกี่ยวข้องกับ SO: การเคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา → การสะสมของ SO ที่ถูกทำให้เป็นอิมัลชัน → การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ TM 1)
ที่เกิดจากสเตียรอยด์: การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างจุลภาคของ TM การสะสมสาร การยับยั้งโปรตีเอส 2)
กลไกการอุดตันของมุม
Pupillary block: เกิดจากแก๊ส SO ไฟบริน หรือ IOL
Angle rotation: อาการบวมน้ำของเลนส์ปรับตา → การหมุนไปข้างหน้าของแกน scleral spur → การอุดตันของมุม
หลัง PRP: จอประสาทตาลอก → การเคลื่อนไปข้างหน้าของวุ้นตาและเลนส์แก้วตา → การอุดตันของมุม
เกี่ยวกับการฉีดแก๊สในลูกตา SF6 จะขยายตัว 2-2.5 เท่าของปริมาตรที่ฉีด C3F8 จะขยายตัว 4 เท่า สามารถหลีกเลี่ยงการขยายตัวที่ไม่คาดคิดได้โดยการปรับความเข้มข้นของ SF6 ให้ต่ำกว่า 20% และ C3F8 ให้ต่ำกว่า 12% แก๊สจะขยายตัวสูงสุดประมาณ 24 ชั่วโมงหลังฉีดสำหรับ SF6 และประมาณ 72 ชั่วโมงสำหรับ C3F8 แต่อัตราการขยายตัวสูงที่สุดใน 6 ชั่วโมงแรก และความดันลูกตาเริ่มเพิ่มขึ้นทันทีหลังฉีด
หลังจากหลายสัปดาห์ ควรระวังการสร้างเส้นเลือดใหม่ที่ม่านตา/มุมตาและผลข้างเคียงของยาหยอดสเตียรอยด์ ในโรคที่มีภาวะขาดเลือดของจอประสาทตารุนแรง เช่น จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน การสร้างเส้นเลือดใหม่อาจเกิดขึ้นหลังผ่าตัดแม้จะไม่มีก่อนผ่าตัดก็ตาม ในตาที่มีซิลิโคนออยล์นานกว่าหลายเดือน อาจเกิดความดันลูกตาสูงจากซิลิโคนออยล์ที่ถูกทำให้เป็นอิมัลชัน
Q
กลไกการเพิ่มความดันลูกตาหลังการผ่าตัดจอประสาทตามีอะไรบ้าง?
A
แบ่งออกเป็นสองประเภทหลักคือชนิดมุมเปิดและชนิดมุมปิด ชนิดมุมเปิด ได้แก่ การขยายตัวของแก๊ส การอุดตันของ trabecular meshwork จากการอักเสบและเศษซาก การเคลื่อนที่และการทำให้เป็นอิมัลชันของซิลิโคนออยล์เข้าสู่ช่องหน้าม่านตา การตอบสนองต่อสเตียรอยด์ เม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพ (เซลล์ผี) และส่วนนอกของเซลล์รับแสง (Schwartz syndrome) ชนิดมุมปิด ได้แก่ pupillary block จากแก๊สหรือซิลิโคนออยล์ และการหมุนไปข้างหน้าของมุมจากอาการบวมน้ำของเลนส์ปรับตา (angle rotation) ความดันสูงที่เกี่ยวข้องกับซิลิโคนออยล์มีกลไกแตกต่างกันตามระยะเวลา: ระยะแรก (การเคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา) ระยะกลาง (การสะสมของ SO ที่เป็นอิมัลชันและ trabeculitis) และระยะปลาย (การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ TM) เนื่องจากการรักษาขึ้นอยู่กับกลไก การวินิจฉัยที่แม่นยำด้วย gonioscopy จึงมีความสำคัญ
ในการสำรวจ BEAVRS ปี 2023 (อัตราการตอบกลับ 35%) พบว่า 63% ของสถานพยาบาลรายงานว่าละเว้นการตรวจติดตามในวันที่ 1 2) ในสถานพยาบาลที่ละเว้นการตรวจติดตามวันที่ 1 นั้น 34% ติดตามผลภายใน 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด และ 50% ภายใน 2 สัปดาห์ 2) เมื่อละเว้นการตรวจติดตามวันที่ 1 แนะนำให้พิจารณาอย่างรอบคอบในการจัดการความเข้มข้นของแก๊สขยายตัวและการให้ยาลดความดันลูกตาป้องกัน 2)
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 2 รายงานผลการป้องกันการเพิ่มขึ้นของความดันลูกตาหลังผ่าตัด 2) การให้ยาหยอดตาผสม timolol 0.5%/dorzolamide 2% เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดช่วยลดความดันลูกตาหลังผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า apraclonidine 1% (2 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด + เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด) ช่วยลดความดันลูกตาในวันที่ 1 หลังผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก 2)
หากละเว้นการตรวจติดตามวันที่ 1 ควรพิจารณาการให้ยาป้องกัน โดยเฉพาะในกรณีที่มีประวัติโรคต้อหินหรือความดันลูกตาสูง 2)
ในการศึกษาเชิงประชากร ความน่าจะเป็นสะสมของการเกิดโรคต้อหินภายใน 10 ปีหลังการผ่าตัดเสริมตาขาวร่วมกับการตัดวุ้นตาหรือการตัดวุ้นตาเพียงอย่างเดียวคือ 8.9% (ช่วงความเชื่อมั่น 95% 3.8–14%) ซึ่งสูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญที่ 1.0% (ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0–2.4%) (P=0.02) อย่างไรก็ตาม การศึกษาย้อนหลังอีกชิ้นใน 111 ตาไม่พบความดันลูกตาสูงในระยะยาวระหว่างการติดตามผลเฉลี่ย 49 เดือน ซึ่งแสดงให้เห็นความแตกต่างระหว่างรายงาน
รายงานความดันลูกตาสูงในช่วงปลายประมาณ 4% ที่ 4 ปี 2)
ในการรักษาด้วย anti-VEGF การศึกษาไปข้างหน้าในผู้ป่วยเส้นเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน 312 รายพบว่า 8% มีความดันลูกตาเพิ่มขึ้น ≥10 mmHg จากค่าพื้นฐานภายใน 60 เดือน และ 1.6% เกิน 35 mmHg การอักเสบของ trabecular meshwork เรื้อรังถูกเสนอว่าเป็นกลไกของความดันลูกตาสูงแบบต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องกับการให้ยาซ้ำ การเปลี่ยนไปใช้สูตร PRN ที่นำทางด้วย OCT อาจมีประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของความดันลูกตาสูงแบบต่อเนื่อง
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
- Royal College of Ophthalmologists. Clinical Guideline on Idiopathic Full-Thickness Macular Holes. 2024.
- American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
