الجلوكوما الثانوية تحدث بعد العديد من جراحات الجسم الزجاجي والشبكية. تشمل الجراحات المعنية: استئصال الزجاجية عبر الجسم الهدبي (PPV)، وحزام الصلبة، والتخثير الضوئي الشبكي الشامل (PRP)، والحقن داخل الزجاجي لمضاد VEGF، وحقن تريامسينولون أسيتونيد داخل الزجاجي (IVTA)، وسدادة زيت السيليكون، وحقن الغاز داخل العين.
تصنف فيزيولوجيا ارتفاع ضغط العين إلى آلية الزاوية المفتوحة، آلية الزاوية المغلقة، أو كليهما 1). يمكن أن يؤدي سدادة الغاز إلى ارتفاع حاد في ضغط العين 1). يمكن أن تنسد الشبكة التربيقية بسبب الأوعية الدموية الجديدة الناتجة عن اعتلال الشبكية التكاثري، أو الندبات، أو انتشار الصبغة، أو الالتهاب، أو حطام الخلايا المستقبلة للضوء (متلازمة شوارتز) 1).
تختلف عوامل الخطر حسب نوع الجراحة، لكن تاريخ الجلوكوما أو ارتفاع ضغط العين هو عامل خطر مشترك عبر الجراحات 1)2). في الفترة المبكرة بعد الجراحة، يكون التركيز على إدارة الالتهاب وضغط العين، ويمكن السيطرة عليها في معظم الحالات باستخدام القطرات أو الأدوية الفموية.
| الإجراء الجراحي | معدل حدوث ارتفاع ضغط العين |
|---|---|
| جراحة الجسم الزجاجي | 20-60% |
| ربط الصلبة | 1.4-4.4% |
| التخثير الضوئي الشامل لشبكية العين | 32-94% |
| مضاد VEGF | 3.5-6% |
| IVTA | حوالي 40% |
| زيت السيليكون | 2.2–56% |
| الغاز داخل العين (SF6) | 6.1–67% |
خلال 48 ساعة بعد جراحة الجسم الزجاجي، يُظهر حوالي 60% من المرضى ارتفاعًا حادًا في ضغط العين بمقدار 5–22 مم زئبق، ويتجاوز 30 مم زئبق في حوالي 36% من الحالات. لا يوجد فرق كبير بين ضغط العين قبل الجراحة وضغط العين في المرحلة المتأخرة بعد الجراحة، وغالبًا ما يكون مؤقتًا.
تشمل النتائج السريرية بعد جراحة الجسم الزجاجي والشبكية ترسب الفيبرين في الغرفة الأمامية، وفقاعات زيت السيليكون في الغرفة الأمامية، وإغلاق الزاوية، وإغلاق الحدقة، وانفصال المشيمية والجسم الهدبي.
معدل الحاجة إلى التدخل في اليوم الأول بعد جراحة ثقب البقعة هو 4.7% (فاصل الثقة 95%: 3.0–13.9)، وأكثرها شيوعًا هو ارتفاع ضغط العين 2). في مجموعة iFTMH، أظهر 6% ارتفاعًا في ضغط العين يتجاوز 30 مم زئبق 2). 50% من الحالات التي عانت من ارتفاع ضغط العين كان لديها تاريخ من الجلوكوما أو ارتفاع ضغط العين، وتم استخدام الغاز في 80% من الحالات 2).
يختلف حسب نوع الجراحة، ولكن بعد جراحة الجسم الزجاجي، غالبًا ما تحدث طفرات حادة في ضغط العين خلال 48 ساعة. بعد التخثير الضوئي لشبكية العين بالكامل، يتم اكتشافها خلال ساعتين بعد العلاج مباشرة. في الحالات المرتبطة بزيت السيليكون، تحدث في نطاق زمني واسع من المرحلة المبكرة إلى عدة أشهر لاحقًا. بالنسبة للأدوية المضادة لـ VEGF، بالإضافة إلى الارتفاع الحاد المؤقت، تم الإبلاغ عن ارتفاع مستمر مع الجرعات المتكررة. مع IVTA، يتجاوز حوالي 40% من المرضى 24 مم زئبق بعد 6 أشهر من الحقن. معظمها مؤقت ويمكن السيطرة عليه بالأدوية، ولكن في الحالات المستمرة قد تكون هناك حاجة للتدخل الجراحي.
| نوع الجراحة | عوامل الخطر الرئيسية |
|---|---|
| جراحة الزجاجية | استخدام الربط الصلبوي المصاحب، التخثير الضوئي المنتشر، PVR |
| ربط الصلبة | زاوية ضيقة، ربط حلقي، قصر نظر شديد، تقدم العمر |
| زيت السيليكون | الجلوكوما الموجودة مسبقًا، داء السكري، عدم وجود العدسة |
| الغاز داخل العين | استخدام تركيز عالٍ، C3F8، التخثير الضوئي المصاحب |
في المراجعة بعد الجراحة، يجب إجراء تقييم حدة البصر، قياس ضغط العين، فحص المصباح الشقي للجزء الأمامي والخلفي، وقياس كمية فقاعة الغاز المتبقية على الأقل 2)3). أثناء متابعة ما بعد الجراحة، يجب الانتباه أيضًا إلى ارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويدات (الذي يظهر عادةً بعد 7-14 يومًا من الجراحة) 2). إذا تم حذف مراجعة اليوم الأول بعد الجراحة، يجب النظر بعناية في إدارة تركيز الغاز القابل للتمدد والإعطاء الوقائي للأدوية الخافضة لضغط العين 2).
في الجلوكوما المرتبطة بزيت السيليكون، ينجح العلاج الدوائي الموضعي بما في ذلك أدوية شلل العضلة الهدبية، والستيرويدات، وحاصرات بيتا، ونظائر البروستاجلاندين في السيطرة على ضغط العين بنسبة 30-78%.
العلاج الدوائي
مثبطات إنتاج الخلط المائي: حاصرات بيتا، قطرات مثبطات الأنهيدراز الكربوني، أسيتازولاميد فموي. الخيار الأول
موسعات الحدقة (شلل العضلة الهدبية): فعالة في انسداد الزاوية بسبب وذمة الجسم الهدبي. البيلوكاربين ممنوع
مضادات الالتهاب: تستخدم لارتفاع ضغط العين المصاحب للالتهاب بعد الجراحة1)
الاستخدام الوقائي: أبراكلونيدين 1% أو قطرات مركبة من تيمولول/دورزولاميد2)
الليزر والجراحة
بضع القزحية بالليزر: فعال في حالات إحصار الحدقة. غير فعال في نوع وذمة الجسم الهدبي بعد حزام الصلبة
تكوين الزاوية بالليزر: فعال جداً في الانسداد الناتج عن وذمة الجسم الهدبي بعد المرحلة الحادة
تخثير الجسم الهدبي عبر الصلبة (CPC): مناسب للحالات التي لا يمكن فيها إزالة زيت السيليكون1). التخثير بالمنظار هو أيضاً خيار
جهاز تصريف الخلط المائي: فعال في الحالات المقاومة، لكن هناك خطر تسرب زيت السيليكون1)
أولاً، يبدأ العلاج الموضعي (حاصرات بيتا، نظائر البروستاجلاندين، إلخ) ويمكن التحكم في 30-78% من الحالات. للوقاية من انسداد الحدقة، يتم إجراء استئصال قزحي محيطي وقائي في اتجاه الساعة السادسة. إذا كان التحكم الدوائي غير كافٍ، يُنظر في إزالة زيت السيليكون، ولكن قد يستمر ارتفاع ضغط العين بعد الإزالة، ويجب الموازنة مع خطر انفصال الشبكية المتكرر. في الحالات المقاومة، يعتبر تخثير الجسم الهدبي عبر الصلبة أو أجهزة تصريف الخلط المائي (مثل تحويلة أحمد) خيارات فعالة. جراحة الترشيح التقليدية لها تشخيص سيئ بسبب تندب الملتحمة.
آلية الزاوية المفتوحة
تمدد الغاز: عندما يتجاوز التمدد التدفق الخارجي، يرتفع ضغط العين
انسداد TM التهابي: ناتج عن الحطام، الفيبرين، والخلايا الشبحية 2)
3 مراحل مرتبطة بـ SO: انتقال إلى الغرفة الأمامية → تراكم SO المستحلب → تغييرات هيكلية في TM 1)
مستحث بالستيرويد: تغييرات دقيقة في بنية التربيق، ترسب مواد، تثبيط بروتياز 2)
آلية انسداد الزاوية
انسداد حدقة العين: بسبب الغاز أو زيت السيليكون أو الفيبرين أو العدسة داخل العين
دوران الزاوية: وذمة الجسم الهدبي ← دوران أمامي لمحور النتوء الصلبي ← انسداد الزاوية
بعد تخثير الشبكية بالليزر الشامل: انتقال السوائل من المشيمية إلى الجسم الزجاجي ← إزاحة الحجاب الحاجز البلوري القزحي إلى الأمام
بخصوص حقن الغاز داخل العين، يتمدد SF6 بمقدار 2-2.5 مرة من حجم الحقن، وC3F8 بمقدار 4 مرات. يمكن تجنب التمدد غير المتوقع بضبط تركيز SF6 إلى 20% أو أقل وC3F8 إلى 12% أو أقل. يحدث أقصى تمدد للغاز بعد حوالي 24 ساعة لـSF6 وحوالي 72 ساعة لـC3F8، لكن معدل التمدد يكون الأعلى في أول 6 ساعات، ويبدأ ارتفاع ضغط العين فورًا بعد حقن الغاز.
بعد عدة أسابيع، يجب الانتباه أيضًا إلى الأوعية الدموية الجديدة في القزحية والزاوية والآثار الجانبية لقطرات الستيرويد. في الأمراض التي تعاني من نقص تروية الشبكية الشديد مثل اعتلال الشبكية السكري، يجب ملاحظة أن الأوعية الدموية الجديدة قد تظهر بعد الجراحة حتى لو لم تكن موجودة قبلها. في عيون زيت السيليكون التي مضى عليها عدة أشهر أو أكثر، قد يحدث ارتفاع ضغط العين بسبب زيت السيليكون المستحلب.
ينقسم بشكل رئيسي إلى نوعين: الزاوية المفتوحة والزاوية المغلقة. في النوع مفتوح الزاوية، تشمل الأسباب تمدد الغاز، انسداد الشبكة التربيقية بسبب الالتهاب أو الحطام، انتقال زيت السيليكون إلى الغرفة الأمامية، تفاعل الستيرويد، ومنتجات تحلل خلايا الدم الحمراء (الخلايا الشبحية). في النوع مغلق الزاوية، الآليات الرئيسية هي انسداد حدقة العين بسبب الغاز أو زيت السيليكون، والدوران الأمامي للزاوية (angle rotation) بسبب وذمة الجسم الهدبي. تختلف آليات ارتفاع ضغط العين المرتبط بزيت السيليكون حسب الوقت: مبكر (انتقال إلى الغرفة الأمامية)، متوسط (تراكم زيت السيليكون المستحلب والتهاب التربيق)، ومتأخر (تغيرات هيكلية في الشبكة التربيقية). نظرًا لأن العلاج يُختار بناءً على الآلية، فإن التشخيص الدقيق باستخدام تنظير الزاوية مهم.
في استطلاع BEAVRS لعام 2023 (معدل استجابة 35%)، أفادت 63% من المرافق أنها تستغني عن مراجعة اليوم الأول2). من بين المرافق التي تستغني عن مراجعة اليوم الأول، 34% تتابع خلال أسبوع واحد بعد الجراحة، و50% خلال أسبوعين2). عند الاستغناء عن مراجعة اليوم الأول، يُوصى بالنظر بعناية في إدارة تركيز الغاز القابل للتمدد والاستخدام الوقائي لخافضات ضغط العين2).
أبلغت تجربتان عشوائيتان مضبوطتان عن فعالية وقائية ضد ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة2).
عند الاستغناء عن مراجعة اليوم الأول، يجب النظر في الاستخدام الوقائي بشكل خاص في الحالات التي لديها تاريخ من الجلوكوما أو ارتفاع ضغط العين2).
في الدراسات السكانية، بعد استخدام حزام الصلبة مع استئصال الزجاجية أو استئصال الزجاجية وحده، كان الاحتمال التراكمي للإصابة بالجلوكوما على مدى 10 سنوات 8.9% (فاصل ثقة 95%: 3.8–14%)، وهو أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بـ 1.0% (فاصل ثقة 95%: 0–2.4%) في المجموعة الضابطة (P=0.02). ومع ذلك، في دراسة بأثر رجعي أخرى شملت 111 عينًا، لم يُلاحظ ارتفاع طويل الأمد في ضغط العين بمتوسط متابعة 49 شهرًا، مما يشير إلى وجود اختلافات بين التقارير.
في علاج مضاد VEGF، أظهرت دراسة استباقية على 312 مريضًا بانغلاق الوريد الشبكي أن 8% عانوا من ارتفاع في ضغط العين بمقدار 10 مم زئبق أو أكثر عن خط الأساس خلال 60 شهرًا، وتجاوز 1.6% 35 مم زئبق. قد يكون التحول إلى الجرعات حسب الحاجة بتوجيه التصوير المقطعي التوافقي البصري مفيدًا في تقليل خطر ارتفاع ضغط العين المستمر.
تم الإبلاغ عن ارتفاع ضغط العين المتأخر في حوالي 4% من الحالات عند 4 سنوات 2).
