जल मुख्यतः दो मार्गों से आंख से बाहर निकलता है1)। मुख्य मार्ग ट्रैबेकुलम-श्लेम नहर से होकर जाता है और कुल जल निकासी का 80-95% हिस्सा वहन करता है। सहायक मार्ग यूवियोस्क्लेरल मार्ग है, जो 5-20% निकासी करता है।
| पैरामीटर | मुख्य निकासी पथ | गैर-मुख्य निकासी पथ |
|---|---|---|
| मार्ग | ट्रैबेकुलम → श्लेम नहर → संग्रहण नलिकाएं | सिलिअरी मांसपेशी → सुप्राकोरॉइडल स्थान → स्क्लेरा |
| निकासी का अनुपात | 80-95% | 5-20% |
| दबाव-निर्भर | अंतर्नेत्र दबाव-निर्भर | दबाव-असंवेदनशील |
अपरंपरागत बहिर्वाह मार्ग, जिसे ‘अनकन्वेंशनल आउटफ्लो पाथवे’ भी कहा जाता है, 1960 के दशक में एंडर्स बिल द्वारा बंदरों पर रेडियोधर्मी ट्रेसर अध्ययनों के माध्यम से स्थापित किया गया था। उन्होंने साबित किया कि जलीय हास्य पूर्वकाल कक्ष से सिलिअरी बॉडी से होते हुए, कोरॉइड और सुप्राकोरॉइडल स्पेस से होकर स्क्लेरा तक बहता है।
मुख्य मार्ग में बहिर्वाह प्रतिरोध का मुख्य स्थान जक्सटाकैनालिकुलर संयोजी ऊतक के बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स में होता है 1)2)। दूसरी ओर, सहायक मार्ग से जलीय हास्य का बहिर्वाह अंतर्नेत्र दबाव-स्वतंत्र होता है, और सिलिअरी पेशी का स्वर बहिर्वाह मात्रा को प्रभावित करता है।
मनुष्यों में, मुख्य मार्ग (ट्रैबेकुलम-श्लेम नहर) कुल जलीय हास्य बहिर्वाह का 80-95% होता है, जबकि सहायक मार्ग (यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह) 5-20% होता है 1)। हालांकि, कुछ रिपोर्टों में मनुष्यों में अपरंपरागत बहिर्वाह के अनुपात का 4-60% तक का व्यापक अनुमान दिया गया है। यह माप विधियों (प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष) में अंतर और आयु तथा माप स्थितियों के कारण भिन्नता को दर्शाता है। प्रजातियों में बड़ा अंतर होता है; बंदर जैसे प्राइमेट्स में मनुष्यों की तुलना में सहायक मार्ग का अनुपात अधिक होता है।
मार्ग का प्रवाह
पूर्वकाल कक्ष कोण : जलीय हास्य सिलिअरी बॉडी के अग्र भाग के अंतरकोशिकीय स्थानों में प्रवेश करता है
सिलिअरी पेशी बंडलों के बीच : यह सिलिअरी स्ट्रोमा के पेशी बंडलों के बीच संयोजी ऊतक से गुजरता है
सुप्राकोरॉइड : यह सुप्राकोरॉइडल स्पेस के संयोजी ऊतक तक पहुँचता है
स्क्लेरा के माध्यम से : यह वोर्टिकोज नसों, सिलिअरी तंत्रिकाओं और सिलिअरी धमनियों के आसपास के ढीले संयोजी ऊतक के माध्यम से नेत्र से बाहर बहता है
सहायक मार्ग
यूवियल वोर्टिकोज मार्ग : जलीय हास्य कोरॉइड में प्रवेश करता है और वोर्टिकोज शिराओं के माध्यम से बाहर निकलता है।
कॉर्नियल मार्ग : कॉर्निया के माध्यम से बहिर्वाह नगण्य है।
आइरिस मार्ग : आइरिस के माध्यम से बहिर्वाह भी नगण्य है।
रेटिनल मार्ग : रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम के पंप फंक्शन के कारण न्यूनतम बहिर्वाह होता है।
सिलियरी बॉडी के अग्र सिरे और आइरिस की सतह पर कोई सीमांत झिल्ली नहीं होती। इसलिए, पूर्वकाल जलीय हास्य आसानी से सिलियरी बॉडी और आइरिस स्ट्रोमा में प्रवेश कर जाता है। सिलियरी स्ट्रोमा में प्रवेश करने वाला जलीय हास्य यूविया के साथ नेत्र के पीछे की ओर जाता है और स्क्लेरा के माध्यम से नेत्र के बाहर बह जाता है। यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह पथ से जलीय हास्य प्रवाह दर 0.2 से 0.4 µL/मिनट बताई गई है।
सुप्राकोरॉइडल स्थान का दबाव पूर्वकाल कक्ष के दबाव से कम होता है3)। यह दबाव प्रवणता जलीय हास्य को पूर्वकाल कक्ष से सुप्राकोरॉइडल स्थान की ओर ले जाने वाली शक्तियों में से एक है।
पूर्वकाल कक्ष में एक ट्रेसर अणु डाला जाता है और नेत्र ऊतकों तथा रक्त में ट्रेसर के संचय की दर मापी जाती है। यह मुख्य और गैर-मुख्य दोनों बहिर्वाहों को माप सकता है, लेकिन ऊतकीय विश्लेषण की आवश्यकता होती है और यह गैर-आक्रामक नहीं है, इसलिए सामान्यतः मनुष्यों में लागू करना कठिन है।
यह विधि जलीय हास्य उत्पादन और ट्रैबेकुलर मार्ग के माध्यम से जलीय हास्य बहिर्वाह को स्वतंत्र रूप से मापती है, और फिर अंतर से गैर-मुख्य बहिर्वाह का अनुमान लगाती है। यह चिकित्सकीय रूप से उपयोगी है, लेकिन अप्रत्यक्ष अनुमान होने के कारण सटीकता सीमित है।
प्रोस्टाग्लैंडीन संबंधित दवाएँ ग्लूकोमा में प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में व्यापक रूप से उपयोग की जाती हैं। उनका अंतःनेत्र दबाव कम करने का तंत्र मुख्यतः यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह को बढ़ावा देना है। विशिष्ट तंत्रों में सिलियरी मांसपेशी में बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स में कमी, कुछ मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज (MMP) के जैवसंश्लेषण में वृद्धि, सिलियरी मांसपेशी का शिथिलन, और कोशिका कंकाल में परिवर्तन शामिल हैं।
गौण मार्ग से जलीय हास्य का बहिर्वाह सिलियरी मांसपेशी के टोनस से प्रभावित होता है।
पाइलोकार्पिन (पैरासिम्पेथेटिक उत्तेजक): सिलियरी मांसपेशी को संकुचित करता है, मांसपेशी बंडलों के बीच स्थान को कम करता है, जिससे गैर-पारंपरिक बहिर्वाह कम होता है।
एट्रोपिन (पैरासिम्पेथेटिक अवरोधक): सिलियरी मांसपेशी को शिथिल करके गैर-पारंपरिक बहिर्वाह को बढ़ाता है।
गैर-पारंपरिक बहिर्वाह पथ के माध्यम से बहिर्वाह दर उम्र बढ़ने और रात में कम हो जाती है। एक्सफोलिएशन सिंड्रोम और उच्च अंतर्गर्भाशयी दबाव में भी कमी देखी जाती है। दूसरी ओर, इरिडोसाइक्लाइटिस और पॉस्नर-श्लॉसमैन सिंड्रोम में यह बढ़ जाता है।
प्रोस्टाग्लैंडीन संबंधी दवाएँ यूवियोस्क्लेरल बहिर्वाह पथ के माध्यम से जलीय हास्य के उत्सर्जन को बढ़ावा देकर अंतर्गर्भाशयी दबाव कम करती हैं। इसके तंत्र में सिलियरी मांसपेशी का शिथिल होना जिससे मांसपेशी बंडलों के बीच स्थान बढ़ता है, मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज (MMP) की अभिव्यक्ति में वृद्धि से बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स का अपघटन बढ़ना, और कोशिका कंकाल में परिवर्तन शामिल हैं। ये क्रियाएँ सिलियरी मांसपेशी के माध्यम से जलीय हास्य की पारगम्यता में सुधार करती हैं, जिससे गैर-पारंपरिक बहिर्वाह पथ से जलीय हास्य का उत्सर्जन बढ़ जाता है।
मुख्य मार्ग से जलीय हास्य बहिर्वाह की मात्रा अंतर्गर्भाशयी दबाव पर निर्भर होती है और दबाव बढ़ने के साथ बढ़ती है1)। दूसरी ओर, गैर-पारंपरिक बहिर्वाह 4 से 35 mmHg की सीमा में अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ने पर स्थिर रहता है या मुख्य मार्ग की तुलना में बहुत धीरे-धीरे बढ़ता है। इस गुण को ‘दबाव असंवेदनशीलता’ कहा जाता है। ध्यान दें कि यह कड़ाई से ‘दबाव-स्वतंत्र’ नहीं है, बल्कि ‘दबाव के प्रति असंवेदनशील’ है।
बिल (1977) ने प्रस्तावित किया कि सिलियरी मांसपेशी और सुप्राकोरॉइडल स्थान के माध्यम से अंतरालीय स्थान का आकार अंतर्गर्भाशयी दबाव (स्थान को संकुचित करने वाला बल) और अंतरालीय दबाव (स्थान को खोलने वाला बल) के संतुलन से निर्धारित होता है। जब अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ता है, तो अंतरालीय स्थान सिकुड़ जाता है, जिससे बहिर्वाह प्रतिरोध बढ़ जाता है, जो प्रेरक बल में वृद्धि को संतुलित करता है। इस तंत्र को ‘लोचदार स्पंज मॉडल’ कहा जाता है।
जब अंतःनेत्र दबाव बढ़ता है, तो यूवीयल केशिकाओं में दबाव भी बढ़ जाता है। इसलिए, केशिका दीवार के आर-पार दबाव अंतर में परिवर्तन, अंतःनेत्र दबाव में परिवर्तन की तुलना में बहुत छोटा होता है। यह दबाव असंवेदनशीलता का एक और स्पष्टीकरण है।
सिलिअरी डायलिसिस द्वारा सिलिअरी मांसपेशी को हटाने पर, मांसपेशी द्वारा प्रदान किया गया अधिकांश प्रतिरोध समाप्त हो जाता है, और गैर-मुख्यधारा प्रवाह चार गुना से अधिक बढ़ जाता है और दबाव-निर्भर हो जाता है। यही कारण है कि आघातजन्य सिलिअरी डायलिसिस अक्सर गंभीर हाइपोटोनी का कारण बनता है।
मुख्य मार्ग में, जब अंतःनेत्र दबाव बढ़ता है, तो जलीय हास्य प्रवाह आनुपातिक रूप से बढ़ता है (दबाव-निर्भरता)। दूसरी ओर, गैर-मुख्यधारा मार्ग में, अंतःनेत्र दबाव 4 से 35 mmHg की सीमा में बदलने पर भी प्रवाह लगभग अपरिवर्तित रहता है 1)। ऐसा माना जाता है कि ऐसा इसलिए होता है क्योंकि सिलिअरी मांसपेशी के अंतरालीय स्थान अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि से संकुचित हो जाते हैं, जिससे प्रवाह प्रतिरोध बढ़ जाता है और प्रेरक बल में वृद्धि की भरपाई हो जाती है (लोचदार स्पंज मॉडल)। हालांकि, जब सिलिअरी डायलिसिस द्वारा सिलिअरी मांसपेशी को बायपास किया जाता है, तो गैर-मुख्यधारा प्रवाह दबाव-निर्भर हो जाता है और प्रवाह चार गुना से अधिक बढ़ जाता है।
आघातजन्य सिलिअरी डायलिसिस अक्सर हाइपोटोनी का कारण बनता है, इस नैदानिक अवलोकन से, सुप्राकोरॉइडल स्पेस के अंतःनेत्र दबाव कम करने वाले प्रभाव पर ध्यान आकर्षित हुआ है। कई नए MIGS उपकरण न्यूनतम हाइपोटोनी के साथ उचित अंतःनेत्र दबाव में कमी के लिए सुप्राकोरॉइडल स्पेस को लक्षित करते हैं।
सिलिअरी मांसपेशी को बायपास करने वाले शंट उपकरणों में, मांसपेशी द्वारा प्रदान किया गया अधिकांश प्रतिरोध समाप्त हो जाता है और यूवियोस्क्लेरल मार्ग दबाव-निर्भर हो जाता है। पश्चात अंतःनेत्र दबाव 10 mmHg के निचले स्तर या एकल अंक तक पहुंच सकता है।
जलीय हास्य प्रवाह एकसमान नहीं है; उच्च प्रवाह, मध्यम प्रवाह और निम्न प्रवाह वाले क्षेत्र मौजूद हैं 2)। ग्लूकोमा आंखों में, सामान्य आंखों की तुलना में निम्न प्रवाह वाले क्षेत्र बढ़ जाते हैं 2)। उच्च और निम्न प्रवाह वाले क्षेत्रों की आणविक संरचना भिन्न होती है, और अंतःनेत्र दबाव के प्रति होमियोस्टैटिक प्रतिक्रिया के दौरान भी खंडीय आणविक परिवर्तन होते हैं 2)।
भविष्य की चुनौतियाँ:
De Groef L, Andries L, Moons L. The zebrafish as a model for studying aqueous humor dynamics and glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022;8:349-378.
Acott TS, Vranka JA, Keller KE, et al. Normal and glaucomatous outflow regulation. Prog Retin Eye Res. 2021;82:100897.
Quigley HA, Cone FE. Development of diagnostic and treatment strategies for glaucoma through understanding and modification of scleral and lamina cribrosa connective tissue. Cell Tissue Res. 2013;353:231-244.
