Humor akuos dialirkan keluar mata melalui dua jalur utama1). Jalur utama melalui anyaman trabekula-kanalis Schlemm, menyumbang 80-95% dari total aliran. Jalur sekunder adalah jalur uveoskleral, yang mengalirkan 5-20%.
| Item | Jalur aliran utama | Jalur aliran non-utama |
|---|---|---|
| Jalur | Anyaman trabekula → kanalis Schlemm → saluran pengumpul | Otot siliaris → ruang suprakoroidal → sklera |
| Proporsi aliran | 80-95% | 5-20% |
| Bergantung tekanan | Bergantung tekanan intraokular | Tidak sensitif tekanan |
Jalur keluar non-utama juga disebut “unconventional outflow pathway”, yang keberadaannya dibuktikan oleh Anders Bill pada tahun 1960-an melalui penelitian pelacak radioaktif pada monyet. Aliran aqueous humor dari bilik mata depan melalui badan siliar, kemudian melalui koroid dan ruang suprakoroidal ke sklera telah terbukti.
Tempat utama resistensi aliran pada jalur utama terletak pada matriks ekstraseluler jaringan ikat para-kanalis Schlemm 1)2). Sementara itu, aliran aqueous humor dari jalur sekunder tidak bergantung pada tekanan intraokular, dan tonus otot siliar memengaruhi jumlah aliran.
Pada manusia, jalur utama (melalui trabekula dan kanalis Schlemm) menyumbang 80-95% dari total aliran aqueous humor, sedangkan jalur sekunder (jalur keluar uveoskleral) menyumbang 5-20% 1). Namun, beberapa laporan menunjukkan perkiraan rentang luas untuk proporsi aliran non-utama pada manusia, yaitu 4-60%. Hal ini mencerminkan perbedaan metode pengukuran (langsung vs tidak langsung) serta variasi terkait usia dan kondisi pengukuran. Perlu dicatat bahwa terdapat perbedaan besar antar spesies; primata seperti monyet memiliki proporsi jalur sekunder yang lebih tinggi dibandingkan manusia.
Aliran Jalur
Sudut bilik mata depan: Aqueous humor memasuki celah antar sel di bagian anterior badan siliar
Di antara berkas otot siliar: Melewati jaringan ikat antar berkas otot di stroma badan siliar
Suprakoroid: Mencapai jaringan ikat di ruang suprakoroidal
Melalui sklera: Mengalir keluar mata melalui jaringan ikat longgar di sekitar vena vortikosa, saraf siliar, dan arteri siliar
Jalur Tambahan
Jalur vena vortikosa uvea: Akuos humor memasuki koroid dan dialirkan melalui vena vortikosa
Jalur kornea: Aliran keluar melalui kornea dapat diabaikan
Jalur iris: Aliran keluar melalui iris juga dapat diabaikan
Jalur retina: Terjadi aliran keluar yang sangat kecil karena fungsi pompa epitel pigmen retina
Tidak ada membran pembatas di ujung anterior badan siliaris dan permukaan iris. Oleh karena itu, akuos humor bilik anterior mudah meresap ke dalam badan siliaris dan stroma iris. Akuos humor yang masuk ke stroma badan siliaris mengalir ke posterior sepanjang uvea dan keluar dari mata melalui sklera. Dilaporkan bahwa jumlah aliran akuos humor melalui jalur outflow uveoskleral adalah 0,2–0,4 µL/menit.
Tekanan ruang suprakoroid lebih rendah daripada tekanan bilik anterior3). Gradien tekanan ini merupakan salah satu gaya yang mendorong akuos humor dari bilik anterior menuju ruang suprakoroid.
Molekul penanda dimasukkan ke dalam bilik anterior, dan laju akumulasi penanda di jaringan mata dan darah diukur. Baik aliran keluar utama maupun non-utama dapat diukur, tetapi analisis histologis diperlukan dan tidak non-invasif, sehingga umumnya sulit diterapkan pada manusia.
Metode ini mengukur produksi akuos humor dan aliran keluar akuos humor melalui jalur trabekula secara independen, kemudian memperkirakan aliran keluar non-utama dari selisihnya. Dapat digunakan secara klinis, tetapi karena merupakan perkiraan tidak langsung, akurasinya terbatas.
Obat terkait prostaglandin banyak digunakan sebagai pilihan pertama untuk obat tetes mata glaukoma. Mekanisme penurunan tekanan intraokularnya terutama adalah peningkatan aliran keluar uveoskleral. Mekanisme spesifik yang dilaporkan meliputi: penurunan matriks ekstraseluler di dalam otot siliaris, peningkatan biosintesis matriks metaloproteinase (MMP) tertentu, relaksasi otot siliaris, dan perubahan sitoskeleton.
Aliran humor akuos melalui jalur non-konvensional dipengaruhi oleh tonus otot siliaris.
Pilokarpin (agonis parasimpatomimetik): Mengurangi aliran non-konvensional dengan mengkontraksikan otot siliaris dan mengurangi ruang antar berkas otot.
Atropin (antagonis parasimpatomimetik): Meningkatkan aliran non-konvensional dengan merelaksasikan otot siliaris.
Laju aliran melalui jalur non-konvensional menurun seiring bertambahnya usia dan pada malam hari. Penurunan juga terlihat pada sindrom eksfoliasi dan hipertensi okular. Sebaliknya, meningkat pada iridosiklitis dan sindrom Posner-Schlossman.
Obat terkait prostaglandin menurunkan tekanan intraokular dengan meningkatkan drainase humor akuos melalui jalur uveoskleral. Mekanismenya meliputi relaksasi otot siliaris yang memperluas ruang antar berkas otot, peningkatan degradasi matriks ekstraseluler melalui peningkatan ekspresi matrix metalloproteinase (MMP), dan perubahan sitoskeleton. Efek-efek ini meningkatkan permeabilitas humor akuos melalui otot siliaris dan meningkatkan drainase melalui jalur non-konvensional.
Jumlah aliran humor akuos melalui jalur utama bergantung pada tekanan intraokular, meningkat seiring kenaikan tekanan intraokular 1). Sementara itu, aliran non-konvensional tetap konstan atau meningkat jauh lebih lambat dibandingkan jalur utama ketika tekanan intraokular naik dalam rentang 4-35 mmHg. Sifat ini disebut “insensitivitas tekanan” (pressure insensitive). Perlu dicatat bahwa sifat ini bukan “independen tekanan” melainkan “tidak sensitif terhadap tekanan”.
Bill (1977) mengusulkan bahwa ukuran ruang interstisial melalui otot siliaris dan ruang suprakoroidal ditentukan oleh keseimbangan antara tekanan intraokular (gaya yang menekan ruang) dan tekanan interstisial (gaya yang membuka ruang). Ketika tekanan intraokular meningkat, ruang interstisial menyempit dan resistensi aliran meningkat, sehingga mengkompensasi peningkatan gaya dorong. Mekanisme ini disebut “model spons elastis”.
Ketika tekanan intraokular meningkat, tekanan di dalam kapiler uvea juga meningkat. Oleh karena itu, perubahan perbedaan tekanan di dinding kapiler jauh lebih kecil daripada perubahan tekanan intraokular. Ini adalah penjelasan lain untuk ketidakpekaan tekanan.
Ketika otot siliaris dihilangkan karena ablasi badan siliaris, sebagian besar resistensi yang disediakan otot hilang, aliran non-utama meningkat lebih dari empat kali lipat dan menjadi tergantung tekanan. Inilah sebabnya mengapa ablasi badan siliaris akibat trauma sering menyebabkan hipotoni okuli berat.
Pada jalur utama, ketika tekanan intraokular meningkat, jumlah aliran humor akuus meningkat secara proporsional (tergantung tekanan). Sementara itu, pada jalur aliran non-utama, aliran hampir tidak berubah meskipun tekanan intraokular bervariasi dalam rentang 4-35 mmHg 1). Hal ini diyakini karena ruang interstisial otot siliaris terkompresi oleh peningkatan tekanan intraokular, sehingga meningkatkan resistensi aliran dan mengimbangi peningkatan gaya dorong (model spons elastis). Namun, ketika otot siliaris dilewati karena ablasi badan siliaris, aliran non-utama berubah menjadi tergantung tekanan, dan aliran meningkat lebih dari empat kali lipat.
Dari pengamatan klinis bahwa ablasi badan siliaris akibat trauma sering menyebabkan hipotoni, efek penurunan tekanan intraokular dari ruang suprakoroidal telah menarik perhatian. Banyak perangkat MIGS baru menargetkan ruang suprakoroidal untuk mencapai penurunan tekanan intraokular yang tepat dengan hipotoni minimal.
Pada perangkat shunt yang memotong otot siliaris, sebagian besar resistensi yang disediakan otot hilang, dan jalur uveoskleral menjadi tergantung tekanan. Tekanan intraokular pasca operasi dapat mencapai awal belasan atau bahkan satu digit.
Aliran humor akuus tidak seragam, melainkan terdapat area dengan aliran tinggi, sedang, dan rendah 2). Pada mata glaukoma, area aliran rendah meningkat dibandingkan mata normal 2). Komposisi molekuler berbeda antara area aliran tinggi dan rendah, dan perubahan molekuler segmental terjadi selama respons homeostasis terhadap tekanan intraokular 2).
Tantangan masa depan:
De Groef L, Andries L, Moons L. The zebrafish as a model for studying aqueous humor dynamics and glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022;8:349-378.
Acott TS, Vranka JA, Keller KE, et al. Normal and glaucomatous outflow regulation. Prog Retin Eye Res. 2021;82:100897.
Quigley HA, Cone FE. Development of diagnostic and treatment strategies for glaucoma through understanding and modification of scleral and lamina cribrosa connective tissue. Cell Tissue Res. 2013;353:231-244.
