ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस (ट्यूब शंट सर्जरी)

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस (GDD) एक प्रत्यारोपण है जिसमें सिलिकॉन ट्यूब और प्लेट होती है, जो जलीय हास्य को पूर्वकाल कक्ष से नेत्र के पीछे प्लेट के आसपास के क्षेत्र में ले जाकर अंतःनेत्र दबाव को कम करता है।
• भारत में बेरवेल्ट® ग्लूकोमा इम्प्लांट के तीन प्रकार और अहमद® ग्लूकोमा वाल्व के दो प्रकार स्वीकृत हैं (2012 में बीमा कवरेज में शामिल)।
• मुख्य संकेत वे दुर्दम्य ग्लूकोमा हैं जिनमें एंटीमेटाबोलाइट के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी असफल रही हो या कंजंक्टिवा पर गंभीर घाव हो (अनुशंसा स्तर 1B)।
• TVT अध्ययन के 5-वर्षीय परिणामों में ट्यूब शंट समूह में संचयी विफलता दर ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह की तुलना में काफी कम थी।
• बेरवेल्ट® दीर्घकालिक अंतःनेत्र दबाव कम करने में उत्कृष्ट है, जबकि अहमद® में नियामक वाल्व के कारण शल्यक्रिया के तुरंत बाद हाइपोटोनी का जोखिम कम होता है।
• बाल ग्लूकोमा में सफलता दर 12 महीने में 87% और 24 महीने में 77% है।
• ट्यूब एक्सपोज़र, कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति और डिप्लोपिया जैसी विशिष्ट जटिलताएँ हो सकती हैं, जिनके लिए दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है।

1. ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस क्या है?

ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस (GDD) एक प्रत्यारोपण है जिसे एक्वियस शंट या ट्यूब शंट भी कहा जाता है। यह सिलिकॉन ट्यूब और प्लेट से बना होता है। ट्यूब को नेत्र के अंदर डाला जाता है और प्लेट को नेत्रगोलक के भूमध्य रेखा के पास श्वेतपटल पर स्थिर किया जाता है। जलीय हास्य ट्यूब के माध्यम से नेत्र के बाहर प्लेट तक पहुँचता है, और शल्यक्रिया के 4-6 सप्ताह बाद प्लेट के चारों ओर बनने वाले रेशेदार कैप्सूल के माध्यम से आसपास के ऊतकों में अवशोषित हो जाता है ¹⁾।

यह उन ग्लूकोमा मामलों के लिए एक उपचार विकल्प है जहाँ पारंपरिक फिल्ट्रेशन सर्जरी (ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी) से अंतःनेत्र दबाव नियंत्रित करना कठिन होता है। ट्यूब को पूर्वकाल कक्ष या कांच के गुहा में डाला जा सकता है, जो कांच की उपस्थिति और लक्ष्य दबाव पर निर्भर करता है।

भारत में बीमा उपचार के तहत दो प्रकार के उपकरण उपलब्ध हैं: बेरवेल्ट® ग्लूकोमा इम्प्लांट और अहमद® ग्लूकोमा वाल्व (2012 में बीमा कवरेज में शामिल)। बिना प्लेट वाला एक्स-प्रेस® ग्लूकोमा फिल्ट्रेशन डिवाइस भी स्वीकृत है ¹²⁾।

संकेत

GDD के संकेत निम्नलिखित हैं ¹²⁾।

• एंटीमेटाबोलाइट्स के साथ ट्रैबिक्युलेक्टॉमी की असफलता : अनुशंसा स्तर 1B
• गंभीर कंजंक्टिवल घाव वाले मामले : पिछली सर्जरी के कारण व्यापक कंजंक्टिवल आसंजन
• ऐसे मामले जहां ट्रैबिक्युलेक्टॉमी की सफलता की संभावना नहीं है : नववाहिकीय ग्लूकोमा, यूवाइटिस-संबंधी ग्लूकोमा, ICE सिंड्रोम (इरिडोकॉर्नियल एंडोथेलियल सिंड्रोम)
• ऐसे मामले जहां अन्य फिल्टरिंग सर्जरी तकनीकी रूप से कठिन है
• दुर्दम्य बाल चिकित्सा ग्लूकोमा : जब कोण सर्जरी अप्रभावी हो ³⁾
• अभिघातज ग्लूकोमा, अफेकिक/स्यूडोफेकिक ग्लूकोमा, कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद ग्लूकोमा ²⁾

प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (POAG) के लिए, प्रारंभिक सर्जरी के रूप में GDD की अनुशंसा नहीं की जाती है। इस पर पुन: सर्जरी के मामलों में विचार किया जाता है। इसके अलावा, सामान्य दबाव ग्लूकोमा (NTG) के संबंध में साक्ष्य अपर्याप्त हैं और आगे के अध्ययन की आवश्यकता है ¹²⁾।

Q ट्यूब शंट सर्जरी किन रोगियों के लिए उपयुक्त है?

A

मुख्य संकेत एंटीमेटाबोलाइट्स के साथ ट्रैबिक्युलेक्टॉमी की असफलता और पिछली सर्जरी के कारण गंभीर कंजंक्टिवल घाव वाले मामले हैं (अनुशंसा स्तर 1B) ¹²⁾। यह उन रूपों में भी संकेतित है जहां ट्रैबिक्युलेक्टॉमी की सफलता की संभावना नहीं है, जैसे नववाहिकीय ग्लूकोमा, यूवाइटिस-संबंधी ग्लूकोमा और ICE सिंड्रोम। प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा में, इसे प्रारंभिक सर्जरी के रूप में अनुशंसित नहीं किया जाता है, लेकिन पुन: सर्जरी के मामलों में इस पर विचार किया जाता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

ट्यूब शंट सर्जरी पर विचार किए जाने वाले रोग

GDD स्वयं ग्लूकोमा का उपचार है, इसलिए संकेत निर्धारण से संबंधित नैदानिक तस्वीर को समझना महत्वपूर्ण है। निम्नलिखित रूपों या पृष्ठभूमि कारकों वाले मामलों में, ट्रैबिक्युलेक्टॉमी की सफलता दर कम हो जाती है, इसलिए GDD पर विचार किया जाता है।

ट्रैबिक्युलेक्टॉमी के प्रति प्रतिरोधी रूप :

• यूवाइटिस से उत्पन्न ग्लूकोमा: सूजन के कारण कंजंक्टिवा पर निशान पड़ने से फिल्ट्रेशन ब्लेब को बनाए रखना मुश्किल हो जाता है
• नववाहिकीय ग्लूकोमा: आइरिस और कोण में नई रक्त वाहिकाओं के कारण फिल्ट्रेशन ब्लेब बंद होने का उच्च जोखिम
• ICE सिंड्रोम: कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं के प्रसार से फिल्ट्रेशन ब्लेब ढक जाता है

अंतःनेत्र शल्य चिकित्सा के इतिहास वाले मामले:

• ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी का इतिहास वाली आंख
• लेंस पुनर्निर्माण (मोतियाबिंद सर्जरी) का इतिहास वाली आंख
• विट्रेक्टॉमी का इतिहास वाली आंख

रोगी संबंधी कारक:

• युवा आयु (घाव भरने की प्रबल प्रतिक्रिया)
• कई बार शल्य चिकित्सा का इतिहास वाले मामले

शल्य चिकित्सा के बाद ध्यान देने योग्य नैदानिक संकेत

GDD शल्य चिकित्सा के बाद यदि निम्नलिखित संकेत दिखाई दें, तो जटिलता के रूप में उपचार आवश्यक है।

• पश्चात उच्च दबाव अवधि (बेरवेल्ट® विशेषता): शल्य चिकित्सा के बाद लगभग एक महीने तक लगभग 20 mmHg का उच्च अंतःनेत्र दबाव बना रहता है
• ट्यूब का बाहर निकलना: पैच ग्राफ्ट के नीचे से ट्यूब कंजंक्टिवा के बाहर उजागर हो जाती है
• निम्न दबाव: विशेष रूप से गैर-वाल्व प्रकार में शल्य चिकित्सा के तुरंत बाद हो सकता है
• द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) : प्लेट की स्थिति के कारण बाह्य नेत्र पेशियों का यांत्रिक प्रतिबंध

3. कारण और जोखिम कारक

GDD सर्जरी की आवश्यकता वाले दुर्दम्य ग्लूकोमा के अंतर्निहित कारकों में निम्नलिखित शामिल हैं:

• कई बार अंतःनेत्र शल्य चिकित्सा का इतिहास : कंजंक्टिवा पर निशान बढ़ जाते हैं, जिससे फिल्ट्रेशन ब्लेब का निर्माण और रखरखाव कठिन हो जाता है।
• युवा आयु : फाइब्रोब्लास्ट गतिविधि अधिक होती है, घाव भरने की प्रतिक्रिया मजबूत होती है, और फिल्ट्रेशन सर्जरी की विफलता दर अधिक होती है।
• यूवाइटिस या नववाहिकीय ग्लूकोमा जैसे द्वितीयक ग्लूकोमा : सूजन या नववाहिकाएं फिल्ट्रेशन ब्लेब को नष्ट कर देती हैं।
• कंजंक्टिवा पर निशान : रासायनिक आघात, स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, कई बार कंजंक्टिवा सर्जरी आदि के कारण।

PTVT अध्ययन (पहली बार सर्जरी वाली आंखों की तुलना) में ट्यूब समूह की विफलता दर पुन: सर्जरी वाली आंखों पर TVT अध्ययन से अधिक थी। ऐसा माना जाता है कि लक्ष्य समूह की आयु कम थी और अश्वेत लोगों का अनुपात अधिक था¹²⁾।

4. उपकरणों के प्रकार और चयन

वाल्व प्रकार बनाम गैर-वाल्व प्रकार

GDD को अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण वाल्व की उपस्थिति या अनुपस्थिति के आधार पर दो प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।

वाल्व प्रकार (Valved)

प्रतिनिधि : अहमद® ग्लूकोमा वाल्व (AGV)

तंत्र : प्लेट के अंदर एक दबाव नियंत्रण वाल्व लगा होता है। जब अंतःनेत्र दबाव 8 mmHg से कम होता है तो वाल्व बंद हो जाता है, जिससे सर्जरी के तुरंत बाद अत्यधिक निस्यंदन को रोका जा सकता है।

लाभ : सर्जरी के तुरंत बाद अंतःनेत्र दबाव में कमी प्राप्त होती है। ट्यूब बंधन या शेरवुड स्लिट बनाने की आवश्यकता नहीं होती। हाइपोटोनी का जोखिम कम होता है।

कमी : लंबी अवधि में अंतर्गर्भाशयी दबाव में कमी नॉन-वाल्व प्रकार से थोड़ी कम होती है (5 वर्षों में 18 mmHg से कम अंतर्गर्भाशयी दबाव बनाए रखना: लगभग 50%) ¹⁵⁾

प्राइमिंग : शल्यक्रिया से पहले ट्यूब के सिरे से सिंचाई द्रव इंजेक्ट करके वाल्व की कार्यप्रणाली की जांच करना आवश्यक है।

नॉन-वाल्व प्रकार (Nonvalved)

प्रतिनिधि : बेरवेल्ट® ग्लूकोमा इम्प्लांट

तंत्र : कोई वाल्व तंत्र नहीं। शल्यक्रिया के दौरान ट्यूब को अवशोषित होने वाले धागे (विक्रिल®) से पूरी तरह बांध दिया जाता है और प्रारंभिक आंशिक जल निकासी सुनिश्चित करने के लिए कई शेरवुड स्लिट (अस्थायी रिसाव छिद्र) बनाए जाते हैं।

लाभ : लंबी अवधि में अंतर्गर्भाशयी दबाव में कमी उत्कृष्ट होती है (5 वर्षों में 18 mmHg से कम अंतर्गर्भाशयी दबाव बनाए रखना: लगभग 70%)। प्राप्त किया जा सकने वाला अंतर्गर्भाशयी दबाव कम होता है ¹⁵⁾

कमी : शल्यक्रिया के बाद लगभग एक महीने तक उच्च अंतर्गर्भाशयी दबाव की अवधि होती है। निम्न अंतर्गर्भाशयी दबाव का जोखिम वाल्व प्रकार की तुलना में अधिक होता है (4.5% बनाम 0.4%) ¹²⁾

पश्चात प्रबंधन : अवशोषित होने वाले धागे के घुलने तक लगभग एक महीने तक, ग्लूकोमा की आंखों की बूंदों के साथ अंतर्गर्भाशयी दबाव का प्रबंधन किया जाता है।

जापान में स्वीकृत उपकरणों की विशिष्टताएँ

जापान में स्वीकृत प्लेट युक्त GDD की सूची नीचे दी गई है ¹²⁾।

उपकरण	मॉडल	प्लेट क्षेत्रफल	प्रवेशन स्थल	विशेष टिप्पणी
बेरवेल्ट®	BG101-350	350 mm²	पूर्वकाल कक्ष	मानक आकार
बेरवेल्ट®	BG103-250	250 mm²	पूर्वकाल कक्ष	बाल चिकित्सा / छोटी अक्षीय लंबाई
बेरवेल्ट®	BG102-350	350 mm²	पार्स प्लाना	पिछली विट्रेक्टॉमी
अहमद®	FP7	184 mm²	पूर्वकाल कक्ष	अंतर्निर्मित दबाव नियामक वाल्व, सबसे सामान्य उपयोग
अहमद®	FP8	96 mm²	पूर्वकाल कक्ष	बाल चिकित्सा, छोटी अक्षीय लंबाई

प्लेट रहित GDD के रूप में, एक्स-प्रेस® ग्लूकोमा फिल्ट्रेशन डिवाइस (लंबाई 2.6 मिमी, आंतरिक लुमेन 50 μm, स्टेनलेस स्टील) उपलब्ध है। इसे श्वेतपटल फ्लैप के नीचे से पूर्वकाल कक्ष में डाला जाता है। बंद कोण ग्लूकोमा, यूवाइटिस, और धातु एलर्जी में यह वर्जित है। 3 टेस्ला तक का MRI सुरक्षित माना जाता है ¹²⁾।

डिवाइस चयन के मानदंड

बेरवेल्ट® और अहमद® के बीच चयन निम्नलिखित मानदंडों के आधार पर किया जाता है।

• कम अंतःनेत्र दबाव लक्ष्य वाले मामले: बेरवेल्ट® उपयुक्त है। पश्चात जटिलताओं के जोखिम को ध्यान में रखते हुए भी, यह दीर्घकालिक दबाव नियंत्रण में बेहतर है।
• शल्य चिकित्सा के तुरंत बाद दबाव कम करने की आवश्यकता वाले या हाइपोटोनी के जोखिम वाले मामले: अहमद® उपयुक्त है। इसमें एफेकिक आंखें, सूत्रित IOL वाली आंखें, एक्सपल्सिव हेमरेज का इतिहास, यूवाइटिस से संबंधित ग्लूकोमा आदि शामिल हैं।

दीर्घकालिक अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण प्लेट के सतह क्षेत्र पर निर्भर करता है। प्लेट का क्षेत्रफल जितना बड़ा होगा, उसके चारों ओर रेशेदार कैप्सूल उतना ही बड़ा बनेगा, जिससे अधिक जलीय हास्य अवशोषित हो सकेगा। डबल-प्लेट Molteno ने सिंगल-प्लेट की तुलना में बेहतर अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण दिखाया, जबकि 350 mm² और 500 mm² Baerveldt की तुलना में 350 mm² मॉडल बेहतर पाया गया¹⁾।

Q क्या वाल्व प्रकार या गैर-वाल्व प्रकार चुनना चाहिए?

A

पश्चात की जटिलताओं के जोखिम को ध्यान में रखते हुए भी, यदि कम अंतःनेत्र दबाव लक्ष्य है तो Baerveldt® (गैर-वाल्व प्रकार) चुनें। ऐसे मामलों में जहां तुरंत दबाव कम करना आवश्यक है या हाइपोटोनी खतरनाक है (एफेकिया, यूवाइटिस-संबंधी ग्लूकोमा आदि), Ahmed® (वाल्व प्रकार) चुनें। मेटा-विश्लेषण में Baerveldt® का पश्चात औसत अंतःनेत्र दबाव (13.2 mmHg) Ahmed® (15.8 mmHg) से काफी कम पाया गया¹⁵⁾, लेकिन हाइपोटोनी की घटना Baerveldt® में अधिक है (4.5% बनाम 0.4%)¹²⁾।

5. शल्य चिकित्सा तकनीक और जटिलता प्रबंधन

Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.

Ahmed ग्लूकोमा वाल्व प्रत्यारोपण के मुख्य चरणों को A से I तक 9 फ्रेम में दिखाती शल्य तस्वीरें। ये अनुभाग ‘5. शल्य चिकित्सा तकनीक और जटिलता प्रबंधन’ में वर्णित ट्यूब प्रवेशन, प्लेट स्थिरीकरण, पैच कवरिंग जैसे व्यक्तिगत चरणों के अनुरूप हैं।

Baerveldt® ग्लूकोमा प्रत्यारोपण (पूर्वकाल कक्ष ट्यूब प्रवेशन विधि)

1. स्थापना स्थल का चयन: ऊपरी टेम्पोरल क्षेत्र पहली पसंद है। पिछले शल्य चीरों के कारण असंभव होने पर नाक या निचले हिस्से पर विचार करें, लेकिन निचला हिस्सा संक्रमण जोखिम बढ़ाता है और नाक का हिस्सा नेत्र गति विकार उत्पन्न कर सकता है, इसलिए जितना संभव हो बचें।
2. कंजंक्टिवा चीरा: फोर्निक्स-आधारित चीरा लगाएं, ऐसे क्षेत्र में जहां दो आसन्न रेक्टस मांसपेशियां उजागर हो सकें। कंजंक्टिवा और उप-कंजंक्टिवा ऊतक को जितना संभव हो पीछे तक विच्छेदित करें।
3. प्लेट स्थिरीकरण: प्लेट के दोनों सिरों को दो आसन्न रेक्टस मांसपेशियों के नीचे डालें और लिंबस से 8-10 मिमी दूर नायलॉन धागे से श्वेतपटल पर सीवन करें।
4. ट्यूब बंधन (हाइपोटोनी रोकथाम): प्लेट के 2-4 मिमी पूर्व में अवशोषित धागे (Vicryl®) से ट्यूब को पूरी तरह बांधें।
5. Sherwood slit निर्माण (उच्च दबाव रोकथाम): सुई या स्केलपेल से ट्यूब में कई अस्थायी रिसाव छेद बनाएं ताकि तत्काल पश्चात उच्च दबाव कम हो सके।
6. ट्यूब ट्रिमिंग: ट्यूब को बेवल-अप करके इतनी लंबाई में काटें कि पूर्वकाल कक्ष में 2-3 मिमी डाला जा सके।
7. ट्यूब प्रवेशन: कॉर्नियोस्क्लेरल लिंबस पर 23-गेज सुई से आइरिस तल के समानांतर पंचर छेद बनाएं और ट्यूब को पूर्वकाल कक्ष में डालें।
8. ट्यूब स्थिरीकरण और आवरण: नायलॉन धागे से ट्यूब को श्वेतपटल पर स्थिर करें और संरक्षित श्वेतपटल या कॉर्निया जैसी पैच सामग्री से ढकें (अनुशंसा स्तर 1A)¹²⁾।
9. कंजंक्टिवा सिवनी : अवशोषित होने वाले धागे से कंजंक्टिवा को सिलकर ढक दिया जाता है और प्रक्रिया समाप्त होती है

अहमद® ग्लूकोमा वाल्व के अतिरिक्त बिंदु

मूल तकनीक बेलवेल्ट® के समान है, लेकिन निम्नलिखित बिंदु भिन्न हैं।

• प्राइमिंग : ट्यूब के सिरे से सिंचाई द्रव इंजेक्ट करें और पुष्टि करें कि दबाव नियंत्रण वाल्व खुलता है
• कंजंक्टिवा चीरा सीमा : प्लेट के छोटे आकार के कारण, बेलवेल्ट® की तुलना में छोटे चीरे से किया जा सकता है
• लिगेशन या रिसाव छिद्र की आवश्यकता नहीं : दबाव नियंत्रण वाल्व तत्काल पोस्टऑपरेटिव हाइपोटोनी को रोकता है, इसलिए ट्यूब लिगेशन या शेरवुड स्लिट बनाने की आवश्यकता नहीं है

कांच गुहा में ट्यूब डालने की विधि (पार्स प्लाना ट्यूब)

पूर्व विट्रेक्टॉमी वाली आँखों में, पूर्वकाल कक्ष के बजाय सिलिअरी बॉडी के पार्स प्लाना से ट्यूब डालने की एक विधि है।

• कॉर्नियल लिंबस से 3.5 मिमी पीछे पार्स प्लाना पर 20 गेज सुई या 20G वी-लांस से कांच गुहा में पंचर करें
• हॉफमैन® एल्बो डालें और नायलॉन धागे से श्वेतपटल पर स्थिर करें
• पैच सामग्री से ढकें और कंजंक्टिवा को सीवन करें

बेलवेल्ट® BG102-350 इस डालने की विधि के अनुरूप है। अहमद® का पार्स प्लाना से डालने वाला मॉडल जापान में बिक्री के लिए उपलब्ध नहीं है।

पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन

• एंटीबायोटिक आई ड्रॉप : दिन में 3 बार, 2 सप्ताह तक
• स्टेरॉयड आई ड्रॉप : धीरे-धीरे कम करते हुए लगभग 6 महीने तक जारी रखें
• बाल्वेल्ट® पश्चात उच्च अंतर्नेत्र दबाव अवधि : ट्यूब को बांधने वाले अवशोषित धागे के घुलने तक लगभग एक महीने तक अंतर्नेत्र दबाव 20 mmHg के आसपास उच्च रहता है। ग्लूकोमा की बूंदों या मौखिक दवाओं से दबाव प्रबंधन किया जाता है, और 1-2 महीने बाद दबाव अक्सर कम हो जाता है। एक विधि में नायलॉन के धागे को ट्यूब में डालकर प्रारंभिक उच्च दबाव पर निकालकर दबाव समायोजित किया जाता है।

गैर-वाल्व प्रकार के लिए हाइपोटोनी रोकथाम उपाय

गैर-वाल्व उपकरणों में पश्चात प्रारंभिक हाइपोटोनी को रोकने के लिए निम्नलिखित उपाय किए जाते हैं।

• ट्यूब के अंदर स्टेंट : 4-0 या 5-0 सिवनी धागे को ट्यूब के लुमेन में डाला जाता है, और कैप्सूल बनने के बाद स्लिट लैंप के नीचे हटा दिया जाता है।
• बाहरी बंधन : अवशोषित सिवनी (7-0 या 8-0 विक्रिल®) से ट्यूब को बांधा जाता है। प्रारंभिक आंशिक बहाव सुनिश्चित करने के लिए वेंटिंग स्लिट का भी उपयोग किया जा सकता है।
• दो-चरणीय सर्जरी : पहले चरण में केवल प्लेट को स्थिर किया जाता है, और 4-6 सप्ताह बाद कैप्सूल बनने की प्रतीक्षा करके ट्यूब को पूर्वकाल कक्ष में डाला जाता है।

प्रमुख जटिलताएँ

ट्यूब एक्सपोज़र : GDD की विशिष्ट जटिलता, 4.3-14.3% आवृत्ति पर होती है⁷⁾। कंजंक्टिवा के क्षरण से ट्यूब उजागर होती है, जिससे एंडोफ्थैल्माइटिस का खतरा होता है, इसलिए शीघ्र मरम्मत आवश्यक है⁸⁾। पैच ग्राफ्ट जोड़ना या स्क्लेरल टनल से ढंकना किया जाता है। ट्यूब एक्सपोज़र को रोकने के लिए, संरक्षित स्क्लेरा या कॉर्निया जैसी पैच सामग्री का उपयोग करना या स्वयं के स्क्लेरल फ्लैप से ट्यूब को ढंकना आवश्यक है (अनुशंसा स्तर 1A)¹²⁾।

हाइपोटोनी : विशेष रूप से गैर-वाल्व प्रकार में अधिक¹⁾। बाल्वेल्ट® में हाइपोटोनी की घटना 4.5% है, अहमद® में 0.4%¹²⁾। यदि पूर्वकाल कक्ष की गहराई बनी रहती है, तो रूढ़िवादी प्रबंधन संभव है, लेकिन लेंस-कॉर्निया संपर्क होने पर विस्कोइलास्टिक पदार्थ इंजेक्शन द्वारा पूर्वकाल कक्ष पुनर्निर्माण आवश्यक है।

ट्यूब अवरोध : फाइब्रिन, आइरिस, रक्तस्राव या विट्रियस के कारण हो सकता है। पूर्वकाल कक्ष में ट्यूब के लिए Nd:YAG लेजर, विट्रियस गुहा में ट्यूब के लिए विट्रेक्टोमी से उपचार किया जाता है⁶⁾। कॉर्नियल अपारदर्शिता में, अंतःनेत्र एंडोस्कोप कारण की पहचान और उपचार में उपयोगी है⁶⁾।

डिप्लोपिया और नेत्र गति विकार : लगभग 5% पश्चात रोगियों में होता है। प्लेट को ऊपरी नासिका क्षेत्र में डालने से बचना चाहिए। 6 महीने के अवलोकन के बाद प्रिज्म चश्मे या सर्जरी से उपचार किया जाता है।

कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति : यदि ट्यूब का सिरा कॉर्नियल एंडोथेलियम के करीब है, तो दीर्घकालिक एंडोथेलियल कोशिका हानि और बुलस केराटोपैथी हो सकती है¹⁾। वृद्ध रोगियों में मोतियाबिंद के साथ एक साथ सर्जरी की सिफारिश की जा सकती है।

टेनन सिस्ट (एनकैप्सुलेशन) : प्लेट के चारों ओर रेशेदार कैप्सूल मोटा हो जाता है और अंतर्नेत्र दबाव बढ़ जाता है। AGV में आवृत्ति 40-80%, गैर-वाल्व प्रकार में 20-30% बताई गई है¹⁰⁾। यह अक्सर पश्चात 3 सप्ताह से 3 महीने के बीच ‘उच्च दबाव चरण’ के रूप में प्रकट होता है।

विशाल फिल्ट्रेशन बुला : शायद ही कभी, प्लेट के चारों ओर एक विशाल फिल्ट्रेशन बुला बनता है⁵⁾। इसे पूर्वकाल प्रकार (विदेशी शरीर सनसनी, कॉस्मेटिक समस्या) और पश्च प्रकार (नेत्र विचलन, डिप्लोपिया, T2-भारित MRI पर मूल्यांकन उपयोगी) में वर्गीकृत किया जाता है⁵⁾। GDD हटाने के बाद स्टेफिलोमा के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं¹¹⁾।

ट्यूब शंट सर्जरी की जटिलताओं पर ध्यान दें

ट्यूब एक्सपोजर एक गंभीर जटिलता है जो एंडोफ्थेलमाइटिस का कारण बन सकती है। पोस्टऑपरेटिव नियमित जांच में ट्यूब की स्थिति और पैच ग्राफ्ट की स्थिति की जांच करना महत्वपूर्ण है। यदि ट्यूब एक्सपोज हो जाए, तो तुरंत नेत्र चिकित्सक से संपर्क करें।

Q ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस की जटिलताएं कितनी बार होती हैं?

A

TVT अध्ययन के 5-वर्षीय आंकड़ों के अनुसार, गंभीर जटिलताओं की घटना ट्यूब समूह में 34% और ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह में 36% थी¹³⁾। मुख्य जटिलताएं ट्यूब एक्सपोजर (4.3–14.3%)⁷⁾, हाइपोटोनी (बेरवेल्ट® 4.5%, अहमद® 0.4%)¹²⁾, और डिप्लोपिया (लगभग 5%) हैं। दोनों तकनीकों में जटिलताओं की प्रकृति भिन्न होती है: ट्यूब शंट की ओर कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति और ट्यूब एक्सपोजर अधिक होते हैं, जबकि ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की ओर बुला रिसाव, हाइपोटोनी मैकुलोपैथी और बुला संक्रमण अधिक होते हैं¹³⁾।

6. तुलनात्मक अध्ययन और साक्ष्य

CQ4: क्या ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बजाय ट्यूब शंट सर्जरी की सिफारिश की जानी चाहिए?

ग्लूकोमा निदान और उपचार दिशानिर्देश (5वें संस्करण) के CQ4 में, ट्यूब शंट सर्जरी और ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बीच चयन के लिए निम्नलिखित सिफारिशें दी गई हैं¹²⁾।

• सिफारिश : दोनों तकनीकों के चयन में, उपचारित आंख, रोगी की पृष्ठभूमि और सर्जन की तकनीक में दक्षता पर विचार करने की सिफारिश की जाती है।
• सिफारिश की ताकत : ‘न करने’ की कमजोर सिफारिश
• साक्ष्य की ताकत : C (कमजोर)

इंट्राओकुलर दबाव नियंत्रण में दोनों तकनीकों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है, और दृष्टि को नुकसान पहुंचाने वाली गंभीर जटिलताओं की घटना में भी कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है। हालांकि, हाइपोटोनी से संबंधित जटिलताएं और पोस्टऑपरेटिव संक्रमण ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी में अधिक होते हैं, जबकि इम्प्लांट एक्सपोजर और कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति ट्यूब शंट सर्जरी में अधिक होती है¹²⁾।

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी से तुलना

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के लाभ

कोई इम्प्लांट नहीं : कोई विदेशी वस्तु नहीं, ट्यूब एक्सपोजर का कोई जोखिम नहीं¹⁾

कॉर्नियल एंडोथेलियम : दीर्घकालिक कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति का कम जोखिम

लागत : रूढ़िवादी उपचार की तुलना में प्रति QALY लागत ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के लिए $8,289 और वाल्वेल्ट® के लिए $13,896 है, ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी कम लागत वाली है ¹²⁾

GDD के लाभ

फ़िल्टरिंग सर्जरी के उच्च जोखिम वाले मामले : कंजंक्टिवल निशान और द्वितीयक ग्लूकोमा के लिए उपयुक्त ¹⁾

पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन : पोस्टऑपरेटिव देखभाल का बोझ अपेक्षाकृत कम

पुनः सर्जरी : TVT अध्ययन 5 वर्ष में, अतिरिक्त ग्लूकोमा सर्जरी ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह में काफी अधिक थी (p=0.025) ¹³⁾

प्रमुख तुलनात्मक अध्ययनों के परिणाम

अध्ययन	तुलना	मुख्य परिणाम
TVT अध्ययन (5 वर्ष)	Baerveldt 350 बनाम TLE+MMC (पहले से संचालित आंखें)	संचयी विफलता दर: ट्यूब 29.8% बनाम TLE 46.9% (p=0.02) 13)
PTVT अध्ययन (3 वर्ष)	Baerveldt 350 बनाम TLE+MMC (पहली बार संचालित आंखें)	संचयी विफलता दर: ट्यूब 33% बनाम TLE 28% (कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं) 14)
ABC/AVB पूल्ड (5 वर्ष)	अहमद बनाम बेयरवेल्ट	बेयरवेल्ट 13.2 mmHg बनाम अहमद 15.8 mmHg (p<0.001) 15)

TVT अध्ययन (ट्यूब बनाम ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी अध्ययन) एक बहुकेंद्रीय RCT है जिसमें मोतियाबिंद सर्जरी या ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी का इतिहास वाली आँखों को शामिल किया गया था ¹³⁾। 5 वर्षों के अनुवर्तन में, ट्यूब समूह की सफलता दर ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह से अधिक थी। अंतःनेत्र दबाव में कमी, दवा का उपयोग, गंभीर जटिलताएँ और दृष्टि हानि समान थी, लेकिन अतिरिक्त ग्लूकोमा सर्जरी की संख्या ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह में काफी अधिक थी (p=0.025) ¹³⁾। NEI VFQ-25 का उपयोग करके पश्चात जीवन गुणवत्ता मूल्यांकन में दोनों समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था ¹²⁾।

PTVT अध्ययन (प्राथमिक TVT अध्ययन) पहली बार सर्जरी की जाने वाली आँखों पर एक RCT है ¹⁴⁾। 3 वर्षों में, दोनों समूहों में सफलता दर समान थी, लेकिन ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह में कम दवाओं के साथ कम अंतःनेत्र दबाव प्राप्त हुआ ¹⁴⁾।

ABC/AVB अध्ययन अहमद और बेयरवेल्ट की तुलना करने वाला एक बहुकेंद्रीय RCT है ¹⁵⁾। 5 वर्षों के अनुवर्तन में, बेयरवेल्ट समूह अहमद समूह की तुलना में अंतःनेत्र दबाव में कमी और दवा में कमी में बेहतर था, लेकिन गंभीर जटिलताएँ अहमद समूह में कम थीं ¹⁵⁾। बेयरवेल्ट के बाद हाइपोटोनी की घटना (4.5%) अहमद (0.4%) की तुलना में काफी अधिक थी (p=0.002) ¹²⁾।

अहमद बनाम ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की तुलनात्मक अध्ययन में, संचयी सफलता दर (41-52 महीने बाद) अहमद समूह में 69.8% और ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह में 68.1% थी, जो सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं थी। ट्यूब एक्सपोजर अहमद समूह में अधिक था, जबकि फिल्ट्रेशन ब्लीब लीक और ब्लीब संक्रमण ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह में अधिक होने की प्रवृत्ति थी ¹⁶⁾।

एंटीफाइब्रोटिक एजेंटों की भूमिका

GDD में माइटोमाइसिन C (MMC) के अंतःक्रियात्मक उपयोग का कई RCT में मूल्यांकन किया गया, लेकिन सफलता दर में सुधार नहीं दिखा ¹⁾। हाइपोटोनी अवधि के लंबे होने और जटिलताओं में वृद्धि की सूचना मिली है, और GDD में आमतौर पर एंटीफाइब्रोटिक एजेंटों का उपयोग नहीं किया जाता है।

बाल चिकित्सा ग्लूकोमा में GDD

बाल चिकित्सा ग्लूकोमा में, कोण सर्जरी (गोनियोटॉमी, ट्रैबेकुलोटॉमी) पहली पंक्ति का उपचार है, लेकिन द्वितीयक ग्लूकोमा में प्रभावकारिता सीमित है, और GDD का उपयोग प्राथमिक उपचार के रूप में किया जा सकता है ³⁾।

स्टॉलवर्थ एट अल. ने 32 अध्ययनों (1,221 आंखें, 885 बच्चे) की एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण किया ³⁾। प्रीऑपरेटिव औसत अंतःनेत्र दबाव 31.8 ± 3.4 mmHg था। पोस्टऑपरेटिव 12 महीनों में पूल किया गया औसत अंतःनेत्र दबाव 16.5 mmHg (95% CI: 15.5–17.6) था, सफलता दर 0.87 (95% CI: 0.83–0.91) थी। 24 महीनों में औसत अंतःनेत्र दबाव 17.6 mmHg और सफलता दर 0.77 (95% CI: 0.71–0.83) थी। 48 महीनों में सफलता दर 0.54, 60 महीनों में 0.60 और 120 महीनों में 0.37 तक गिर गई। अहमद और बेयरवेल्ट के बीच 12 और 24 महीनों में सफलता दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। सबसे आम जटिलताएं पूर्वकाल कक्ष का उथला होना (13.6%), हाइपोटोनी (11.7%) और कोरॉइडल डिटेचमेंट (8.3%) थीं। 90% अध्ययनों में अहमद का उपयोग किया गया था, और बच्चों में बेयरवेल्ट पर डेटा सीमित है।

बच्चों में ट्यूब-प्लेट एक्सपोजर का जोखिम अधिक होता है। आंखों को बार-बार रगड़ने की आदत और मजबूत प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया इसके कारण हैं। बच्चों में सेकेंडरी ग्लूकोमा में, विशेष रूप से मोतियाबिंद सर्जरी के बाद ग्लूकोमा में, सर्जिकल परिणाम खराब होते हैं और अंततः GDD की आवश्यकता हो सकती है ¹²⁾।

Q ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस और ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी में से कौन सा बेहतर है?

A

कौन सा सबसे उपयुक्त है यह रोगी की स्थिति पर निर्भर करता है। प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा में पहली सर्जरी के रूप में, PTVT अध्ययन में ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी ने कम अंतःनेत्र दबाव प्राप्त किया ¹⁴⁾। दूसरी ओर, पिछली सर्जरी के इतिहास वाली आंखों या सेकेंडरी ग्लूकोमा में, TVT अध्ययन में ट्यूब शंट सर्जरी अधिक लाभप्रद पाई गई ¹³⁾। ग्लूकोमा उपचार दिशानिर्देश उपचारित आंख, रोगी की पृष्ठभूमि और सर्जन की विशेषज्ञता को ध्यान में रखते हुए चयन करने की सलाह देते हैं ¹²⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री में वर्तमान में अनुसंधान चरण में सर्जिकल तकनीकें शामिल हैं, जो सभी सुविधाओं में नहीं की जाती हैं। यह भविष्य के चिकित्सा विकास पर विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

नई सर्जिकल तकनीकें

पैच ग्राफ्ट की आवश्यकता को समाप्त करने वाली एक ऑटोलॉगस स्क्लेरल टनल का उपयोग करके ट्यूब कवरिंग विधि विकसित की गई है।

तानितो एट अल. ने 1 मिमी चौड़े क्रिसेंट चाकू का उपयोग करके माइक्रो-इंसीजन स्क्लेरल टनल (MIST) बनाया और इसे पूर्वकाल कक्ष, सिलिअरी सल्कस और विट्रीस कैविटी में ट्यूब इंसर्शन के लिए लागू किया ⁴⁾। यह सिवनी-मुक्त है, सर्जरी के समय को कम करता है, और पोस्टऑपरेटिव ट्यूब एक्सपोजर नहीं दिखाया।

मिउरा एट अल. ने 22-गेज सुई का उपयोग करके स्क्लेरल टनल बनाने की एक विधि की सूचना दी, जिसमें 21 महीने तक के फॉलो-अप में कोई ट्यूब एक्सपोजर नहीं हुआ ⁷⁾।

इन तकनीकों में पैच ग्राफ्ट सामग्री की उपलब्धता की कठिनाई और वायरल संक्रमण के जोखिम से बचने का लाभ है।

जटिलताओं के लिए नए दृष्टिकोण

Kawashima एवं सहकर्मियों ने कॉर्नियल अपारदर्शिता के कारण स्लिट लैंप से अवलोकन कठिन होने वाले AGV विफलता के मामलों में, इंट्राओकुलर एंडोस्कोप द्वारा ट्यूब के सिरे पर रेशेदार ऊतक द्वारा रुकावट की पहचान की और ऊतक हटाकर अंतर्गर्भाशयी दबाव में कमी प्राप्त की ⁶⁾। कॉर्नियल अपारदर्शिता वाले मामलों में GDD विफलता के निदान में एंडोस्कोप उपयोगी पाया गया।

IOP स्थिरीकरण के लिए नए संकेत

Katsev एवं सहकर्मियों ने बहिर्वाह मार्ग में रुकावट और जलीय हास्य उत्पादन में कमी के संयोजन वाले, तथा आई ड्रॉप की चिकित्सीय सीमा बहुत संकीर्ण होने वाले मामलों में AGV प्रत्यारोपित किया, और अनुपालनशील बहिर्वाह मार्ग बनाकर अस्थिर अंतर्गर्भाशयी दबाव को स्थिर किया ⁹⁾। 15 महीनों तक बिना दवा के अंतर्गर्भाशयी दबाव 8-10 mmHg बना रहा।

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8. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

जलीय हास्य बहिर्वाह का तंत्र

GDD द्वारा अंतर्गर्भाशयी दबाव में कमी निम्नलिखित मार्गों से प्राप्त होती है:

• ट्यूब : सिलिकॉन ट्यूब जो अंतःनेत्र जलीय हास्य को प्लेट की ओर ले जाती है
• प्लेट : नेत्रगोलक के भूमध्य रेखा के पास स्थिर की जाती है। यह ट्यूब के माध्यम से लाए गए जलीय हास्य को संग्रहीत करने के लिए स्थान प्रदान करती है
• रेशेदार झिल्ली : शल्यक्रिया के 4-6 सप्ताह बाद प्लेट के चारों ओर बनने वाला संयोजी ऊतक। झिल्ली की बाहरी सतह से आसपास के ऊतकों (टेनन कैप्सूल और उप-कंजंक्टिवल ऊतक) में जलीय हास्य अवशोषित होता है
• प्लेट क्षेत्रफल का प्रभाव : क्षेत्रफल जितना बड़ा होता है, उसके चारों ओर बनने वाली झिल्ली भी उतनी ही बड़ी होती है, जिससे अधिक जलीय हास्य अवशोषित किया जा सकता है

बेरवेल्ट® पश्चात प्रगति का तंत्र

1. शल्यक्रिया के तुरंत बाद : ट्यूब को अवशोषित होने वाले धागे से बांधा जाता है, इसलिए प्लेट में जलीय हास्य का प्रवाह नहीं होता। केवल शेरवुड स्लिट से थोड़ा सा रिसाव होता है
2. शल्यक्रिया के लगभग 1 माह बाद : अवशोषित होने वाला धागा घुल जाता है और प्लेट में जलीय हास्य का प्रवाह शुरू हो जाता है। इस अवधि से अंतर्गर्भाशयी दबाव कम होने लगता है
3. शल्यक्रिया के 2-3 माह बाद : प्लेट के चारों ओर रेशेदार झिल्ली परिपक्व हो जाती है और जलीय हास्य के बहिर्वाह प्रतिरोध स्थिर हो जाता है
4. दीर्घकालिक : यदि कैप्सूल का फाइब्रोसिस बढ़ता है, तो बहिर्वाह प्रतिरोध बढ़ जाता है और अंतःनेत्र दबाव बढ़ सकता है (टेनन सिस्ट)।

अहमद® दबाव नियंत्रण वाल्व का तंत्र

अहमद® का दबाव नियंत्रण वाल्व वेंचुरी प्रभाव का उपयोग करने वाला एक यूनिडायरेक्शनल वाल्व है; सैद्धांतिक रूप से, जब अंतःनेत्र दबाव 8 mmHg से कम होता है तो वाल्व बंद हो जाता है। यह सर्जरी के तुरंत बाद अत्यधिक निस्पंदन को रोकता है और हाइपोटोनी से संबंधित जटिलताओं (कोरॉइडल डिटेचमेंट, हाइपोटोनी मैकुलोपैथी आदि) के जोखिम को कम करता है। हालांकि, लंबी अवधि में, प्लेट का क्षेत्रफल बेलवेल्ट® से छोटा होने के कारण, प्राप्त किया जा सकने वाला अंतिम अंतःनेत्र दबाव बेलवेल्ट® से थोड़ा कम होता है।

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9. संदर्भ

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