ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस (ट्यूब शंट सर्जरी)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस (GDD) एक सिलिकॉन ट्यूब और प्लेट से बना प्रत्यारोपण है, जो जलीय हास्य को पूर्वकाल कक्ष से नेत्रगोलक के पीछे प्लेट के आसपास ले जाकर अंतःनेत्र दबाव कम करता है।
• भारत में बेरवेल्ट® ग्लूकोमा इम्प्लांट के 3 प्रकार और अहमद® ग्लूकोमा वाल्व के 2 प्रकार स्वीकृत हैं (2012 में बीमा कवरेज में शामिल)।
• एंटीमेटाबोलाइट-संयुक्त ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के असफल होने या गंभीर कंजंक्टिवल निशान वाले दुर्दम्य ग्लूकोमा मुख्य संकेत हैं।
• TVT अध्ययन के 5-वर्षीय परिणामों में ट्यूब शंट समूह में संचयी विफलता दर ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह की तुलना में काफी कम थी।
• बेरवेल्ट® दीर्घकालिक अंतःनेत्र दबाव कम करने में बेहतर है, जबकि अहमद® में दबाव-नियंत्रक वाल्व के कारण सर्जरी के तुरंत बाद हाइपोटोनी का जोखिम कम होता है।
• बाल चिकित्सा ग्लूकोमा में सफलता दर 12 महीने में 87% और 24 महीने में 77% है।
• ट्यूब एक्सपोज़र, कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति, डिप्लोपिया जैसी विशिष्ट जटिलताएँ होती हैं, और दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है।

1. ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस क्या है

ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस (GDD) एक प्रत्यारोपण है जिसे जलीय शंट या ट्यूब शंट भी कहा जाता है। यह सिलिकॉन ट्यूब और प्लेट से बना होता है; ट्यूब को अंतःनेत्र में डाला जाता है और प्लेट को नेत्रगोलक के भूमध्य रेखा के पास श्वेतपटल पर स्थिर किया जाता है। जलीय हास्य ट्यूब के माध्यम से नेत्र के बाहर प्लेट तक जाता है, और सर्जरी के 4-6 सप्ताह बाद प्लेट के चारों ओर बनने वाली रेशेदार झिल्ली के माध्यम से आसपास के ऊतकों में अवशोषित हो जाता है¹⁾।

यह पारंपरिक फिल्ट्रेशन सर्जरी (ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी) से अंतःनेत्र दबाव नियंत्रित न होने वाले ग्लूकोमा रोगियों के लिए एक उपचार विकल्प है। ट्यूब को पूर्वकाल कक्ष या कांच के शरीर गुहा में डाला जा सकता है, जो कांच के शरीर की उपस्थिति और लक्ष्य अंतःनेत्र दबाव पर निर्भर करता है।

भारत में बेरवेल्ट® ग्लूकोमा इम्प्लांट और अहमद® ग्लूकोमा वाल्व दो प्रकार बीमा चिकित्सा में उपयोग के लिए उपलब्ध हैं (2012 में बीमा कवरेज में शामिल)। बिना प्लेट वाला एक्सप्रेस® ग्लूकोमा फिल्ट्रेशन डिवाइस भी स्वीकृत है¹²⁾।

संकेत

GDD के संकेत इस प्रकार हैं¹²⁾:

• एंटीमेटाबोलाइट के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की असफलता: प्रमुख संकेत
• गंभीर कंजंक्टिवल घाव: पिछली सर्जरी के कारण व्यापक कंजंक्टिवल आसंजन
• ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की सफलता की संभावना न होना: नववाहिकीय ग्लूकोमा, यूवाइटिस-संबंधी ग्लूकोमा, ICE सिंड्रोम (इरिडोकॉर्नियल एंडोथेलियल सिंड्रोम)
• अन्य फिल्ट्रेशन सर्जरी तकनीकी रूप से कठिन होना
• दुर्दम्य बाल ग्लूकोमा: जब कोण सर्जरी अप्रभावी हो³⁾
• अभिघातज ग्लूकोमा, अफेकिक/स्यूडोफेकिक ग्लूकोमा, कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद ग्लूकोमा²⁾

प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (POAG) के लिए, पहली सर्जरी के रूप में इसकी अनुशंसा नहीं की जाती है। पुनः सर्जरी के मामलों में संकेत पर विचार किया जाता है। सामान्य तनाव ग्लूकोमा (NTG) के संबंध में साक्ष्य अपर्याप्त हैं, और भविष्य में अध्ययन की आवश्यकता है¹²⁾।

Q ट्यूब शंट सर्जरी किन रोगियों के लिए उपयुक्त है?

A

एंटीमेटाबोलाइट के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी असफल रहने वाले मामले या पिछली सर्जरी के कारण कंजंक्टिवा में गंभीर घाव वाले मामले मुख्य संकेत हैं¹²⁾। नववाहिकीय ग्लूकोमा, यूवाइटिस-संबंधी ग्लूकोमा, ICE सिंड्रोम जैसे प्रकार जहां ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की सफलता की संभावना नहीं है, वे भी संकेत हैं। प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा में पहली सर्जरी के रूप में इसकी अनुशंसा नहीं की जाती है; पुनः सर्जरी के मामलों में विचार किया जाता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

ट्यूब शंट सर्जरी पर विचार किए जाने वाले रोग

GDD ग्लूकोमा का ही उपचार है, इसलिए संकेत निर्धारण से संबंधित नैदानिक चित्र को समझना महत्वपूर्ण है। निम्नलिखित प्रकारों और पृष्ठभूमि कारकों वाले मामलों में, ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की सफलता दर कम होती है, इसलिए GDD पर विचार किया जाता है।

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के प्रति कम प्रतिक्रियाशील प्रकार:

• यूवाइटिस से संबंधित ग्लूकोमा: सूजन के कारण कंजंक्टिवा पर निशान पड़ने से फिल्ट्रेशन ब्लेब का रखरखाव मुश्किल हो जाता है
• नववाहिकीय ग्लूकोमा: आइरिस और कोण में नई रक्त वाहिकाओं के कारण फिल्ट्रेशन ब्लेब बंद होने का उच्च जोखिम
• ICE सिंड्रोम: कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं के प्रसार से फिल्ट्रेशन ब्लेब ढक जाता है

पूर्व अंतःनेत्र शल्य चिकित्सा वाले मामले:

• पूर्व ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी वाली आंख
• पूर्व लेंस पुनर्निर्माण (मोतियाबिंद सर्जरी) वाली आंख
• पूर्व विट्रेक्टॉमी वाली आंख

रोगी की पृष्ठभूमि कारक:

• युवा रोगी (मजबूत घाव भरने की प्रतिक्रिया)
• कई बार पूर्व शल्य चिकित्सा वाले मामले

शल्य चिकित्सा के बाद ध्यान देने योग्य नैदानिक निष्कर्ष

GDD शल्य चिकित्सा के बाद निम्नलिखित निष्कर्ष दिखाई देने पर, जटिलता के रूप में उपचार की आवश्यकता होती है।

• पश्चात उच्च अंतःनेत्र दबाव चरण (बाल्वेल्ट® विशेषता): शल्य चिकित्सा के लगभग 1 महीने बाद तक, लगभग 20 mmHg का उच्च अंतःनेत्र दबाव बना रहता है
• ट्यूब एक्सपोज़र: पैच ग्राफ्ट के नीचे से ट्यूब कंजंक्टिवा के बाहर उजागर हो जाती है
• निम्न अंतःनेत्र दबाव: विशेष रूप से गैर-वाल्व प्रकार में शल्य चिकित्सा के तुरंत बाद हो सकता है
• दोहरी दृष्टि: प्लेट की स्थिति के कारण बाह्य नेत्र पेशियों का यांत्रिक प्रतिबंध

3. कारण और जोखिम कारक

GDD सर्जरी की आवश्यकता वाले दुर्दम्य ग्लूकोमा के पृष्ठभूमि कारकों में निम्नलिखित शामिल हैं।

• कई बार अंतःनेत्र शल्यक्रिया का इतिहास: कंजंक्टिवा पर घाव बन जाता है, जिससे फिल्ट्रेशन ब्लेब का निर्माण और रखरखाव कठिन हो जाता है।
• युवा आयु: फाइब्रोब्लास्ट गतिविधि अधिक होती है और घाव भरने की प्रतिक्रिया तीव्र होती है, जिससे फिल्ट्रेशन सर्जरी की विफलता दर अधिक होती है।
• यूवाइटिस, नववाहिकीय ग्लूकोमा जैसे द्वितीयक ग्लूकोमा: सूजन या नववाहिकाएं फिल्ट्रेशन ब्लेब को नष्ट कर देती हैं।
• कंजंक्टिवा पर घाव: रासायनिक आघात, स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, या कई बार कंजंक्टिवा सर्जरी के कारण।

PTVT अध्ययन (पहली बार सर्जरी वाली आंखों में तुलना) में ट्यूब समूह की विफलता दर पुनः सर्जरी वाली आंखों पर किए गए TVT अध्ययन से अधिक थी, जिसका कारण लक्ष्य समूह की कम आयु और अश्वेतों का अधिक अनुपात माना गया है¹²⁾।

4. उपकरणों के प्रकार और चयन

वाल्व प्रकार बनाम नॉन-वाल्व प्रकार

GDD को अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण वाल्व की उपस्थिति के आधार पर दो श्रेणियों में बांटा गया है।

वाल्व प्रकार (Valved)

प्रतिनिधि: अहमद® ग्लूकोमा वाल्व (AGV)

तंत्र: प्लेट के अंदर एक दबाव नियंत्रण वाल्व होता है। 8 mmHg से कम अंतःनेत्र दबाव पर वाल्व बंद हो जाता है, जिससे सर्जरी के तुरंत बाद अत्यधिक निस्यंदन रुकता है।

लाभ: सर्जरी के तुरंत बाद अंतःनेत्र दबाव में कमी आती है। ट्यूब बंधन या शेरवुड स्लिट निर्माण की आवश्यकता नहीं होती। हाइपोटोनी का जोखिम कम होता है।

नुकसान: लंबी अवधि में इंट्राओकुलर दबाव कम करने में नॉनवाल्व प्रकार से थोड़ा कम प्रभावी (5 वर्षों में 18 mmHg से कम दबाव बनाए रखना: लगभग 50%) ¹⁵⁾

प्राइमिंग: सर्जरी से पहले ट्यूब के सिरे से सिंचाई द्रव इंजेक्ट करके वाल्व के कार्य की जांच करना आवश्यक है

नॉनवाल्व प्रकार (Nonvalved)

प्रतिनिधि: बाल्वेल्ट® ग्लूकोमा इम्प्लांट

तंत्र: कोई वाल्व तंत्र नहीं। सर्जरी के दौरान ट्यूब को अवशोषित होने वाले धागे (वाइक्रिल®) से पूरी तरह बांध दिया जाता है, और प्रारंभिक आंशिक बहिर्वाह सुनिश्चित करने के लिए कई शेरवुड स्लिट (अस्थायी रिसाव छिद्र) बनाए जाते हैं

लाभ: लंबी अवधि में इंट्राओकुलर दबाव कम करने में उत्कृष्ट (5 वर्षों में 18 mmHg से कम दबाव बनाए रखना: लगभग 70%)। प्राप्त किया जा सकने वाला दबाव अधिक कम होता है ¹⁵⁾

नुकसान: सर्जरी के बाद लगभग 1 महीने तक उच्च इंट्राओकुलर दबाव का चरण होता है। हाइपोटोनी का जोखिम वाल्व प्रकार से अधिक (4.5% बनाम 0.4%) ¹²⁾

पोस्ट-ऑपरेटिव प्रबंधन: अवशोषित होने वाले धागे के घुलने तक लगभग 1 महीने तक ग्लूकोमा की आई ड्रॉप के साथ इंट्राओकुलर दबाव का प्रबंधन किया जाता है

देश में स्वीकृत उपकरणों की विशिष्टताएँ

देश में स्वीकृत प्लेट युक्त GDD की सूची नीचे दी गई है ¹²⁾।

उपकरण	मॉडल	प्लेट क्षेत्र	प्रवेश स्थल	विशेष टिप्पणी
बाल्वेल्ट®	BG101-350	350 mm²	पूर्वकाल कक्ष	मानक आकार
बाल्वेल्ट®	BG103-250	250 mm²	पूर्वकाल कक्ष	बाल रोगी/छोटी अक्षीय लंबाई
बाल्वेल्ट®	BG102-350	350 mm²	पार्स प्लाना	पूर्व विट्रेक्टॉमी वाली आंख
अहमद®	FP7	184 mm²	पूर्वकाल कक्ष	दबाव नियंत्रण वाल्व युक्त, सबसे सामान्य उपयोग
अहमद®	FP8	96 mm²	पूर्वकाल कक्ष	बच्चे, छोटी अक्षीय लंबाई

प्लेट रहित GDD के रूप में, एक्सप्रेस® ग्लूकोमा फिल्ट्रेशन डिवाइस (कुल लंबाई 2.6 मिमी, आंतरिक लुमेन 50 μm, स्टेनलेस स्टील) उपलब्ध है। इसे श्वेतपटल फ्लैप के नीचे से पूर्वकाल कक्ष में डाला जाता है। बंद कोण ग्लूकोमा, यूवाइटिस, और धातु एलर्जी में यह वर्जित है। 3 टेस्ला तक के MRI स्कैन सुरक्षित माने जाते हैं¹²⁾।

डिवाइस चयन के मानदंड

बाल्वेल्ट® और अहमद® के बीच चयन निम्नलिखित मानदंडों के आधार पर किया जाता है।

• कम अंतःनेत्र दबाव लक्ष्य वाले मामले: बाल्वेल्ट® उपयुक्त है। पश्चात जटिलताओं के जोखिम के बावजूद, दीर्घकालिक अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण में बेहतर।
• तुरंत अंतःनेत्र दबाव कम करने की आवश्यकता वाले या हाइपोटोनी के जोखिम वाले मामले: अहमद® उपयुक्त है। इसमें एफेकिक आंखें, IOL सिवनी वाली आंखें, एक्सपल्सिव हेमरेज का इतिहास, और यूवाइटिस से संबंधित ग्लूकोमा शामिल हैं।

दीर्घकालिक अंतर्गर्भित दबाव नियंत्रण प्लेट के सतह क्षेत्र पर निर्भर करता है। प्लेट का क्षेत्रफल जितना बड़ा होगा, उसके चारों ओर उतनी ही बड़ी रेशेदार झिल्ली बनेगी, जो अधिक जलीय हास्य को अवशोषित कर सकेगी। डबल-प्लेट मोल्टेनो ने सिंगल-प्लेट की तुलना में बेहतर अंतर्गर्भित दबाव नियंत्रण दिखाया, जबकि 350 mm² और 500 mm² बेरवेल्ट की तुलना में 350 mm² मॉडल बेहतर था¹⁾।

Q क्या वाल्व प्रकार या गैर-वाल्व प्रकार चुनना चाहिए?

A

पश्चात की जटिलताओं के जोखिम पर विचार करने के बाद भी, उन मामलों में जहां कम अंतर्गर्भित दबाव लक्ष्य है, बेरवेल्ट® (गैर-वाल्व प्रकार) चुनें। उन मामलों में जहां तुरंत पश्चात अंतर्गर्भित दबाव कम करना आवश्यक है या हाइपोटोनी जोखिमपूर्ण है (जैसे एफेकिया, यूवाइटिस-संबंधित ग्लूकोमा), अहमद® (वाल्व प्रकार) चुनें। मेटा-विश्लेषण में बेरवेल्ट® का औसत पश्चात अंतर्गर्भित दबाव (13.2 mmHg) अहमद® (15.8 mmHg) से काफी कम था¹⁵⁾, लेकिन हाइपोटोनी की घटना बेरवेल्ट® में अधिक थी (4.5% बनाम 0.4%)¹²⁾।

5. शल्य चिकित्सा तकनीक और जटिलता प्रबंधन

Long scleral tunnel technique for prevention of drainage tube-related complications during Ahmed glaucoma valve implantation. Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.

अहमद ग्लूकोमा वाल्व प्रत्यारोपण सर्जरी के प्रमुख चरणों को A से I तक 9 फ्रेम में दिखाती अंतःक्रियात्मक तस्वीरें। ये पाठ के अनुभाग “5. शल्य चिकित्सा तकनीक और जटिलता प्रबंधन” में वर्णित ट्यूब प्रविष्टि, प्लेट निर्धारण और पैच कवरिंग जैसे व्यक्तिगत चरणों के अनुरूप हैं।

बेरवेल्ट® ग्लूकोमा प्रत्यारोपण (पूर्वकाल कक्ष ट्यूब प्रविष्टि विधि)

1. स्थापना स्थल का चयन: ऊपरी टेम्पोरल क्षेत्र पहली पसंद है। यदि मौजूदा सर्जिकल घावों के कारण स्थापना संभव नहीं है, तो नाक या निचले क्षेत्र पर विचार करें, लेकिन निचला क्षेत्र संक्रमण के उच्च जोखिम से जुड़ा है और नाक का क्षेत्र नेत्र गति संबंधी विकार पैदा कर सकता है, इसलिए जहां तक संभव हो इनसे बचें।
2. कंजंक्टिवा चीरा: फोर्निक्स-आधारित चीरा लगाएं, जो दो आसन्न रेक्टस मांसपेशियों को उजागर करने के लिए पर्याप्त हो। कंजंक्टिवा और उप-कंजंक्टिवा ऊतक को जितना संभव हो पीछे की ओर विच्छेदित करें।
3. प्लेट निर्धारण: प्लेट के दोनों सिरों को दो आसन्न रेक्टस मांसपेशियों के नीचे डालें और लिंबस से 8-10 मिमी की दूरी पर नायलॉन सिवनी के साथ स्क्लेरा पर सीवन करें।
4. ट्यूब बंधन (हाइपोटोनी रोकथाम): प्लेट के 2-4 मिमी पूर्व में अवशोषित सिवनी (विक्रिल®) के साथ ट्यूब को पूरी तरह से बांधें।
5. शेरवुड स्लिट निर्माण (उच्च दबाव रोकथाम): सुई या स्केलपेल से ट्यूब में कई अस्थायी रिसाव छेद बनाएं ताकि तत्काल पश्चात उच्च अंतर्गर्भित दबाव कम हो सके।
6. ट्यूब ट्रिमिंग: ट्यूब को बेवल-अप करके इतनी लंबाई में ट्रिम करें कि पूर्वकाल कक्ष में 2-3 मिमी डाला जा सके।
7. ट्यूब प्रविष्टि: कॉर्नियोस्क्लेरल लिंबस पर 23-गेज सुई से आइरिस तल के समानांतर एक पंचर छेद बनाएं और ट्यूब को पूर्वकाल कक्ष में डालें।
8. ट्यूब निर्धारण और कवरिंग: नायलॉन सिवनी के साथ स्क्लेरा पर ट्यूब को सुरक्षित करें और संरक्षित स्क्लेरा या कॉर्निया जैसी पैच सामग्री से ट्यूब को ढकें¹²⁾।
9. कंजंक्टिवा सिवनी: अवशोषित होने वाले धागे से कंजंक्टिवा को सिलकर ढक दिया जाता है और प्रक्रिया समाप्त होती है।

अहमद® ग्लूकोमा वाल्व के अतिरिक्त बिंदु

मूल तकनीक बाल्वेल्ट® के समान है, लेकिन निम्नलिखित बिंदु भिन्न हैं।

• प्राइमिंग: ट्यूब के सिरे से सिंचाई द्रव इंजेक्ट करें और पुष्टि करें कि दबाव नियंत्रण वाल्व खुलता है।
• कंजंक्टिवा चीरा सीमा: प्लेट का आकार छोटा होने के कारण, बाल्वेल्ट® की तुलना में छोटे चीरे से किया जा सकता है।
• बंधन या रिसाव छिद्र की आवश्यकता नहीं: दबाव नियंत्रण वाल्व सर्जरी के तुरंत बाद हाइपोटोनी को रोकता है, इसलिए ट्यूब बंधन या शेरवुड स्लिट बनाने की आवश्यकता नहीं है।

विट्रीयस गुहा में ट्यूब डालने की विधि (पार्स प्लाना ट्यूब)

पिछली विट्रेक्टॉमी वाली आंखों में, पूर्वकाल कक्ष के बजाय सिलिअरी बॉडी के पार्स प्लाना के माध्यम से ट्यूब डाली जा सकती है।

• कॉर्नियल लिंबस से 3.5 मिमी पीछे पार्स प्लाना की स्थिति में 20-गेज सुई या 20G V-लांस से विट्रीयस गुहा में पंचर किया जाता है।
• हॉफमैन® एल्बो डाला जाता है और नायलॉन के धागे से स्क्लेरा पर स्थिर किया जाता है।
• पैच सामग्री से ढककर कंजंक्टिवा को सिल दिया जाता है।

बाल्वेल्ट® BG102-350 इस डालने की विधि के लिए उपयुक्त है। अहमद® का पार्स प्लाना से डालने वाला मॉडल भारत में उपलब्ध नहीं है।

पोस्ट-ऑपरेटिव प्रबंधन

• एंटीबायोटिक आई ड्रॉप: दिन में 3 बार, 2 सप्ताह तक।
• स्टेरॉयड आई ड्रॉप: धीरे-धीरे कम करते हुए लगभग 6 महीने तक जारी रखें।
• बाल्वेल्ट® पोस्ट-ऑपरेटिव हाई आई प्रेशर फेज : ट्यूब को बांधने वाले अवशोषित टांके के घुलने तक लगभग एक महीने तक आंख का दबाव 20 mmHg के आसपास रहता है। ग्लूकोमा की आई ड्रॉप या मौखिक दवाओं से दबाव नियंत्रित किया जाता है, और 1-2 महीने बाद दबाव अक्सर कम हो जाता है। एक विधि में नायलॉन के धागे को ट्यूब में डाला जाता है और शुरुआती उच्च दबाव पर उसे हटाकर दबाव समायोजित किया जाता है।

नॉन-वाल्व प्रकार में हाइपोटोनी रोकथाम के उपाय

नॉन-वाल्व प्रकार के उपकरणों में शुरुआती पोस्ट-ऑपरेटिव हाइपोटोनी को रोकने के लिए निम्नलिखित उपाय किए जाते हैं।

• ट्यूब के अंदर स्टेंट : ट्यूब के लुमेन में 4-0 या 5-0 सिवनी डाली जाती है, और कैप्सूल बनने के बाद स्लिट लैंप के नीचे हटा दी जाती है।
• बाहरी बंधन : ट्यूब को अवशोषित सिवनी (7-0 या 8-0 विक्रिल®) से बांधा जाता है। कभी-कभी शुरुआती आंशिक बहिर्वाह सुनिश्चित करने के लिए वेंटिंग स्लिट का भी उपयोग किया जाता है।
• दो-चरणीय सर्जरी : पहले चरण में केवल प्लेट को फिक्स किया जाता है, और 4-6 सप्ताह बाद कैप्सूल बनने की प्रतीक्षा करके ट्यूब को पूर्वकाल कक्ष में डाला जाता है।

प्रमुख जटिलताएँ

ट्यूब एक्सपोज़र : GDD की एक विशिष्ट जटिलता, जो 4.3-14.3% की आवृत्ति पर होती है⁷⁾। कंजंक्टिवल क्षरण के बाद ट्यूब उजागर हो जाती है, और एंडोफ्थैल्मिटिस का खतरा होता है, इसलिए शीघ्र मरम्मत आवश्यक है⁸⁾। पैच ग्राफ्ट जोड़ना या स्क्लेरल टनल से ढंकना किया जाता है। ट्यूब एक्सपोज़र को रोकने के लिए, संरक्षित स्क्लेरा या कॉर्निया जैसी पैच सामग्री का उपयोग करना या स्वयं के स्क्लेरल हाफ-थिकनेस फ्लैप से ट्यूब को ढंकना आवश्यक है¹²⁾।

हाइपोटोनी : विशेष रूप से नॉन-वाल्व प्रकार में अधिक¹⁾। बाल्वेल्ट® में हाइपोटोनी की दर 4.5% और अहमद® में 0.4% है¹²⁾। यदि पूर्वकाल कक्ष की गहराई बनी रहती है, तो रूढ़िवादी प्रबंधन संभव है, लेकिन लेंस-कॉर्निया संपर्क होने पर विस्कोइलास्टिक इंजेक्शन द्वारा पूर्वकाल कक्ष पुनर्निर्माण आवश्यक है।

ट्यूब रुकावट : फाइब्रिन, आइरिस, रक्तस्राव या विट्रियस के कारण रुकावट हो सकती है। पूर्वकाल कक्ष में ट्यूब के लिए Nd:YAG लेजर और विट्रियस गुहा में ट्यूब के लिए विट्रेक्टॉमी द्वारा उपचार किया जाता है⁶⁾। कॉर्नियल अपारदर्शिता के मामलों में, इंट्राओकुलर एंडोस्कोप कारण की पहचान और उपचार में उपयोगी है⁶⁾।

डिप्लोपिया और ऑकुलर मोटिलिटी डिसऑर्डर : लगभग 5% मामलों में होता है। प्लेट को सुपीरियर-नासल क्षेत्र में डालने से बचना चाहिए। 6 महीने के अवलोकन के बाद प्रिज्म चश्मे या सर्जरी से उपचार किया जाता है।

कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति : यदि ट्यूब का सिरा कॉर्नियल एंडोथेलियम के करीब है, तो दीर्घकालिक कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका हानि और बुलस केराटोपैथी हो सकती है¹⁾। बुजुर्गों में कभी-कभी एक साथ मोतियाबिंद सर्जरी की सिफारिश की जाती है।

टेनन सिस्ट (एनकैप्सुलेशन) : प्लेट के चारों ओर रेशेदार कैप्सूल मोटा हो जाता है और आंख का दबाव बढ़ जाता है। AGV में आवृत्ति 40-80% और नॉन-वाल्व प्रकार में 20-30% बताई गई है¹⁰⁾। यह अक्सर पोस्ट-ऑपरेटिव 3 सप्ताह से 3 महीने के बीच ‘हाइपरटेंसिव फेज’ के रूप में प्रकट होता है।

विशाल फ़िल्ट्रेशन ब्लेब : शायद ही कभी, प्लेट के चारों ओर एक विशाल फ़िल्ट्रेशन ब्लेब बनता है⁵⁾। इसे पूर्वकाल विस्तार प्रकार (विदेशी शरीर सनसनी / कॉस्मेटिक समस्या) और पश्च विस्तार प्रकार (नेत्र विचलन / डिप्लोपिया, T2-भारित MRI पर मूल्यांकन उपयोगी) में वर्गीकृत किया गया है⁵⁾। GDD हटाने के बाद स्टेफिलोमा की सूचना मिली है¹¹⁾।

ट्यूब शंट सर्जरी की जटिलताओं पर ध्यान दें

ट्यूब एक्सपोज़र एक गंभीर जटिलता है जो एंडोफ्थैल्मिटिस का कारण बन सकती है। पोस्टऑपरेटिव नियमित जांच में ट्यूब की स्थिति और पैच ग्राफ्ट की स्थिति की जांच करना महत्वपूर्ण है। यदि ट्यूब उजागर हो जाती है, तो तुरंत नेत्र रोग विशेषज्ञ से परामर्श लें।

Q ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस की जटिलताएँ कितनी बार होती हैं?

A

TVT अध्ययन के 5-वर्षीय आंकड़ों के अनुसार, गंभीर जटिलताओं की घटना ट्यूब समूह में 34% और ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह में 36% थी¹³⁾। मुख्य जटिलताएँ ट्यूब एक्सपोज़र (4.3–14.3%)⁷⁾, हाइपोटोनी (बेलवेल्ट® 4.5%, अहमद® 0.4%)¹²⁾, और डिप्लोपिया (लगभग 5%) हैं। जटिलताओं की प्रकृति दोनों प्रक्रियाओं में भिन्न होती है: ट्यूब शंट पक्ष में कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति और ट्यूब एक्सपोज़र अधिक आम हैं, जबकि ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी पक्ष में ब्लेब रिसाव, हाइपोटोनी मैकुलोपैथी और ब्लेब संक्रमण अधिक आम हैं¹³⁾।

6. तुलनात्मक अध्ययन और साक्ष्य

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के साथ चयन

ट्यूब शंट सर्जरी और ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बीच चयन उपचारित आंख, रोगी की पृष्ठभूमि और सर्जन की प्रक्रिया में दक्षता के आधार पर किया जाता है¹²⁾।

• प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा में पहली सर्जरी के रूप में, ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी कम इंट्राओकुलर दबाव प्राप्त करने में अधिक प्रभावी हो सकती है, कुछ रिपोर्टों के अनुसार।
• पिछली सर्जरी के इतिहास वाली आंखों या सेकेंडरी ग्लूकोमा में, ट्यूब शंट सर्जरी अधिक लाभप्रद हो सकती है।
• लक्ष्य इंट्राओकुलर दबाव, कंजंक्टिवल स्कारिंग, कॉर्नियल एंडोथेलियम, विट्रेक्टॉमी इतिहास और पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन में आसानी सहित व्यक्तिगत रूप से निर्णय लिया जाता है।

इंट्राओकुलर दबाव नियंत्रण के परिणामों में दोनों प्रक्रियाओं के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है, और दृष्टि को ख़राब करने वाली गंभीर जटिलताओं की आवृत्ति में भी कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है। हालांकि, हाइपोटोनी से संबंधित जटिलताएँ और पोस्टऑपरेटिव संक्रमण ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी में अधिक आम हैं, जबकि इम्प्लांट एक्सपोज़र और कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति ट्यूब शंट सर्जरी में अधिक आम हैं¹²⁾।

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के साथ तुलना

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के लाभ

कोई इम्प्लांट नहीं : कोई विदेशी वस्तु नहीं, ट्यूब एक्सपोज़र का कोई जोखिम नहीं¹⁾

कॉर्नियल एंडोथेलियम: दीर्घकालिक कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति का जोखिम कम होता है

लागत: रूढ़िवादी उपचार की तुलना में प्रति QALY लागत ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के लिए $8,289 और बाल्वेल्ट® के लिए $13,896 है, जिसमें ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी कम लागत वाली है ¹²⁾

GDD के लाभ

फ़िल्टरिंग सर्जरी के उच्च जोखिम वाले मामले: कंजंक्टिवल निशान और माध्यमिक ग्लूकोमा के लिए उपयुक्त ¹⁾

पोस्ट-ऑपरेटिव प्रबंधन: पोस्ट-ऑपरेटिव देखभाल का बोझ अपेक्षाकृत कम होता है

पुनः सर्जरी: TVT अध्ययन 5 वर्षों में, ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह में अतिरिक्त ग्लूकोमा सर्जरी काफी अधिक थी (p=0.025) ¹³⁾

प्रमुख तुलनात्मक अध्ययनों के परिणाम

अध्ययन	तुलना	मुख्य परिणाम
TVT अध्ययन (5 वर्ष)	Baerveldt 350 बनाम TLE+MMC (पूर्व में संचालित आंखें)	संचयी विफलता दर: ट्यूब 29.8% बनाम TLE 46.9% (p=0.02) 13)
PTVT अध्ययन (3 वर्ष)	Baerveldt 350 बनाम TLE+MMC (पहली बार संचालित आंखें)	संचयी विफलता दर: ट्यूब 33% बनाम TLE 28% (कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं) 14)
ABC/AVB पूलित (5 वर्ष)	Ahmed बनाम Baerveldt	Baerveldt 13.2 mmHg बनाम Ahmed 15.8 mmHg (p<0.001)15)

TVT अध्ययन (ट्यूब बनाम ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी अध्ययन) एक बहुकेंद्रीय RCT है जिसमें मोतियाबिंद सर्जरी या ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी का इतिहास रखने वाली आँखों को शामिल किया गया था¹³⁾। 5 वर्षों के अनुवर्तन में, ट्यूब समूह की सफलता दर ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह से अधिक थी। अंतःनेत्र दबाव में कमी, दवा का उपयोग, गंभीर जटिलताएँ और दृष्टि हानि समान थी, लेकिन अतिरिक्त ग्लूकोमा सर्जरी की संख्या ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह में काफी अधिक थी (p=0.025)¹³⁾। NEI VFQ-25 का उपयोग करके पश्चात जीवन गुणवत्ता मूल्यांकन में दोनों समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था¹²⁾।

PTVT अध्ययन (प्राथमिक TVT अध्ययन) एक RCT है जिसमें प्रारंभिक सर्जरी वाली आँखों को शामिल किया गया था¹⁴⁾। 3 वर्षों में, दोनों समूहों में सफलता दर समान थी, लेकिन ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह में कम दवाओं के साथ कम अंतःनेत्र दबाव प्राप्त हुआ¹⁴⁾।

ABC/AVB अध्ययन Ahmed और Baerveldt की तुलना करने वाला एक बहुकेंद्रीय RCT है¹⁵⁾। 5 वर्षों के अनुवर्तन में, Baerveldt समूह ने Ahmed समूह की तुलना में अंतःनेत्र दबाव में कमी और दवा में कमी में बेहतर प्रदर्शन किया, लेकिन Ahmed समूह में गंभीर जटिलताएँ कम थीं¹⁵⁾। Baerveldt सर्जरी के बाद हाइपोटोनी की घटना (4.5%) Ahmed (0.4%) की तुलना में काफी अधिक थी (p=0.002)¹²⁾।

Ahmed बनाम ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की तुलनात्मक अध्ययन में, संचयी सफलता दर (41-52 महीने बाद) Ahmed समूह में 69.8% और ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह में 68.1% थी, जो महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। ट्यूब एक्सपोज़र Ahmed समूह में अधिक था, जबकि फिल्ट्रेशन ब्लेब रिसाव और ब्लेब संक्रमण ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी समूह में अधिक होने की प्रवृत्ति थी¹⁶⁾।

एंटीफाइब्रोटिक एजेंटों की भूमिका

GDD में माइटोमाइसिन C (MMC) के अंतःक्रियात्मक उपयोग का कई RCT में अध्ययन किया गया, लेकिन सफलता दर में सुधार नहीं दिखा¹⁾। हाइपोटोनी अवधि के लंबे होने और जटिलताओं में वृद्धि की सूचना मिली है, और GDD में एंटीफाइब्रोटिक एजेंटों का आमतौर पर उपयोग नहीं किया जाता है।

बाल चिकित्सा ग्लूकोमा में GDD

बाल चिकित्सा ग्लूकोमा में, कोण सर्जरी (गोनियोटॉमी/ट्रैबेकुलोटॉमी) पहली पसंद है, लेकिन माध्यमिक ग्लूकोमा में इसका प्रभाव सीमित है, और GDD का उपयोग कभी-कभी प्राथमिक उपचार के रूप में किया जाता है³⁾।

Stallworth और उनके सहयोगियों ने 32 अध्ययनों (1,221 आंखें, 885 बच्चे) पर एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण किया ³⁾। प्रीऑपरेटिव औसत अंतःनेत्र दबाव 31.8±3.4 mmHg था। पोस्टऑपरेटिव 12 महीनों में पूलित औसत अंतःनेत्र दबाव 16.5 mmHg (95%CI: 15.5–17.6) और सफलता दर 0.87 (95%CI: 0.83–0.91) थी। 24 महीनों में औसत अंतःनेत्र दबाव 17.6 mmHg और सफलता दर 0.77 (95%CI: 0.71–0.83) थी। 48 महीनों में सफलता दर 0.54, 60 महीनों में 0.60 और 120 महीनों में 0.37 तक गिर गई। Ahmed और Baerveldt के बीच 12 और 24 महीनों में सफलता दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। सबसे आम जटिलताएं पूर्वकाल कक्ष का उथला होना (13.6%), हाइपोटोनी (11.7%) और कोरॉइडल डिटेचमेंट (8.3%) थीं। 90% अध्ययनों में Ahmed का उपयोग किया गया था, और बच्चों में Baerveldt का डेटा सीमित है।

बच्चों में ट्यूब-प्लेट के एक्सपोजर का जोखिम अधिक होता है। इसके कारणों में आंखों को बार-बार रगड़ने की आदत और मजबूत प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया शामिल हैं। बच्चों में सेकेंडरी ग्लूकोमा में, विशेष रूप से मोतियाबिंद सर्जरी के बाद ग्लूकोमा में, सर्जिकल परिणाम खराब होते हैं और अंततः GDD की आवश्यकता हो सकती है ¹²⁾।

Q ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस और ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी में से कौन सा बेहतर है?

A

कौन सा सबसे उपयुक्त है यह रोगी की स्थिति पर निर्भर करता है। प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा में पहली सर्जरी के लिए, PTVT अध्ययन में ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी ने कम अंतःनेत्र दबाव प्राप्त किया ¹⁴⁾। दूसरी ओर, पिछली सर्जरी के इतिहास वाली आंखों या सेकेंडरी ग्लूकोमा में, TVT अध्ययन में ट्यूब शंट सर्जरी बेहतर पाई गई ¹³⁾। नैदानिक अभ्यास में, उपचारित आंख, रोगी की पृष्ठभूमि और सर्जन की विशेषज्ञता को ध्यान में रखते हुए सर्जिकल तकनीक का चयन किया जाता है ¹²⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री में वर्तमान में अनुसंधान चरण में सर्जिकल तकनीकें शामिल हैं, जो सभी सुविधाओं में उपलब्ध नहीं हैं। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

नई सर्जिकल तकनीकें

पैच ग्राफ्ट की आवश्यकता को समाप्त करने वाली ऑटोलॉगस स्क्लेरल टनल का उपयोग करके ट्यूब कवरिंग विधि विकसित की गई है।

Tanito और उनके सहयोगियों ने 1 मिमी चौड़े क्रिसेंट चाकू का उपयोग करके माइक्रोइंसीजन स्क्लेरल टनल (MIST) बनाया और इसे पूर्वकाल कक्ष, सिलिअरी सल्कस और विट्रीयस कैविटी में ट्यूब डालने के लिए लागू किया ⁴⁾। यह सिवनी-मुक्त है और सर्जरी के समय को कम कर सकता है, और पोस्टऑपरेटिव ट्यूब एक्सपोजर भी नहीं देखा गया।

Miura और उनके सहयोगियों ने 22-गेज सुई का उपयोग करके स्क्लेरल टनल बनाने की एक विधि की सूचना दी, और अधिकतम 21 महीनों के फॉलो-अप में कोई ट्यूब एक्सपोजर नहीं देखा गया ⁷⁾।

इन तकनीकों में पैच ग्राफ्ट सामग्री की दुर्लभता और वायरल संक्रमण के जोखिम से बचने का लाभ है।

जटिलताओं के लिए नया दृष्टिकोण

Kawashima और सहकर्मियों ने कॉर्नियल अपारदर्शिता के कारण स्लिट लैंप से जांच करना मुश्किल होने वाले AGV विफलता के मामलों में, इंट्राओकुलर एंडोस्कोप द्वारा ट्यूब के सिरे पर रेशेदार ऊतक के कारण रुकावट की पहचान की और ऊतक हटाकर अंतःनेत्र दबाव में कमी प्राप्त की ⁶⁾। कॉर्नियल अपारदर्शिता वाले मामलों में GDD विफलता के निदान में एंडोस्कोप उपयोगी साबित हुआ।

IOP स्थिरीकरण के लिए नए संकेत

Katsev और सहकर्मियों ने बहिर्वाह मार्ग में रुकावट और जलीय हास्य उत्पादन में कमी के संयोजन वाले, जहां आई ड्रॉप की चिकित्सीय सीमा बहुत संकीर्ण थी, ऐसे मामले में AGV डालकर, एक अनुपालनशील बहिर्वाह मार्ग बनाकर अस्थिर अंतःनेत्र दबाव को स्थिर किया ⁹⁾। 15 महीनों तक बिना दवा के अंतःनेत्र दबाव 8–10 mmHg बनाए रखा।

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8. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

जलीय हास्य बहिर्वाह का तंत्र

GDD द्वारा अंतःनेत्र दबाव में कमी निम्नलिखित मार्गों से प्राप्त होती है।

• ट्यूब : अंतःनेत्र जलीय हास्य को प्लेट तक ले जाने वाली सिलिकॉन नली
• प्लेट : नेत्रगोलक के भूमध्य रेखा के पास स्थिर की जाती है। ट्यूब के माध्यम से लाए गए जलीय हास्य को संग्रहित करने के लिए स्थान प्रदान करती है
• रेशेदार झिल्ली : शल्यक्रिया के 4–6 सप्ताह बाद प्लेट के चारों ओर बनने वाला संयोजी ऊतक। झिल्ली की बाहरी सतह से आसपास के ऊतकों (टेनन कैप्सूल और उप-कंजंक्टिवल ऊतक) में जलीय हास्य अवशोषित होता है
• प्लेट क्षेत्रफल का प्रभाव : क्षेत्रफल जितना बड़ा होता है, उसके चारों ओर बनने वाली झिल्ली भी उतनी ही बड़ी होती है, जिससे अधिक जलीय हास्य अवशोषित किया जा सकता है

बाल्वेल्ट® शल्यक्रिया के बाद के चरणों का तंत्र

1. शल्यक्रिया के तुरंत बाद : ट्यूब को अवशोषित होने वाले धागे से बांधा जाता है, इसलिए प्लेट में जलीय हास्य का बहिर्वाह नहीं होता। केवल शेरवुड स्लिट से थोड़ा सा रिसाव होता है
2. शल्यक्रिया के लगभग 1 महीने बाद : अवशोषित होने वाला धागा घुल जाता है और प्लेट में जलीय हास्य का बहिर्वाह शुरू हो जाता है। इस समय से अंतःनेत्र दबाव कम होने लगता है
3. शल्यक्रिया के 2–3 महीने बाद : प्लेट के चारों ओर रेशेदार झिल्ली परिपक्व हो जाती है और जलीय हास्य के बहिर्वाह का प्रतिरोध स्थिर हो जाता है
4. दीर्घकालिक：यदि कैप्सूल का फाइब्रोसिस बढ़ता है, तो बहिर्वाह प्रतिरोध बढ़ सकता है और अंतःनेत्र दबाव बढ़ सकता है (टेनन सिस्ट)

अहमद® दबाव नियंत्रण वाल्व का तंत्र

अहमद® का दबाव नियंत्रण वाल्व वेंचुरी प्रभाव का उपयोग करने वाला एक-दिशीय वाल्व है, जो सैद्धांतिक रूप से 8 mmHg से कम अंतःनेत्र दबाव पर बंद हो जाता है। यह शल्यक्रिया के तुरंत बाद अत्यधिक निस्यंदन को रोकता है और निम्न दबाव से संबंधित जटिलताओं (कोरॉइडल पृथक्करण, हाइपोटोनी मैकुलोपैथी आदि) के जोखिम को कम करता है। हालांकि, दीर्घकालिक रूप में, प्लेट का क्षेत्रफल बाल्वेल्ट® से छोटा होने के कारण, प्राप्त किया जा सकने वाला अंतिम अंतःनेत्र दबाव बाल्वेल्ट® से थोड़ा कम होता है।

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9. संदर्भ

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