इंट्राओकुलर लेंस प्रत्यारोपण या एफेकिक आंख में ग्लूकोमा (मोतियाबिंद सर्जरी के बाद ग्लूकोमा)

इस लेख के मुख्य बिंदु

स्यूडोफेकिक ग्लूकोमा और एफेकिक ग्लूकोमा मोतियाबिंद सर्जरी के बाद कई तंत्रों द्वारा होने वाले द्वितीयक ग्लूकोमा हैं¹⁾²⁾³⁾। पश्चात अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ने के कारणों में विस्कोइलास्टिक पदार्थ (OVD) का अवशेष, पश्चात सूजन, स्टेरॉयड बूंदें, लेंस कण, UGH सिंड्रोम, वर्णक फैलाव आदि शामिल हैं²⁾³⁾। पहले दिन अस्थायी दबाव वृद्धि 29-50% में होती है, लेकिन क्रोनिक ग्लूकोमा में संक्रमण लगभग 2-4% है। बाल चिकित्सा मोतियाबिंद सर्जरी के बाद 18-26% में ग्लूकोमा होता है, और 9 महीने से कम उम्र में सर्जरी में यह 50% तक पहुँच जाता है²⁾। स्टेरॉयड ग्लूकोमा के उपचार में, बहिर्वाह पुनर्निर्माण सर्जरी प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (POAG) की तुलना में अधिक दबाव कम करने का प्रभाव दिखाती है¹⁾। ओमिडेनेपैग (एबेलिस) एफेकिक और IOL-प्रत्यारोपित आँखों में contraindicated है, नुस्खे में सावधानी आवश्यक है।

1. स्यूडोफेकिक और एफेकिक ग्लूकोमा क्या है?

स्यूडोफेकिक ग्लूकोमा मोतियाबिंद सर्जरी के बाद IOL-प्रत्यारोपित आँख में होने वाला ग्लूकोमा है, जबकि एफेकिक ग्लूकोमा बिना IOL के एफेकिक अवस्था में होता है। दोनों को द्वितीयक ग्लूकोमा के रूप में वर्गीकृत किया गया है¹⁾²⁾³⁾। ग्लूकोमा निदान दिशानिर्देशों के 5वें संस्करण में मोतियाबिंद पश्चात ग्लूकोमा को एक स्वतंत्र वर्गीकरण आइटम के रूप में सूचीबद्ध किया गया है, जो वयस्कों और बच्चों दोनों में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण जटिलता है¹⁾।

उत्पत्ति तंत्र के अनुसार इसे मुख्यतः खुले कोण तंत्र और बंद कोण तंत्र में वर्गीकृत किया जाता है⁶⁾। खुले कोण तंत्र में विस्कोइलास्टिक पदार्थ का अवशेष, पश्चात सूजन, लेंस कण, वर्णक फैलाव, स्टेरॉयड ग्लूकोमा और घोस्ट सेल ग्लूकोमा शामिल हैं। बंद कोण तंत्र में प्यूपिलरी ब्लॉक, कांच का बाहर निकलना, परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन और UGH सिंड्रोम शामिल हैं। मोतियाबिंद सर्जरी के बाद सूजन संबंधी ग्लूकोमा कई तंत्रों के संयोजन से उत्पन्न होता है, जैसे सूजन कोशिकाओं और प्रोटीन द्वारा ट्रैबिकुलर मेशवर्क में रुकावट, ट्रैबिकुलाइटिस और परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन का निर्माण⁶⁾।

महामारी विज्ञान

पश्चात क्षणिक अंतर्गर्भाशयी दबाव वृद्धि पहले दिन 29 से 50% रोगियों में देखी जाती है⁴⁾। हालांकि, इनमें से अधिकांश कुछ दिनों में स्वतः ठीक हो जाती हैं। मानक एक्स्ट्राकैप्सुलर निष्कर्षण के बाद क्रोनिक ग्लूकोमा का प्रसार 2.1 से 4% बताया गया है। एफेकिक आंखों में पश्चात क्रोनिक ग्लूकोमा का प्रसार लगभग 3% है। फेकोइमल्सीफिकेशन के व्यापक उपयोग से एफेकिक आंखों की आवृत्ति काफी कम हो गई है, लेकिन पश्च कैप्सूल टूटने या इंट्राओकुलर लेंस लगाने में कठिनाई के मामलों में यह अभी भी हो सकता है।

मोतियाबिंद सर्जरी के बाद अंतर्गर्भाशयी दबाव में उतार-चढ़ाव का तंत्र घटना के समय के अनुसार भिन्न होता है।

समय	मुख्य तंत्र
पश्चात कुछ घंटे से 1 दिन	विस्कोइलास्टिक पदार्थ (OVD) का अवशेष
पश्चात 1-7 दिन	सूजन, रक्तस्राव, लेंस कण
पश्चात 1-7 सप्ताह	स्टेरॉयड आई ड्रॉप से दबाव वृद्धि
पश्चात कुछ सप्ताह से कुछ महीने	UGH सिंड्रोम (IOL विस्थापन)
पश्चात कुछ महीने से वर्ष	वर्णक फैलाव, परिधीय आइरिस पूर्वकाल आसंजन
दीर्घकालिक पश्चात	आइरिस चेफिंग सिंड्रोम

बच्चों में मोतियाबिंद सर्जरी के बाद ग्लूकोमा एक महत्वपूर्ण जटिलता है, जो जन्मजात मोतियाबिंद सर्जरी के 18-26% मामलों में होता है। 9 महीने से कम उम्र में सर्जरी करने पर घटना दर 50% तक पहुँच जाती है ²⁾। यह जल निकासी मार्ग के विकास संबंधी असामान्यताओं से जुड़ा हो सकता है, और जोखिम जीवनभर बना रहता है ¹⁾। कम उम्र में सर्जरी, माइक्रोकॉर्निया और माइक्रोफ्थाल्मिया जोखिम कारक हैं।

IRIS रजिस्ट्री के 7.5 मिलियन से अधिक मामलों के बड़े पैमाने के आंकड़ों में, मोतियाबिंद सर्जरी के बाद लगातार स्यूडोफेकिक इरिडोसिलिअरी इन्फ्लेमेशन (PUPPI) की घटना दर 1.68% बताई गई है ⁵⁾। मधुमेह के रोगियों में इसके विकसित होने का जोखिम 1.87 गुना बढ़ जाता है ⁵⁾।

Q क्या आधुनिक मोतियाबिंद सर्जरी के बाद भी ग्लूकोमा हो सकता है?

A

आधुनिक छोटे चीरे वाली फेकोइमल्सीफिकेशन सर्जरी के बाद भी अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ सकता है। हालांकि, यह अक्सर अस्थायी होता है, और क्रोनिक ग्लूकोमा में बदलने की दर 2-4% कम होती है। विस्कोइलास्टिक पदार्थों को पूरी तरह से हटाना, कोमल ऊतक प्रबंधन और प्रारंभिक पश्चात अंतर्गर्भाशयी दबाव की निगरानी से जोखिम को कम किया जा सकता है। पहले से मौजूद ग्लूकोमा वाले रोगियों में, प्रारंभिक पश्चात अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि ऑप्टिक तंत्रिका क्षति को बढ़ा सकती है, इसलिए «कारण और जोखिम कारक» अनुभाग में वर्णित अनुसार सावधानीपूर्वक प्रबंधन आवश्यक है ⁴⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

स्यूडोफेकिक ग्लूकोमा में उथले पूर्वकाल कक्ष और सिलिअरी प्रक्रियाओं के पूर्वकाल घूर्णन को दर्शाने वाली UBM छवि

Parivadhini A, et al. Management of Secondary Angle Closure Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2014. Figure 1C. PMCID: PMC4741163. License: CC BY.

पूर्वकाल खंड UBM में पूर्वकाल कक्ष का स्पष्ट उथलापन और सिलिअरी प्रक्रियाओं का पूर्वकाल घूर्णन दिखाई देता है। यह मोतियाबिंद सर्जरी के बाद स्यूडोफेकिक या एफेकिक ग्लूकोमा में देखे जाने वाले पूर्वकाल कक्ष संकुचन के नैदानिक निष्कर्षों को दर्शाने वाली छवि है।

व्यक्तिपरक लक्षण

• प्रारंभिक पश्चात क्षणिक अंतर्गर्भाशयी दबाव वृद्धि : आँख में दर्द, धुंधली दृष्टि और कॉर्नियल एडिमा के कारण दृश्य तीक्ष्णता में कमी हो सकती है। विस्कोइलास्टिक अवशेष या सूजन के कारण होने पर लक्षण सर्जरी के कुछ घंटों से कुछ दिनों में प्रकट होते हैं।
• क्रोनिक कोर्स : सामान्य ग्लूकोमा की तरह, प्रारंभिक अवस्था में कोई लक्षण नहीं होते; प्रगति पर दृश्य क्षेत्र दोष (स्कोटोमा) महसूस होते हैं। अक्सर तब तक पता नहीं चलता जब तक दृश्य क्षेत्र की क्षति गंभीर न हो जाए।
• तीव्र प्यूपिलरी ब्लॉक : गंभीर आँख दर्द, सिरदर्द और मतली के साथ, तीव्र ग्लूकोमा अटैक के समान लक्षण प्रस्तुत करता है। आइरिस बॉम्बिंग और स्पष्ट उथला पूर्वकाल कक्ष देखा जाता है।
• UGH सिंड्रोम : बार-बार पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव के साथ क्षणिक दृश्य तीक्ष्णता में कमी इसकी विशेषता है। धुंधली दृष्टि और हाइपरिमिया बार-बार होते हैं।
• स्टेरॉयड ग्लूकोमा : पश्चात स्टेरॉयड आई ड्रॉप के उपयोग के दौरान अक्सर बिना किसी व्यक्तिपरक लक्षण के अंतर्गर्भाशयी दबाव बढ़ जाता है, और केवल नियमित अंतर्गर्भाशयी दबाव माप से ही इसका पता चलता है।

नैदानिक निष्कर्ष

खुले कोण तंत्र के निष्कर्ष

विस्कोइलास्टिक पदार्थ का अवशेष : प्रारंभिक पश्चात की अवधि में पूर्वकाल कक्ष में विस्कोइलास्टिक पदार्थ का अवशेष पाया जाता है। फैलाने वाले प्रकार ट्रैबिकुलर मेशवर्क में आसानी से प्रवेश कर जाते हैं और संकेंद्रित प्रकार की तुलना में निकालना अधिक कठिन होता है, जिससे अंतर्गर्भीय दबाव बढ़ने की संभावना रहती है।

पश्चात सूजन : पूर्वकाल कक्ष में सूजन कोशिकाओं और फ्लेयर में वृद्धि। अत्यधिक सूजन ट्रैबिकुलर मेशवर्क में रुकावट और फाइब्रोसिस का कारण बन सकती है²⁾³⁾।

स्टेरॉयड ग्लूकोमा : पश्चात स्टेरॉयड आई ड्रॉप के उपयोग के दौरान अंतर्गर्भीय दबाव में वृद्धि। शक्ति का क्रम: डेक्सामेथासोन ≥ बीटामेथासोन > फ्लोरोमेथोलोन। यह खुराक पर निर्भर है और युवाओं में अधिक स्पष्ट होता है।

लेंस कण : पूर्वकाल कक्ष में सफेद कण तैरते हुए। एक्स्ट्राकैप्सुलर निष्कर्षण या YAG लेजर पश्च कैप्सुलोटॉमी के बाद, अवशिष्ट कॉर्टेक्स या न्यूक्लियस के टुकड़े ट्रैबिकुलर मेशवर्क को अवरुद्ध कर सकते हैं।

वर्णक फैलाव : आइरिस का ट्रांसिल्युमिनेशन दोष और ट्रैबिकुलर मेशवर्क में वर्णक जमाव। वन-पीस IOL के सिलिअरी सल्कस में स्थापन में विशेष रूप से समस्या होती है।

बंद कोण तंत्र के निष्कर्ष

प्यूपिलरी ब्लॉक : आइरिस का उभार और उथला पूर्वकाल कक्ष। पूर्वकाल कक्ष IOL या सिलिअरी सल्कस IOL में हो सकता है²⁾।

UGH सिंड्रोम : यूवाइटिस, ग्लूकोमा और हाइफेमा का त्रय। IOL के हेप्टिक्स आइरिस और आसपास के ऊतकों से सीधे संपर्क करते हैं और आइरिस को घिसते हैं, जिससे वर्णक निकलता है और ट्रैबिकुलर मेशवर्क में जमा होकर वर्णकीय ग्लूकोमा उत्पन्न करता है²⁾³⁾।

आइरिस चेफिंग सिंड्रोम : आइरिस शोष और आवर्ती हाइफेमा मुख्य निष्कर्ष हैं। कैप्सुलर बैग में डाले गए पश्च कक्ष IOL के हेप्टिक्स या ऑप्टिक किनारे लगातार आइरिस और कोण के आसपास की रक्त वाहिकाओं को घिसते हैं। एंटीकोआगुलंट उपयोगकर्ताओं में रक्तस्राव अधिक होता है।

कांच का बाहर निकलना : पूर्वकाल कक्ष में कांच के कारण तीव्र कोण बंद होना।

परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया : पश्चात सूजन और उथले पूर्वकाल कक्ष के कारण दीर्घकालिक कोण बंद होना।

3. कारण और जोखिम कारक

मोतियाबिंद सर्जरी के बाद अंतर्गर्भीय दबाव बढ़ने के कई तंत्र हैं²⁾³⁾। दबाव बढ़ने के कारण बहुक्रियात्मक हैं, जिनमें सर्जिकल आघात, लेंस सामग्री का अवशेष, OVD अवशेष, पूर्व मौजूद बहिर्वाह मार्ग में रुकावट, आइरिस वर्णक का निकलना, हाइफेमा और सूजन शामिल हैं⁴⁾।

मुख्य जोखिम कारक निम्नलिखित हैं।

• पूर्व-मौजूदा ग्लूकोमा : पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि ऑप्टिक तंत्रिका क्षति को बढ़ा देती है। एक्सफोलिएशन सिंड्रोम (PEX) वाले रोगियों में सर्जरी के 24 घंटों के भीतर IOP बढ़ने का जोखिम विशेष रूप से अधिक होता है⁴⁾⁹⁾
• IOL का अनुचित स्थान : वन-पीस एक्रिलिक IOL का सिलिअरी सल्कस में रखा जाना पिगमेंट डिस्पर्शन और UGH सिंड्रोम के उच्च जोखिम से जुड़ा है। सिंगल-पीस IOL के एक्स्ट्राकैप्सुलर इंसर्शन से UGH सिंड्रोम हो सकता है
• पोस्टऑपरेटिव स्टेरॉयड आई ड्रॉप : स्टेरॉयड की शक्ति और खुराक के आधार पर IOP बढ़ता है। डेक्सामेथासोन और बीटामेथासोन का IOP बढ़ाने वाला प्रभाव फ्लोरोमेथोलोन से अधिक होता है। ट्रायमिसिनोलोन के साथ IOP वृद्धि 9-12 महीनों तक बनी रहती है
• बाल मोतियाबिंद सर्जरी : विशेष रूप से जन्म के 9 महीने से पहले सर्जरी में ग्लूकोमा का जोखिम काफी अधिक होता है²⁾। माइक्रोकॉर्निया और माइक्रोफ्थाल्मोस भी स्वतंत्र जोखिम कारक हैं
• पोस्टीरियर कैप्सूल टूटना : विट्रियस प्रोलैप्स और लेंस कणों के अवशेष का कारण बन सकता है
• एक्सफोलिएशन सिंड्रोम / ज़िन ज़ोन्यूल की कमजोरी : IOL अस्थिरता के कारण पिगमेंट डिस्पर्शन और UGH सिंड्रोम का जोखिम⁴⁾
• Nd:YAG लेज़र पोस्टीरियर कैप्सुलोटॉमी : क्षणिक IOP वृद्धि का कारण बन सकता है²⁾³⁾। लेंस कण ट्रेबिकुलम को बाहर निकलकर अवरुद्ध कर सकते हैं। पूर्व-मौजूदा ग्लूकोमा या उच्च मायोपिया वाले रोगियों में जोखिम अधिक होता है
• एंटीकोआगुलंट का उपयोग : आइरिस चेफिंग सिंड्रोम में पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव अधिक होने की संभावना होती है
• IOL सामग्री और आकार : सिंगल-पीस एक्रिलिक IOL एक्स्ट्राकैप्सुलर इंसर्शन पर UGH सिंड्रोम के प्रति अधिक संवेदनशील होते हैं। थ्री-पीस IOL में भी हेप्टिक्स के कोण और लंबाई के आधार पर आइरिस संपर्क का जोखिम भिन्न होता है

पोस्टऑपरेटिव IOP प्रबंधन के मुख्य बिंदु

ग्लूकोमा के इतिहास वाले रोगियों में, प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव क्षणिक IOP वृद्धि भी ऑप्टिक तंत्रिका क्षति को बढ़ा सकती है⁴⁾। एक्सफोलिएशन सिंड्रोम या ग्लूकोमा वाले रोगियों में मोतियाबिंद सर्जरी के बाद, कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर या बीटा-ब्लॉकर्स के प्रशासन पर विचार करें⁴⁾। पोस्टऑपरेटिव IOP की अल्पकालिक निगरानी की सिफारिश की जाती है (ESCRS GRADE ++)⁴⁾।

4. निदान और जांच विधियाँ

IOP वृद्धि के तंत्र की पहचान करने के लिए निम्नलिखित जाँचें की जाती हैं।

• गोनियोस्कोपी : कोण के खुले/बंद होने का निर्धारण, परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया की उपस्थिति, ट्रेबिकुलर पिग्मेंटेशन की डिग्री, लेंस कणों और एक्सफोलिएशन सामग्री की पुष्टि
• स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी : पूर्वकाल कक्ष में सूजन, रक्तस्राव, विस्कोइलास्टिक पदार्थ के अवशेष, और IOL की स्थिति और स्थिरता का मूल्यांकन। IOL विस्थापन/झुकाव, कैप्सुलर संकुचन से संबंध, और सिलिअरी सल्कस में IOL की सही स्थिति की जाँच महत्वपूर्ण है। एल्शनिग मोती, पश्च कैप्सुलर फाइब्रोसिस और कैप्सुलर संकुचन का भी मूल्यांकन करें।
• UBM (अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी) : IOL हैप्टिक और आइरिस/सिलिअरी बॉडी के बीच संपर्क संबंध का मूल्यांकन। UGH सिंड्रोम या आइरिस चेफिंग सिंड्रोम की पुष्टि के लिए उपयोगी।
• अंतःनेत्र दबाव माप : गोल्डमैन एप्लानेशन टोनोमीटर मानक है ¹⁾। रिबाउंड iCare और टोनोपेन का भी उपयोग किया जाता है। कॉर्नियल एडिमा होने पर माप सटीकता पर ध्यान दें। कॉर्नियल मोटाई सुधार मान से मूल्यांकन करें।
• ऑप्टिक तंत्रिका और दृश्य क्षेत्र मूल्यांकन : मौजूदा ग्लूकोमा की प्रगति का आकलन और नए ग्लूकोमाटस परिवर्तनों का पता लगाना। OCT द्वारा रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत (RNFL) मोटाई माप प्रारंभिक परिवर्तनों का पता लगाने में उपयोगी है।
• पूर्वकाल कक्ष फ्लेयर माप : लेजर फ्लेयर मीटर द्वारा पूर्वकाल कक्ष में सूजन का मात्रात्मक मूल्यांकन। पश्चात सूजन की समयानुसार निगरानी में सहायक।

विभेदक निदान में निम्नलिखित तंत्रों को क्रमबद्ध रूप से बाहर करें:

विभेदक निदान	विशिष्ट निष्कर्ष
विस्कोइलास्टिक अवशेष	सर्जरी के कुछ घंटों से 1 दिन बाद शुरू, स्वतः समाधान
स्टेरॉयड ग्लूकोमा	स्टेरॉयड उपयोग के दौरान, बंद करने पर सामान्य
लेंस कण ग्लूकोमा	पूर्वकाल कक्ष में सफेद कण तैरते, क्षणिक
UGH सिंड्रोम	आवर्ती पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव, वर्णक फैलाव
आइरिस चैफिंग सिंड्रोम	आइरिस शोष और बार-बार पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव
मैलिग्नेंट ग्लूकोमा	पूर्वकाल कक्ष उथला और पश्च विस्थापन

स्टेरॉयड ग्लूकोमा का निदान तब पुष्ट होता है जब स्टेरॉयड लेने वाले रोगी में उच्च अंतःनेत्र दबाव होता है और स्टेरॉयड बंद करने पर दबाव सामान्य हो जाता है। दबाव सामान्य होने की अवधि स्टेरॉयड प्रशासन की अवधि के समानुपाती होती है। ट्रायम्सिनोलोन के उपयोग के बाद, दबाव में वृद्धि 9-12 महीनों तक बनी रह सकती है, जिसके लिए दीर्घकालिक अनुवर्ती आवश्यक है।

लेंस कण ग्लूकोमा के निदान में, एक्स्ट्राकैप्सुलर निष्कर्षण या आघात के कुछ दिनों से कुछ हफ्तों बाद उच्च अंतःनेत्र दबाव के अलावा, पूर्वकाल कक्ष में बड़े सफेद कणों (संभवतः लेंस पदार्थ) के तैरने की पुष्टि की जाती है। अक्सर पूर्वकाल कक्ष सूजन भी होती है, लेकिन फेकोलिटिक ग्लूकोमा और फेकोएनाफिलेक्टिक ग्लूकोमा से अंतर करना महत्वपूर्ण है।

Q UGH सिंड्रोम का निदान कैसे किया जाता है?

A

UGH सिंड्रोम की विशेषता यूवाइटिस, ग्लूकोमा और पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव की त्रयी है ²⁾³⁾। बार-बार पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव सबसे विशिष्ट निष्कर्ष है। UBM जांच से IOL के सपोर्ट भाग और आइरिस/सिलियरी बॉडी के बीच संपर्क की पुष्टि करना महत्वपूर्ण है। यह पूर्वकाल कक्ष IOL या सिलियरी सल्कस में रखे IOL में अधिक होता है, लेकिन एक्सफोलिएशन सिंड्रोम से जुड़ी ज़िन ज़ोन्यूल अस्थिरता के मामले में इन-द-बैग IOL में भी हो सकता है। आइरिस नियोवैस्कुलराइजेशन और रक्तस्राव के अन्य कारणों से अंतर करना आवश्यक है। आइरिस चैफिंग सिंड्रोम में आइरिस शोष मुख्य निष्कर्ष है, और बार-बार पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव सामान्य है, लेकिन IOL विस्थापन की भूमिका अधिक होती है।

5. मानक उपचार

अंतःनेत्र दबाव वृद्धि के तंत्र के अनुसार उपचार का चयन महत्वपूर्ण है ¹⁾²⁾³⁾।

क्षणिक अंतःनेत्र दबाव वृद्धि (विस्कोइलास्टिक पदार्थ अवशेष, पश्चात सूजन)

विस्कोइलास्टिक पदार्थ अवशेष या पश्चात सूजन के कारण क्षणिक अंतःनेत्र दबाव वृद्धि अक्सर ग्लूकोमा की बूंदों (बीटा-ब्लॉकर्स, कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर बूंदें) या मौखिक कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर (एसिटाज़ोलमाइड) से रूढ़िवादी उपचार से ठीक हो जाती है। महत्वपूर्ण दबाव वृद्धि (≥40 mmHg) के मामले में, पूर्वकाल कक्ष पंचर द्वारा डीकंप्रेसन पर विचार किया जाना चाहिए ¹¹⁾। प्रारंभिक पश्चात अवधि में कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर या बीटा-ब्लॉकर्स का निवारक प्रशासन पश्चात 5 घंटे के बाद दबाव वृद्धि को दबा सकता है, जैसा कि रिपोर्ट किया गया है ⁴⁾।

लेंस कण ग्लूकोमा

मोतियाबिंद सर्जरी, आघात या YAG लेजर पश्च कैप्सुलोटॉमी के बाद, लेंस पदार्थ बाहर निकल सकता है और ट्रैबेकुलम को अवरुद्ध कर सकता है, जिससे अंतःनेत्र दबाव बढ़ जाता है। यह प्रक्रिया के कुछ दिनों बाद होता है, और दबाव वृद्धि शेष लेंस टुकड़ों की मात्रा के समानुपाती होती है। यह अक्सर क्षणिक होता है।

• सूजनरोधी और दबाव कम करने वाली दवाएं : स्टेरॉयड बूंदों और दबाव कम करने वाली बूंदों का संयोजन
• पूर्वकाल कक्ष सिंचाई : दवा चिकित्सा से कोई लाभ न होने पर की जाती है
• लेंस कॉर्टेक्स का पूर्ण निष्कासन : यदि कॉर्टेक्स बचा हुआ है तो उसे पूरी तरह हटा दें

स्टेरॉयड ग्लूकोमा

यह मोतियाबिंद सर्जरी के बाद स्टेरॉयड आई ड्रॉप के उपयोग के दौरान होने वाला एक सामान्य तंत्र है। ट्रैब्युलर कोशिकाओं में बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स उत्पादन में वृद्धि और कोशिका कंकाल में परिवर्तन अंतःनेत्र दबाव बढ़ाने में योगदान करते हैं।

• स्टेरॉयड की खुराक कम करना या बंद करना : जहाँ तक संभव हो स्टेरॉयड कम करें या बंद करें। मूल रोग की सूजन प्रबंधन के साथ समन्वय करके निर्णय लें
• अंतःनेत्र दबाव कम करने वाली दवाएँ : विभिन्न आई ड्रॉप, मौखिक कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक
• शल्य चिकित्सा (दवा नियंत्रण खराब होने या दृष्टि हानि बढ़ने पर) :
  • ट्रैब्युलोटॉमी : अधिकांश रोगी युवा होते हैं और जटिलताएँ कम होती हैं, इसलिए पहली पसंद। पश्चात प्रबंधन आसान है
  • ट्रैब्युलेक्टॉमी : जब कम पश्चात अंतःनेत्र दबाव की आवश्यकता हो तो चुना जाता है
  • ट्रायम्सिनोलोन उपयोग के मामले : कांच के अंदर के अवशेषों को हटाना या टेनॉन कैप्सूल के नीचे के द्रव्यमान को निकालना प्रभावी हो सकता है
• बहिर्वाह पथ पुनर्निर्माण से POAG की तुलना में अधिक अंतःनेत्र दबाव कमी प्राप्त होने की रिपोर्ट है (साक्ष्य स्तर 1B) ¹⁾
• लेज़र ट्रैब्युलोप्लास्टी भी प्रभावी होने की रिपोर्ट है ¹⁾

UGH सिंड्रोम का उपचार

IOL और आइरिस के संपर्क की स्थिति के अनुसार चरणबद्ध उपचार किया जाता है।

• यदि IOL और आइरिस आपस में चिपके नहीं हैं : पुतली को फैलाकर और पीठ के बल लेटाकर स्वतः सुधार का प्रयास करें
• यदि पुतली फैलाने से सुधार न हो : शल्य चिकित्सा द्वारा पुनर्स्थापन करें
• आइरिस और कैप्सूल का मजबूत आसंजन, IOL का पूर्वकाल कक्ष में विस्थापन : IOL बदलना आवश्यक है
• IOL सिलाई या इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन के बाद प्यूपिलरी कैप्चर की पुनरावृत्ति : यदि कारण उल्टा प्यूपिलरी ब्लॉक है, तो इरिडेक्टोमी प्रभावी है
• यदि सपोर्ट भाग पूर्वकाल कक्ष में आकर कॉर्नियल एंडोथेलियम को छूता है : जितनी जल्दी हो सके पुनर्स्थापित करें

आइरिस चेफिंग सिंड्रोम का उपचार

स्टेरॉयड और एट्रोपिन आई ड्रॉप का दीर्घकालिक प्रभाव कम होता है। यदि निश्चित निदान हो, तो आइरिस को उत्तेजित करने वाले IOL को हटाना पहली पसंद है। हटाने के बाद, छोटे ऊर्ध्वाधर व्यास वाला IOL डालें, या IOL सिलाई या इंट्रास्क्लेरल फिक्सेशन करें।

प्यूपिलरी ब्लॉक

• तीव्र मामला : तीव्र ग्लूकोमा अटैक के अनुसार मैनिटोल IV और पाइलोकार्पिन बार-बार आई ड्रॉप दें
• अफेकिक आंख : लेजर इरिडोटॉमी (LPI) या शल्य पूर्वकाल विट्रेक्टॉमी
• स्यूडोफेकिक आंख : Nd:YAG लेजर पश्च कैप्सुलोटॉमी के बाद पूर्वकाल विट्रेक्टॉमी प्रभावी हो सकती है
• मैलिग्नेंट ग्लूकोमा : विट्रेक्टॉमी अक्सर आवश्यक होती है²⁾

क्रोनिक ग्लूकोमा की दवा चिकित्सा

खुले कोण तंत्र में, POAG के अनुसार दवा उपचार किया जाता है¹⁾।

• प्रोस्टाग्लैंडीन (PG) एनालॉग : अंतर्गर्भाशयी दबाव कम करने में प्रभावी, प्रथम पंक्ति में बार-बार उपयोग
• बीटा-ब्लॉकर्स : टिमोलोल 0.5% आदि
• कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक : डोरज़ोलामाइड, ब्रिन्ज़ोलामाइड आदि की आई ड्रॉप, एसिटाज़ोलामाइड मौखिक
• α2 एगोनिस्ट : ब्रिमोनिडीन

एयबेलिस (ओमिडेनेपैग) के लिए मतभेद

एयबेलिस आई ड्रॉप 0.002% (ओमिडेनेपैग आइसोप्रोपिल) उन रोगियों में वर्जित है जिनकी आंख में लेंस नहीं है या जिनमें इंट्राओकुलर लेंस लगा है। भले ही एक आंख में प्राकृतिक लेंस हो, उस आंख में भी इसका उपयोग नहीं किया जा सकता (रोगी-इकाई मतभेद)। बिल में भी इसकी जांच होती है, इसलिए नुस्खे के समय पर्याप्त सावधानी बरतें।

क्रोनिक ग्लूकोमा का शल्य चिकित्सा उपचार

यदि दवा चिकित्सा से नियंत्रण संभव न हो तो शल्य चिकित्सा उपचार किया जाता है²⁾³⁾।

• खुले कोण तंत्र : बहिर्वाह पथ पुनर्निर्माण शल्य चिकित्सा पर विचार करें। स्टेरॉयड ग्लूकोमा में ट्रैबेकुलोटॉमी पहली पसंद है।
• बंद कोण तंत्र : गोनियोसिनेकियोलिसिस या ट्रैबेकुलेक्टॉमी पर विचार करें।
• स्यूडोफेकिक आंख : ट्रैबेकुलेक्टॉमी के परिणाम फेकिक आंख की तुलना में खराब होते हैं, इसलिए ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस (ट्यूब शंट सर्जरी) भी एक विकल्प है²⁾³⁾।
• बाल चिकित्सा पश्चात ग्लूकोमा : प्राथमिक जन्मजात ग्लूकोमा (PCG) के अनुसार उपचार किया जाता है¹⁾। शल्य चिकित्सा के परिणाम खराब होने के कारण, अंततः प्लेट वाली ट्यूब शंट सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है¹⁾।

Q मोतियाबिंद सर्जरी के बाद क्रोनिक ग्लूकोमा का प्रबंधन कैसे करें?

A

पहले इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने के तंत्र की पहचान करें। यदि खुले कोण तंत्र है, तो POAG के अनुसार दवा उपचार दिया जाता है¹⁾। बंद कोण तंत्र में LPI या गोनियोसिनेकियोलिसिस पर विचार करें। स्टेरॉयड ग्लूकोमा में स्टेरॉयड की खुराक कम करना या बंद करना सबसे महत्वपूर्ण है; यदि शल्य चिकित्सा आवश्यक हो, तो ट्रैबेकुलोटॉमी पहली पसंद है। यदि दवा चिकित्सा अपर्याप्त है, तो शल्य चिकित्सा की ओर बढ़ें, लेकिन स्यूडोफेकिक आंख में ट्रैबेकुलेक्टॉमी के परिणाम खराब होते हैं, इसलिए ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस के उपयोग पर भी विचार करें²⁾। यदि कारण IOL से संबंधित है (पिगमेंट डिस्पर्शन, UGH सिंड्रोम), तो IOL का प्रतिस्थापन मूल उपचार है।

Q मोतियाबिंद सर्जरी के बाद ग्लूकोमा की आई ड्रॉप का उपयोग करते समय सावधानियां?

A

ओमिडेनेपैग (एयबेलिस) IOL लगी आंख या लेंस रहित आंख में वर्जित है, इसलिए इसका उपयोग नहीं किया जा सकता। भले ही एक आंख में प्राकृतिक लेंस हो, यह रोगी-इकाई मतभेद है, इसलिए एयबेलिस निर्धारित नहीं किया जा सकता। अन्य PG एनालॉग (लैटानोप्रोस्ट, ट्रैवोप्रोस्ट आदि), बीटा-ब्लॉकर्स, कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक, α2 एगोनिस्ट POAG के अनुसार उपयोग किए जा सकते हैं¹⁾। पश्चात स्टेरॉयड ड्रॉप के उपयोग के दौरान स्टेरॉयड ग्लूकोमा का जोखिम होता है, इसलिए स्टेरॉयड की शक्ति, खुराक, अवधि और इंट्राओकुलर दबाव की प्रवृत्ति की सावधानीपूर्वक निगरानी करें।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

मोतियाबिंद सर्जरी के बाद इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि, जल निकासी मार्गों के अस्थायी या स्थायी अवरोध के कारण होती है²⁾³⁾।

खुले कोण तंत्र की रोगविज्ञान

खुले कोण तंत्र में, विस्कोइलास्टिक पदार्थ, सूजन कोशिकाएं, वर्णक कण, लेंस कण और घोस्ट कोशिकाएं ट्रैबेकुलर मेशवर्क को अवरुद्ध करती हैं। ट्रैबेकुलर मेशवर्क पर लगातार उत्तेजना फाइब्रोसिस का कारण बनती है, जिससे जल निकासी प्रतिरोध में पुरानी वृद्धि होती है।

विस्कोइलास्टिक पदार्थ : फैलाने वाले OVD में छोटे कण आकार होते हैं और ट्रैबेकुलर मेशवर्क में आसानी से प्रवेश कर जाते हैं, इसलिए संयोजी प्रकार की तुलना में पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का जोखिम अधिक होता है। संयोजी प्रकार को एक ब्लॉक के रूप में निकालना आसान होता है, लेकिन यदि कोण में रह जाता है तो यह भी दबाव बढ़ाता है।

स्टेरॉयड ग्लूकोमा : ट्रैबेकुलर कोशिकाओं में बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स उत्पादन में वृद्धि और साइटोस्केलेटल परिवर्तन रोगविज्ञान के केंद्र में हैं। प्रतिक्रिया में व्यक्तिगत अंतर बड़ा होता है, और यह बच्चों और बुजुर्गों में अधिक होता है। स्टेरॉयड की सूजनरोधी क्षमता के अनुपात में इंट्राओकुलर दबाव बढ़ाने वाला प्रभाव मजबूत होता है, क्रम: डेक्सामेथासोन ≥ बीटामेथासोन > फ्लोरोमेथोलोन। खुराक पर निर्भरता होती है, और युवाओं में प्रतिक्रिया अधिक स्पष्ट होती है। ट्रायमिसिनोलोन के साथ, दवा आंख में लंबे समय तक रहती है, जिससे 9-12 महीनों तक इंट्राओकुलर दबाव बढ़ा रहता है।

वर्णक फैलाव : IOL के सपोर्ट या ऑप्टिक किनारे आइरिस की पिछली सतह के संपर्क में आते हैं, जिससे आइरिस पिगमेंट एपिथेलियम यांत्रिक रूप से अलग हो जाता है। मुक्त वर्णक कण ट्रैबेकुलर मेशवर्क में जमा हो जाते हैं और जल निकासी प्रतिरोध बढ़ाते हैं। यह विशेष रूप से सिलिअरी सल्कस में रखे गए वन-पीस एक्रिलिक IOL में समस्या बनता है।

बंद कोण तंत्र की रोगविज्ञान

आइरिस और विट्रियस की सामने की सतह के बीच आसंजन (एफेकिक आंख) या IOL द्वारा प्यूपिलरी ब्लॉक (पूर्वकाल कक्ष IOL, सिलिअरी सल्कस IOL, उल्टा IOL) पूर्वकाल कक्ष में जल निकासी को बाधित करता है²⁾। पोस्टऑपरेटिव उथला पूर्वकाल कक्ष और सूजन परिधीय पूर्वकाल सिनेकिया के गठन को बढ़ावा देते हैं, जो क्रोनिक बंद कोण ग्लूकोमा का कारण बनता है।

UGH सिंड्रोम की रोगविज्ञान : जब IOL एक्स्ट्राकैप्सुलर या असममित रूप से फिक्स होता है, तो सपोर्ट आइरिस या आसपास के ऊतकों के सीधे संपर्क में आते हैं। आइरिस के घर्षण से आइरिस पिगमेंट ट्रैबेकुलर मेशवर्क में जमा हो जाता है, जिससे पिगमेंटरी ग्लूकोमा होता है। यदि आइरिस क्षति गंभीर है, तो आइरिस सिलिअरी बॉडी सूजन और पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव हो सकता है²⁾³⁾। पहले यह पूर्वकाल कक्ष IOL में अधिक होता था, लेकिन अब जब पश्च कक्ष IOL का इंट्राकैप्सुलर फिक्सेशन मानक बन गया है, तो आवृत्ति दुर्लभ है। यह वन-पीस एक्रिलिक IOL के एक्स्ट्राकैप्सुलर इंसर्शन में हो सकता है।

आइरिस चेफिंग सिंड्रोम की रोगविज्ञान : एक्स्ट्राकैप्सुलर रूप से डाले गए पश्च कक्ष IOL के सपोर्ट या ऑप्टिक किनारे का आइरिस और कोण के आसपास की रक्त वाहिकाओं पर लगातार घर्षण होता है। यह कोण वाले लूप या लंबे व्यास वाले IOL में अधिक माना जाता था, लेकिन वास्तव में यह अक्सर IOL के विस्थापन के कारण होता है। आइरिस पिगमेंट का फैलाव या पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव द्वितीयक रूप से उच्च दबाव का कारण बनता है। आजकल जब इंट्राकैप्सुलर फिक्सेशन सामान्य है, यह बहुत दुर्लभ है।

मोतियाबिंद सर्जरी का इंट्राओकुलर दबाव पर प्रभाव

मोतियाबिंद सर्जरी के बाद, लेंस हटाने से पूर्वकाल कक्ष गहरा होने और कोण चौड़ा होने के कारण अंतःनेत्र दबाव कम होता है ⁸⁾¹⁰⁾। बंद-कोण मोतियाबिंद में अधिक स्पष्ट दबाव कमी देखी जाती है ⁴⁾। खुले-कोण मोतियाबिंद में भी, उच्च प्रीऑपरेटिव दबाव वाले मामलों में अधिक दबाव कमी होती है ¹⁰⁾। पोली एट अल. (2009) ने बताया कि एक वर्ष में दबाव में कमी 10 वर्षों तक बनी रहती है ⁸⁾।

हयाशी एट अल. (2001) ने मोतियाबिंद रोगियों में मोतियाबिंद सर्जरी के बाद अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण का अध्ययन किया और दिखाया कि फेकोइमल्सीफिकेशन और IOL प्रत्यारोपण से महत्वपूर्ण दबाव कमी होती है ⁷⁾।

IRIS रजिस्ट्री के 75 लाख से अधिक मामलों के विश्लेषण में, अचार्य एट अल. (2024) ने बताया कि लगातार स्यूडोफेकिक इरिडोसाइक्लाइटिस (PUPPI) की घटना 1.68% है, और मधुमेह (IRR 1.87), जाति और लिंग जोखिम कारक हैं ⁵⁾।

बाल चिकित्सा मोतियाबिंद सर्जरी के बाद ग्लूकोमा की रोगविज्ञान

बचपन में मोतियाबिंद सर्जरी की आवश्यकता वाले मामलों में जल निकासी मार्ग के विकास संबंधी असामान्यताएं हो सकती हैं ¹⁾। लेंस हटाने से पूर्वकाल खंड में शारीरिक परिवर्तन भी इसमें योगदान करते हैं। यह एफेकिक और स्यूडोफेकिक दोनों आंखों में, और खुले या बंद कोण दोनों में हो सकता है। केंद्रीय कॉर्निया मोटा होने के कारण दिखने में उच्च दबाव हो सकता है, इसलिए सावधानी आवश्यक है ¹⁾।

7. नवीनतम अनुसंधान और भविष्य की संभावनाएं

अस्वीकरण

निम्नलिखित सामग्री में वर्तमान में अनुसंधान चरण की जानकारी शामिल है और यह सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार से भिन्न हो सकती है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास पर पेशेवरों के लिए संदर्भ जानकारी है।

हाल के वर्षों में पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) और UBM में प्रगति ने पोस्टऑपरेटिव कोण और आइरिस-IOL संबंध के मूल्यांकन को अधिक सटीक बना दिया है। IOL और आइरिस के बीच संपर्क, टिल्ट और विस्थापन का मात्रात्मक मूल्यांकन UGH सिंड्रोम और आइरिस चेफिंग सिंड्रोम के शीघ्र निदान और निवारक हस्तक्षेप की उम्मीद देता है। पूर्वकाल खंड OCT गैर-संपर्क, गैर-आक्रामक तरीके से कोण संरचना का उच्च-रिज़ॉल्यूशन चित्रण प्रदान करता है और पोस्टऑपरेटिव कोण परिवर्तनों की अनुदैर्ध्य निगरानी में उपयोगी है।

IOL डिज़ाइन और साइज़िंग एल्गोरिदम में सुधार से पिगमेंट डिस्पर्शन और UGH सिंड्रोम का जोखिम काफी कम हो गया है। अक्षीय लंबाई और पूर्वकाल कक्ष गहराई के आधार पर IOL साइज़िंग का अनुकूलन, सामग्री और लूप डिज़ाइन में सुधार जारी है। हालांकि, एक्सफोलिएशन सिंड्रोम या उच्च मायोपिया से जुड़ी ज़िन ज़ोन्यूल कमजोरी जैसे अप्रत्याशित जोखिम कारकों का प्रबंधन भविष्य की चुनौती है।

MIGS (न्यूनतम इनवेसिव ग्लूकोमा सर्जरी) के विकास ने मोतियाबिंद सर्जरी के साथ एक साथ सर्जरी करके पोस्टऑपरेटिव दबाव प्रबंधन के विकल्पों का विस्तार किया है। पहले से मौजूद ग्लूकोमा वाले रोगियों में मोतियाबिंद सर्जरी के साथ MIGS डिवाइस डालने से पोस्टऑपरेटिव दबाव नियंत्रण में सुधार की उम्मीद है।

बाल चिकित्सा मोतियाबिंद सर्जरी के बाद ग्लूकोमा के लिए, लंबी ट्यूब ड्रेनेज डिवाइस के दीर्घकालिक परिणाम रिपोर्ट किए गए हैं, और ये केवल दवा चिकित्सा से कठिन मामलों में एक महत्वपूर्ण उपचार विकल्प बन गए हैं ²⁾।

Acharya एट अल. (2024) ने IRIS रजिस्ट्री के 7.5 मिलियन से अधिक लोगों के डेटा से PUPPI की घटना 1.68% होने की गणना की ⁵⁾। मधुमेह (IRR 1.87), महिला लिंग, और अफ्रीकी मूल के लोग स्वतंत्र जोखिम कारक थे, जो बड़े पैमाने पर वास्तविक दुनिया के डेटा द्वारा पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की निगरानी की उपयोगिता को दर्शाता है।

Levkovitch-Verbin एट अल. (2008) ने ग्लूकोमा या PEX रोगियों में मोतियाबिंद सर्जरी के 24 घंटों के भीतर इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि की जांच की, और प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव निगरानी के महत्व की सूचना दी ⁹⁾।

Chen एट अल. (2015) ने AAO की रिपोर्ट के रूप में, मोतियाबिंद फेक्शन के बाद इंट्राओकुलर दबाव में परिवर्तन की व्यवस्थित समीक्षा की, और ग्लूकोमा रोगियों में मध्यम अवधि के इंट्राओकुलर दबाव में कमी के प्रभाव की पुष्टि की ¹⁰⁾।

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8. संदर्भ

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
4. European Society of Cataract & Refractive Surgeons. ESCRS Clinical Guidelines: Cataract Surgery.
5. Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, et al. Prolonged undifferentiated postoperative pseudophakic iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.
6. Bodh SA, Kumar V, Raina UK, et al. Inflammatory glaucoma. Delhi J Ophthalmol. 2011;21:37-41.
7. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, et al. Effect of cataract surgery on intraocular pressure control in glaucoma patients. J Cataract Refract Surg. 2001;27:1779-86.
8. Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW, et al. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1946-55.
9. Levkovitch-Verbin H, Habot-Wilner Z, Burla N, et al. Intraocular pressure elevation within the first 24 hours after cataract surgery in patients with glaucoma or exfoliation syndrome. Ophthalmology. 2008;115:104-8.
10. Chen PP, Lin SC, Junk AK, et al. The effect of phacoemulsification on intraocular pressure in glaucoma patients: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2015;122:1294-307.
11. Hildebrand GD, Wickremasinghe SS, Tranos PG, et al. Efficacy of anterior chamber decompression in controlling early intraocular pressure spikes after uneventful phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2003;29:1087-92.