कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद ग्लूकोमा (glaucoma after keratoplasty) कॉर्निया प्रत्यारोपण सर्जरी के बाद होने वाले इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि और उससे जुड़े ऑप्टिक तंत्रिका क्षति का सामान्य नाम है। इसे द्वितीयक ग्लूकोमा के एक प्रकार के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। सर्जिकल तकनीकों में पूर्ण-मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण (PKP), गहरी पूर्वकाल लैमेलर कॉर्निया प्रत्यारोपण (DALK), और कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रत्यारोपण (DSAEK, DMEK) शामिल हैं, जिनमें से प्रत्येक में इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि का जोखिम और तंत्र अलग-अलग होता है।
PKP के बाद लगभग 20-30% मामलों में इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि देखी जाती है। सर्जरी से पहले ग्लूकोमा के इतिहास वाले रोगियों में, पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि की आवृत्ति और भी अधिक होती है। DSAEK/DMEK के बाद ग्लूकोमा की घटना PKP की तुलना में कम होती है; एक मेटा-विश्लेषण में 12 महीनों में DMEK समूह में 4/152 आंखें (2.6%) और UT-DSAEK समूह में 4/148 आंखें (2.7%) पाई गईं, जो तकनीकों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दर्शाता (जोखिम अंतर 0.00, 95% CI −0.04 से 0.04) 2).
सर्जिकल तकनीक के अनुसार ग्लूकोमा जोखिम में अंतर नीचे दिखाया गया है।
| सर्जिकल तकनीक | ग्लूकोमा जोखिम | विशेषताएँ |
|---|---|---|
| PKP | उच्च (20–30%) | व्यापक पूर्वकाल कक्ष हेरफेर, PAS गठन का उच्च जोखिम |
| DALK | कम | कोई पूर्वकाल कक्ष हेरफेर नहीं, केवल स्टेरॉयड-प्रेरित ग्लूकोमा |
| DSAEK | कम से मध्यम | छोटा चीरा, लंबे समय तक स्टेरॉयड उपयोग |
| DMEK | निम्न से मध्यम | वायु पुतली अवरोध पर ध्यान दें |
PKP में पूर्वकाल कक्ष में व्यापक हेरफेर के कारण, परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS) और पोस्टऑपरेटिव सूजन होने की संभावना रहती है। DALK में पूर्वकाल कक्ष में हेरफेर नहीं होता, इसलिए स्टेरॉयड ग्लूकोमा के अलावा अन्य द्वितीयक ग्लूकोमा सामान्यतः नहीं होता। DSAEK/DMEK छोटे चीरे वाली सर्जरी हैं, जिनमें टांके से संबंधित जटिलताएँ कम होती हैं और PKP की तुलना में अस्वीकृति दर भी कम होती है। हालांकि, सर्जरी के बाद लगभग एक वर्ष तक स्टेरॉयड आई ड्रॉप जारी रखनी पड़ती है, इसलिए स्टेरॉयड ग्लूकोमा का जोखिम बना रहता है।
कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद अस्वीकृति दर तकनीक के अनुसार भिन्न होती है। Fuchs कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी और स्यूडोफेकिक बुलस केराटोपैथी के लिए सर्जिकल परिणामों की तुलना में, 1 वर्ष में अस्वीकृति दर PK के लिए 17%, DSAEK के लिए 2-9% और DMEK के लिए 0-6% बताई गई है1)। 5 वर्ष में ग्राफ्ट उत्तरजीविता दर Fuchs के लिए 95% (PK और DSAEK समान) और PBK के लिए 73% (PK और DSAEK समान) थी1)।
PKP के बाद लगभग 20-30% रोगियों में अंतःनेत्र दबाव बढ़ जाता है। यदि सर्जरी से पहले ग्लूकोमा मौजूद है, तो जोखिम और भी अधिक होता है। दूसरी ओर, DSAEK/DMEK जैसे कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रत्यारोपण में ग्लूकोमा की घटना लगभग 2-3% तक सीमित रहती है, जो PKP की तुलना में कम जोखिम है2)। किसी भी तकनीक में लंबे समय तक स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग करना पड़ता है, इसलिए स्टेरॉयड ग्लूकोमा पर ध्यान देना आवश्यक है।
हल्के से मध्यम अंतःनेत्र दबाव वृद्धि वाले ओपन-एंगल ग्लूकोमा में, प्रारंभिक अवस्था में लगभग कोई व्यक्तिपरक लक्षण नहीं होते। ग्लूकोमा के बढ़ने और दृश्य क्षेत्र दोष उत्पन्न होने पर ही रोगी को अक्सर दृश्य क्षेत्र में कमी या अंधे धब्बे महसूस होते हैं।
तीव्र कोण-बंद ग्लूकोमा में निम्नलिखित लक्षण प्रकट होते हैं:
जब कॉर्नियल ग्राफ्ट में धुंधलापन या एडिमा बढ़ जाती है, तो ग्लूकोमा से स्वतंत्र दृष्टि हानि हो सकती है।
कॉर्नियल ग्राफ्ट वाली आंखों में, ग्राफ्ट के धुंधलापन, अनियमित दृष्टिवैषम्य और टांके के प्रभाव के कारण स्लिट-लैंप परीक्षा और दृश्य क्षेत्र मूल्यांकन सीमित हो सकता है। कॉर्नियल सर्जरी के बाद, कॉर्निया के आकार में बदलाव के कारण अंतर्गर्भाशयी दबाव माप और दृश्य क्षेत्र परीक्षण कठिन हो सकते हैं। लगातार उच्च अंतर्गर्भाशयी दबाव से जुड़े ऑप्टिक तंत्रिका परिवर्तनों पर भी ध्यान देना आवश्यक है।
अंतर्गर्भाशयी दबाव वृद्धि को तंत्र के अनुसार 4 प्रकारों में वर्गीकृत किया गया है।
विस्कोइलास्टिक पदार्थ का अवशेष
घटना का समय : सर्जरी के तुरंत बाद (कुछ घंटों से कुछ दिनों तक)।
तंत्र : पूर्वकाल कक्ष में बचा हुआ विस्कोइलास्टिक पदार्थ (हायल्यूरोनिक एसिड आदि) ट्रैबेकुलम को शारीरिक रूप से अवरुद्ध करता है। क्षणिक, रूढ़िवादी प्रबंधन संभव।
सूजन संबंधी ओपन एंगल
घटना का समय : शल्यक्रिया के बाद प्रारंभिक से मध्य अवधि
तंत्र : सूजन कोशिकाएं और साइटोकाइन ट्रैबिकुलर मेशवर्क में जलीय हास्य बहिर्वाह प्रतिरोध को बढ़ाते हैं। यह द्वितीयक ओपन-एंगल ग्लूकोमा के अंतर्गत आता है।
एंगल क्लोजर
घटना का समय : शल्यक्रिया के बाद किसी भी समय
तंत्र : टांकों से जुड़ी विकृति और सूजन के कारण PAS बनता है, जिससे कोण अवरुद्ध हो जाता है। PKP में पूर्वकाल कक्ष में जितनी अधिक हेरफेर होती है, उतनी ही अधिक बार यह होता है।
स्टेरॉयड ग्लूकोमा
घटना का समय : स्टेरॉयड उपयोग की अवधि के दौरान
तंत्र : स्टेरॉयड ट्रैबिकुलर कोशिकाओं में बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स उत्पादन को बढ़ाते हैं, कोशिका कंकाल को बदलते हैं और जलीय हास्य बहिर्वाह प्रतिरोध को बढ़ाते हैं। ओपन-एंगल प्रकार।
निदान का मूल सिद्धांत सामान्य ग्लूकोमा निदान के समान है। हालांकि, कॉर्निया प्रत्यारोपित आंखों में नेत्र सतह की अनियमितता के कारण सटीक अंतर्गर्भाशयी दबाव माप अक्सर कठिन होता है, इसलिए कई माप विधियों को संयोजित करके समग्र मूल्यांकन किया जाता है।
कॉर्निया प्रत्यारोपित आंखों में निम्नलिखित कारणों से दबाव मानों की व्याख्या कठिन होती है।
अनुशंसित दृष्टिकोण में गैर-संपर्क टोनोमीटर (NCT), GAT, टोनोपेन और पैल्पेशन जैसी कई विधियों के परिणामों को संयोजित करके समग्र मूल्यांकन करना है। रोगग्रस्त या पोस्टऑपरेटिव कॉर्निया में वैकल्पिक अंतर्गर्भाशयी दबाव माप विधियों के रूप में निम्नलिखित उपकरणों की सूचना दी गई है 1)।
| माप विधि | विशेषताएँ |
|---|---|
| न्यूमोटोनोमीटर | 5 मिमी सिलिकॉन टिप का उपयोग, कॉर्निया के अनुकूल |
| ORA (नेत्र प्रतिक्रिया विश्लेषक) | कॉर्निया की बायोमैकेनिकल विशेषताओं के लिए संशोधित IOP गणना |
| गतिशील समोच्च टोनोमीटर (DCT) | कॉर्निया के भौतिक गुणों के प्रभाव को कम करता है |
| रिबाउंड टोनोमीटर | सामयिक संज्ञाहरण की आवश्यकता नहीं, छोटी जांच का उपयोग |
समय के साथ एक ही माप पद्धति का उपयोग करना और चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण IOP परिवर्तनों का पता लगाना महत्वपूर्ण है1)।
स्टेरॉयड ग्लूकोमा और सूजन संबंधी द्वितीयक ग्लूकोमा के बीच अंतर चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण है। स्टेरॉयड बूंदों को कम करने या बंद करने के बाद IOP में परिवर्तन की जांच करके विभेदक निदान किया जाता है।
| रोग अवस्था | विभेदक निदान का मुख्य बिंदु |
|---|---|
| स्टेरॉयड ग्लूकोमा | स्टेरॉयड कम करने या बंद करने से अंतःनेत्र दबाव कम होता है |
| सूजन संबंधी खुले कोण ग्लूकोमा | सूजन-रोधी उपचार से सुधार, कोण खुला रहता है |
| बंद कोण ग्लूकोमा | गोनियोस्कोपी से PAS और बंद कोण की पुष्टि करें |
| ग्राफ्ट अपर्याप्तता के कारण कॉर्नियल एडिमा | मूल्यांकन करें कि अंतःनेत्र दबाव वृद्धि कारण है या परिणाम |
कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद कॉर्निया की मोटाई और आकार बदल जाता है, जिससे मानक गोल्डमैन एप्लेनेशन टोनोमीटर की सटीकता कम हो जाती है। कॉर्निया की मोटाई बढ़ने पर अंतःनेत्र दबाव का अधिक आकलन होता है, और अनियमित दृष्टिवैषम्य के कारण मायरा छवि विकृत हो जाती है, जिससे सटीक माप कठिन हो जाता है। इसलिए, गैर-संपर्क टोनोमीटर, टोनोपेन और स्पर्शन जैसी कई विधियों को मिलाकर समग्र मूल्यांकन किया जाता है। हाल के वर्षों में, ORA (ocular response analyzer) और डायनेमिक कंटूर टोनोमीटर (DCT) जैसी कॉर्निया के भौतिक गुणों के प्रभाव को सुधारने वाली माप विधियाँ भी उपलब्ध हैं 1).
अंतःनेत्र दबाव वृद्धि के तंत्र के अनुसार उपचार रणनीति भिन्न होती है। नीचे चरणबद्ध दृष्टिकोण दिया गया है।
पूर्वकाल कक्ष में विस्कोइलास्टिक पदार्थ के अवशेष या अंतर्नेत्र सूजन के कारण, ग्लूकोमा की आई ड्रॉप या कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक (CAI) मौखिक रूप से देकर रूढ़िवादी रूप से निगरानी की जाती है। अधिकांश मामले क्षणिक होते हैं और विस्कोइलास्टिक पदार्थ के प्राकृतिक अवशोषण के साथ सुधर जाते हैं।
कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद, ग्लूकोमा की आई ड्रॉप का उपयोग करते समय सावधानी बरतनी चाहिए क्योंकि सामान्य ग्लूकोमा उपचार की तुलना में दवाओं के प्रभाव अधिक आसानी से हो सकते हैं।
| दवा वर्ग | जोखिम/सावधानियाँ |
|---|---|
| बीटा-अवरोधक | कॉर्नियल उपकला विकारों की उच्च दर |
| PG तैयारी | अंतर्नेत्र सूजन, अस्वीकृति प्रतिक्रिया और हर्पीस पुनर्सक्रियण की चिंता |
| CAI आई ड्रॉप | कॉर्नियल एंडोथेलियम पर प्रभाव → कॉर्नियल एडिमा का जोखिम |
| CAI मौखिक | अपेक्षाकृत सुरक्षित उपयोग |
| अल्फा-2 एगोनिस्ट | कॉर्निया प्रत्यारोपित आंखों के लिए कोई विशेष निषेध नहीं |
PG तैयारियों के बारे में पारंपरिक रूप से चिंता जताई गई है कि वे अंतःनेत्र सूजन या ग्राफ्ट अस्वीकृति प्रतिक्रिया उत्पन्न कर सकती हैं। हालांकि, हाल के बड़े डेटाबेस अध्ययन (10 संस्थान, 40,024 मामले) में, PGA उपयोग समूह में यूवाइटिस की घटना 0.3% थी, जो बीटा-ब्लॉकर समूह (2.0%), अल्फा-एगोनिस्ट समूह (1.6%) और CAI समूह (1.7%) की तुलना में सबसे कम थी (बहुभिन्नरूपी लॉजिस्टिक रिग्रेशन में PGA समूह को संदर्भ मानकर बीटा-ब्लॉकर का OR 6.44, 95% CI 5.08-8.16) 4)। हालांकि, यह अध्ययन केवल कॉर्निया प्रत्यारोपित आंखों तक सीमित नहीं था, और कॉर्निया प्रत्यारोपित आंखों में PG तैयारियों और अस्वीकृति के बीच संबंध के लिए मामले के अनुसार सावधानीपूर्वक निर्णय की आवश्यकता है।
यदि स्टेरॉयड ग्लूकोमा का निदान होता है, तो निम्नलिखित पर चरणबद्ध रूप से विचार करें:
हालांकि, कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद अस्वीकृति की रोकथाम आवश्यक है, और अंतर्निहित बीमारी की स्थिति के आधार पर स्टेरॉयड कम करना कठिन हो सकता है। स्टेरॉयड ग्लूकोमा में, ट्रैबिकुलर मेशवर्क जल निकासी प्रतिरोध का एक बड़ा हिस्सा होता है, इसलिए आउटफ्लो पुनर्निर्माण सर्जरी और लेजर ट्रैबिकुलोप्लास्टी (SLT) अधिक प्रभावी मानी जाती है।
जब दवाओं से पर्याप्त अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण प्राप्त नहीं होता है, तो सर्जरी पर विचार किया जाता है।
एंटीमेटाबोलाइट-सहायक ट्रैबिकुलेक्टॉमी में विफल मामले, पिछली सर्जरी के कारण गंभीर कंजंक्टिवल निशान वाले मामले, और जहां ट्रैबिकुलेक्टॉमी की सफलता की संभावना कम है, वे संकेत हैं (अनुशंसा स्तर 1B) 5)।
बेरवेल्ड्ट ग्लूकोमा इम्प्लांट के तीन प्रकार (BG101-350, BG102-350, BG103-250) और अहमद ग्लूकोमा वाल्व के दो प्रकार (FP7, FP8) स्वीकृत हैं 5)। पोस्टऑपरेटिव ट्यूब एक्सपोजर को रोकने के लिए, ट्यूब को संरक्षित स्क्लेरा या कॉर्निया जैसे पैच सामग्री से ढंकना आवश्यक है (अनुशंसा स्तर 1A) 5)।
Ahmed Baerveldt तुलनात्मक अध्ययन (ABC Study) में, 5 वर्षों की संचयी सफलता दर Ahmed समूह में 44.7% और Baerveldt समूह में 39.4% थी। Baerveldt समूह में अतिरिक्त ग्लूकोमा सर्जरी की आवश्यकता कम थी, लेकिन हाइपोटोनी से संबंधित जटिलताएँ Baerveldt समूह में थोड़ी अधिक थीं 7)। Ahmed बनाम Baerveldt अध्ययन (AVB Study) में भी 5 वर्षों के परिणाम लगभग समान थे, Ahmed समूह में सफलता दर 31.3% और Baerveldt समूह में 36.6% बताई गई है 8)।
यूवाइटिस से द्वितीयक ग्लूकोमा वाली आँखों में Baerveldt प्रत्यारोपण की 2 वर्षों की सफलता दर 91.7% बताई गई है। जटिलता के रूप में 8.3% में कॉर्नियल ग्राफ्ट विफलता देखी गई 6)। Ahmed वाल्व प्रत्यारोपण के साथ यूवाइटिस-संबंधी ग्लूकोमा की 2 वर्षों की सफलता दर 68.4% थी, और ट्यूब और कॉर्निया के संपर्क के कारण कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति की सूचना मिली है 6)।
कॉर्नियल प्रत्यारोपण वाली आँख में ट्यूब शंट रखते समय, ट्यूब ग्राफ्ट के पास से गुजरती है, जिससे कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति का जोखिम होता है। दीर्घकालिक ग्राफ्ट उत्तरजीविता पर प्रभाव को ध्यान में रखते हुए संकेत का निर्णय लिया जाना चाहिए।
जब उपरोक्त उपचारों में से किसी से भी अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण प्राप्त नहीं होता है, तो इस पर विचार किया जाता है। अर्धचालक लेजर द्वारा सिलिअरी फोटोकोएग्यूलेशन या क्रायोकोएग्यूलेशन किया जाता है। दृष्टि हानि के जोखिम के कारण इसे अंतिम उपाय माना जाता है।
कॉर्नियल प्रत्यारोपण वाली आँख में प्रत्येक दवा वर्ग के विशिष्ट जोखिम होते हैं। बीटा-ब्लॉकर्स उच्च दर पर कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति उत्पन्न करते हैं, PG तैयारियों से अस्वीकृति और हर्पीस पुनरावृत्ति की चिंता होती है। CAI बूँदें कॉर्नियल एंडोथेलियम पर प्रभाव के कारण कॉर्नियल एडिमा का कारण बन सकती हैं। मौखिक CAI (एसिटाज़ोलमाइड आदि) अपेक्षाकृत सुरक्षित रूप से उपयोग किए जा सकते हैं। दवा का चयन ग्राफ्ट की स्थिति, कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व और अस्वीकृति के इतिहास को ध्यान में रखते हुए व्यक्तिगत रूप से किया जाना चाहिए।
PKP के बाद अंतर्गर्भीय दबाव में वृद्धि समय के अनुसार विभिन्न तंत्रों द्वारा होती है।
1. तुरंत बाद (कुछ घंटे से कुछ दिन) : विस्कोइलास्टिक पदार्थ (जैसे सोडियम हायल्यूरोनेट) पूर्वकाल कक्ष में रह जाते हैं और ट्रैबिकुलर रिक्त स्थान को शारीरिक रूप से अवरुद्ध कर देते हैं। आमतौर पर यह क्षणिक होता है और यदि पूर्वकाल कक्ष धोने की आवश्यकता नहीं है तो स्वाभाविक रूप से अवशोषित हो जाता है।
2. प्रारंभिक से मध्य अवधि (कुछ दिन से कुछ सप्ताह) : सर्जिकल आघात के कारण रक्त-जलीय बाधा के टूटने से सूजन कोशिकाएं और प्रोटीन पूर्वकाल कक्ष में प्रवेश करते हैं, जिससे ट्रैबिकुलम पर जमाव और ट्रैबिकुलर रिक्त स्थान का अवरोध होता है। प्रोस्टाग्लैंडीन जैसे सूजन मध्यस्थ भी जलीय हास्य बहिर्वाह प्रतिरोध को बढ़ाते हैं। यह द्वितीयक खुले कोण मोतियाबिंद की स्थिति से मेल खाता है।
3. ऑपरेशन के बाद किसी भी समय : PKP के बाद टांके के कारण आइरिस और कॉर्निया के बीच विकृति, पुरानी सूजन के कारण पश्च आइरिस सिनेशिया का गठन आदि से परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया (PAS) बढ़ता है और कोण कार्बनिक रूप से अवरुद्ध हो जाता है। PKP में पूर्ण मोटाई चीरा और टांके लगाए जाते हैं, इसलिए ऑपरेशन के बाद पूर्वकाल कक्ष की आकृति बदलने की संभावना रहती है।
4. दीर्घकालिक (स्टेरॉयड उपयोग के दौरान) : एड्रेनोकोर्टिकल स्टेरॉयड ट्रैबिकुलर कोशिकाओं में बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स के उत्पादन को बढ़ाते हैं, कोशिका कंकाल को बदलते हैं और जलीय हास्य बहिर्वाह प्रतिरोध को बढ़ाते हैं। स्टेरॉयड के प्रति प्रतिक्रिया में व्यक्तिगत भिन्नता होती है, और यह बच्चों और बुजुर्गों में अधिक होता है। स्टेरॉयड मोतियाबिंद खुले कोण प्रकार की स्थिति प्रस्तुत करता है।
DSAEK/DMEK छोटे चीरे की सर्जरी है, PKP की तुलना में पूर्वकाल कक्ष में हेरफेर सीमित होता है, इसलिए PAS गठन और सूजन संबंधी अंतर्गर्भीय दबाव वृद्धि का जोखिम कम होता है। हालांकि, निम्नलिखित विशिष्ट तंत्र हैं।
यदि अंतर्गर्भीय दबाव में वृद्धि बनी रहती है, तो कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं पर भार बढ़ जाता है, ग्राफ्ट की एंडोथेलियल कार्यक्षमता कम हो जाती है और कॉर्नियल एडिमा होती है। कॉर्नियल एडिमा अंतर्गर्भीय दबाव माप की सटीकता को और कम कर देती है, जिससे उचित दबाव प्रबंधन मुश्किल हो जाता है। इसके अलावा, मोतियाबिंद के लिए सर्जिकल उपचार (विशेष रूप से ट्यूब शंट सर्जरी) में ग्राफ्ट के पास सर्जिकल हेरफेर शामिल होता है, जिससे ऑपरेशन के बाद ग्राफ्ट विफलता बिगड़ सकती है। अंतर्गर्भीय दबाव नियंत्रण और ग्राफ्ट के अस्तित्व को संतुलित करना इस बीमारी की सबसे बड़ी नैदानिक चुनौती है।
प्राथमिक मोतियाबिंद की तुलना में सर्जिकल उपचार के परिणाम खराब होते हैं। कई बार सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है, और सिलिअरी बॉडी फोटोकोएग्यूलेशन या क्रायोकोएग्यूलेशन अंतिम उपाय हो सकते हैं। भले ही अंतर्गर्भीय दबाव नियंत्रित हो, ग्राफ्ट विफलता असामान्य नहीं है, और कुछ मामलों में पुनः प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है।
