Глаукома после кератопластики (glaucoma after keratoplasty) — это общий термин для повышения внутриглазного давления и связанного с ним повреждения зрительного нерва после трансплантации роговицы. Она классифицируется как один из типов вторичной глаукомы. Хирургические методы включают сквозную кератопластику (ПКП), глубокую переднюю послойную кератопластику (DALK) и эндотелиальную кератопластику (DSAEK, DMEK), каждый из которых имеет различные риски и механизмы повышения внутриглазного давления.
После ПКП повышение внутриглазного давления наблюдается примерно в 20–30% случаев. У пациентов с глаукомой в анамнезе до операции частота послеоперационного повышения внутриглазного давления еще выше. Частота развития глаукомы после DSAEK/DMEK ниже, чем после ПКП; мета-анализ не показал значимых различий между методами через 12 месяцев: 4/152 глаза (2,6%) в группе DMEK и 4/148 глаз (2,7%) в группе UT-DSAEK (разница рисков 0,00, 95% ДИ от −0,04 до 0,04) 2).
Различия в риске глаукомы в зависимости от хирургического метода приведены ниже.
| Хирургический метод | Риск глаукомы | Особенности |
|---|---|---|
| ПКП | Высокий (20–30%) | Обширные манипуляции в передней камере, высокий риск образования PAS |
| DALK | Низкий | Без манипуляций в передней камере, только стероидная глаукома |
| DSAEK | Низкий–средний | Малый разрез, длительное применение стероидов |
| DMEK | Низкий–средний | Осторожно: воздушная блокада зрачка |
При ПКП обширные манипуляции в передней камере часто приводят к периферическим передним синехиям (ППС) и послеоперационному воспалению. При DALK манипуляции в передней камере отсутствуют, поэтому вторичная глаукома, кроме стероидной, обычно не возникает. DSAEK/DMEK — это операции с малым разрезом, с меньшим количеством осложнений, связанных с швами, и более низкой частотой отторжения по сравнению с ПКП. Однако, поскольку стероидные капли продолжают использовать в течение примерно года после операции, риск стероидной глаукомы сохраняется.
Частота отторжения после трансплантации роговицы варьирует в зависимости от метода. Сравнение результатов операций при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и псевдофакичной буллёзной кератопатии показало частоту отторжения через 1 год: ПК 17%, DSAEK 2–9%, DMEK 0–6%1). Выживаемость трансплантата через 5 лет составила 95% при болезни Фукса (ПК и DSAEK эквивалентны) и 73% при ПБК (ПК и DSAEK эквивалентны)1).
После ПКП примерно у 20–30% пациентов повышается внутриглазное давление. При наличии глаукомы до операции риск ещё выше. С другой стороны, при эндотелиальной трансплантации роговицы, такой как DSAEK/DMEK, частота развития глаукомы составляет около 2–3%, что ниже, чем при ПКП2). При любом методе требуется длительное использование стероидных капель, поэтому необходимо следить за стероидной глаукомой.
При открытоугольной глаукоме с лёгким или умеренным повышением внутриглазного давления на начальной стадии субъективные симптомы практически отсутствуют. Часто только при прогрессировании глаукомы и появлении дефектов поля зрения пациенты замечают выпадения полей зрения или скотомы.
При острой закрытоугольной глаукоме появляются следующие симптомы:
При прогрессировании помутнения или отека роговичного трансплантата может возникнуть снижение остроты зрения, независимое от глаукомы.
На глазах с трансплантатом роговицы помутнение трансплантата, неправильный астигматизм и влияние швов могут ограничивать щелевую биомикроскопию и оценку поля зрения. После хирургии роговицы измерение внутриглазного давления и исследование поля зрения могут быть затруднены из-за изменения формы роговицы. Также необходимо обращать внимание на изменения зрительного нерва, связанные с персистирующей офтальмогипертензией.
Повышение внутриглазного давления классифицируется на 4 типа по механизму.
Остатки вязкоэластичного вещества
Время возникновения : Сразу после операции (от нескольких часов до нескольких дней).
Механизм : Оставшееся в передней камере вязкоэластичное вещество (гиалуроновая кислота и др.) физически блокирует трабекулярную сеть. Преходящее, возможно консервативное ведение.
Воспалительный открытый угол
Время возникновения: ранний-средний послеоперационный период
Механизм: Воспалительные клетки и цитокины увеличивают сопротивление оттоку водянистой влаги в трабекулярной сети. Это соответствует вторичной открытоугольной глаукоме.
Закрытие угла
Время возникновения: в любое время после операции
Механизм: Деформация и воспаление, связанные с швами, приводят к образованию PAS, блокирующих угол. Чем обширнее манипуляции в передней камере при ПКП, тем чаще это происходит.
Стероидная глаукома
Время возникновения: в период применения стероидов
Механизм: Стероиды усиливают выработку внеклеточного матрикса трабекулярными клетками, изменяют цитоскелет и увеличивают сопротивление оттоку водянистой влаги. Открытоугольный тип.
Основной подход к диагностике такой же, как при обычной глаукоме. Однако на глазах с пересаженной роговицей точное измерение внутриглазного давления часто затруднено из-за неровностей глазной поверхности, поэтому необходимо комбинировать несколько методов измерения для комплексной оценки.
На глазах с пересаженной роговицей интерпретация значений внутриглазного давления затруднена по следующим причинам.
Рекомендуемый подход заключается в комбинировании нескольких методов, таких как бесконтактный тонометр (NCT), GAT, тонометр Tonopen и пальпация, для комплексной оценки. В качестве альтернативных методов измерения внутриглазного давления на больных или послеоперационных роговицах сообщалось о следующих устройствах 1).
| Метод измерения | Особенности |
|---|---|
| Пневмотонометр | Использует силиконовый наконечник 5 мм, адаптируется к роговице |
| ORA (анализатор глазного ответа) | Расчет ВГД с поправкой на биомеханические свойства роговицы |
| Динамический контурный тонометр (DCT) | Минимизирует влияние физических свойств роговицы |
| Ребаунд-тонометр | Не требует местной анестезии, используется миниатюрный зонд |
Важно использовать один и тот же метод измерения с течением времени для выявления клинически значимых колебаний ВГД1).
Различие между стероидной глаукомой и воспалительной вторичной глаукомой клинически важно. Дифференциальный диагноз проводится путем проверки изменений ВГД после уменьшения или отмены стероидных капель.
| Патология | Ключевой момент дифференциальной диагностики |
|---|---|
| Стероидная глаукома | Снижение внутриглазного давления при уменьшении дозы или отмене стероидов |
| Воспалительная открытоугольная глаукома | Улучшение при противовоспалительном лечении, угол открыт |
| Закрытоугольная глаукома | Подтверждение PAS и закрытия угла при гониоскопии |
| Отек роговицы вследствие недостаточности трансплантата | Оценка, является ли повышение внутриглазного давления причиной или следствием |
После трансплантации роговицы изменяются толщина и форма роговицы, что снижает точность стандартного тонометра аппланации Гольдмана. Увеличение толщины роговицы приводит к завышению внутриглазного давления, а нерегулярный астигматизм искажает изображение мир, что затрудняет точное измерение. Поэтому проводится комплексная оценка с использованием нескольких методов, таких как бесконтактный тонометр, тонометр Tonopen и пальпация. В последние годы также доступны методы измерения, корректирующие влияние физических свойств роговицы, такие как ORA (ocular response analyzer) и динамический контурный тонометр (DCT) 1).
Стратегия лечения различается в зависимости от механизма повышения внутриглазного давления. Поэтапный подход представлен ниже.
При остатках вязкоэластичного вещества в передней камере или внутриглазном воспалении проводится консервативное наблюдение с использованием глазных капель от глаукомы или пероральных ингибиторов карбоангидразы (ИКА). В большинстве случаев это временное явление, которое проходит по мере естественного рассасывания вязкоэластичного вещества.
После пересадки роговицы глазные капли от глаукомы требуют осторожности, так как лекарства могут оказывать более выраженное действие, чем при обычном лечении глаукомы.
| Класс препарата | Риски/Меры предосторожности |
|---|---|
| Бета-блокаторы | Высокая частота нарушений эпителия роговицы |
| Препараты ПГ | Опасения по поводу внутриглазного воспаления, реакции отторжения и реактивации герпеса |
| ИКА капли | Влияние на эндотелий роговицы → риск отека роговицы |
| ИКА перорально | Относительно безопасное применение |
| Альфа-2-агонисты | Особых противопоказаний для пересаженных глаз нет |
Препараты PG традиционно вызывали опасения в отношении возникновения внутриглазного воспаления или реакции отторжения трансплантата. Однако в недавнем крупномасштабном исследовании базы данных (10 центров, 40 024 случая) частота увеита в группе применения PGA составила 0,3%, что является самым низким показателем по сравнению с группой бета-блокаторов (2,0%), альфа-агонистов (1,6%) и CAI (1,7%) (многофакторная логистическая регрессия с группой PGA в качестве референса: ОШ для бета-блокаторов 6,44, 95% ДИ 5,08–8,16) 4). Однако это исследование не было ограничено глазами после трансплантации роговицы, и связь между препаратами PG и отторжением в глазах после трансплантации роговицы требует осторожного принятия решений в каждом конкретном случае.
При диагностике стероидной глаукомы следует поэтапно рассмотреть следующее:
Однако после трансплантации роговицы необходима профилактика отторжения, и снижение дозы стероидов может быть затруднено в зависимости от состояния основного заболевания. При стероидной глаукоме трабекулярная сеть составляет большую долю сопротивления оттоку водянистой влаги, поэтому реконструктивная хирургия путей оттока и селективная лазерная трабекулопластика (SLT) считаются более эффективными.
Хирургическое вмешательство рассматривается, когда медикаментозная терапия не обеспечивает достаточного контроля внутриглазного давления.
Показания включают случаи неудачной трабекулэктомии с антиметаболитами, случаи тяжелого рубцевания конъюнктивы после предыдущих операций и случаи, когда успех трабекулэктомии маловероятен (уровень рекомендации 1B) 5).
Три типа имплантатов Baerveldt (BG101-350, BG102-350, BG103-250) и два типа клапанов Ahmed (FP7, FP8) одобрены 5). Для предотвращения послеоперационной экспозиции трубки необходимо покрыть трубку заплаточным материалом, таким как консервированная склера или роговица (уровень рекомендации 1A) 5).
В исследовании Ahmed Baerveldt Comparison Study (ABC Study) кумулятивная частота успеха через 5 лет составила 44,7% в группе Ahmed и 39,4% в группе Baerveldt. В группе Baerveldt реже требовались дополнительные операции по поводу глаукомы, но осложнения, связанные с гипотонией, были несколько чаще в группе Baerveldt 7). В исследовании Ahmed Versus Baerveldt Study (AVB Study) 5-летние результаты также были почти одинаковыми: частота успеха составила 31,3% в группе Ahmed и 36,6% в группе Baerveldt 8).
При глаукоме, вторичной по отношению к увеиту, 2-летняя частота успеха имплантации Baerveldt составила 91,7%. В качестве осложнения в 8,3% случаев наблюдалась недостаточность роговичного трансплантата 6). При имплантации клапана Ahmed по поводу увеит-ассоциированной глаукомы 2-летняя частота успеха составила 68,4%, и сообщалось о повреждении эндотелия роговицы из-за контакта трубки с роговицей 6).
При установке трубчатого шунта в глаз с трансплантацией роговицы трубка проходит вблизи трансплантата, что создает риск повреждения эндотелия роговицы. Показания следует определять с учетом влияния на долгосрочную выживаемость трансплантата.
Этот вариант рассматривается, когда контроль внутриглазного давления не достигается ни одним из вышеперечисленных методов лечения. Выполняется циклофотокоагуляция полупроводниковым лазером или криокоагуляция. Из-за риска потери зрительной функции это считается крайней мерой.
На глазу с трансплантацией роговицы каждый класс препаратов имеет специфические риски. Бета-блокаторы часто вызывают повреждение эпителия роговицы, препараты простагландинов вызывают опасения по поводу отторжения и реактивации герпеса. Местные ингибиторы карбоангидразы могут вызывать отек роговицы из-за воздействия на эндотелий. Пероральные ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид и др.) могут использоваться относительно безопасно. Выбор препарата должен быть индивидуальным с учетом состояния трансплантата, плотности эндотелиальных клеток роговицы и истории отторжения.
Повышение внутриглазного давления после ПКП происходит по разным механизмам в зависимости от периода.
1. Непосредственно после операции (часы-дни): Вязкоэластические вещества (например, гиалуронат натрия) остаются в передней камере и физически блокируют трабекулярные пространства. Обычно это преходящее состояние, и если промывание передней камеры не требуется, они рассасываются самостоятельно.
2. Ранний-средний послеоперационный период (дни-недели): Разрушение гематоофтальмического барьера вследствие хирургической травмы приводит к поступлению воспалительных клеток и белка в переднюю камеру, вызывая отложение на трабекуле и обструкцию трабекулярных пространств. Медиаторы воспаления, такие как простагландины, также увеличивают сопротивление оттоку водянистой влаги. Это соответствует патологии вторичной открытоугольной глаукомы.
3. В любое время после операции: Деформация между радужкой и роговицей из-за швов после ПКП, образование задних синехий радужки вследствие хронического воспаления и т.д. приводят к прогрессированию периферических передних синехий (ППС) и органической обструкции угла. Поскольку ПКП включает разрез и наложение швов на всю толщину, форма передней камеры после операции легко меняется.
4. Отдаленный послеоперационный период (при использовании стероидов): Кортикостероиды усиливают выработку внеклеточного матрикса в трабекулярных клетках, изменяют цитоскелет и увеличивают сопротивление оттоку водянистой влаги. Реактивность к стероидам варьирует индивидуально и чаще встречается у детей и пожилых людей. Стероидная глаукома протекает по открытоугольному типу.
DSAEK/DMEK являются малоинвазивными операциями с ограниченными манипуляциями в передней камере по сравнению с ПКП, поэтому риск образования ППС и воспалительного повышения внутриглазного давления невелик. Однако существуют следующие специфические механизмы.
Если повышение внутриглазного давления сохраняется, нагрузка на эндотелиальные клетки роговицы возрастает, эндотелиальная функция трансплантата снижается, и возникает отек роговицы. Отек роговицы еще больше снижает точность измерения внутриглазного давления, затрудняя адекватный контроль давления. Кроме того, хирургическое лечение глаукомы (особенно шунтирующие операции) включает манипуляции вблизи трансплантата, что может усугубить его недостаточность после операции. Обеспечение контроля внутриглазного давления и выживаемости трансплантата является главной клинической задачей при данном заболевании.
Результаты хирургического лечения хуже, чем при первичной глаукоме. Может потребоваться несколько хирургических вмешательств, и в крайних случаях могут применяться циклофотокоагуляция или криокоагуляция. Даже если внутриглазное давление удается контролировать, нередко возникает недостаточность трансплантата, и в некоторых случаях требуется повторная трансплантация.
