Il glaucoma dopo cheratoplastica (glaucoma after keratoplasty) è un termine generale per l’aumento della pressione intraoculare e il conseguente danno al nervo ottico che si verifica dopo un trapianto di cornea. È classificato come un tipo di glaucoma secondario. Le tecniche chirurgiche includono la cheratoplastica perforante (PKP), la cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK) e la cheratoplastica endoteliale (DSAEK, DMEK), ciascuna con diversi rischi e meccanismi di aumento della pressione intraoculare.
Dopo PKP, si osserva un aumento della pressione intraoculare in circa il 20-30% dei casi. Nei pazienti con una storia di glaucoma prima dell’intervento, la frequenza dell’aumento della pressione intraoculare postoperatoria è ancora più alta. L’incidenza del glaucoma dopo DSAEK/DMEK è inferiore rispetto a PKP; una meta-analisi non ha mostrato differenze significative tra le tecniche a 12 mesi: 4/152 occhi (2,6%) nel gruppo DMEK e 4/148 occhi (2,7%) nel gruppo UT-DSAEK (differenza di rischio 0,00, IC 95% da −0,04 a 0,04) 2).
Le differenze nel rischio di glaucoma in base alla tecnica chirurgica sono mostrate di seguito.
| Tecnica chirurgica | Rischio di glaucoma | Caratteristiche |
|---|---|---|
| PKP | Alto (20–30%) | Ampia manipolazione della camera anteriore, alto rischio di formazione di PAS |
| DALK | Basso | Nessuna manipolazione della camera anteriore, solo glaucoma steroideo |
| DSAEK | Basso–medio | Incisione piccola, uso prolungato di steroidi |
| DMEK | Basso–medio | Attenzione al blocco pupillare da aria |
Nella PKP, le ampie manipolazioni in camera anteriore favoriscono sinechie anteriori periferiche (PAS) e infiammazione postoperatoria. Nella DALK, non essendoci manipolazione della camera anteriore, il glaucoma secondario diverso da quello steroideo di solito non si manifesta. DSAEK/DMEK sono interventi a piccola incisione, con meno complicanze legate alle suture e un tasso di rigetto inferiore rispetto alla PKP. Tuttavia, poiché i colliri steroidei vengono continuati per circa un anno dopo l’intervento, il rischio di glaucoma steroideo persiste.
Il tasso di rigetto dopo trapianto di cornea varia a seconda della tecnica. Un confronto dei risultati chirurgici per la distrofia endoteliale di Fuchs e la cheratopatia bollosa pseudofachica ha riportato tassi di rigetto a 1 anno del 17% per PK, 2–9% per DSAEK e 0–6% per DMEK1). La sopravvivenza del trapianto a 5 anni era del 95% per Fuchs (PK e DSAEK equivalenti) e del 73% per PBK (PK e DSAEK equivalenti)1).
Dopo PKP, circa il 20–30% dei pazienti presenta un aumento della pressione intraoculare. Se il glaucoma è preesistente, il rischio è ancora maggiore. D’altra parte, con i trapianti endoteliali come DSAEK/DMEK, l’incidenza del glaucoma è di circa il 2–3%, un rischio inferiore rispetto alla PKP2). Indipendentemente dalla tecnica, l’uso prolungato di colliri steroidei richiede attenzione al glaucoma steroideo.
Nel glaucoma ad angolo aperto con aumento lieve-moderato della pressione intraoculare, nella fase iniziale non ci sono quasi sintomi soggettivi. Spesso solo quando il glaucoma progredisce e compaiono difetti del campo visivo, il paziente nota perdite del campo visivo o scotomi.
Nel glaucoma acuto ad angolo chiuso compaiono i seguenti sintomi:
Quando l’opacità o l’edema del trapianto corneale progredisce, può verificarsi una riduzione dell’acuità visiva indipendente dal glaucoma.
Negli occhi con trapianto corneale, l’opacità del trapianto, l’astigmatismo irregolare e l’influenza delle suture possono limitare l’esame alla lampada a fessura e la valutazione del campo visivo. Dopo un intervento chirurgico corneale, le modifiche della forma corneale possono rendere difficili la misurazione della pressione intraoculare e l’esame del campo visivo. È necessario prestare attenzione anche ai cambiamenti del nervo ottico associati a un’ipertensione oculare persistente.
L’aumento della pressione intraoculare è classificato in 4 tipi in base al meccanismo.
Residuo di sostanza viscoelastica
Periodo di insorgenza : Immediatamente dopo l’intervento (da poche ore a pochi giorni).
Meccanismo : La sostanza viscoelastica residua (acido ialuronico, ecc.) nella camera anteriore ostruisce fisicamente il trabecolato. Transitorio, gestione conservativa possibile.
Angolo aperto infiammatorio
Periodo di insorgenza: precoce-intermedio post-operatorio
Meccanismo: Le cellule infiammatorie e le citochine aumentano la resistenza al deflusso dell’umore acqueo nel trabecolato. Ciò corrisponde a un glaucoma secondario ad angolo aperto.
Blocco angolare
Periodo di insorgenza: in qualsiasi momento dopo l’intervento
Meccanismo: La deformazione e l’infiammazione associate alle suture portano alla formazione di PAS, che ostruiscono l’angolo. Più estesa è la manipolazione della camera anteriore nella PKP, maggiore è la frequenza.
Glaucoma steroideo
Periodo di insorgenza: durante l’uso di steroidi
Meccanismo: Gli steroidi aumentano la produzione di matrice extracellulare da parte delle cellule trabecolari, modificano il citoscheletro e aumentano la resistenza al deflusso dell’umore acqueo. Tipo ad angolo aperto.
L’approccio diagnostico di base è lo stesso della diagnosi di glaucoma abituale. Tuttavia, negli occhi trapiantati, la misurazione accurata della pressione intraoculare è spesso difficile a causa delle irregolarità della superficie oculare, pertanto è necessario combinare più metodi di misurazione per una valutazione complessiva.
Negli occhi trapiantati, l’interpretazione dei valori di pressione intraoculare è difficile per i seguenti motivi.
L’approccio raccomandato consiste nel combinare più metodi come tonometro senza contatto (NCT), GAT, Tonopen e palpazione per una valutazione complessiva. Come metodi alternativi di misurazione della pressione intraoculare in cornee patologiche o postoperatorie, sono stati riportati i seguenti dispositivi 1).
| Metodo di misurazione | Caratteristiche |
|---|---|
| Pneumotonometro | Utilizza punta in silicone da 5 mm, si adatta alla cornea |
| ORA (analizzatore di risposta oculare) | Calcolo della IOP corretta per le proprietà biomeccaniche corneali |
| Tonometro a contorno dinamico (DCT) | Minimizza l’influenza delle proprietà fisiche della cornea |
| Tonometro a rimbalzo | Nessuna necessità di anestesia topica, utilizzo di una sonda piccola |
È importante utilizzare lo stesso metodo di misurazione nel tempo per rilevare variazioni clinicamente significative della IOP1).
La distinzione tra glaucoma steroideo e glaucoma secondario infiammatorio è clinicamente importante. La diagnosi differenziale viene effettuata verificando le variazioni della IOP dopo la riduzione o la sospensione dei colliri steroidei.
| Patologia | Punto chiave della diagnosi differenziale |
|---|---|
| Glaucoma steroideo | La pressione intraoculare diminuisce con la riduzione o la sospensione degli steroidi |
| Glaucoma infiammatorio ad angolo aperto | Miglioramento con terapia antinfiammatoria, angolo aperto |
| Glaucoma ad angolo chiuso | Confermare PAS e chiusura dell’angolo alla gonioscopia |
| Edema corneale da insufficienza del trapianto | Valutare se l’aumento della pressione intraoculare è causa o conseguenza |
Dopo un trapianto di cornea, lo spessore e la forma della cornea cambiano, riducendo la precisione del tonometro ad applanazione standard di Goldmann. Un aumento dello spessore corneale porta a una sovrastima della pressione intraoculare, e un astigmatismo irregolare distorce l’immagine dei mire, rendendo difficile una misurazione accurata. Pertanto, si esegue una valutazione globale combinando più metodi come il tonometro senza contatto, il Tonopen e la palpazione. Negli ultimi anni sono disponibili anche metodi di misurazione che correggono l’influenza delle proprietà fisiche della cornea, come l’ORA (ocular response analyzer) e il tonometro a contorno dinamico (DCT) 1).
La strategia terapeutica differisce a seconda del meccanismo dell’aumento della pressione intraoculare. Di seguito viene presentato un approccio graduale.
In caso di residui di sostanza viscoelastica nella camera anteriore o infiammazione intraoculare, si procede con un approccio conservativo utilizzando colliri per glaucoma o inibitori dell’anidrasi carbonica (CAI) per via orale. Nella maggior parte dei casi è transitorio e migliora con il riassorbimento naturale della sostanza viscoelastica.
Dopo un trapianto di cornea, i colliri per glaucoma richiedono cautela poiché gli effetti dei farmaci possono manifestarsi più facilmente rispetto al trattamento abituale del glaucoma.
| Classe di farmaco | Rischi/Precauzioni |
|---|---|
| Beta-bloccanti | Alta incidenza di disturbi epiteliali corneali |
| Analoghi delle prostaglandine | Preoccupazioni per infiammazione intraoculare, rigetto e riattivazione erpetica |
| CAI collirio | Effetto sull’endotelio corneale → rischio di edema corneale |
| CAI orale | Utilizzo relativamente sicuro |
| Agonisti alfa-2 | Nessuna controindicazione specifica per occhi trapiantati |
I preparati a base di PG sono stati tradizionalmente associati a preoccupazioni riguardo all’induzione di infiammazione intraoculare o reazioni di rigetto del trapianto. Tuttavia, un recente studio su larga scala basato su database (10 centri, 40.024 casi) ha mostrato che l’incidenza di uveite nel gruppo in trattamento con PGA era dello 0,3%, la più bassa rispetto al gruppo con beta-bloccanti (2,0%), alfa-agonisti (1,6%) e CAI (1,7%) (regressione logistica multivariata con gruppo PGA come riferimento: OR per beta-bloccanti 6,44, IC 95% 5,08-8,16) 4). Tuttavia, questo studio non era limitato a occhi con trapianto di cornea, e la relazione tra preparati PG e rigetto negli occhi trapiantati richiede una valutazione attenta caso per caso.
In caso di diagnosi di glaucoma steroideo, considerare i seguenti passaggi in modo graduale:
Tuttavia, dopo il trapianto di cornea è necessaria la prevenzione del rigetto e la riduzione degli steroidi può essere difficile a seconda della condizione della malattia di base. Nel glaucoma steroideo, il trabecolato rappresenta una quota maggiore della resistenza al deflusso dell’umor acqueo, quindi la chirurgia ricostruttiva delle vie di deflusso e la trabeculoplastica laser selettiva (SLT) sono considerate più efficaci.
La chirurgia viene presa in considerazione quando la terapia farmacologica non fornisce un controllo sufficiente della pressione intraoculare.
Le indicazioni includono casi di trabeculectomia con antimetaboliti non riuscita, casi di grave cicatrizzazione congiuntivale dovuta a precedenti interventi e casi in cui è improbabile il successo della trabeculectomia (raccomandazione grado 1B) 5).
Tre tipi di impianti Baerveldt (BG101-350, BG102-350, BG103-250) e due tipi di valvole Ahmed (FP7, FP8) sono approvati 5). Per prevenire l’esposizione postoperatoria del tubo, è necessario coprire il tubo con materiale di patch come sclera o cornea conservata (raccomandazione grado 1A) 5).
Lo studio comparativo Ahmed Baerveldt (ABC Study) ha riportato un tasso di successo cumulativo a 5 anni del 44,7% nel gruppo Ahmed e del 39,4% nel gruppo Baerveldt. Nel gruppo Baerveldt è stato meno frequente il bisogno di ulteriori interventi per glaucoma, ma le complicanze correlate all’ipotonia erano leggermente più comuni nel gruppo Baerveldt 7). Anche lo studio Ahmed Versus Baerveldt (AVB Study) ha mostrato risultati a 5 anni quasi equivalenti, con un tasso di successo del 31,3% nel gruppo Ahmed e del 36,6% nel gruppo Baerveldt 8).
Negli occhi con glaucoma secondario a uveite, il tasso di successo a 2 anni dell’impianto di Baerveldt è stato riportato al 91,7%. Come complicanza, l’insufficienza del trapianto corneale è stata osservata nell’8,3% dei casi 6). Per il glaucoma associato a uveite trattato con impianto di valvola di Ahmed, il tasso di successo a 2 anni era del 68,4%, e sono stati riportati danni endoteliali corneali dovuti al contatto tra il tubo e la cornea 6).
Quando si posiziona uno shunt tubulare in un occhio con trapianto di cornea, il tubo decorre in prossimità del trapianto, con rischio di danno endoteliale corneale. L’indicazione deve essere valutata considerando l’impatto sulla sopravvivenza a lungo termine del trapianto.
Questa opzione viene presa in considerazione quando il controllo della pressione intraoculare non viene ottenuto con nessuno dei trattamenti precedenti. Vengono eseguite la ciclofotocoagulazione laser a semiconduttore o la criocoagulazione. A causa del rischio di perdita della funzione visiva, è considerata un’ultima risorsa.
Nell’occhio con trapianto di cornea, ciascuna classe di farmaci presenta rischi specifici. I beta-bloccanti causano frequentemente danni epiteliali corneali, i preparati a base di prostaglandine sollevano preoccupazioni per rigetto e riattivazione dell’herpes. I colliri inibitori dell’anidrasi carbonica possono causare edema corneale a causa dell’effetto sull’endotelio. Gli inibitori dell’anidrasi carbonica orali (acetazolamide, ecc.) possono essere utilizzati in modo relativamente sicuro. La scelta del farmaco deve essere individualizzata in base allo stato del trapianto, alla densità delle cellule endoteliali corneali e alla storia di rigetto.
L’aumento della pressione intraoculare dopo PKP si verifica attraverso diversi meccanismi a seconda del periodo.
1. Immediatamente dopo l’intervento (da ore a giorni): Le sostanze viscoelastiche (come l’ialuronato di sodio) rimangono nella camera anteriore e ostruiscono fisicamente gli spazi trabecolari. Di solito è transitorio e si riassorbe spontaneamente se non è necessario un lavaggio della camera anteriore.
2. Periodo postoperatorio precoce-intermedio (da giorni a settimane): La rottura della barriera emato-acquosa dovuta al trauma chirurgico provoca l’afflusso di cellule infiammatorie e proteine nella camera anteriore, con conseguente deposito sul trabecolato e ostruzione degli spazi trabecolari. I mediatori dell’infiammazione come le prostaglandine aumentano anche la resistenza al deflusso dell’umore acqueo. Ciò corrisponde alla patologia del glaucoma secondario ad angolo aperto.
3. In qualsiasi momento dopo l’intervento: La deformazione tra iride e cornea dovuta alle suture dopo PKP, la formazione di sinechie posteriori dell’iride a causa dell’infiammazione cronica, ecc., portano alla progressione delle sinechie anteriori periferiche (PAS) e all’ostruzione organica dell’angolo. Poiché la PKP prevede un’incisione e una sutura a tutto spessore, la morfologia della camera anteriore è soggetta a cambiamenti dopo l’intervento.
4. Periodo postoperatorio tardivo (durante l’uso di steroidi): I corticosteroidi aumentano la produzione di matrice extracellulare nelle cellule trabecolari, modificano il citoscheletro e aumentano la resistenza al deflusso dell’umore acqueo. La reattività agli steroidi varia individualmente ed è più frequente nei bambini e negli anziani. Il glaucoma steroideo si presenta come una patologia ad angolo aperto.
DSAEK/DMEK sono interventi chirurgici a piccola incisione, con manipolazione limitata della camera anteriore rispetto alla PKP, quindi il rischio di formazione di PAS e di aumento pressorio infiammatorio è basso. Tuttavia, esistono i seguenti meccanismi specifici.
Se l’aumento della pressione intraoculare persiste, il carico sulle cellule endoteliali corneali aumenta, la funzione endoteliale del trapianto diminuisce e si verifica edema corneale. L’edema corneale riduce ulteriormente la precisione della misurazione della pressione intraoculare, rendendo difficile un adeguato controllo pressorio. Inoltre, il trattamento chirurgico del glaucoma (in particolare la chirurgia con tubo di drenaggio) comporta manipolazioni chirurgiche vicino al trapianto, che possono peggiorare l’insufficienza del trapianto dopo l’intervento. Conciliare il controllo della pressione intraoculare e la sopravvivenza del trapianto è la più grande sfida clinica di questa malattia.
I risultati del trattamento chirurgico sono peggiori rispetto al glaucoma primario. Possono essere necessari molteplici interventi chirurgici e la ciclofotocoagulazione o la criocoagulazione possono essere opzioni di ultima istanza. Anche se la pressione intraoculare viene controllata, l’insufficienza del trapianto non è rara e in alcuni casi può essere necessario un re-trapianto.
