La cheratoplastica endoteliale con stripping della membrana di Descemet (DSEK) è un tipo di trapianto endoteliale corneale per l’insufficienza endoteliale. Riportata da Price & Price nel 2005, prevede lo stripping della membrana di Descemet del ricevente (Descemetorhexis) e il trapianto di un innesto donatore composto da stroma posteriore, membrana di Descemet ed endotelio1). Nel 2006, Gorovoy ha introdotto il taglio automatico del tessuto donatore con microcheratomo, chiamato DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty)1).
Caratteristiche di DSEK/DSAEK
Tessuto trapiantato : Stroma posteriore (50-150 µm) + membrana di Descemet + endotelio1)
Preparazione del donatore : DSEK = taglio manuale, DSAEK = microcheratomo
Ampiezza dell’incisione : 4-5 mm (più piccola con BUSIN glide o Endo-Inserter)
Metodo di adesione : Tamponamento con aria in camera anteriore
Confronto con DMEK
DMEK : Trapianto di sola membrana di Descemet + endotelio (circa 15 µm)
DSAEK : Include stroma posteriore, manipolazione più facile e spiegamento affidabile
Recupero visivo : DMEK leggermente migliore, ma la differenza si sta riducendo2)
Campo di applicazione: La DSAEK può essere eseguita anche in caso di anomalie dell’iride o occhi complessi.
Successivamente, lo spessore dell’innesto è stato ridotto, portando allo sviluppo di ultra-thin DSAEK (UT-DSAEK: < 100 μm) e nanothin DSAEK (< 50 μm)1). Negli Stati Uniti, nel 2022, circa il 62% di tutti i trapianti di cornea erano trapianti endoteliali (EK), e DSAEK/DSEK, insieme a DMEK, sono le principali procedure di EK.
I vantaggi generali del trapianto endoteliale corneale includono l’assenza di suture sulla superficie corneale e quindi l’assenza di complicanze legate alle suture, il mantenimento della curvatura corneale anteriore con minimo astigmatismo indotto e la possibilità di eseguirlo tramite una piccola incisione, rendendolo più resistente ai traumi.
L’indicazione per la DSAEK è qualsiasi cheratopatia bollosa dovuta a insufficienza endoteliale corneale.
In linea di principio, è preferibile un occhio pseudofachico. In presenza di cicatrici dello stroma corneale, il miglioramento visivo con il trapianto endoteliale è limitato; si deve considerare una cheratoplastica perforante.
Sindrome irido-corneo-endoteliale (ICE): In casi di grave deformazione della camera anteriore dovuta a estese sinechie anteriori, è stata riportata l’esecuzione di DSAEK dopo ricostruzione della camera anteriore mediante iridectomia quasi totale4). In 3 occhi, tutti gli innesti sono rimasti trasparenti dopo un follow-up medio di 53 mesi4).
Aniridia congenita: La DSEK è eseguibile anche in assenza di un diaframma irido-lenticolare stabile. Nell’aniridia congenita, l’ultrathin DSEK ha portato non solo al miglioramento dell’edema corneale ma anche al miglioramento dell’aspetto generale della cornea5). Nell’aniridia, la DSEK è preferita alla DMEK poiché la gestione della bolla di gas è più facile5).
La DMEK sta diventando la prima scelta per l’insufficienza endoteliale standard con buona visibilità della camera anteriore. D’altra parte, la DSAEK viene scelta nei seguenti occhi complessi:
Inoltre, sono stati riportati casi in cui un cheratocono frusto latente associato a FECD si è manifestato dopo DMEK, causando diplopia monoculare 6). Dopo il passaggio alla DSAEK nell’occhio controlaterale, l’irregolarità corneale posteriore è stata corretta e non si sono verificati disturbi visivi 6). Poiché la componente stromale della DSAEK stabilizza la curvatura corneale posteriore, la DSAEK è preferibile in caso di cheratocono latente 6).
Nel recupero visivo, la DMEK è leggermente superiore, ma in caso di anomalie dell’iride, afachia o dopo vitrectomia, la DSAEK è più sicura. In presenza di cheratocono latente, anche la DSAEK è vantaggiosa perché la sua componente stromale stabilizza la cornea posteriore. La scelta dipende dall’esperienza del chirurgo e dalle condizioni dell’occhio.
Il lembo corneosclerale del donatore viene fissato su un dispositivo di camera anteriore artificiale e con un microcheratomo si crea un cappuccio libero di 300-350 μm di spessore. I restanti circa 100 μm di stroma posteriore, membrana di Descemet ed endotelio vengono utilizzati come innesto donatore. Dal lato endoteliale si esegue un punch con un trefano di 8 mm di diametro. Spesso si utilizza tessuto già pre-tagliato dalla banca degli occhi.
Viene eseguita in anestesia retrobulbare o sotto capsula di Tenone. In caso di elevata pressione vitreale, si utilizza un palloncino di Honan per ridurre la pressione intraoculare prima dell’intervento.
Nell’intervento di cataratta nei pazienti con FECD, è importante ridurre al minimo il carico sull’endotelio corneale.
Procedura chirurgica
Descemetorressi: con un uncino inverso di Sinskey, la membrana di Descemet del ricevente viene staccata circolarmente (sotto irrigazione di BSS)
Innesto del trapianto: utilizzando un BUSIN glide o un NS Endo-Inserter®, il trapianto viene inserito in camera anteriore attraverso un’incisione di 4-5 mm
Centratura: il trapianto viene centrato mediante tapping esterno della cornea e flusso in camera anteriore
Chiusura della ferita: sutura con 2-3 punti di nylon 10-0
Iniezione d'aria e drenaggio interlamellare
Iniezione d’aria: Iniettare aria direttamente sotto l’innesto con un ago 32G dal limbus corneale per aumentare sufficientemente la pressione intraoculare.
Drenaggio interlamellare: Drenare completamente il liquido interlamellare attraverso un’incisione di tipo “stub”.
Tamponamento con aria: Sostituire completamente la camera anteriore con aria per circa 10 minuti per far aderire l’innesto.
Posizione postoperatoria: Mantenere il paziente in posizione supina per stabilizzare la posizione dell’innesto con la bolla d’aria.
Utilizzare colliri di atropina finché è presente aria per prevenire il blocco pupillare da aria. I colliri steroidei (prednisolone) vengono iniziati ogni 3 ore subito dopo l’intervento e ridotti gradualmente dopo 1 settimana. Controllare regolarmente l’adesione dell’innesto e il miglioramento dello spessore corneale con OCT del segmento anteriore.
Scarsa adesione dell’innesto (distacco): È la complicanza più frequente dopo DSAEK. In caso di scarsa adesione, si reinietta aria al microscopio (rebubbling). Il tasso di rebubbling tende ad essere inferiore per DSAEK rispetto a DMEK2).
Blocco pupillare da aria: La bolla d’aria in camera anteriore ostruisce la pupilla causando un aumento acuto della pressione intraoculare. Le misure preventive includono colliri di atropina, riduzione della quantità d’aria a fine intervento e iridectomia alle ore 6. In caso di insorgenza, rilasciare una piccola quantità d’aria da un port laterale.
Insufficienza primaria dell’innesto: Condizione in cui l’innesto non diventa mai trasparente nonostante un intervento senza problemi. Si verifica in circa lo 0,1% di tutti i trapianti di cornea; si deve considerare un re-trapianto.
Aumento postoperatorio della pressione intraoculare: Si osserva nel 20-30% dei pazienti dopo trapianto endoteliale corneale. La distinzione tra glaucoma steroideo e glaucoma secondario determina la strategia terapeutica.
Rigetto: Si verifica in circa il 5-10% dei pazienti dopo DSAEK, meno che dopo cheratoplastica perforante (circa 15%). Spesso si risolve solo con colliri steroidei, ma la riduzione deve essere molto graduale.
Riduzione delle cellule endoteliali: Dopo DSEK, nel periodo perioperatorio è prevista una perdita mediana del 32% delle cellule, seguita da una diminuzione lineare di circa 110 cellule/mm² all’anno.
Infezione da herpes simplex di origine donatrice e disseminazione sistemica: È stato riportato il primo caso pericoloso per la vita di epatite necrotizzante e linfistiocitosi emofagocitica dovuto alla trasmissione del virus herpes simplex di tipo 1 (HSV-1) da una cornea donatrice dopo DMEK7). Un uomo di 73 anni ha sviluppato la malattia 10 giorni dopo DMEK, con una carica di DNA di HSV-1 nell’umore acqueo di 220 milioni di copie/mL7). La somministrazione precoce di aciclovir per via endovenosa è stata efficace7). L’attuale screening dei donatori non richiede il test per HSV, ma in caso di malattia sistemica inspiegata dopo trapianto, è necessario considerare la disseminazione di HSV nella diagnosi differenziale7).
Sì, dopo il rebubbling il graft di solito funziona bene. Poiché il graft fluttuava nell’umore acqueo, la funzione endoteliale viene solitamente preservata dopo la riadesione. Tuttavia, se sono necessari più rebubbling, può verificarsi un’ulteriore perdita di cellule endoteliali, aumentando il rischio di insufficienza del graft.
In uno studio multicentrico randomizzato controllato di Dunker et al. (54 occhi), la migliore acuità visiva corretta media (BCVA) (logMAR) a 12 mesi postoperatori era 0,08 nel gruppo DMEK vs 0,15 nel gruppo UT-DSAEK, senza differenza significativa, ma il tasso di raggiungimento di 20/25 o migliore era significativamente più alto nel gruppo DMEK (66% vs 33%, P=0,02)3). La densità delle cellule endoteliali (a 12 mesi) non differiva significativamente tra i gruppi3).
| Parametro | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Tasso di raggiungimento 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| Miglior acuità visiva corretta a 12 mesi | 0,08 logMAR3) | 0,15 logMAR3) |
| Shift ipermetropico | +0,22 D3) | +0,58 D3) |
Nella meta-analisi di Sela et al. (376 occhi), la migliore acuità visiva corretta a 12 mesi era significativamente migliore con DMEK (differenza media −0,06 logMAR; IC 95% da −0,10 a −0,02)2). Tuttavia, per gli innesti DSAEK di spessore inferiore a 70 μm, non c’era differenza significativa nella migliore acuità visiva corretta2). Il tasso di rebubbling della DMEK è significativamente più alto rispetto alla DSAEK (OR 2,76; IC 95% 1,46-5,22)2).
L’UT-DSAEK (meno di 100 μm) offre un miglior recupero visivo rispetto alla DSAEK standard, e la DSAEK nanottina (meno di 50 μm) potrebbe fornire un’acuità visiva paragonabile alla DMEK. La riduzione dello spessore dell’innesto migliora l’interfaccia ottica, ma aumenta la difficoltà di manipolazione.
Il trapianto endoteliale (DSAEK) induce meno astigmatismo, offre una maggiore stabilità della ferita e una riabilitazione visiva più rapida rispetto alla cheratoplastica perforante1). D’altra parte, alcuni studi non riportano differenze nel tasso di rigetto dell’innesto o nel miglioramento della migliore acuità visiva corretta. Il tasso di sopravvivenza dell’innesto a 5 anni è considerato equivalente tra le due tecniche1).
Con UT-DSAEK, circa il 33% degli occhi raggiunge una migliore acuità visiva corretta di 20/25 o superiore a 12 mesi dall’intervento. Con la DSAEK di spessore standard, questa percentuale è leggermente inferiore, ma la maggior parte dei pazienti ottiene un’acuità visiva pratica di 20/40 o migliore. In assenza di cicatrici stromali o altre complicazioni, ci si può aspettare un buon recupero visivo.
Le cellule endoteliali corneali espellono l’acqua dallo stroma nella camera anteriore tramite la pompa Na⁺/K⁺-ATPasi, mantenendo il contenuto idrico della cornea a circa il 78%. Nella FECD e nella PBK, questa funzione di pompa è compromessa, portando a un accumulo eccessivo di acqua nello stroma, edema e opacità.
Nella DSAEK, la Descemetorhexis rimuove la membrana di Descemet patologica e l’endotelio disfunzionale, e un innesto sano composto da endotelio donatore + membrana di Descemet + stroma posteriore viene trapiantato sulla superficie posteriore della cornea ospite 1). Una volta che l’innesto aderisce tramite tamponamento gassoso, l’endotelio donatore esercita la sua funzione di pompa e l’edema corneale migliora.
Lo stroma posteriore dell’innesto DSAEK agisce come una lente concava aggiunta sulla superficie posteriore della cornea, causando uno spostamento refrattivo in direzione ipermetropica. Più sottile è l’innesto, minore è lo spostamento ipermetropico, ed è minimo con la DMEK 1).
L’assottigliamento dello spessore dell’innesto sta progredendo rapidamente; una meta-analisi suggerisce che per DSAEK inferiori a 70 μm, la differenza nella migliore acuità visiva corretta con la DMEK potrebbe scomparire 2). La nanothin DSAEK (inferiore a 50 μm) potrebbe fornire risultati equivalenti alla DMEK, ma rimane un trapianto additivo e non una vera chirurgia sostitutiva.
Segnalazioni di iridectomia quasi totale + DSAEK per casi di sindrome ICE con grave deformazione della camera anteriore 4) e di ultrathin DSEK per aniridia congenita 5) mostrano un’estensione delle indicazioni della DSAEK a occhi complessi.
Sono stati riportati casi di cheratocono latente in pazienti con FECD che si manifestano dopo DMEK, ed è stato confermato che la componente stromale della DSAEK stabilizza la curvatura corneale posteriore 6). Lo screening di tali associazioni e l’ottimizzazione della scelta della tecnica chirurgica sono sfide future 6).
La trasmissione del virus herpes simplex da cornea donatrice è rara, ma per la prima volta è stata segnalata una complicanza potenzialmente letale di disseminazione sistemica 7). Lo screening attuale non include il test per il virus herpes simplex, il che costituisce una questione da discutere in futuro 7).
Secondo i dati di una meta-analisi, la differenza nell’acuità visiva corretta massima tra innesti DSAEK ultrasottili inferiori a 70 μm e DMEK non è statisticamente significativa. Tuttavia, più l’innesto è sottile, più difficile è la manipolazione intraoperatoria, quindi è importante scegliere la procedura in base all’esperienza e al livello tecnico della struttura.
