Descemet stripping endothelial keratoplasty (DSEK) adalah jenis transplantasi endotel kornea yang dilakukan untuk insufisiensi endotel kornea. Dilaporkan oleh Price & Price pada tahun 2005, dengan mengupas membran Descemet resipien (Descemetorhexis) kemudian mentransplantasikan graft donor yang terdiri dari stroma posterior, membran Descemet, dan endotel 1). Pada tahun 2006, Gorovoy memperkenalkan pemotongan otomatis jaringan donor dengan mikrokeratom, yang kemudian dikenal sebagai DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty) 1).
Karakteristik DSEK/DSAEK
Jaringan transplantasi: Stroma posterior (50-150 μm) + membran Descemet + endotel 1)
Persiapan donor: DSEK = pemotongan manual, DSAEK = mikrokeratom
Lebar insisi: 4-5 mm (lebih kecil jika menggunakan BUSIN glide atau Endo-Inserter)
Metode adhesi: Tamponade udara bilik mata depan
Perbandingan dengan DMEK
DMEK: Transplantasi hanya membran Descemet + endotel (sekitar 15 μm)
DSAEK: Termasuk stroma posterior sehingga penanganan lebih mudah dan pengembangan lebih pasti
Pemulihan penglihatan: DMEK sedikit lebih baik tetapi perbedaan mengecil 2)
Ruang lingkup: DSAEK dapat digunakan pada mata dengan iris abnormal dan mata kompleks
Selanjutnya, penipisan graft semakin maju, dan dikembangkan ultra-thin DSAEK (UT-DSAEK: <100 μm) dan nanothin DSAEK (<50 μm) 1). Di AS, pada tahun 2022, sekitar 62% dari seluruh transplantasi kornea adalah transplantasi endotel (EK), dan DSAEK/DSEK bersama DMEK menjadi andalan EK.
Keuntungan umum transplantasi endotel kornea meliputi: tidak ada jahitan pada permukaan kornea sehingga tidak ada komplikasi terkait jahitan, kelengkungan permukaan anterior kornea dipertahankan sehingga astigmatisme induksi minimal, dan dapat dilakukan melalui sayatan kecil sehingga lebih tahan terhadap trauma.
Indikasi DSAEK adalah semua keratopati bulosa akibat disfungsi endotel kornea.
Pada prinsipnya, mata pseudofakik lebih diinginkan. Jika terdapat jaringan parut pada stroma kornea, perbaikan penglihatan terbatas dengan transplantasi endotel, sehingga transplantasi kornea penetrans dipertimbangkan.
Sindrom iridokorneal endotel (ICE): Pada kasus dengan deformitas bilik mata depan yang parah akibat sinekia iris yang luas, telah dilaporkan DSAEK setelah rekonstruksi bilik mata depan dengan iridektomi subtotal 4). Pada 3 mata, semua graft tetap jernih dengan rata-rata follow-up 53 bulan 4).
Aniridia kongenital: DSEK dapat dilakukan bahkan tanpa sekat iris-lensa yang stabil. Telah dilaporkan perbaikan edema kornea dan juga perbaikan penampilan kornea secara keseluruhan dengan ultrathin DSEK untuk aniridia kongenital 5). Pada aniridia, DSEK lebih disukai daripada DMEK karena manajemen gelembung yang lebih mudah 5).
DMEK menjadi pilihan pertama pada kasus insufisiensi endotel standar dengan visibilitas bilik mata depan yang baik. Sementara itu, DSAEK dipilih pada mata kompleks berikut:
Selain itu, telah dilaporkan kasus keratokonus fruste yang terkait dengan FECD menjadi nyata setelah DMEK, menyebabkan diplopia monokular 6). Setelah mengubah mata kontralateral ke DSAEK, ketidakteraturan kornea posterior terkoreksi dan gangguan penglihatan tidak terjadi 6). Karena komponen stroma DSAEK menstabilkan kelengkungan kornea posterior, DSAEK lebih diinginkan pada kasus dengan keratokonus laten 6).
Dalam pemulihan penglihatan, DMEK sedikit lebih unggul, tetapi pada kelainan iris, afakia, atau pasca vitrektomi, DSAEK lebih aman. Jika ada keratokonus laten, DSAEK juga menguntungkan karena komponen stromanya menstabilkan kornea posterior. Pemilihan tergantung pada pengalaman ahli bedah dan kondisi mata.
Kornea-sklera donor difiksasi pada perangkat bilik mata depan buatan, dan dibuat free-cap setebal 300–350 μm menggunakan mikrokeratom. Sisa stroma posterior (sekitar 100 μm) bersama membran Descemet dan endotel digunakan sebagai graft donor. Graft dipotong dengan trepan berdiameter 8 mm dari sisi endotel. Sering digunakan jaringan yang sudah dipotong sebelumnya dari bank mata.
Dilakukan dengan anestesi retrobulbar atau anestesi kapsul Tenon. Pada kasus dengan tekanan vitreus tinggi, tekanan intraokular diturunkan sebelum operasi menggunakan balon Honan.
Pada operasi katarak pasien FECD, penting untuk meminimalkan beban pada endotel kornea.
Prosedur Operasi
Descemetorhexis: Dengan kait Sinskey terbalik, membran Descemet resipien dikelupas secara melingkar (di bawah irigasi BSS)
Insersi Graft: Menggunakan BUSIN glide atau NS Endo-Inserter®, dimasukkan ke bilik mata depan melalui insisi 4-5 mm
Pemusatan: Graft diposisikan di tengah dengan mengetuk bagian luar kornea dan aliran air bilik mata depan
Penutupan Luka: Dijahit dengan 10-0 nilon 2-3 jahitan
Injeksi udara dan drainase cairan antar lapisan
Injeksi udara: Udara diinjeksikan langsung di bawah cangkok melalui jarum 32G dari limbus kornea untuk meningkatkan tekanan intraokular secara memadai
Drainase cairan antar lapisan: Cairan antar lapisan dikeluarkan secara memadai melalui sayatan kecil
Tamponade udara: Bilik mata depan diganti seluruhnya dengan udara selama sekitar 10 menit untuk merekatkan cangkok
Posisi pasca operasi: Pertahankan posisi telentang untuk menstabilkan posisi cangkok dengan gelembung udara
Gunakan tetes atropin selama udara masih ada untuk mencegah blok pupil udara. Tetes steroid (prednisolon) dimulai setiap 3 jam segera setelah operasi, kemudian diturunkan secara bertahap setelah 1 minggu. Pantau status adhesi cangkok dan perbaikan ketebalan kornea dari waktu ke waktu dengan OCT segmen anterior.
Adhesi cangkok yang buruk (detasemen): Merupakan komplikasi paling sering setelah DSAEK. Jika terjadi adhesi yang buruk, udara diinjeksikan kembali di bawah mikroskop (rebubbling). DSAEK cenderung memiliki tingkat rebubbling yang lebih rendah dibandingkan DMEK2).
Blok pupil udara: Gelembung udara di bilik mata depan menyumbat pupil menyebabkan peningkatan tekanan intraokular akut. Tindakan pencegahan termasuk tetes atropin, pengurangan udara di akhir operasi, dan iridektomi pada posisi jam 6. Saat terjadi, keluarkan sedikit udara melalui port samping.
Gagal cangkok primer: Kondisi di mana cangkok tidak pernah menjadi jernih meskipun operasi selesai tanpa masalah. Terjadi pada sekitar 0,1% dari seluruh transplantasi kornea, dan pertimbangkan untuk transplantasi ulang.
Peningkatan tekanan intraokular pasca operasi: Terjadi pada 20-30% setelah transplantasi endotel kornea. Membedakan antara glaukoma steroid dan glaukoma sekunder menentukan rencana pengobatan.
Reaksi penolakan: Terjadi pada sekitar 5-10% setelah DSAEK, lebih rendah dibandingkan transplantasi kornea penuh (sekitar 15%). Sering membaik hanya dengan tetes steroid, tetapi penurunan bertahap harus dilakukan dengan cukup lambat.
Penurunan sel endotel: Setelah DSEK, diperkirakan terjadi penurunan sel sebesar 32% pada periode perioperatif, kemudian menurun dengan kecepatan linier sekitar 110 sel/mm² per tahun.
Infeksi virus herpes simpleks dari donor dan penyebaran sistemik: Kasus pertama yang mengancam jiwa akibat penularan virus herpes simpleks tipe 1 dari kornea donor setelah DMEK telah dilaporkan, menyebabkan hepatitis nekrotikans dan hemofagositik limfohistiositosis 7). Seorang pria berusia 73 tahun mengalami gejala 10 hari setelah DMEK, dengan jumlah DNA virus herpes simpleks tipe 1 dalam cairan bilik mata depan mencapai 220 juta kopi/mL 7). Pemberian asiklovir intravena dini efektif 7). Skrining donor saat ini tidak mewajibkan pemeriksaan virus herpes simpleks, namun penyebaran virus herpes simpleks harus dipertimbangkan pada penyakit sistemik yang tidak jelas penyebabnya setelah transplantasi 7).
Ya, graft biasanya berfungsi dengan baik setelah rebubbling. Karena graft mengapung di aqueous humor, fungsi endotel biasanya tetap terjaga setelah reattachment. Namun, jika diperlukan rebubbling berulang, dapat terjadi kehilangan sel endotel tambahan, sehingga meningkatkan risiko kegagalan graft.
Dalam uji coba multisenter acak oleh Dunker dkk. (54 mata), rata-rata tajam penglihatan terkoreksi terbaik (BCVA) pada 12 bulan (logMAR) adalah 0,08 pada kelompok DMEK vs 0,15 pada kelompok UT-DSAEK, tanpa perbedaan signifikan, namun tingkat pencapaian 20/25 atau lebih adalah 66% pada kelompok DMEK vs 33% pada kelompok UT-DSAEK, dengan perbedaan signifikan (P=0,02) 3). Kepadatan sel endotel (12 bulan) tidak berbeda signifikan antar kelompok 3).
| Item | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Tingkat pencapaian 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| Ketajaman visual terkoreksi terbaik 12 bulan | 0.08 logMAR3) | 0.15 logMAR3) |
| Pergeseran hiperopia | +0.22D3) | +0.58D3) |
Dalam meta-analisis oleh Sela dkk. (376 mata), ketajaman visual terkoreksi terbaik 12 bulan secara signifikan lebih baik pada DMEK (perbedaan rata-rata −0.06 logMAR; CI 95% −0,10 hingga −0,02)2). Namun, pada cangkok DSAEK dengan ketebalan kurang dari 70 μm, tidak ada perbedaan signifikan dalam ketajaman visual terkoreksi terbaik2). Tingkat rebubbling DMEK secara signifikan lebih tinggi daripada DSAEK (OR 2,76; CI 95% 1,46-5,22)2).
UT-DSAEK (kurang dari 100 μm) memberikan pemulihan visual yang lebih baik daripada DSAEK standar, dan DSAEK nanothin (kurang dari 50 μm) berpotensi memberikan ketajaman visual yang sebanding dengan DMEK. Penipisan cangkok memperbaiki antarmuka optik, namun meningkatkan kesulitan penanganan.
Transplantasi endotel (DSAEK) dibandingkan dengan transplantasi kornea penuh ketebalan menghasilkan lebih sedikit astigmatisme induksi, stabilitas luka yang lebih baik, dan rehabilitasi visual yang lebih cepat1). Di sisi lain, beberapa penelitian melaporkan tidak ada perbedaan dalam tingkat penolakan cangkok atau perbaikan ketajaman visual terkoreksi terbaik. Tingkat kelangsungan hidup cangkok 5 tahun dianggap setara antara kedua teknik1).
Pada UT-DSAEK, sekitar 33% mata mencapai ketajaman visual terkoreksi terbaik 20/25 atau lebih baik pada 12 bulan pasca operasi. Pada DSAEK ketebalan standar, persentase ini sedikit lebih rendah, namun sebagian besar pasien mendapatkan penglihatan fungsional 20/40 atau lebih baik. Jika tidak ada jaringan parut stroma kornea atau komplikasi lain, pemulihan visual yang baik dapat diharapkan.
Sel endotel kornea memompa air dari stroma ke bilik mata depan melalui pompa Na⁺/K⁺-ATPase, menjaga kadar air kornea sekitar 78%. Pada FECD dan PBK, fungsi pompa ini terganggu, menyebabkan akumulasi air berlebih di stroma kornea, mengakibatkan edema dan kekeruhan.
Pada DSAEK, membran Descemet yang sakit dan endotel yang tidak berfungsi diangkat melalui Descemetorhexis, kemudian endotel donor yang sehat bersama membran Descemet dan stroma posterior ditransplantasikan ke permukaan posterior kornea inang 1). Setelah graft menempel melalui tamponade udara, endotel donor mulai menjalankan fungsi pompa, memperbaiki edema kornea.
Stroma posterior graft DSAEK berfungsi sebagai lensa cekung tambahan pada permukaan posterior kornea, menyebabkan pergeseran refraksi ke arah hiperopia. Semakin tipis graft, semakin kecil pergeseran hiperopia, dan minimal pada DMEK 1).
Penipisan ketebalan graft berkembang pesat, dan meta-analisis menunjukkan bahwa DSAEK dengan ketebalan kurang dari 70 μm mungkin menghilangkan perbedaan ketajaman visual terkoreksi terbaik dengan DMEK 2). Nanothin DSAEK (kurang dari 50 μm) berpotensi memberikan hasil setara dengan DMEK, namun masih merupakan transplantasi aditif, bukan penggantian sejati.
Indikasi DSAEK meluas ke mata kompleks, seperti laporan iridektomi subtotal dengan DSAEK pada deformitas bilik mata depan berat pada sindrom ICE 4), dan laporan DSEK ultrathin pada aniridia kongenital 5).
Telah dilaporkan kasus keratokonus laten pada FECD yang termanifestasi setelah DMEK, dan dikonfirmasi bahwa komponen stroma DSAEK menstabilkan kurvatura kornea posterior 6). Optimalisasi skrining dan pemilihan teknik bedah untuk kasus komorbid ini merupakan tantangan masa depan 6).
Meskipun jarang, penularan virus herpes simpleks dari kornea donor telah dilaporkan pertama kali menyebabkan komplikasi mengancam jiwa seperti penyebaran sistemik 7). Skrining saat ini tidak mencakup pengujian virus herpes simpleks, sehingga menjadi topik diskusi di masa depan 7).
Terdapat data meta-analisis yang menunjukkan bahwa perbedaan ketajaman penglihatan terbaik terkoreksi antara cangkok DSAEK ultra-tipis (<70 μm) dan DMEK tidak signifikan secara statistik. Namun, semakin tipis cangkok, semakin sulit prosedur intraoperatif, sehingga pemilihan teknik berdasarkan pengalaman dan tingkat keterampilan fasilitas sangat penting.
