La queratoplastia endotelial con desepitelización de la membrana de Descemet (DSEK) es un tipo de trasplante endotelial corneal realizado para la disfunción endotelial corneal. Fue reportado por Price & Price en 2005 y establecido como un procedimiento que implica desprender la membrana de Descemet del receptor (Descemetorhexis) y trasplantar un injerto donante compuesto de estroma posterior, membrana de Descemet y endotelio 1). En 2006, Gorovoy introdujo la escisión automatizada del tejido donante con un microquerátomo, que se conoció como DSAEK (queratoplastia endotelial automatizada con desepitelización de la membrana de Descemet) 1).
Características de DSEK/DSAEK
Tejido trasplantado: Estroma posterior (50–150 μm) + membrana de Descemet + endotelio 1)
Preparación del donante: DSEK = escisión manual, DSAEK = microquerátomo
Ancho de la incisión: 4–5 mm (menor al usar BUSIN glide o Endo-Inserter)
Método de adhesión: Taponamiento con aire intracameral
Comparación con DMEK
DMEK: Trasplante solo de membrana de Descemet + endotelio (aproximadamente 15 μm)
DSAEK: Incluye estroma posterior, lo que facilita la manipulación y asegura el despliegue
Recuperación visual: DMEK es ligeramente superior, pero la diferencia se está reduciendo 2)
Indicaciones: DSAEK también se puede utilizar en ojos con anomalías del iris y ojos complejos.
Posteriormente, se ha reducido el grosor del injerto, desarrollándose DSAEK ultrafino (UT-DSAEK: <100 μm) y DSAEK nanofino (<50 μm) 1). En Estados Unidos, a partir de 2022, aproximadamente el 62% de todos los trasplantes de córnea son queratoplastia endotelial (EK), siendo DSAEK/DSEK y DMEK los principales tipos de EK.
Las ventajas generales de la queratoplastia endotelial incluyen: ausencia de suturas en la superficie corneal, por lo que no hay complicaciones relacionadas con suturas; astigmatismo inducido mínimo porque se conserva la curvatura corneal anterior; y resistencia al trauma debido a la pequeña incisión.
La indicación para DSAEK es la queratopatía bullosa debida a disfunción endotelial corneal.
En principio, se prefieren los ojos pseudoafáquicos. Si hay cicatrices en el estroma corneal, la mejora visual con queratoplastia endotelial es limitada, por lo que se debe considerar la queratoplastia penetrante.
Síndrome iridocorneal endotelial (ICE): En casos con sinequias iridianas extensas que causan distorsión severa de la cámara anterior, se ha informado DSAEK después de la reconstrucción de la cámara anterior con iridectomía casi total 4). En tres ojos, todos los injertos permanecieron claros en un seguimiento promedio de 53 meses 4).
Aniridia congénita: DSEK se puede realizar incluso en ausencia de un diafragma iris-cristalino estable. Se ha informado que DSEK ultrafino para aniridia congénita mejora no solo el edema corneal sino también la apariencia general de la córnea 5). En aniridia, se prefiere DSEK sobre DMEK debido a un manejo más fácil de la burbuja de aire 5).
DMEK se está convirtiendo en la primera opción para la insuficiencia endotelial estándar con buena visibilidad de la cámara anterior. Por otro lado, DSAEK se selecciona en los siguientes ojos complejos:
Además, se han reportado casos donde el queratocono frustro (forme fruste keratoconus) subyacente a la FECD se manifestó después de DMEK, causando diplopía monocular 6). Al cambiar el ojo contralateral a DSAEK, la irregularidad corneal posterior se corrigió y no ocurrió alteración visual 6). Debido a que el componente estromal de DSAEK estabiliza la curvatura corneal posterior, DSAEK es preferible en casos con queratocono latente 6).
DMEK es ligeramente superior en la recuperación visual, pero DSAEK es más seguro en casos con anomalías del iris, afaquia o después de vitrectomía. En casos con queratocono potencial, el componente estromal de DSAEK estabiliza la córnea posterior, lo que resulta ventajoso. La elección depende de la experiencia del cirujano y la condición del ojo.
El botón corneoescleral donante se fija en un dispositivo de cámara anterior artificial, y se crea un casquete libre de 300–350 μm de espesor usando un microqueratomo. Los aproximadamente 100 μm restantes de estroma posterior, membrana de Descemet y endotelio se utilizan como injerto donante. Se perfora con un trépano de 8 mm de diámetro desde el lado endotelial. También se utiliza con frecuencia tejido precortado de un banco de ojos.
Se realiza bajo anestesia retrobulbar o anestesia de la cápsula de Tenon. En casos con presión vítrea alta, se reduce la presión intraocular preoperatoriamente con un balón de Honan.
En la cirugía de cataratas de pacientes con FECD, es importante minimizar la carga sobre el endotelio corneal.
Procedimiento quirúrgico
Descemetorrexis: Usar un gancho de Sinskey inverso para crear una descemetorrexis circular de la membrana de Descemet del receptor (bajo irrigación con BSS)
Inserción del injerto: Insertar en la cámara anterior a través de una incisión de 4–5 mm usando un BUSIN glide o NS Endo-Inserter®
Centrado: Centrar el injerto mediante golpeteo corneal externo y flujo de líquido en la cámara anterior
Cierre de la herida: Suturar con 2–3 puntos de nailon 10-0
Inyección de aire y drenaje del líquido interfásico
Inyección de aire: Inyecte aire directamente debajo del injerto con una aguja 32G desde el limbo corneal para elevar suficientemente la presión intraocular.
Drenaje del líquido interfásico: Drene completamente el líquido de la interfaz a través de una incisión stab.
Taponamiento con aire: Reemplace completamente la cámara anterior con aire durante aproximadamente 10 minutos para adherir el injerto.
Posición postoperatoria: Mantenga la posición supina para estabilizar la posición del injerto con la burbuja de aire.
Use gotas de atropina mientras el aire permanezca para prevenir el bloqueo pupilar por aire. Inicie gotas de esteroides (prednisolona) cada 3 horas inmediatamente después de la cirugía, luego reduzca gradualmente después de 1 semana. Controle la adhesión del injerto y la mejora del grosor corneal a lo largo del tiempo mediante OCT de segmento anterior.
Desprendimiento del injerto: Es la complicación más frecuente después de DSAEK. Si ocurre desprendimiento, vuelva a inyectar aire bajo el microscopio (rebubbling). DSAEK tiende a tener una tasa de rebubbling más baja que DMEK2).
Bloqueo pupilar por aire: Las burbujas de aire en la cámara anterior obstruyen la pupila, causando elevación aguda de la presión intraocular. Las medidas preventivas incluyen gotas de atropina, reducción del aire al final de la cirugía e iridotomía a las 6 en punto. Si ocurre, drene una pequeña cantidad de aire a través de un puerto lateral.
Fracaso primario del injerto: El injerto nunca se aclara a pesar de una cirugía sin incidentes. Ocurre en aproximadamente el 0.1% de todos los trasplantes de córnea; considere retrasplante.
Elevación de la presión intraocular postoperatoria: Ocurre en el 20–30% de los casos después del trasplante de endotelio corneal. Diferenciar entre glaucoma inducido por esteroides y glaucoma secundario determina la estrategia de tratamiento.
Rechazo: Ocurre en aproximadamente el 5–10% después de DSAEK, menor que en el trasplante de córnea de espesor total (aproximadamente 15%). A menudo se resuelve solo con gotas de esteroides, pero la reducción debe ser muy lenta.
Pérdida de células endoteliales: Después de DSEK, se espera una pérdida celular mediana del 32% en el período perioperatorio, seguida de una disminución lineal de aproximadamente 110 células/mm² por año.
Infección por virus del herpes simple derivado del donante y diseminación sistémica: Se ha reportado el primer caso potencialmente mortal de hepatitis necrotizante y linfohistiocitosis hemofagocítica causada por la transmisión del virus del herpes simple tipo 1 desde la córnea del donante después de DMEK7). Un hombre de 73 años desarrolló síntomas 10 días después de DMEK, y el nivel de ADN del virus del herpes simple tipo 1 en el líquido de la cámara anterior fue de 220 millones de copias/mL7). La administración intravenosa temprana de aciclovir fue efectiva7). El cribado actual de donantes no exige la prueba del virus del herpes simple, pero se debe considerar la diseminación del virus del herpes simple en enfermedades sistémicas inexplicables después del trasplante7).
Sí, el injerto generalmente funciona bien después del reinyección de aire. Dado que el injerto estaba flotando en el humor acuoso, la función endotelial generalmente se mantiene después de la readhesión. Sin embargo, si se requieren múltiples reinyecciones de aire, se produce una pérdida adicional de células endoteliales, lo que aumenta el riesgo de fallo del injerto.
En un ECA multicéntrico de Dunker et al. (54 ojos), la mejor agudeza visual corregida (BCVA) media (logMAR) a los 12 meses postoperatorios fue de 0.08 en el grupo DMEK frente a 0.15 en el grupo UT-DSAEK, sin diferencia significativa, pero la tasa de alcanzar 20/25 o mejor fue del 66% en el grupo DMEK frente al 33% en el grupo UT-DSAEK, una diferencia significativa (P=0.02)3). La densidad de células endoteliales (12 meses) no fue significativamente diferente entre los grupos3).
| Ítem | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Tasa de alcanzar 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| Mejor agudeza visual corregida a los 12 meses | 0.08 logMAR3) | 0.15 logMAR3) |
| Desplazamiento hipermétrope | +0.22D3) | +0.58D3) |
En un metaanálisis de Sela et al. (376 ojos), la mejor agudeza visual corregida a los 12 meses fue significativamente mejor en DMEK (diferencia media −0.06 logMAR; IC 95% −0.10 a −0.02)2). Sin embargo, para injertos DSAEK de menos de 70 μm, no hubo diferencia significativa en la mejor agudeza visual corregida2). La tasa de reinyección de burbuja en DMEK es significativamente mayor que en DSAEK (OR 2.76; IC 95% 1.46-5.22)2).
UT-DSAEK (menos de 100 μm) proporciona una mejor recuperación visual que el DSAEK estándar, y el DSAEK nanothin aún más delgado (menos de 50 μm) puede ofrecer una agudeza visual comparable a DMEK. El adelgazamiento del injerto mejora la interfaz óptica, pero aumenta la dificultad quirúrgica.
La queratoplastia endotelial (DSAEK) induce menos astigmatismo, proporciona mayor estabilidad de la herida y una rehabilitación visual más rápida en comparación con la queratoplastia penetrante1). Sin embargo, algunos estudios informan que no hay diferencias en las tasas de rechazo del injerto ni en la mejora de la mejor agudeza visual corregida. La tasa de supervivencia del injerto a 5 años se considera equivalente entre ambos procedimientos1).
Con UT-DSAEK, aproximadamente el 33% de los ojos alcanzan una mejor agudeza visual corregida de 20/25 o mejor a los 12 meses postoperatorios. Con DSAEK de grosor estándar, esta proporción es ligeramente menor, pero la mayoría de los pacientes obtienen una agudeza visual funcional de 20/40 o mejor. Si no hay cicatrices estromales corneales u otras complicaciones, se puede esperar una buena recuperación visual.
Las células endoteliales corneales utilizan la bomba Na⁺/K⁺-ATPasa para expulsar agua del estroma corneal hacia la cámara anterior, manteniendo la hidratación corneal en aproximadamente un 78%. En FECD y PBK, esta función de bomba falla, lo que lleva a una acumulación excesiva de agua en el estroma, causando edema y opacidad.
En DSAEK, la Descemetorhexis elimina la membrana de Descemet enferma y el endotelio disfuncional, y se trasplanta un endotelio donante sano, membrana de Descemet y estroma posterior en la superficie corneal posterior del huésped 1). Una vez que el injerto se adhiere mediante taponamiento con aire, el endotelio donante ejerce la función de bomba, mejorando el edema corneal.
El estroma posterior del injerto DSAEK actúa como una lente cóncava añadida en la superficie corneal posterior, causando un desplazamiento refractivo hipermétrope. Cuanto más delgado es el injerto, menor es el desplazamiento hipermétrope, siendo DMEK el que produce el mínimo desplazamiento 1).
El adelgazamiento del injerto avanza rápidamente. Los metanálisis sugieren que para injertos DSAEK de menos de 70 μm, la diferencia en la mejor agudeza visual corregida en comparación con DMEK puede desaparecer 2). El Nanothin DSAEK (menos de 50 μm) puede lograr resultados equivalentes a DMEK, pero sigue siendo un trasplante aditivo, no una cirugía de reemplazo verdadera.
Informes de iridectomía casi total combinada con DSAEK para deformación severa de la cámara anterior en el síndrome ICE 4) y DSEK ultrafino para aniridia congénita 5) indican que las indicaciones de DSAEK se están expandiendo a ojos complejos.
Se han reportado casos donde el queratocono latente en FECD se manifiesta después de DMEK, y se ha confirmado que el componente estromal de DSAEK estabiliza la curvatura corneal posterior 6). El cribado de estos casos coexistentes y la optimización de la selección de la técnica quirúrgica son desafíos futuros 6).
La transmisión del virus del herpes simple de córneas de donantes es rara, pero se ha reportado por primera vez una complicación potencialmente mortal de diseminación sistémica 7). El cribado actual no incluye pruebas de virus del herpes simple, lo cual es un tema para futura consideración 7).
Los datos de metanálisis muestran que para injertos ultrafinos de DSAEK de menos de 70 μm, la diferencia en la mejor agudeza visual corregida con DMEK ya no es estadísticamente significativa. Sin embargo, cuanto más delgado es el injerto, más difícil es la manipulación intraoperatoria, por lo que es importante elegir la técnica quirúrgica según la experiencia y el nivel de habilidad del centro.
